引用本文： 崔聰, 張力, 高夏, 肖長波, 盧偉, 武剛, 王平凡. Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 932-936. doi: 10.7507/1007-4848.20160705 復制
Stanford A 型主動脈夾層是指夾層僅累及升主動脈或同時累及升、弓、降主動脈的疾病，該病一經確診，應盡早行外科手術。冠狀動脈受累是 Stanford A 型主動脈夾層很嚴重的并發癥之一，可導致不可逆的心肌損害，急性 Stanford A 型主動脈夾層致心肌缺血的臨床發生率為 5.7%～11.3%。一旦主動脈夾層累及冠狀動脈，預后通常不佳[1-2]。通過回顧性分析我院 56 例 Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈患者的臨床資料，總結此類患者的治療結果，以提高其臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 1 月至 2016 年 12 月，我院共完成 718 例 Stanford A 型主動脈夾層，其中 56 例（7.8%）Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈并經由同一手術組行外科手術，通過患者的既往史、臨床癥狀、體征、影像學及外科手術確診急性 Stanford A 型主動脈夾層，排除創傷性主動脈夾層和外科手術前死亡的患者，排除術前合并冠心病患者。男 39 例、女 17 例，年齡 26～73（51.36±16.47）歲。男性患者比女性患者發病年齡更小[（48.76±10.29）歲 vs.（53.39±6.37）歲]。術前經冠狀動脈 CTA 或冠狀動脈造影檢查，右冠狀動脈受累 48 例，左冠狀動脈受累 5 例，左右冠狀動脈均受累及 3 例。16 例患者出現急性下壁心肌梗死，2 例出現急性前壁或側壁心肌梗死。38 例冠狀動脈受累的患者術前心臟彩色超聲心動圖未見室壁運動減弱等心肌梗死表現。56 例冠狀動脈受累患者中心電圖顯示 ST 段或 T 波異常 37 例，異常 Q 波 6 例，急性下壁心肌梗死 16 例，急性前壁或側壁心肌梗死 2 例；術前高敏肌鈣蛋白 T（0.195±0.012）ng/ml，肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB，149.76±86.49）U/L。56 例患者根據 Neri 分型[3]：A 型 19 例，B 型 33 例，C 型 4 例。術中 12 例行冠狀動脈旁路移植術（CABG，其中 5 例因冠狀動脈開口成形效果不佳改行CABG），19 例行 Cabrol 術，25 例行冠狀動脈開口成形術。患者術前一般資料見表 1。
表1
主動脈夾層累及冠狀動脈 56 例患者術前一般資料[例（%）/
]
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環下行外科手術治療，術前主動脈 CTA 確定主動脈夾層的范圍，冠狀動脈 CTA 或冠狀動脈造影評價冠狀動脈受累情況，超聲心動圖提示心臟瓣膜情況和心功能情況。
手術均為正中開胸，在全身肝素化（3 mg/kg）后，行右腋動脈或股動脈插管，右心房插二極管，建立體外循環（CPB）。系統性降溫開始并應用鼻咽溫、肛溫及膀胱溫監測。心室顫動后，阻斷、縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口（A 型及部分 B 型）直接灌注心臟停跳液，對于 C 型，直接縫閉冠狀動脈開口，應用大隱靜脈行遠端吻合后再經橋血管灌注，部分患者應用經冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護技術。評價冠狀動脈開口損傷的情況和范圍并行主動脈根部手術。Bentall 術常規使用帶瓣管道，于冠狀動脈開口對應人工血管部位開孔，5-0 Prolene 滑線吻合冠狀動脈開口于人工血管。對于冠狀動脈開口較低吻合困難者，采用“城門洞技術”進行吻合。部分 B 型及少數 C 型患者游離冠狀動脈至正常冠狀動脈，8 mm 人工血管與冠狀動脈行端端吻合，而后 8 mm 人工血管再與近端人工血管進行吻合，即應用類 Cabrol 法進行冠狀動脈吻合。
肛溫降至 20℃ 左右，頭低位 20～30°，下半身停循環，經右側腋動脈或上腔靜脈進行選擇性腦灌注，切開弓部行孫氏手術或直視下置入三分支主動脈支撐型覆膜支架。
對于 A 型或部分 B 型患者先行冠狀動脈開口成形術，修剪冠狀動脈開口并用 6-0 Prolene 或 7-0 Prolene 滑線縫合內膜與外膜，大部分患者即可獲得滿意的療效，部分患者在復溫開放后，出現心肌顏色改變；左心或右心有收縮障礙致不能順利停機，則考慮冠狀動脈開口成形不滿意，行相應區域的CABG。對于直視下已明確夾層累及冠狀動脈甚至已經造成冠狀動脈完全斷裂者，則應縫閉冠狀動脈開口行CABG。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析；計數資料采用百分數或率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者院內死亡 12 例（21.4%），術后生存 44 例，術后隨訪 38 例，隨訪率 86.4%（38/44），失訪 6 例（3 例未進行隨訪時發生猝死，3 例因聯系方式更換未能隨訪），隨訪 3 個月至 3 年。生存患者隨訪期間無心血管不良事件發生。而對于術后 3 例猝死患者，因未能進行有效檢查，無法判定猝死原因。
全組 56 例患者體外循環時間（261.47±79.21）min，主動脈阻斷時間（139.26±37.41）min，術后嚴重低心排血量綜合征 9 例（體外膜肺氧合支持 7 例，其中 6 例因術后心臟復跳困難，緊急行 CABG，1 例為術后轉入 ICU 后出現嚴重低心排血量綜合征伴心律失常，緊急二次開胸在體外循環下行 CABG；主動脈內球囊反搏 2 例，腎功能衰竭 11 例，多臟器功能衰竭 5 例，感染性休克 3 例，惡性心律失常 1 例，全組患者分為兩組，生存患者為生存組，死亡患者為死亡組，見表 2。
表2
存活組及死亡組患者資料[例（%）/
]
3 討論
目前主動脈夾層的術前精確診斷、圍術期臟器保護及術后監護水平已經有很大進步，但由于該疾病的病理生理特點的特殊性，圍術期死亡率及并發癥的發生率仍然很高。冠狀動脈受累是主動脈夾層中最兇險的并發癥[4]。雖然據文獻報道，主動脈夾層患者中，夾層撕裂累及冠狀動脈的發生率約 6%～19%[5-6]，我院為 7.8%（56/718）。夾層累及冠狀動脈影響心肌血供，嚴重時致心肌梗死，病情更加兇險，雖然，也有研究認為急性 Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈并不總引起心肌缺血或冠狀動脈灌注不足[7]，但主動脈夾層累及冠狀動脈的住院死亡率高達 12.1%～50.1%[8-10]，我院為 21.4%（12/56）。
對于主動脈夾層累及冠狀動脈致心肌梗死患者，以往我們視為相對手術禁忌，但隨著圍術期臟器保護技術后監護水平不斷提高，我們認為術前精確診斷，盡早手術是必要的，但主動脈夾層累及冠狀動脈以及冠狀動脈本身的病變嚴重影響預后[11]。對于急診入院的 Stanford A 型主動脈夾層患者，動態監測心電圖和心肌酶譜變化，床旁超聲動態觀察心臟各室壁運動情況，術中行食管超聲評估夾層撕裂程度、與冠狀動脈開口距離、室壁運動情況以及心臟收縮功能等，以便盡早發現冠狀動脈供血不足。而對于主動脈夾層患者術前是否需行冠狀動脈造影檢查評估冠狀動脈情況，目前尚無統一意見。雖然多數文獻認為，術前冠狀動脈造影并不改變住院和遠期死亡率[12-13]，且本組患者中有 4 例于當地醫院因懷疑急性冠狀動脈綜合征（ACS）行冠狀動脈造影時確診為主動脈夾層而轉診至我院，但目前共識認為：由于冠狀動脈造影會導致外科手術的延遲，而且導管介入會增加主動脈破裂的風險，故不推薦術前對急性 Stanford A 型主動脈夾層的患者常規行冠狀動脈造影，但對于年齡≥50 歲患者，術前應常規行冠狀動脈 CTA 檢查[14]。我們認為，術前各種輔助檢查手段精確評估冠狀動脈受累情況，可以讓術者在術中做到有的放矢，但并不能依賴術前精準的冠狀動脈受累評估，還需術中嚴密探查冠狀動脈情況，根據探查情況決定冠狀動脈的處理方式。本組患者中有 1 例患者因過于依賴術前冠狀動脈 CTA，術后在 ICU 突發嚴重低心排血量綜合征伴心律失常，緊急二次開胸在體外循環下行 CABG，術后因嚴重低心排血量綜合征無法脫離體外循環，應用體外膜肺氧合（ECMO） 進行輔助。甚至部分學者認為，術中探查是判斷冠狀動脈是否受累的唯一“金標準”。但不可否認的是，術前和術中及時發現冠狀動脈是否累及與預后密切相關。
Neri 等[3]將主動脈夾層累及冠狀動脈分為 3 型：A 型：冠狀動脈開口處的內膜片剝離，影響冠狀動脈灌注，B 型：主動脈夾層直接累及冠狀動脈，C 型：冠狀動脈完全斷裂。本組患者中以 B 型居多，且以右冠狀動脈受累最為常見，這與既往報道相符合[15-16]。在主動脈夾層累及冠狀動脈此類患者中，雖然對于 C 型患者積極地進行 CABG 毫無爭議，但是對于 A 型和 B 型患者，究竟采用冠狀動脈修復還是 CABG 仍有爭議。Kawahito 等[15]認為，對于脆弱的冠狀動脈開口進行修復存在潛在風險，亦有文獻報道對于 B 型患者，冠狀動脈真腔常導致冠狀動脈狹窄，引起心肌缺血性損傷，病理改變較重，修復難度大，技術要求高，建議采用相對簡便的 CABG 術，但也有學者認為，采取恰當的冠狀動脈修復技術可以取得滿意的治療效果，且修復效果遠期優于 CABG 組[3]。
本組患者中，我們對于冠狀動脈輕度受累患者采用了修復技術或 Cabrol 法進行處理，對于冠狀動脈嚴重撕裂患者或者無把握滿意修復患者行 CABG；其中有 5 例患者最初行冠狀動脈成形術，修復效果滿意，但復跳后出現右心室壁運動差，心肌收縮力差，中心靜脈壓高，難以脫離體外循環機，最后行 CABG（橋血管均選擇大隱靜脈，其中靶血管位置 4 例為后降支，1 例為右冠狀動脈主干）。本組患者中我們對于某些 C 型患者，尤其是冠狀動脈粗大且受累長度短的患者，采用類 Cabrol 法，即游離受累冠狀動脈至正常冠狀動脈位置，使用 8 mm 人工血管行端端吻合，然后再與升主動脈人工血管端側吻合，亦取得了良好效果。盡管如此，我們認為，受累及的冠狀動脈一定要修復滿意，而對于修復不滿意或者修復不確切患者，盡早選擇 CABG 恢復冠狀動脈血供；缺乏修復經驗的醫師，直接采用 CABG 比較可靠；術中良好的心肌保護，復跳后出現心肌顏色變化、心電圖 ST 段改變、室壁運動異常、循環不穩定等情況，考慮冠狀動脈缺血時，應盡快行 CABG。否則，冠狀動脈受累的患者手術主動脈阻斷時間和 CPB 時間常延長，加劇補體介導的炎性反應[17]。另外，原本冠狀動脈受累患者，由于冠狀動脈病變致心肌保護液心肌內分布不均衡，不能行有效的心肌保護，心臟復跳后循環不穩定原因復雜，分析判斷病情需要時間，導致心肌熱缺血時間較長，術前冠狀動脈資料的缺乏使冠狀動脈血運重建有一定的盲目性，心肌缺血會觸發“瀑布樣”炎性反應，增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肌鈍抑和心包切開綜合征等發生率，從而導致死病率增加[18]。對于橋血管近端吻合部位，我們均選擇在升主動脈人工血管上，但縫合時應人工血管吻合口與對應原升主動脈外膜打孔后再與橋血管全層縫合，避免在包裹分流時橋血管受壓，導致冠狀動脈缺血。本組患者中有 2 例患者因經驗不足橋血管與人工血管直接吻合，然后在原升主動脈外膜處打孔，以致人工血管上橋血管處出血，反復加針止血，致吻合口狹窄甚至閉塞，術后出現嚴重低心排血量及惡性心律失常。
綜上所述，我們認為，主動脈夾層累及冠狀動脈患者，雖然病情兇險，病死率高，但并非是手術禁忌證，通過爭分奪秒外科手術早期恢復冠狀動脈血運，仍然可以成功保證大部分患者生存；冠狀動脈血運重建方案需綜合患者冠狀動脈累及情況并結合外科醫師經驗所定。
Stanford A 型主動脈夾層是指夾層僅累及升主動脈或同時累及升、弓、降主動脈的疾病，該病一經確診，應盡早行外科手術。冠狀動脈受累是 Stanford A 型主動脈夾層很嚴重的并發癥之一，可導致不可逆的心肌損害，急性 Stanford A 型主動脈夾層致心肌缺血的臨床發生率為 5.7%～11.3%。一旦主動脈夾層累及冠狀動脈，預后通常不佳[1-2]。通過回顧性分析我院 56 例 Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈患者的臨床資料，總結此類患者的治療結果，以提高其臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009 年 1 月至 2016 年 12 月，我院共完成 718 例 Stanford A 型主動脈夾層，其中 56 例（7.8%）Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈并經由同一手術組行外科手術，通過患者的既往史、臨床癥狀、體征、影像學及外科手術確診急性 Stanford A 型主動脈夾層，排除創傷性主動脈夾層和外科手術前死亡的患者，排除術前合并冠心病患者。男 39 例、女 17 例，年齡 26～73（51.36±16.47）歲。男性患者比女性患者發病年齡更小[（48.76±10.29）歲 vs.（53.39±6.37）歲]。術前經冠狀動脈 CTA 或冠狀動脈造影檢查，右冠狀動脈受累 48 例，左冠狀動脈受累 5 例，左右冠狀動脈均受累及 3 例。16 例患者出現急性下壁心肌梗死，2 例出現急性前壁或側壁心肌梗死。38 例冠狀動脈受累的患者術前心臟彩色超聲心動圖未見室壁運動減弱等心肌梗死表現。56 例冠狀動脈受累患者中心電圖顯示 ST 段或 T 波異常 37 例，異常 Q 波 6 例，急性下壁心肌梗死 16 例，急性前壁或側壁心肌梗死 2 例；術前高敏肌鈣蛋白 T（0.195±0.012）ng/ml，肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB，149.76±86.49）U/L。56 例患者根據 Neri 分型[3]：A 型 19 例，B 型 33 例，C 型 4 例。術中 12 例行冠狀動脈旁路移植術（CABG，其中 5 例因冠狀動脈開口成形效果不佳改行CABG），19 例行 Cabrol 術，25 例行冠狀動脈開口成形術。患者術前一般資料見表 1。
表1
主動脈夾層累及冠狀動脈 56 例患者術前一般資料[例（%）/
]
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環下行外科手術治療，術前主動脈 CTA 確定主動脈夾層的范圍，冠狀動脈 CTA 或冠狀動脈造影評價冠狀動脈受累情況，超聲心動圖提示心臟瓣膜情況和心功能情況。
手術均為正中開胸，在全身肝素化（3 mg/kg）后，行右腋動脈或股動脈插管，右心房插二極管，建立體外循環（CPB）。系統性降溫開始并應用鼻咽溫、肛溫及膀胱溫監測。心室顫動后，阻斷、縱行切開升主動脈前壁，切開剝離內膜，仔細清除假腔內血栓或剪除主動脈內膜，經冠狀動脈開口（A 型及部分 B 型）直接灌注心臟停跳液，對于 C 型，直接縫閉冠狀動脈開口，應用大隱靜脈行遠端吻合后再經橋血管灌注，部分患者應用經冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護技術。評價冠狀動脈開口損傷的情況和范圍并行主動脈根部手術。Bentall 術常規使用帶瓣管道，于冠狀動脈開口對應人工血管部位開孔，5-0 Prolene 滑線吻合冠狀動脈開口于人工血管。對于冠狀動脈開口較低吻合困難者，采用“城門洞技術”進行吻合。部分 B 型及少數 C 型患者游離冠狀動脈至正常冠狀動脈，8 mm 人工血管與冠狀動脈行端端吻合，而后 8 mm 人工血管再與近端人工血管進行吻合，即應用類 Cabrol 法進行冠狀動脈吻合。
肛溫降至 20℃ 左右，頭低位 20～30°，下半身停循環，經右側腋動脈或上腔靜脈進行選擇性腦灌注，切開弓部行孫氏手術或直視下置入三分支主動脈支撐型覆膜支架。
對于 A 型或部分 B 型患者先行冠狀動脈開口成形術，修剪冠狀動脈開口并用 6-0 Prolene 或 7-0 Prolene 滑線縫合內膜與外膜，大部分患者即可獲得滿意的療效，部分患者在復溫開放后，出現心肌顏色改變；左心或右心有收縮障礙致不能順利停機，則考慮冠狀動脈開口成形不滿意，行相應區域的CABG。對于直視下已明確夾層累及冠狀動脈甚至已經造成冠狀動脈完全斷裂者，則應縫閉冠狀動脈開口行CABG。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析；計數資料采用百分數或率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者院內死亡 12 例（21.4%），術后生存 44 例，術后隨訪 38 例，隨訪率 86.4%（38/44），失訪 6 例（3 例未進行隨訪時發生猝死，3 例因聯系方式更換未能隨訪），隨訪 3 個月至 3 年。生存患者隨訪期間無心血管不良事件發生。而對于術后 3 例猝死患者，因未能進行有效檢查，無法判定猝死原因。
全組 56 例患者體外循環時間（261.47±79.21）min，主動脈阻斷時間（139.26±37.41）min，術后嚴重低心排血量綜合征 9 例（體外膜肺氧合支持 7 例，其中 6 例因術后心臟復跳困難，緊急行 CABG，1 例為術后轉入 ICU 后出現嚴重低心排血量綜合征伴心律失常，緊急二次開胸在體外循環下行 CABG；主動脈內球囊反搏 2 例，腎功能衰竭 11 例，多臟器功能衰竭 5 例，感染性休克 3 例，惡性心律失常 1 例，全組患者分為兩組，生存患者為生存組，死亡患者為死亡組，見表 2。
表2
存活組及死亡組患者資料[例（%）/
]
3 討論
目前主動脈夾層的術前精確診斷、圍術期臟器保護及術后監護水平已經有很大進步，但由于該疾病的病理生理特點的特殊性，圍術期死亡率及并發癥的發生率仍然很高。冠狀動脈受累是主動脈夾層中最兇險的并發癥[4]。雖然據文獻報道，主動脈夾層患者中，夾層撕裂累及冠狀動脈的發生率約 6%～19%[5-6]，我院為 7.8%（56/718）。夾層累及冠狀動脈影響心肌血供，嚴重時致心肌梗死，病情更加兇險，雖然，也有研究認為急性 Stanford A 型主動脈夾層累及冠狀動脈并不總引起心肌缺血或冠狀動脈灌注不足[7]，但主動脈夾層累及冠狀動脈的住院死亡率高達 12.1%～50.1%[8-10]，我院為 21.4%（12/56）。
對于主動脈夾層累及冠狀動脈致心肌梗死患者，以往我們視為相對手術禁忌，但隨著圍術期臟器保護技術后監護水平不斷提高，我們認為術前精確診斷，盡早手術是必要的，但主動脈夾層累及冠狀動脈以及冠狀動脈本身的病變嚴重影響預后[11]。對于急診入院的 Stanford A 型主動脈夾層患者，動態監測心電圖和心肌酶譜變化，床旁超聲動態觀察心臟各室壁運動情況，術中行食管超聲評估夾層撕裂程度、與冠狀動脈開口距離、室壁運動情況以及心臟收縮功能等，以便盡早發現冠狀動脈供血不足。而對于主動脈夾層患者術前是否需行冠狀動脈造影檢查評估冠狀動脈情況，目前尚無統一意見。雖然多數文獻認為，術前冠狀動脈造影并不改變住院和遠期死亡率[12-13]，且本組患者中有 4 例于當地醫院因懷疑急性冠狀動脈綜合征（ACS）行冠狀動脈造影時確診為主動脈夾層而轉診至我院，但目前共識認為：由于冠狀動脈造影會導致外科手術的延遲，而且導管介入會增加主動脈破裂的風險，故不推薦術前對急性 Stanford A 型主動脈夾層的患者常規行冠狀動脈造影，但對于年齡≥50 歲患者，術前應常規行冠狀動脈 CTA 檢查[14]。我們認為，術前各種輔助檢查手段精確評估冠狀動脈受累情況，可以讓術者在術中做到有的放矢，但并不能依賴術前精準的冠狀動脈受累評估，還需術中嚴密探查冠狀動脈情況，根據探查情況決定冠狀動脈的處理方式。本組患者中有 1 例患者因過于依賴術前冠狀動脈 CTA，術后在 ICU 突發嚴重低心排血量綜合征伴心律失常，緊急二次開胸在體外循環下行 CABG，術后因嚴重低心排血量綜合征無法脫離體外循環，應用體外膜肺氧合（ECMO） 進行輔助。甚至部分學者認為，術中探查是判斷冠狀動脈是否受累的唯一“金標準”。但不可否認的是，術前和術中及時發現冠狀動脈是否累及與預后密切相關。
Neri 等[3]將主動脈夾層累及冠狀動脈分為 3 型：A 型：冠狀動脈開口處的內膜片剝離，影響冠狀動脈灌注，B 型：主動脈夾層直接累及冠狀動脈，C 型：冠狀動脈完全斷裂。本組患者中以 B 型居多，且以右冠狀動脈受累最為常見，這與既往報道相符合[15-16]。在主動脈夾層累及冠狀動脈此類患者中，雖然對于 C 型患者積極地進行 CABG 毫無爭議，但是對于 A 型和 B 型患者，究竟采用冠狀動脈修復還是 CABG 仍有爭議。Kawahito 等[15]認為，對于脆弱的冠狀動脈開口進行修復存在潛在風險，亦有文獻報道對于 B 型患者，冠狀動脈真腔常導致冠狀動脈狹窄，引起心肌缺血性損傷，病理改變較重，修復難度大，技術要求高，建議采用相對簡便的 CABG 術，但也有學者認為，采取恰當的冠狀動脈修復技術可以取得滿意的治療效果，且修復效果遠期優于 CABG 組[3]。
本組患者中，我們對于冠狀動脈輕度受累患者采用了修復技術或 Cabrol 法進行處理，對于冠狀動脈嚴重撕裂患者或者無把握滿意修復患者行 CABG；其中有 5 例患者最初行冠狀動脈成形術，修復效果滿意，但復跳后出現右心室壁運動差，心肌收縮力差，中心靜脈壓高，難以脫離體外循環機，最后行 CABG（橋血管均選擇大隱靜脈，其中靶血管位置 4 例為后降支，1 例為右冠狀動脈主干）。本組患者中我們對于某些 C 型患者，尤其是冠狀動脈粗大且受累長度短的患者，采用類 Cabrol 法，即游離受累冠狀動脈至正常冠狀動脈位置，使用 8 mm 人工血管行端端吻合，然后再與升主動脈人工血管端側吻合，亦取得了良好效果。盡管如此，我們認為，受累及的冠狀動脈一定要修復滿意，而對于修復不滿意或者修復不確切患者，盡早選擇 CABG 恢復冠狀動脈血供；缺乏修復經驗的醫師，直接采用 CABG 比較可靠；術中良好的心肌保護，復跳后出現心肌顏色變化、心電圖 ST 段改變、室壁運動異常、循環不穩定等情況，考慮冠狀動脈缺血時，應盡快行 CABG。否則，冠狀動脈受累的患者手術主動脈阻斷時間和 CPB 時間常延長，加劇補體介導的炎性反應[17]。另外，原本冠狀動脈受累患者，由于冠狀動脈病變致心肌保護液心肌內分布不均衡，不能行有效的心肌保護，心臟復跳后循環不穩定原因復雜，分析判斷病情需要時間，導致心肌熱缺血時間較長，術前冠狀動脈資料的缺乏使冠狀動脈血運重建有一定的盲目性，心肌缺血會觸發“瀑布樣”炎性反應，增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肌鈍抑和心包切開綜合征等發生率，從而導致死病率增加[18]。對于橋血管近端吻合部位，我們均選擇在升主動脈人工血管上，但縫合時應人工血管吻合口與對應原升主動脈外膜打孔后再與橋血管全層縫合，避免在包裹分流時橋血管受壓，導致冠狀動脈缺血。本組患者中有 2 例患者因經驗不足橋血管與人工血管直接吻合，然后在原升主動脈外膜處打孔，以致人工血管上橋血管處出血，反復加針止血，致吻合口狹窄甚至閉塞，術后出現嚴重低心排血量及惡性心律失常。
綜上所述，我們認為，主動脈夾層累及冠狀動脈患者，雖然病情兇險，病死率高，但并非是手術禁忌證，通過爭分奪秒外科手術早期恢復冠狀動脈血運，仍然可以成功保證大部分患者生存；冠狀動脈血運重建方案需綜合患者冠狀動脈累及情況并結合外科醫師經驗所定。
