引用本文： 李健, 張衛, 顧偉禮, 朱丹. 合并慢性左心功能不全心外科手術患者的綜合治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 313-316. doi: 10.7507/1007-4848.201707033 復制
心力衰竭的治療從傳統的強心、利尿、擴血管到現代神經內分泌抑制理論已有 20 余年。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）[1]，β 受體阻滯劑[2]和醛固酮拮抗劑[3]聯合應用有效延長慢性心力衰竭患者的生存期和提高生活質量。心律失常加重心力衰竭癥狀，恢復正常竇性心律有助于心功能改善。近年來重視心力衰竭中電生理的糾治，左右心室收縮不同步行心臟再同步化（CRT）/心臟再同步化并心臟復律除顫器（CRT-D）治療在臨床應用得到推廣[4]。合并左心功能受損的心臟外科患者的治療一直是心臟外科的難點和熱點[5]，外科技術、圍術期處理以及術后藥物治療均影響這部分高危患者的預后，而現代心力衰竭理論應用于治療有外科手術指征的心力衰竭患者鮮有報道。我們從 2014 年 3 月開始綜合應用神經內分泌抑制理念治療左心功能嚴重受損的心力衰竭外科患者，初步結果滿意，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 3 月至 2016 年 5 月我科共收治左心功能嚴重受損患者 65 例，其中男 49 例、女 16 例，年齡 37～80（61.3±11.4）歲。入選標準為我科行心臟外科手術患者中術前超聲心動圖提示左室射血分數（LVEF）<40%，排除急性心梗引起的急性心功能衰竭。根據病史、體征及輔助檢查，缺血性心肌病 35 例，瓣膜退行性病變 14 例，風濕性心臟病 6 例，擴張型心肌病 9 例，感染性心內膜炎 1 例。合并心房顫動（房顫）11 例，高血壓 28 例，糖尿病 22 例，慢性腎功能不全 7 例，神經系統損害 7 例，起搏器植入 2 例。
1.2 綜合治療策略
（1）有心力衰竭癥狀者經抗心力衰竭治療及指南指導藥物治療（GDMT）后擇期手術；（2）嚴重梗阻性病變（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄）經抗心力衰竭治療癥狀不能緩解者限期手術；（3）嚴重左主干或類主干冠狀動脈病變急診手術；（4）對具體瓣膜、心室和冠狀動脈病變行相應外科手術；（5）對左房直徑<60 mm 的房顫患者行標準 Maze Ⅳ手術；（6）術后逐步恢復 GDMT 治療；（7）有 CRT 指征者術后 3 個月行 CRT/CRT-D 治療（包括原有起搏器升級）[6]。
1.3 數據收集和統計
所有患者通過門診隨訪，定期復查超聲心動圖。參照美國超聲心動圖協會制定標準，術前術后應用超聲測量左心室舒張期末直徑（left ventricular end-diastole diameter，LVEDD）、左心室收縮期末直徑（left ventricular end-systole diameter，LVESD）、LVEF 和通過三尖瓣反流估測肺動脈壓力。比較術前術后心室大小、心功能變化。
1.4 統計學分析
使用 SAS13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較使用 t 檢驗或秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 早期結果
體外循環輔助 40 例，輔助時間 55～400（148.1±69.8）min；主動脈阻斷 35 例，阻斷時間 44～203（95.7±39.6）min。冠狀動脈旁路移植術中使用動脈橋 15 根，靜脈橋 115 根，平均每例 3.71 根。使用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助 3 例。住 ICU 時間 24～840（95.7±134.1）h，其中<48 h 38 例（58.5%）。住院死亡 2 例（3.1%），再次入 ICU 4 例，再次開胸止血 1 例，胸骨哆開再次清創 1 例，再次氣管插管 2 例，氣管切開 1 例，術后血濾 2 例（1 例術前慢性腎功能不全）；見表 1。
表1
全組患者手術方式（例）
2.2 隨訪結果
隨訪 1～27（13.4±6.4）個月。心功能明顯改善，心臟超聲參數較術前均有明顯改善；見表 2。三腔起搏器植入 4 例。再入院 2 例，死亡 2 例（3.1%，1 例心血管事件再入院死亡；1 例院外死亡，具體原因不詳）。再次心血管事件 2 例，無再次手術，其余有癥狀不穩定者經門診藥物劑量調整均能穩定。8 例行房顫消融患者隨訪 7 例維持竇性心律。
表2
全組患者術前術后心功能、心動超聲參數變化（
）
3 討論
隨著社會老齡化，內科藥物器械治療的進展，合并慢性左心功能嚴重受損心臟外科手術患者越來越多。心臟移植是治療心力衰竭外科的金標準，但心臟移植臨床應用有其缺陷：供體匱乏，需要抗排異治療，移植物冠狀動脈病變等等。根據具體病理生理和病理解剖改變，采用相應治療可以有效改善左心功能嚴重受損的患者心功能，甚至恢復正常。近年來心力衰竭的非移植外科治療是研究的熱點[7]。外科手術糾治病理解剖改變只是整個治療過程中的一個步驟，通過藥物治療為外科治療等非藥物治療創造條件，降低手術死亡率，而非藥物治療的成功部分或全部糾治了合并病理解剖改變和電生理異常，將有助于進一步提高藥物治療的遠期療效，提高心力衰竭患者的生存率。
藥物治療是心力衰竭治療的基礎，應用于疾病全部治療過程中。慢性心力衰竭的治療自 20 世紀 90 年代以來已有重大的轉變：從旨在改善短期血流動力學狀態轉變為長期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物性質；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變為神經內分泌抑制劑[8]，并積極應用非藥物的器械治療。心力衰竭的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心力衰竭的病死率和再住院率。腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統對心力衰竭的發生和進展有重要意義。2014 中國心力衰竭指南[9]認為 ACEI 和 β 受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性 LVEF 下降心力衰竭的基本治療方案。筆者亦把“指南指導藥物治療”作為刪選部分患者行外科治療的一個標準。能耐受藥物優化治療患者癥狀改善可行外科治療，我們的初步結果顯示較低的住院死亡和近期死亡，一方面因為經藥物治療患者心功能狀態改善；另一方面我們刪除了不能耐受藥物治療、需要靜脈強心支持的真正心室泵功能衰竭患者。本組手術死亡率僅為 3.1%，相對既往同類病例報道死亡率約 10% 明顯下降[10]。
心臟外科發展到今天，各種類型的疾病根據指南行相應治療，各種外科技術已日趨成熟。而神經內分泌抑制的理念可以讓患者更加平穩渡過圍術期，降低并發癥發生率和死亡率。相對慢性左心功能衰竭患者長期治療關注心率控制[11]，患者圍術期我們更重視控制血壓降低心室后負荷：（1）術前 GDMT 治療可以有效抑制患者因心力衰竭過度激活的交感/腎素-血管緊張素系統（RAS），提高圍術期機體因手術刺激釋放的內源性交感/RAS 因子效能；（2）術后一個相對較低能滿足內臟基本灌注要求的體循環壓力可以減輕功能下降的心室后負荷；（3）術后相對較低的目標血壓減少患者圍術期所需正性肌力藥物用量（外源性兒茶酚胺）；（4）術前 GDMT 治療患者的血壓為圍術期血壓控制目標值提供參考。在渡過術后早期（手術急性應激）正性肌力藥物輔助停止后恢復 GDMT 治療，可以有效延長患者生存期和提高遠期生活質量。低射血分數冠心病患者在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術相對在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術能明顯降低手術死亡率和并發癥發生率[12]。本組冠狀動脈旁路移植患者均行非體外循環下進行，無術中血壓不能維持中轉體外循環者。本組近一半以上患者監護室時間<48 h（普通患者常規監護室時間），說明該理念不僅能降低死亡率，而且讓圍術期恢復過程比較平穩。
房顫是心力衰竭患者最常見的心律失常[13]，而抗心律失常藥物有致心律失常的傾向，因此應用于左心室功能受損患者需謹慎。這類患者的非藥物治療（包括射頻消融[14]和植入器械）成為主要方法。擴張型心肌病患者合并房顫行導管消融遠期療效較差[15]。房顫明顯損害患者的生存和生活質量，消除房顫和 CRT 治療可以改善心臟收縮功能下降患者的生存率、心室逆重構和癥狀[16]。合并房顫心功能下降經房顫消融后可以明顯改善心功能和心室逆重構。筆者推薦行雙極鉗和消融筆套包行標準 Maze Ⅳ手術[17]：（1）保證消融成功率達到 80% 以上；（2）術后因心動過緩需要 CRT/CRT-D 治療，對患者心功能的改善優于房顫[16]；（3）使用套包行 Maze Ⅳ手術對主動脈阻斷時間僅增加 15 min 左右，基本不增加手術風險；（4）單純使用雙極鉗消融可以實現較好的組織透壁，但不能實現三尖瓣峽部、冠狀靜脈竇部位的消融線，而這些部位是引發術后心房撲動的重要折返通路[18]，一旦發生快速性心房撲動對本來就受損的心功能影響很大[19]。
總之，合并左心功能嚴重受損心外患者的治療是一個團隊工作，需要內科、外科、麻醉、體外循環和監護室多部門合作。把神經內分泌抑制理念貫穿于整個治療過程中，綜合心力衰竭治療的各種手段，可以有效降低患者死亡率，提高生活質量。
心力衰竭的治療從傳統的強心、利尿、擴血管到現代神經內分泌抑制理論已有 20 余年。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）[1]，β 受體阻滯劑[2]和醛固酮拮抗劑[3]聯合應用有效延長慢性心力衰竭患者的生存期和提高生活質量。心律失常加重心力衰竭癥狀，恢復正常竇性心律有助于心功能改善。近年來重視心力衰竭中電生理的糾治，左右心室收縮不同步行心臟再同步化（CRT）/心臟再同步化并心臟復律除顫器（CRT-D）治療在臨床應用得到推廣[4]。合并左心功能受損的心臟外科患者的治療一直是心臟外科的難點和熱點[5]，外科技術、圍術期處理以及術后藥物治療均影響這部分高危患者的預后，而現代心力衰竭理論應用于治療有外科手術指征的心力衰竭患者鮮有報道。我們從 2014 年 3 月開始綜合應用神經內分泌抑制理念治療左心功能嚴重受損的心力衰竭外科患者，初步結果滿意，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 3 月至 2016 年 5 月我科共收治左心功能嚴重受損患者 65 例，其中男 49 例、女 16 例，年齡 37～80（61.3±11.4）歲。入選標準為我科行心臟外科手術患者中術前超聲心動圖提示左室射血分數（LVEF）<40%，排除急性心梗引起的急性心功能衰竭。根據病史、體征及輔助檢查，缺血性心肌病 35 例，瓣膜退行性病變 14 例，風濕性心臟病 6 例，擴張型心肌病 9 例，感染性心內膜炎 1 例。合并心房顫動（房顫）11 例，高血壓 28 例，糖尿病 22 例，慢性腎功能不全 7 例，神經系統損害 7 例，起搏器植入 2 例。
1.2 綜合治療策略
（1）有心力衰竭癥狀者經抗心力衰竭治療及指南指導藥物治療（GDMT）后擇期手術；（2）嚴重梗阻性病變（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄）經抗心力衰竭治療癥狀不能緩解者限期手術；（3）嚴重左主干或類主干冠狀動脈病變急診手術；（4）對具體瓣膜、心室和冠狀動脈病變行相應外科手術；（5）對左房直徑<60 mm 的房顫患者行標準 Maze Ⅳ手術；（6）術后逐步恢復 GDMT 治療；（7）有 CRT 指征者術后 3 個月行 CRT/CRT-D 治療（包括原有起搏器升級）[6]。
1.3 數據收集和統計
所有患者通過門診隨訪，定期復查超聲心動圖。參照美國超聲心動圖協會制定標準，術前術后應用超聲測量左心室舒張期末直徑（left ventricular end-diastole diameter，LVEDD）、左心室收縮期末直徑（left ventricular end-systole diameter，LVESD）、LVEF 和通過三尖瓣反流估測肺動脈壓力。比較術前術后心室大小、心功能變化。
1.4 統計學分析
使用 SAS13.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較使用 t 檢驗或秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 早期結果
體外循環輔助 40 例，輔助時間 55～400（148.1±69.8）min；主動脈阻斷 35 例，阻斷時間 44～203（95.7±39.6）min。冠狀動脈旁路移植術中使用動脈橋 15 根，靜脈橋 115 根，平均每例 3.71 根。使用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助 3 例。住 ICU 時間 24～840（95.7±134.1）h，其中<48 h 38 例（58.5%）。住院死亡 2 例（3.1%），再次入 ICU 4 例，再次開胸止血 1 例，胸骨哆開再次清創 1 例，再次氣管插管 2 例，氣管切開 1 例，術后血濾 2 例（1 例術前慢性腎功能不全）；見表 1。
表1
全組患者手術方式（例）
2.2 隨訪結果
隨訪 1～27（13.4±6.4）個月。心功能明顯改善，心臟超聲參數較術前均有明顯改善；見表 2。三腔起搏器植入 4 例。再入院 2 例，死亡 2 例（3.1%，1 例心血管事件再入院死亡；1 例院外死亡，具體原因不詳）。再次心血管事件 2 例，無再次手術，其余有癥狀不穩定者經門診藥物劑量調整均能穩定。8 例行房顫消融患者隨訪 7 例維持竇性心律。
表2
全組患者術前術后心功能、心動超聲參數變化（）
3 討論
隨著社會老齡化，內科藥物器械治療的進展，合并慢性左心功能嚴重受損心臟外科手術患者越來越多。心臟移植是治療心力衰竭外科的金標準，但心臟移植臨床應用有其缺陷：供體匱乏，需要抗排異治療，移植物冠狀動脈病變等等。根據具體病理生理和病理解剖改變，采用相應治療可以有效改善左心功能嚴重受損的患者心功能，甚至恢復正常。近年來心力衰竭的非移植外科治療是研究的熱點[7]。外科手術糾治病理解剖改變只是整個治療過程中的一個步驟，通過藥物治療為外科治療等非藥物治療創造條件，降低手術死亡率，而非藥物治療的成功部分或全部糾治了合并病理解剖改變和電生理異常，將有助于進一步提高藥物治療的遠期療效，提高心力衰竭患者的生存率。
藥物治療是心力衰竭治療的基礎，應用于疾病全部治療過程中。慢性心力衰竭的治療自 20 世紀 90 年代以來已有重大的轉變：從旨在改善短期血流動力學狀態轉變為長期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物性質；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉變為神經內分泌抑制劑[8]，并積極應用非藥物的器械治療。心力衰竭的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心力衰竭的病死率和再住院率。腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統對心力衰竭的發生和進展有重要意義。2014 中國心力衰竭指南[9]認為 ACEI 和 β 受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性 LVEF 下降心力衰竭的基本治療方案。筆者亦把“指南指導藥物治療”作為刪選部分患者行外科治療的一個標準。能耐受藥物優化治療患者癥狀改善可行外科治療，我們的初步結果顯示較低的住院死亡和近期死亡，一方面因為經藥物治療患者心功能狀態改善；另一方面我們刪除了不能耐受藥物治療、需要靜脈強心支持的真正心室泵功能衰竭患者。本組手術死亡率僅為 3.1%，相對既往同類病例報道死亡率約 10% 明顯下降[10]。
心臟外科發展到今天，各種類型的疾病根據指南行相應治療，各種外科技術已日趨成熟。而神經內分泌抑制的理念可以讓患者更加平穩渡過圍術期，降低并發癥發生率和死亡率。相對慢性左心功能衰竭患者長期治療關注心率控制[11]，患者圍術期我們更重視控制血壓降低心室后負荷：（1）術前 GDMT 治療可以有效抑制患者因心力衰竭過度激活的交感/腎素-血管緊張素系統（RAS），提高圍術期機體因手術刺激釋放的內源性交感/RAS 因子效能；（2）術后一個相對較低能滿足內臟基本灌注要求的體循環壓力可以減輕功能下降的心室后負荷；（3）術后相對較低的目標血壓減少患者圍術期所需正性肌力藥物用量（外源性兒茶酚胺）；（4）術前 GDMT 治療患者的血壓為圍術期血壓控制目標值提供參考。在渡過術后早期（手術急性應激）正性肌力藥物輔助停止后恢復 GDMT 治療，可以有效延長患者生存期和提高遠期生活質量。低射血分數冠心病患者在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術相對在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術能明顯降低手術死亡率和并發癥發生率[12]。本組冠狀動脈旁路移植患者均行非體外循環下進行，無術中血壓不能維持中轉體外循環者。本組近一半以上患者監護室時間<48 h（普通患者常規監護室時間），說明該理念不僅能降低死亡率，而且讓圍術期恢復過程比較平穩。
房顫是心力衰竭患者最常見的心律失常[13]，而抗心律失常藥物有致心律失常的傾向，因此應用于左心室功能受損患者需謹慎。這類患者的非藥物治療（包括射頻消融[14]和植入器械）成為主要方法。擴張型心肌病患者合并房顫行導管消融遠期療效較差[15]。房顫明顯損害患者的生存和生活質量，消除房顫和 CRT 治療可以改善心臟收縮功能下降患者的生存率、心室逆重構和癥狀[16]。合并房顫心功能下降經房顫消融后可以明顯改善心功能和心室逆重構。筆者推薦行雙極鉗和消融筆套包行標準 Maze Ⅳ手術[17]：（1）保證消融成功率達到 80% 以上；（2）術后因心動過緩需要 CRT/CRT-D 治療，對患者心功能的改善優于房顫[16]；（3）使用套包行 Maze Ⅳ手術對主動脈阻斷時間僅增加 15 min 左右，基本不增加手術風險；（4）單純使用雙極鉗消融可以實現較好的組織透壁，但不能實現三尖瓣峽部、冠狀靜脈竇部位的消融線，而這些部位是引發術后心房撲動的重要折返通路[18]，一旦發生快速性心房撲動對本來就受損的心功能影響很大[19]。
總之，合并左心功能嚴重受損心外患者的治療是一個團隊工作，需要內科、外科、麻醉、體外循環和監護室多部門合作。把神經內分泌抑制理念貫穿于整個治療過程中，綜合心力衰竭治療的各種手段，可以有效降低患者死亡率，提高生活質量。
