引用本文： 潘雪峰, 王金棟. 單孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌近期療效的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(12): 1068-1072. doi: 10.7507/1007-4848.201803031 復制
在排除禁忌證的情況下，胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術是肺癌手術的推薦術式[1]。與多孔 VATS （multiple-portal VATS，M-VATS）比較，單孔胸腔鏡（uniportal thoracoscopic surgery，U-VATS）肺癌根治術的患者術后恢復更快[2]。本院的前期研究提示 U-VATS 肺葉切除術與 M-VATS 比較并沒有顯著的優勢。因此術者借鑒“單向式”理念，逐步開展單向式 U-VATS 肺葉切除術。初步分析提示，單向式 U-VATS 肺葉切除術是可行的，可能是 U-VATS 的更優程序，現回顧性探討如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集自 2016 年 4 月至 2017 年 2 月在本院胸外科同一手術組同一術者開展 VATS 肺葉切除術治療肺癌的患者的臨床資料。術者在此期間已熟練掌握 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術，通過 VATS 學習曲線，手術時間、術中出血量等指標穩定。肺癌患者診斷的方法如下：周圍型病變通過術前 CT 引導下肺穿刺活檢，中央型病變通過氣管鏡活檢，病變位置不適于穿刺與氣管鏡的病例，則術中快速病理明確診斷。由于經濟原因，本研究所有患者均未進行 PET-CT 檢查。
U-VATS 開展初期的病例排除本研究，以減少偏倚。患者無其它胸部手術或精神創傷史，均無椎間盤突出或帶狀皰疹等其它可引起胸背部疼痛的疾病。需聯合肺葉切除、肺葉袖式切除、氣管隆突切除等病例均需多孔或中轉開胸手術，排除本研究。術前均詳細告知 U-VATS、M-VATS 的切口情況，切除步驟、優缺點與可能的風險，患者依據個人意愿，自主選擇不同的術式。通過學習單向式 VATS 與 U-VATS 手術的多中心經驗，術者意識到 U-VATS 可能更適用單向式理念。因此后期逐漸開展單向式 U-VATS 肺葉切除術。
最終納入 121 例，按手術方式式將患者分為兩組： U-VATS 組， 61 例，男 49 例、女 12 例；M-VATS 組，60 例，男 45 例、女 15 例，其中單向式 U-VATS 11 例。術前胸腹部 CT、頭顱磁共振（MR）、骨掃描 ECT 排除轉移表現，術前心臟射血分數、肺通氣彌散功能預期可耐受全身麻醉、單肺通氣和肺葉切除術。患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并癥（高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病）、腫瘤分布及大小等見表 1。
1.2 方法
U-VATS 術前準備與常規 M-VATS 相似。依據 2016 年中國加速康復外科共識，術前心肺功能康復鍛煉、戒煙、調控血壓、血糖，術前 6 h 禁食固體食物，術后 2 h 口服碳水化合物。
術中患者側臥、全身麻醉、雙腔氣管插管、健側單肺通氣。如 U-VATS 不能有效處理血管出血，需行 M-VATS 或開胸手術。此外，術前需充分判斷處理肺動脈、肺靜脈和組織粘連的時間、可能的出血等。如胸腔內致密粘連，則進行 M-VATS 或輔助小切口手術。U-VATS 手術切口選擇腋前線、腋中線之間的第 4 或第 5 肋間隙，切口長度 3～4 cm。M-VATS 常規選取 3 個手術切口，在腋中線第 7～8 肋間作 1 cm 切口置入胸腔鏡，在第 4 肋間和聽診三角區分別作長約 3～5 cm 與 1 cm 操作切口。術中優化麻醉管理，避免低溫手術。
常規模式的 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術與 M-VATS 的程序一致，均應用內鏡切割閉合器處理肺靜脈、肺動脈各分支后再切斷支氣管，先處理肺靜脈，再處理肺動脈及相應的葉支氣管。如肺裂發育不全或粘連致密、分離困難，也應用內鏡切割閉合器處理，減少術后漏氣的風險。
單向式 U-VATS 肺葉切除術的步驟如下：右下或左下肺葉沿自下而上的方向序貫處理靜脈、支氣管、動脈；右上肺葉則先后處理尖前支動脈、支氣管、肺靜脈和后升支動脈；最后處理肺裂。右肺中葉逐步切斷肺靜脈、斜裂、外側段動脈、葉支氣管、內側段動脈、水平裂。左肺上葉則逐步處理左上肺靜脈、前段、尖后段動脈、后段動脈、左上葉支氣管、舌段動脈，最后處理肺裂。對右側肺葉手術，需清掃的淋巴結包括第 2R，3a，4R，7，8R，9R 和 10R 組。切除標本置入標本袋中取出，避免污染切口。沖洗胸腔，檢測肺邊緣無漏氣，再從手術切口置入 20～24F 胸腔引流管。
術后應用自控靜脈泵（1 μg/ml 芬太尼）鎮痛 24 h。術后 6 h 恢復進食，術后 1 d 即下床活動，主動咳嗽排痰。此后如患者出現較明確的疼痛，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>5 分時肌注鹽酸哌替啶止痛，每人次 25 mg，每人最大劑量 50 mg/d。比較 U-VATS 與 M-VATS 的手術時間、術中出血量、術后胸腔引流、住院期間手術相關并發癥、術后疼痛情況、術后住院時間等，分析其療效差異。此外，記錄患者術后 12 h、24 h 等不同時間點的 VAS。術后 1 個月應用簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）評估生活質量。納入研究的患者或其監護人均知情同意，由醫護人員進行詳細的問卷指導以避免誤解。
1.3 統計學分析
本研究的數據用 SPSS19.0 軟件進行統計，連續變量以均數±標準差（
±s）記錄，組間比較應用 Student’s t 檢驗或方差分析（ANOVA）；若數據不符合正態分布，則應用非參數統計（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料的組間比較用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般結果
單孔胸腔鏡（U-VATS）組和傳統多孔胸腔鏡（M-VATS）組患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、術前合并癥（包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等）、腫瘤分布及大小差異均無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（
/例）
2.2 治療結果
患者無手術死亡。術后均無咯血、乳糜胸、胸膜支氣管瘺、血栓或肺不張等嚴重的并發癥。總體上，熟練開展的 U-VATS 肺葉切除術患者手術時間（116.9 min）較 M-VATS 平均手術時間（105.6 min）略延長，但組間差異無統計學意義（P=0.07）。而 U-VATS 與 M-VATS 組術中平均出血量（226.7 mlvs.210.2 ml）、縱隔淋巴結清掃個數（12.0vs.12.3）、術后并發癥（包括肺不張、肺部感染、乳糜胸等）例次（7/61vs.8/60）、術后胸腔引流管留置時間（3.5 dvs.3.7 d）、胸腔引流量（790 mlvs.870 ml）、術后住院時間（10.7 dvs.11.0 d）等差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2 。
術后 12 h（使用鎮痛泵期間），U-VATS 組的患者自我感覺 VAS 疼痛評分與 M-VATS 組比較呈顯著降低趨勢，差異有統計學意義（3.2vs.4.3，P =0.04）。而術后 24 h 停用鎮痛泵后，U-VATS 組的患者的疼痛 VAS 評分與 M-VATS 組比較也呈減輕趨勢，但組間差異無統計學意義（3.7vs.4.5，P=0.10）。同時，U-VATS 組患者疼痛評分>5 分、需鹽酸哌替啶肌注鎮痛的人次較 M-VATS 組顯著減少（16vs.31，P=0.01），見表 2。
表2
患者手術參數的資料［
/例/例（%）］
此外，術后 1 個月 U-VATS 組患者自評的 SF-36 分項指標，包括生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）和活力（VT）的評分與 M-VATS 組差異有統計學意義（P<0.05），見圖 1。這提示與 M-VATS 比較，U-VATS 肺葉切除術對患者近期生活質量可能有一定的改善作用。
圖1
U-VATS 和 M-VATS 組患者術后 1 個月生活質量評分（SF-36 量表）
另一方面，亞組分析提示 11 例單向式 U-VATS 的平均手術時間較常規 U-VATS 與 M-VATS 均顯著縮短（76.4 minvs.125.8 minvs.105.6 min，P < 0.05）。同時，11 例單向式 U-VATS 患者術后需鹽酸哌替啶比例呈低于常規 U-VATS 的趨勢（1/11 vs.15/50，P=0.29）。但單向式 U-VATS 開展病例不足，不符合統計要求，在此不作進一步分析。
3 討論
目前，隨著術者開展 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術熟練程度的提升以及與 U-VATS 相適應的器械的改進，U-VATS 適應證逐步擴大[3]。2016 年 Lyscov 等[4]報道了 U-VATS 雙袖式肺葉切除術、隆突重建術的經驗，提示 U-VATS 肺袖式切除術治療肺癌也是可行、有效的。盡管 U-VATS 技術已趨于成熟，目前只是在部分較大醫院胸外科開展。
U-VATS 是否比 M-VATS 更微創、患者術后恢復是否更快諸多報道不一，此外，目前尚缺乏長期隨訪證據。因此，在短期內 U-VATS 與 M-VATS 術式的優先選擇仍會有爭議[5]。盡管理論上 U-VATS 由于切口少，可能手術并發癥更少、術后恢復更快，但是目前的研究證據還不足以證明 U-VATS 肺葉切除術后疼痛較其它術式更輕[6]。
目前 U-VATS 病例分析大多是回顧性研究，證據級別較低。一項前瞻性、隨機對照的 VATS 肺葉切除術治療肺癌的研究提示，U-VATS 組患者術后前 3 d 疼痛 VAS 評分、嗎啡用量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間等與 M-VATS 組差異均無統計學意義（P>0.05），總體上 U-VATS 并沒有體現出顯著的優勢[7]。U-VATS 與 M-VATS 肺葉或肺段切除術的術后并發癥發生率差異無統計學意義（10%vs.13.66%）[8]，U-VATS 組術后疼痛也無顯著優勢[9]。此外，U-VATS 肺葉切除術的中轉開放率是 3.4%[10]。一項 Meta 分析比較 U-VATS 與 M-VATS 肺葉切除術治療肺癌的臨床療效，結果提示 U-VATS 組術后并發癥發生率、術后住院時間、術后胸腔引流時間等參數較 M-VATS 組有顯著的優勢，而手術相關死亡率、手術時間、出血量、中轉開胸率等指標差異無統計學意義[11]。但通過臨床經驗的積累，手術熟練后，更新的研究提出 U-VATS 創傷小，術后疼痛輕，體現出更微創的優勢[12]。因此，M-VATS，U-VATS 或小切口胸科術式的選擇與術者經驗水平和習慣，病理分級分期，以及醫療設備等諸多因素相關，但不同方式的 VATS 仍是優先選擇[13]。本研究提示，與 M-VATS 組比較，U-VATS 組患者術后住院時間、胸腔引流管引流量有減少的趨勢，推測 U-VATS 肺葉切除術的切口減少可能降低了相關的炎癥反應，因此減輕了患者機體損傷。
U-VATS 的學習曲線相關因素包括單向式與程序化手術理念、常規與胸腔鏡解剖性肺葉切除術的經驗、扶鏡助手的熟練程度、特異配套的手術器械及術前精準手術模擬有關[9]。“單向式 VATS 肺葉切除術”優化了切口設計及程序化操作步驟，使手術簡便易行[14]。單向式 4 孔法全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌可行、有效，符合肺癌手術規范，還能提升手術流暢程度和淋巴結清掃程度[15]。大樣本量病例顯示，單向式 VATS 肺葉切除術是可行、有效的肺葉切除方法[16]。有個例報道單向式 U-VATS 左上肺葉切除并系統性淋巴結清掃術，手術時間短、術后胸腔引流管引流量少、恢復快[17]。2017 年有學者證實單向式的肺癌切除方法能夠在 U-VATS 條件下順利實施，并系統地提出了單向式 U-VATS 肺癌切除術的規范步驟[18]。本研究提示，U-VATS 肺切除術治療肺癌更符合胸外科微創、快速康復的理念，在熟練操作的情況下，患者近期療效并不劣于 M-VATS，同時可減輕術后患者的疼痛，并改善患者近期生活質量。除了解剖式肺切除的經驗基礎之外，最重要的可能是單向式理念在 U-VATS 肺葉切除術的實踐。納入單向式理念后，U-VATS 可能表現出更顯著的優勢（手術時間縮短）。本科室開展單向式 U-VATS 病例少，不符合統計要求，諸多偏倚不可避免，因此不作進一步推測。
綜上所述，隨著術者臨床經驗的積累，完成學習曲線后，U-VATS 治療肺癌的臨床療效不劣于 M-VATS。同時，單向式 U-VATS 肺葉切除術是可行的，但需要大樣本病例并有長期隨訪的研究證實其優勢。
在排除禁忌證的情況下，胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術是肺癌手術的推薦術式[1]。與多孔 VATS （multiple-portal VATS，M-VATS）比較，單孔胸腔鏡（uniportal thoracoscopic surgery，U-VATS）肺癌根治術的患者術后恢復更快[2]。本院的前期研究提示 U-VATS 肺葉切除術與 M-VATS 比較并沒有顯著的優勢。因此術者借鑒“單向式”理念，逐步開展單向式 U-VATS 肺葉切除術。初步分析提示，單向式 U-VATS 肺葉切除術是可行的，可能是 U-VATS 的更優程序，現回顧性探討如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集自 2016 年 4 月至 2017 年 2 月在本院胸外科同一手術組同一術者開展 VATS 肺葉切除術治療肺癌的患者的臨床資料。術者在此期間已熟練掌握 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術，通過 VATS 學習曲線，手術時間、術中出血量等指標穩定。肺癌患者診斷的方法如下：周圍型病變通過術前 CT 引導下肺穿刺活檢，中央型病變通過氣管鏡活檢，病變位置不適于穿刺與氣管鏡的病例，則術中快速病理明確診斷。由于經濟原因，本研究所有患者均未進行 PET-CT 檢查。
U-VATS 開展初期的病例排除本研究，以減少偏倚。患者無其它胸部手術或精神創傷史，均無椎間盤突出或帶狀皰疹等其它可引起胸背部疼痛的疾病。需聯合肺葉切除、肺葉袖式切除、氣管隆突切除等病例均需多孔或中轉開胸手術，排除本研究。術前均詳細告知 U-VATS、M-VATS 的切口情況，切除步驟、優缺點與可能的風險，患者依據個人意愿，自主選擇不同的術式。通過學習單向式 VATS 與 U-VATS 手術的多中心經驗，術者意識到 U-VATS 可能更適用單向式理念。因此后期逐漸開展單向式 U-VATS 肺葉切除術。
最終納入 121 例，按手術方式式將患者分為兩組： U-VATS 組， 61 例，男 49 例、女 12 例；M-VATS 組，60 例，男 45 例、女 15 例，其中單向式 U-VATS 11 例。術前胸腹部 CT、頭顱磁共振（MR）、骨掃描 ECT 排除轉移表現，術前心臟射血分數、肺通氣彌散功能預期可耐受全身麻醉、單肺通氣和肺葉切除術。患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并癥（高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病）、腫瘤分布及大小等見表 1。
1.2 方法
U-VATS 術前準備與常規 M-VATS 相似。依據 2016 年中國加速康復外科共識，術前心肺功能康復鍛煉、戒煙、調控血壓、血糖，術前 6 h 禁食固體食物，術后 2 h 口服碳水化合物。
術中患者側臥、全身麻醉、雙腔氣管插管、健側單肺通氣。如 U-VATS 不能有效處理血管出血，需行 M-VATS 或開胸手術。此外，術前需充分判斷處理肺動脈、肺靜脈和組織粘連的時間、可能的出血等。如胸腔內致密粘連，則進行 M-VATS 或輔助小切口手術。U-VATS 手術切口選擇腋前線、腋中線之間的第 4 或第 5 肋間隙，切口長度 3～4 cm。M-VATS 常規選取 3 個手術切口，在腋中線第 7～8 肋間作 1 cm 切口置入胸腔鏡，在第 4 肋間和聽診三角區分別作長約 3～5 cm 與 1 cm 操作切口。術中優化麻醉管理，避免低溫手術。
常規模式的 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術與 M-VATS 的程序一致，均應用內鏡切割閉合器處理肺靜脈、肺動脈各分支后再切斷支氣管，先處理肺靜脈，再處理肺動脈及相應的葉支氣管。如肺裂發育不全或粘連致密、分離困難，也應用內鏡切割閉合器處理，減少術后漏氣的風險。
單向式 U-VATS 肺葉切除術的步驟如下：右下或左下肺葉沿自下而上的方向序貫處理靜脈、支氣管、動脈；右上肺葉則先后處理尖前支動脈、支氣管、肺靜脈和后升支動脈；最后處理肺裂。右肺中葉逐步切斷肺靜脈、斜裂、外側段動脈、葉支氣管、內側段動脈、水平裂。左肺上葉則逐步處理左上肺靜脈、前段、尖后段動脈、后段動脈、左上葉支氣管、舌段動脈，最后處理肺裂。對右側肺葉手術，需清掃的淋巴結包括第 2R，3a，4R，7，8R，9R 和 10R 組。切除標本置入標本袋中取出，避免污染切口。沖洗胸腔，檢測肺邊緣無漏氣，再從手術切口置入 20～24F 胸腔引流管。
術后應用自控靜脈泵（1 μg/ml 芬太尼）鎮痛 24 h。術后 6 h 恢復進食，術后 1 d 即下床活動，主動咳嗽排痰。此后如患者出現較明確的疼痛，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>5 分時肌注鹽酸哌替啶止痛，每人次 25 mg，每人最大劑量 50 mg/d。比較 U-VATS 與 M-VATS 的手術時間、術中出血量、術后胸腔引流、住院期間手術相關并發癥、術后疼痛情況、術后住院時間等，分析其療效差異。此外，記錄患者術后 12 h、24 h 等不同時間點的 VAS。術后 1 個月應用簡明健康調查問卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）評估生活質量。納入研究的患者或其監護人均知情同意，由醫護人員進行詳細的問卷指導以避免誤解。
1.3 統計學分析
本研究的數據用 SPSS19.0 軟件進行統計，連續變量以均數±標準差（
±s）記錄，組間比較應用 Student’s t 檢驗或方差分析（ANOVA）；若數據不符合正態分布，則應用非參數統計（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料的組間比較用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般結果
單孔胸腔鏡（U-VATS）組和傳統多孔胸腔鏡（M-VATS）組患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、術前合并癥（包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等）、腫瘤分布及大小差異均無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（
/例）
2.2 治療結果
患者無手術死亡。術后均無咯血、乳糜胸、胸膜支氣管瘺、血栓或肺不張等嚴重的并發癥。總體上，熟練開展的 U-VATS 肺葉切除術患者手術時間（116.9 min）較 M-VATS 平均手術時間（105.6 min）略延長，但組間差異無統計學意義（P=0.07）。而 U-VATS 與 M-VATS 組術中平均出血量（226.7 mlvs.210.2 ml）、縱隔淋巴結清掃個數（12.0vs.12.3）、術后并發癥（包括肺不張、肺部感染、乳糜胸等）例次（7/61vs.8/60）、術后胸腔引流管留置時間（3.5 dvs.3.7 d）、胸腔引流量（790 mlvs.870 ml）、術后住院時間（10.7 dvs.11.0 d）等差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2 。
術后 12 h（使用鎮痛泵期間），U-VATS 組的患者自我感覺 VAS 疼痛評分與 M-VATS 組比較呈顯著降低趨勢，差異有統計學意義（3.2vs.4.3，P =0.04）。而術后 24 h 停用鎮痛泵后，U-VATS 組的患者的疼痛 VAS 評分與 M-VATS 組比較也呈減輕趨勢，但組間差異無統計學意義（3.7vs.4.5，P=0.10）。同時，U-VATS 組患者疼痛評分>5 分、需鹽酸哌替啶肌注鎮痛的人次較 M-VATS 組顯著減少（16vs.31，P=0.01），見表 2。
表2
患者手術參數的資料［
/例/例（%）］
此外，術后 1 個月 U-VATS 組患者自評的 SF-36 分項指標，包括生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）和活力（VT）的評分與 M-VATS 組差異有統計學意義（P<0.05），見圖 1。這提示與 M-VATS 比較，U-VATS 肺葉切除術對患者近期生活質量可能有一定的改善作用。
圖1
U-VATS 和 M-VATS 組患者術后 1 個月生活質量評分（SF-36 量表）
另一方面，亞組分析提示 11 例單向式 U-VATS 的平均手術時間較常規 U-VATS 與 M-VATS 均顯著縮短（76.4 minvs.125.8 minvs.105.6 min，P < 0.05）。同時，11 例單向式 U-VATS 患者術后需鹽酸哌替啶比例呈低于常規 U-VATS 的趨勢（1/11 vs.15/50，P=0.29）。但單向式 U-VATS 開展病例不足，不符合統計要求，在此不作進一步分析。
3 討論
目前，隨著術者開展 U-VATS 肺葉切除并淋巴結清掃術熟練程度的提升以及與 U-VATS 相適應的器械的改進，U-VATS 適應證逐步擴大[3]。2016 年 Lyscov 等[4]報道了 U-VATS 雙袖式肺葉切除術、隆突重建術的經驗，提示 U-VATS 肺袖式切除術治療肺癌也是可行、有效的。盡管 U-VATS 技術已趨于成熟，目前只是在部分較大醫院胸外科開展。
U-VATS 是否比 M-VATS 更微創、患者術后恢復是否更快諸多報道不一，此外，目前尚缺乏長期隨訪證據。因此，在短期內 U-VATS 與 M-VATS 術式的優先選擇仍會有爭議[5]。盡管理論上 U-VATS 由于切口少，可能手術并發癥更少、術后恢復更快，但是目前的研究證據還不足以證明 U-VATS 肺葉切除術后疼痛較其它術式更輕[6]。
目前 U-VATS 病例分析大多是回顧性研究，證據級別較低。一項前瞻性、隨機對照的 VATS 肺葉切除術治療肺癌的研究提示，U-VATS 組患者術后前 3 d 疼痛 VAS 評分、嗎啡用量、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間等與 M-VATS 組差異均無統計學意義（P>0.05），總體上 U-VATS 并沒有體現出顯著的優勢[7]。U-VATS 與 M-VATS 肺葉或肺段切除術的術后并發癥發生率差異無統計學意義（10%vs.13.66%）[8]，U-VATS 組術后疼痛也無顯著優勢[9]。此外，U-VATS 肺葉切除術的中轉開放率是 3.4%[10]。一項 Meta 分析比較 U-VATS 與 M-VATS 肺葉切除術治療肺癌的臨床療效，結果提示 U-VATS 組術后并發癥發生率、術后住院時間、術后胸腔引流時間等參數較 M-VATS 組有顯著的優勢，而手術相關死亡率、手術時間、出血量、中轉開胸率等指標差異無統計學意義[11]。但通過臨床經驗的積累，手術熟練后，更新的研究提出 U-VATS 創傷小，術后疼痛輕，體現出更微創的優勢[12]。因此，M-VATS，U-VATS 或小切口胸科術式的選擇與術者經驗水平和習慣，病理分級分期，以及醫療設備等諸多因素相關，但不同方式的 VATS 仍是優先選擇[13]。本研究提示，與 M-VATS 組比較，U-VATS 組患者術后住院時間、胸腔引流管引流量有減少的趨勢，推測 U-VATS 肺葉切除術的切口減少可能降低了相關的炎癥反應，因此減輕了患者機體損傷。
U-VATS 的學習曲線相關因素包括單向式與程序化手術理念、常規與胸腔鏡解剖性肺葉切除術的經驗、扶鏡助手的熟練程度、特異配套的手術器械及術前精準手術模擬有關[9]。“單向式 VATS 肺葉切除術”優化了切口設計及程序化操作步驟，使手術簡便易行[14]。單向式 4 孔法全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌可行、有效，符合肺癌手術規范，還能提升手術流暢程度和淋巴結清掃程度[15]。大樣本量病例顯示，單向式 VATS 肺葉切除術是可行、有效的肺葉切除方法[16]。有個例報道單向式 U-VATS 左上肺葉切除并系統性淋巴結清掃術，手術時間短、術后胸腔引流管引流量少、恢復快[17]。2017 年有學者證實單向式的肺癌切除方法能夠在 U-VATS 條件下順利實施，并系統地提出了單向式 U-VATS 肺癌切除術的規范步驟[18]。本研究提示，U-VATS 肺切除術治療肺癌更符合胸外科微創、快速康復的理念，在熟練操作的情況下，患者近期療效并不劣于 M-VATS，同時可減輕術后患者的疼痛，并改善患者近期生活質量。除了解剖式肺切除的經驗基礎之外，最重要的可能是單向式理念在 U-VATS 肺葉切除術的實踐。納入單向式理念后，U-VATS 可能表現出更顯著的優勢（手術時間縮短）。本科室開展單向式 U-VATS 病例少，不符合統計要求，諸多偏倚不可避免，因此不作進一步推測。
綜上所述，隨著術者臨床經驗的積累，完成學習曲線后，U-VATS 治療肺癌的臨床療效不劣于 M-VATS。同時，單向式 U-VATS 肺葉切除術是可行的，但需要大樣本病例并有長期隨訪的研究證實其優勢。
