引用本文： 國勝文, 張燕搏, 柏利婷, 楊克明, 黃海波, 蒙延海, 劉子娜. 成人房室間隔缺損矯治術術后延遲拔管危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 132-136. doi: 10.7507/1007-4848.201805030 復制
房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）又稱內膜墊缺損和房室管畸形，是一種比較常見的先天性心臟病，每萬例活嬰中有 1.9 例，在先天性心臟病中占 4%～5%。由于中國各地區經濟水平和醫療救治水平存在差異，存在患者延誤治療的現象，且隨著先天性心臟病確診率的提高，成人 AVSD 患者手術量日益增高，應引起心臟外科和圍術期醫生的重視。此類患者由于干預時間晚[1]，機體各重要器官會出現一定程度的病理生理改變，其中最為明顯為長期左向右分流引起的肺循環血量增加，繼發性肺動脈高壓，引起術后呼吸機脫機困難。Rajakaruna 等[2]的研究表明術后呼吸機使用時間延長，會增加患者死亡率和住院花費。因此，探討影響患者呼吸機支持危險因素，有利于積極干預降低患者不良預后，減少住院花費。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2011 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日于阜外醫院第二住院部接受 AVSD 矯正術成年患者作為研究對象，所有患者術前均行心臟超聲心動圖檢查確診為 AVSD。納入標準：（1）研究人群年齡≥18 歲；（2）患者臨床資料（入院記錄、病程、麻醉記錄、體外循環記錄、護理記錄）完備；（3）患者行 AVSD 矯正術。排除標準：（1）研究人群年齡<18 歲；（2）行瓣膜置換二次手術。共納入 80 例患者，滿足入組標準 76 例，排除 4 例未接受 AVSD 矯正術患者。以呼吸機支持時間是否長于 24 h 為標準，將患者分為延遲脫機組［27 例，男 9 例、女 18 例， 平均年齡（32.22±9.64）歲］和正常脫機組［49 例，男 16 例、女 33 例，平均年齡（35.98±11.34）歲］。
收集入選患者術前、術中及術后臨床資料。術前變量來源于術前查體，麻醉記錄單入室監測，術前超聲心動圖以及術前血常規，肝功能，腎功能，凝血四項化驗；其中肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）由超聲心動圖測得三尖瓣反流峰值速度和右房壓估算。術中變量均取自體外循環記錄單。術后變量均取自手術結束至患者出院期間每日病程，化驗結果，每日 8 時 ICU 護理記錄，為提高數據代表性將術后最差值納入本研究；其中肺部感染定義為術后任意一次痰培養結果陽性。
1.2 手術方法及圍術期處理
手術均在全身麻醉、體外循環支持下進行，手術依據不同分型及個體化差異，行瓣膜矯治術或置換術同期對合并畸形一并矯治。術后患者立即入阜外醫院二部 ICU。常規鎮靜鎮痛，呼吸機支持。常規檢測有創血壓、動態心率、中心靜脈壓、血氣分析。依據患者血流動力學情況調整血管活性藥及正性肌力藥物[3]。
1.3 統計學分析
數據的錄入采用 epidata 數據管理軟件，數據的處理采用 SPSS19.0 軟件。其中計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。采用單因素分析法比較兩組之間的差異性變異。將單因素分析差異有統計學意義并滿足臨床差異變量納入二元 logistic 模型，用以分析變量的顯著性差異。
2 結果
1 例患者院內死亡，死亡原因為切口脂肪液化，膿毒癥休克。患者平均呼吸機支持時間為（1.4±1.7）d，平均住 ICU 時間和住院時間分別為（2.8±2.6）d、（19.7±10.9）d。
單因素分析結果顯示：兩組患者體質量、術前 PASP、體外循環（cardiopulmonary bypass，CBP）時間、術后血小板（platelet，plt）最低值、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）最低值、肌酐（creatinine，Cre）最大值、血糖（blood glucose，Glu）最大值、乳酸（lactic acid，Lac）最大值水平、術后最大心率及術后肺部感染率發生率差異有統計學意義和臨床差異性；見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料［
/例（%）］
將單因素分析差異有統計學意義并滿足臨床差異變量納入 logistic 模型進行顯著性分析。延遲脫機的獨立危險因素包括術前肺動脈高壓［OR=1.056，95%CI（1.005，1.110 ），P=0.030］、CPB 時間延長［OR=1.036，95%CI（1.007，1.066），P=0.016］以及術后血紅蛋白減少［OR=0.874，95%CI（0.786，0.973），P=0.014］；見表 2。
表2
術后延遲拔管的 logistic 回歸模型
3 討論
本研究旨在探討成人 AVSD 患者矯正術后延遲拔管的獨立危險因素。在本研究的多因素分析中可以得出術前肺動脈高壓、術中 CPB 時間和術后貧血是成人 AVSD 術后呼吸機支持時間延長的獨立危險因素。
Xie 等[4]的一項針對嬰幼兒 AVSD 研究表明，完全性心內膜墊缺損患兒術后呼吸機支持時間為（2.4±2.6）d，而本文研究結果發現患者平均呼吸機支持時間為（1.4±1.7）d，低于嬰幼兒患者。他們還發現低齡是嬰幼兒 AVSD 矯正術術后脫機困難的獨立危險因素，但本研究患者呼吸機支持時間和年齡無相關性，分析其原因可能是患兒肺功發育較差，且研究對象為完全 AVSD 患者病變情況更為嚴重且手術難度更大。
目前，對于成人 AVSD 患者手術療效及術后管理研究較為罕見，且均為個案報道。Tatebe 等[5]曾經報道過 1 例 68 歲過渡型 AVSD 患者的手術治療情況，該患者經常規手術和術后監護預后良好。我國研究人員也報道過 15 例錯過年齡的完全型心內膜墊缺損患者[6]，術后平均呼吸機使用時間為（17±6）h，低于本研究的研究結果，可能由于該項研究納入樣本量較小存在一定差異性。本研究彌補了以往研究對于成人 AVSD 患者術后延遲脫機危險因素研究的不足之處。
正常生理狀態下肺循環是低壓力低阻力低血管張力的血管系統，成人 AVSD 患者由于手術時機延遲，長期左向右分流病理生理狀態，造成肺循環血流增加[7-9]。多種血管活性激素分泌失衡，導致血管收縮、細胞增殖和內皮血栓前狀態形成[10]，從而引起肺動脈壓力上升。在本研究中成人 AVSD 患者術前平均肺動脈壓力為（53.9±24.8）mm Hg，與 Skride 等[11]的一項針對拉脫維亞成人肺動脈高壓型先天性心臟病患者研究所得肺動脈壓力數據［（57±22）mm Hg］相似。本研究中肺動脈高壓是患者術后呼吸機脫機困難的獨立危險因素，積極的降低肺動脈壓治療和保守的脫機策略，可能有利于此類患者康復。
CPB 時間延長帶來一系列復雜的病理生理反應，包括補體激活、內毒素釋放、缺血-再灌注損傷以及手術創傷[12]。Bhatia 等[13]通過回顧文獻發現，炎癥介質的釋放在急性肺損傷的發病過程中起到重要作用。Güvener 等[14]認為 CPB 時間和術后全身炎癥反應的發生率相關。因此提高手術技術，縮短 CPB 時間，同時術后積極抑炎抗氧化治療有利于縮短呼吸機支持時間改善患者預后。
本研究還發現術后貧血是成人 AVSD 患者術后脫機困難的獨立危險因素之一，對此可能的解釋是低血紅蛋白降低血液攜氧能力導致組織灌流不當，從而延長呼吸機使用時間[15-16]。術后難糾正性貧血產生的可能原因是體外循環后遲發性貧血。體外循環期間，由于血液與機械泵、人工氧合器、心內吸引器及各種管道廣泛接觸，在各種應力作用下，紅細胞膜結構的完整性及功能受損，使其壽命縮短；但與此同時術后失血所致貧血由于程度較輕很少能引起內源性促紅細胞生成素的明顯增加，這使得異體輸血效果較差，且紅細胞生成延遲[17-18]。王志維等[19]的研究發現在體外循環圍術期應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）可以促進紅細胞動員，減輕術后延遲性貧血。此外，密切觀察傷口有無滲血、引流管出血量，并注意全身其他部位出血情況，也是重要的術后血液管理手段，有助于避免術后貧血，縮短呼吸機支持時間。
本研究尚存在一定的局限性，首先本研究為單中心回顧性研究，為了彌補不足本文對于變量的選擇均為客觀指標，但結果仍可能受影響，且由于成人 AVSD 患者數量有限，研究樣本量較小。此外，本文局限于成人 AVSD 患者術后早期患者肺功能，并未對該類患者遠期肺功能進行隨訪，長期隨訪可以彌補不足。
綜上所述，術前肺動脈高壓、CPB 時間延長和術后貧血是成人 AVSD 修補術術后脫機困難的獨立危險因素。對以上危險因素的針對性治療可能縮短呼吸機支持時間，減少術后并發癥和降低治療費用。
房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）又稱內膜墊缺損和房室管畸形，是一種比較常見的先天性心臟病，每萬例活嬰中有 1.9 例，在先天性心臟病中占 4%～5%。由于中國各地區經濟水平和醫療救治水平存在差異，存在患者延誤治療的現象，且隨著先天性心臟病確診率的提高，成人 AVSD 患者手術量日益增高，應引起心臟外科和圍術期醫生的重視。此類患者由于干預時間晚[1]，機體各重要器官會出現一定程度的病理生理改變，其中最為明顯為長期左向右分流引起的肺循環血量增加，繼發性肺動脈高壓，引起術后呼吸機脫機困難。Rajakaruna 等[2]的研究表明術后呼吸機使用時間延長，會增加患者死亡率和住院花費。因此，探討影響患者呼吸機支持危險因素，有利于積極干預降低患者不良預后，減少住院花費。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2011 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日于阜外醫院第二住院部接受 AVSD 矯正術成年患者作為研究對象，所有患者術前均行心臟超聲心動圖檢查確診為 AVSD。納入標準：（1）研究人群年齡≥18 歲；（2）患者臨床資料（入院記錄、病程、麻醉記錄、體外循環記錄、護理記錄）完備；（3）患者行 AVSD 矯正術。排除標準：（1）研究人群年齡<18 歲；（2）行瓣膜置換二次手術。共納入 80 例患者，滿足入組標準 76 例，排除 4 例未接受 AVSD 矯正術患者。以呼吸機支持時間是否長于 24 h 為標準，將患者分為延遲脫機組［27 例，男 9 例、女 18 例， 平均年齡（32.22±9.64）歲］和正常脫機組［49 例，男 16 例、女 33 例，平均年齡（35.98±11.34）歲］。
收集入選患者術前、術中及術后臨床資料。術前變量來源于術前查體，麻醉記錄單入室監測，術前超聲心動圖以及術前血常規，肝功能，腎功能，凝血四項化驗；其中肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）由超聲心動圖測得三尖瓣反流峰值速度和右房壓估算。術中變量均取自體外循環記錄單。術后變量均取自手術結束至患者出院期間每日病程，化驗結果，每日 8 時 ICU 護理記錄，為提高數據代表性將術后最差值納入本研究；其中肺部感染定義為術后任意一次痰培養結果陽性。
1.2 手術方法及圍術期處理
手術均在全身麻醉、體外循環支持下進行，手術依據不同分型及個體化差異，行瓣膜矯治術或置換術同期對合并畸形一并矯治。術后患者立即入阜外醫院二部 ICU。常規鎮靜鎮痛，呼吸機支持。常規檢測有創血壓、動態心率、中心靜脈壓、血氣分析。依據患者血流動力學情況調整血管活性藥及正性肌力藥物[3]。
1.3 統計學分析
數據的錄入采用 epidata 數據管理軟件，數據的處理采用 SPSS19.0 軟件。其中計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。采用單因素分析法比較兩組之間的差異性變異。將單因素分析差異有統計學意義并滿足臨床差異變量納入二元 logistic 模型，用以分析變量的顯著性差異。
2 結果
1 例患者院內死亡，死亡原因為切口脂肪液化，膿毒癥休克。患者平均呼吸機支持時間為（1.4±1.7）d，平均住 ICU 時間和住院時間分別為（2.8±2.6）d、（19.7±10.9）d。
單因素分析結果顯示：兩組患者體質量、術前 PASP、體外循環（cardiopulmonary bypass，CBP）時間、術后血小板（platelet，plt）最低值、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）最低值、肌酐（creatinine，Cre）最大值、血糖（blood glucose，Glu）最大值、乳酸（lactic acid，Lac）最大值水平、術后最大心率及術后肺部感染率發生率差異有統計學意義和臨床差異性；見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料［/例（%）］
將單因素分析差異有統計學意義并滿足臨床差異變量納入 logistic 模型進行顯著性分析。延遲脫機的獨立危險因素包括術前肺動脈高壓［OR=1.056，95%CI（1.005，1.110 ），P=0.030］、CPB 時間延長［OR=1.036，95%CI（1.007，1.066），P=0.016］以及術后血紅蛋白減少［OR=0.874，95%CI（0.786，0.973），P=0.014］；見表 2。
表2
術后延遲拔管的 logistic 回歸模型
3 討論
本研究旨在探討成人 AVSD 患者矯正術后延遲拔管的獨立危險因素。在本研究的多因素分析中可以得出術前肺動脈高壓、術中 CPB 時間和術后貧血是成人 AVSD 術后呼吸機支持時間延長的獨立危險因素。
Xie 等[4]的一項針對嬰幼兒 AVSD 研究表明，完全性心內膜墊缺損患兒術后呼吸機支持時間為（2.4±2.6）d，而本文研究結果發現患者平均呼吸機支持時間為（1.4±1.7）d，低于嬰幼兒患者。他們還發現低齡是嬰幼兒 AVSD 矯正術術后脫機困難的獨立危險因素，但本研究患者呼吸機支持時間和年齡無相關性，分析其原因可能是患兒肺功發育較差，且研究對象為完全 AVSD 患者病變情況更為嚴重且手術難度更大。
目前，對于成人 AVSD 患者手術療效及術后管理研究較為罕見，且均為個案報道。Tatebe 等[5]曾經報道過 1 例 68 歲過渡型 AVSD 患者的手術治療情況，該患者經常規手術和術后監護預后良好。我國研究人員也報道過 15 例錯過年齡的完全型心內膜墊缺損患者[6]，術后平均呼吸機使用時間為（17±6）h，低于本研究的研究結果，可能由于該項研究納入樣本量較小存在一定差異性。本研究彌補了以往研究對于成人 AVSD 患者術后延遲脫機危險因素研究的不足之處。
正常生理狀態下肺循環是低壓力低阻力低血管張力的血管系統，成人 AVSD 患者由于手術時機延遲，長期左向右分流病理生理狀態，造成肺循環血流增加[7-9]。多種血管活性激素分泌失衡，導致血管收縮、細胞增殖和內皮血栓前狀態形成[10]，從而引起肺動脈壓力上升。在本研究中成人 AVSD 患者術前平均肺動脈壓力為（53.9±24.8）mm Hg，與 Skride 等[11]的一項針對拉脫維亞成人肺動脈高壓型先天性心臟病患者研究所得肺動脈壓力數據［（57±22）mm Hg］相似。本研究中肺動脈高壓是患者術后呼吸機脫機困難的獨立危險因素，積極的降低肺動脈壓治療和保守的脫機策略，可能有利于此類患者康復。
CPB 時間延長帶來一系列復雜的病理生理反應，包括補體激活、內毒素釋放、缺血-再灌注損傷以及手術創傷[12]。Bhatia 等[13]通過回顧文獻發現，炎癥介質的釋放在急性肺損傷的發病過程中起到重要作用。Güvener 等[14]認為 CPB 時間和術后全身炎癥反應的發生率相關。因此提高手術技術，縮短 CPB 時間，同時術后積極抑炎抗氧化治療有利于縮短呼吸機支持時間改善患者預后。
本研究還發現術后貧血是成人 AVSD 患者術后脫機困難的獨立危險因素之一，對此可能的解釋是低血紅蛋白降低血液攜氧能力導致組織灌流不當，從而延長呼吸機使用時間[15-16]。術后難糾正性貧血產生的可能原因是體外循環后遲發性貧血。體外循環期間，由于血液與機械泵、人工氧合器、心內吸引器及各種管道廣泛接觸，在各種應力作用下，紅細胞膜結構的完整性及功能受損，使其壽命縮短；但與此同時術后失血所致貧血由于程度較輕很少能引起內源性促紅細胞生成素的明顯增加，這使得異體輸血效果較差，且紅細胞生成延遲[17-18]。王志維等[19]的研究發現在體外循環圍術期應用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）可以促進紅細胞動員，減輕術后延遲性貧血。此外，密切觀察傷口有無滲血、引流管出血量，并注意全身其他部位出血情況，也是重要的術后血液管理手段，有助于避免術后貧血，縮短呼吸機支持時間。
本研究尚存在一定的局限性，首先本研究為單中心回顧性研究，為了彌補不足本文對于變量的選擇均為客觀指標，但結果仍可能受影響，且由于成人 AVSD 患者數量有限，研究樣本量較小。此外，本文局限于成人 AVSD 患者術后早期患者肺功能，并未對該類患者遠期肺功能進行隨訪，長期隨訪可以彌補不足。
綜上所述，術前肺動脈高壓、CPB 時間延長和術后貧血是成人 AVSD 修補術術后脫機困難的獨立危險因素。對以上危險因素的針對性治療可能縮短呼吸機支持時間，減少術后并發癥和降低治療費用。
