引用本文： 廖虎, 肖至蘭, 郭成林, 伍佇, 車國衛, 寇瑛琍, 蒲強, 馬林, 劉成武, 劉倫旭. 胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張的安全性與有效性. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(6): 574-577. doi: 10.7507/1007-4848.201805044 復制
支氣管擴張是一種常見的呼吸系統良性疾病，主要因支氣管黏膜纖毛系統功能障礙，分泌物長期積聚引起慢性炎癥，使支氣管壁正常組織和軟骨破壞，最終導致支氣管的擴張[1]。支氣管擴張最常見于老年女性，全球范圍內，支氣管擴張發生率有上升的趨勢[2]。支氣管擴張的治療以內科保守治療為主，然而對于反復咯血和肺部感染的患者，手術是唯一可能治愈的方式[3]。傳統開胸手術創傷大、疼痛劇烈、對患者肺功能影響較大，患者常常因為畏懼手術而延誤了治療。相對于傳統開胸手術，胸腔鏡手術切口短、創傷小、疼痛較輕，對患者肺功能及免疫功能影響較小，在肺癌及肺良性疾病的治療中扮演了越來越重要的角色[4-8]。2002 年 3 月至 2012 年 7 月，我科收治并手術治療支氣管擴張患者 164 例，其中 42 例行胸腔鏡手術，122 例行傳統開胸手術。現將臨床資料總結如下，以探討胸腔鏡肺切除在治療支氣管擴張患者中的安全性與有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2002 年 3 月至 2012 年 7 月在四川大學華西醫院胸外科接受手術治療的支氣管擴張 164 例患者的臨床資料。選擇行手術治療的患者需滿足以下條件：薄層高分辨 CT 證實的局限性支氣管擴張；無肝腎功能不全，心肺功能及全身情況能耐受全身麻醉及手術；內科治療失敗。行胸腔鏡肺切除的患者還需滿足術前胸部增強 CT 檢查病肺支氣管、血管周圍無異常腫大的淋巴結，無胸膜明顯增厚或鈣化；既往無膿胸病史。其中行開胸手術 122 例（開胸組），男 63 例、女 59 例；行胸腔鏡手術 42 例（胸腔鏡組），男 15 例、女 27 例；見表 1。胸腔鏡組中患者的首發癥狀分別是反復咳嗽 28 例，咳膿痰 27 例，咯血 37 例，胸痛 2 例，無癥狀 1 例。
表1
兩組患者術前基線資料比較（
/例）
1.2 手術方式
所有患者均采取健側臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。常規開胸手術：患者稍前傾，經后外側切口行常規開胸手術。
胸腔鏡手術：觀察孔選擇腋中線第 7 肋間，長度約 1.5 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線之間第 9 肋間，長度約 2 cm；主操作孔位于腋前線第 3 或第 4 肋間，長度約 3～4 cm。兩操作孔均全層切開皮膚、皮下及肌肉組織，主操作孔以乳突自撐將皮膚及肌肉牽開，方便器械進出。胸腔鏡肺葉切除和肺段切除均遵循單向式的操作理念[9-10]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，符合正態分布的計量資料兩組間比較采用 t 檢驗（方差齊）或 t’ 檢驗（方差不齊），不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗（Crosstabs）。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
胸腔鏡組中，胸腔廣泛粘連者（范圍>50%）5 例，均在胸腔鏡下完成粘連分離及肺切除。中轉開胸 1 例，術中發現上葉支氣管根部淋巴結與支氣管及肺動脈緊密粘連、融合，無法在腔鏡下分離。圍術期無死亡。胸腔鏡組和開胸組的術中失血量、手術時間等指標的差異無統計學意義；見表 2。胸腔鏡組術后住院時間顯著短于開胸組［（6.9±2.6）d vs.（8.1±3.1）d，P=0.030］。開胸組發生術后出血 1 例，急診剖胸探查止血術后好轉，胸腔鏡組術后持續漏氣 2 例、開胸組 2 例，均經保守治療后好轉。
表2
兩組患者的圍手術期指標比較（例/
）
兩組共隨訪成功 156 例（95.1%），其中胸腔鏡組 39 例（92.8%），開胸組 117 例（95.9%），中位隨訪時間 51（2～116）個月。腔鏡組中 36 例咳痰或咯血癥狀完全消失（92.3%），3 例（7.7%）仍有間斷少量咳痰，3 例失訪。開胸組 105 例（89.7%）咳嗽或咯血癥狀完全消失，10 例（8.5%）仍有間斷少量咳痰，2 例（1.7%）術前癥狀無改善，5 例失訪。兩組差異無統計學意義（P=0.700）。
3 討論
胸腔鏡由于創傷小、術后疼痛輕、對肺功能及免疫功能影響小、術后恢復快、切口美觀等優勢，在臨床上應用越來越廣泛[4, 8-9, 11]。研究[12-14]表明，對于早期非小細胞肺癌，胸腔鏡肺葉切除術的安全性與有效性均與開胸手術相當。盡管 Yim [15]認為支氣管擴張是一種適合行胸腔鏡手術的肺良性疾病，但相關的研究較少。本研究中胸腔鏡組和開胸組，術后咳嗽或咳痰癥狀完全消失的患者分別為 36 例（92.3%）和 105 例（89.7%），兩組差異無統計學意義，這與先前研究報道的結果一致[16-17]。我們認為，胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張的療效能夠達到與開放手術一致的水平。
由于長期的慢性炎癥，支氣管擴張的患者胸腔粘連、肺門淋巴結增大、支氣管動脈擴張增粗等情況較為普遍，這些都加大了胸腔鏡手術的難度，是影響胸腔鏡肺葉切除安全性的重要因素[6-7, 18]。本研究中，對于胸腔粘連的患者，我們使用吸引器和電鉤分別從兩個操作孔進入，在粘連帶中做鈍性分離，建立一條隧道通路，然后再用電鉤沿著胸壁逐次剝離。該方法能夠安全快速分離廣泛的胸腔粘連。對于增粗的支氣管動脈，根據其管徑大小，我們使用電凝、超聲刀或鈦夾進行處理，避免了不必要的出血以及由于出血導致的鏡下視野模糊[8]。對于影響手術操作的腫大淋巴結，我們在肺根部從近心端游離淋巴結，將淋巴結推向要切除的病肺。對周圍有間隙的淋巴結，我們采用電鉤游離，對于粘連致密的淋巴結，從主操作孔伸入普通剝離剪進行銳性解剖。對于腔鏡下無法分離的粘連或嚴重影響解剖的腫大淋巴結尤其是鈣化的淋巴結，應及時中轉開胸，一旦發生出血，病情將十分兇險[17]。本研究中有 1 例患者由于上葉支氣管淋巴結粘連致密，腔鏡下無法分離，行中轉開胸。本研究的結果還顯示，兩種手術方式的手術時間、術中失血量、圍術期死亡率、術后療效等差異均無統計學意義，這與 Zhang 等[16]報道的結果一致。對于經驗豐富的胸外科醫生，胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張手術的安全性能夠達到與開放手術一致的水平。
肺手術術后漏氣是影響患者住院時間的重要因素。本研究中，胸腔鏡組和開胸組各有 2 例患者術后漏氣>5 d，兩組間持續漏氣比例的差異無統計學意義。本研究胸腔鏡組采用了單向式肺葉切除的手術方式，不在葉間裂中解剖操作，在處理完肺血管及支氣管以后，使用切割閉合器切斷葉間裂，這種“不經過肺裂”的胸腔鏡肺葉切除方法，能夠顯著地減少術后漏氣[9, 18-19]。兩組在肺切除完成后，我們常規使用溫注射用水沖洗胸腔，麻醉醫生鼓肺，檢查有無漏氣，如有漏氣，使用 4-0 Prolene 線修補后用奈維覆蓋創面并噴涂生物膠，該方法也可在一定程度上減少術后漏氣的發生。
胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張的安全性與有效性同開胸手術相當，且能顯著地縮短術后住院時間，可作為治療支氣管擴張可選的手術方式。
支氣管擴張是一種常見的呼吸系統良性疾病，主要因支氣管黏膜纖毛系統功能障礙，分泌物長期積聚引起慢性炎癥，使支氣管壁正常組織和軟骨破壞，最終導致支氣管的擴張[1]。支氣管擴張最常見于老年女性，全球范圍內，支氣管擴張發生率有上升的趨勢[2]。支氣管擴張的治療以內科保守治療為主，然而對于反復咯血和肺部感染的患者，手術是唯一可能治愈的方式[3]。傳統開胸手術創傷大、疼痛劇烈、對患者肺功能影響較大，患者常常因為畏懼手術而延誤了治療。相對于傳統開胸手術，胸腔鏡手術切口短、創傷小、疼痛較輕，對患者肺功能及免疫功能影響較小，在肺癌及肺良性疾病的治療中扮演了越來越重要的角色[4-8]。2002 年 3 月至 2012 年 7 月，我科收治并手術治療支氣管擴張患者 164 例，其中 42 例行胸腔鏡手術，122 例行傳統開胸手術。現將臨床資料總結如下，以探討胸腔鏡肺切除在治療支氣管擴張患者中的安全性與有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2002 年 3 月至 2012 年 7 月在四川大學華西醫院胸外科接受手術治療的支氣管擴張 164 例患者的臨床資料。選擇行手術治療的患者需滿足以下條件：薄層高分辨 CT 證實的局限性支氣管擴張；無肝腎功能不全，心肺功能及全身情況能耐受全身麻醉及手術；內科治療失敗。行胸腔鏡肺切除的患者還需滿足術前胸部增強 CT 檢查病肺支氣管、血管周圍無異常腫大的淋巴結，無胸膜明顯增厚或鈣化；既往無膿胸病史。其中行開胸手術 122 例（開胸組），男 63 例、女 59 例；行胸腔鏡手術 42 例（胸腔鏡組），男 15 例、女 27 例；見表 1。胸腔鏡組中患者的首發癥狀分別是反復咳嗽 28 例，咳膿痰 27 例，咯血 37 例，胸痛 2 例，無癥狀 1 例。
表1
兩組患者術前基線資料比較（/例）
1.2 手術方式
所有患者均采取健側臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。常規開胸手術：患者稍前傾，經后外側切口行常規開胸手術。
胸腔鏡手術：觀察孔選擇腋中線第 7 肋間，長度約 1.5 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線之間第 9 肋間，長度約 2 cm；主操作孔位于腋前線第 3 或第 4 肋間，長度約 3～4 cm。兩操作孔均全層切開皮膚、皮下及肌肉組織，主操作孔以乳突自撐將皮膚及肌肉牽開，方便器械進出。胸腔鏡肺葉切除和肺段切除均遵循單向式的操作理念[9-10]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，符合正態分布的計量資料兩組間比較采用 t 檢驗（方差齊）或 t’ 檢驗（方差不齊），不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗；計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗（Crosstabs）。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
胸腔鏡組中，胸腔廣泛粘連者（范圍>50%）5 例，均在胸腔鏡下完成粘連分離及肺切除。中轉開胸 1 例，術中發現上葉支氣管根部淋巴結與支氣管及肺動脈緊密粘連、融合，無法在腔鏡下分離。圍術期無死亡。胸腔鏡組和開胸組的術中失血量、手術時間等指標的差異無統計學意義；見表 2。胸腔鏡組術后住院時間顯著短于開胸組［（6.9±2.6）d vs.（8.1±3.1）d，P=0.030］。開胸組發生術后出血 1 例，急診剖胸探查止血術后好轉，胸腔鏡組術后持續漏氣 2 例、開胸組 2 例，均經保守治療后好轉。
表2
兩組患者的圍手術期指標比較（例/）
兩組共隨訪成功 156 例（95.1%），其中胸腔鏡組 39 例（92.8%），開胸組 117 例（95.9%），中位隨訪時間 51（2～116）個月。腔鏡組中 36 例咳痰或咯血癥狀完全消失（92.3%），3 例（7.7%）仍有間斷少量咳痰，3 例失訪。開胸組 105 例（89.7%）咳嗽或咯血癥狀完全消失，10 例（8.5%）仍有間斷少量咳痰，2 例（1.7%）術前癥狀無改善，5 例失訪。兩組差異無統計學意義（P=0.700）。
3 討論
胸腔鏡由于創傷小、術后疼痛輕、對肺功能及免疫功能影響小、術后恢復快、切口美觀等優勢，在臨床上應用越來越廣泛[4, 8-9, 11]。研究[12-14]表明，對于早期非小細胞肺癌，胸腔鏡肺葉切除術的安全性與有效性均與開胸手術相當。盡管 Yim [15]認為支氣管擴張是一種適合行胸腔鏡手術的肺良性疾病，但相關的研究較少。本研究中胸腔鏡組和開胸組，術后咳嗽或咳痰癥狀完全消失的患者分別為 36 例（92.3%）和 105 例（89.7%），兩組差異無統計學意義，這與先前研究報道的結果一致[16-17]。我們認為，胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張的療效能夠達到與開放手術一致的水平。
由于長期的慢性炎癥，支氣管擴張的患者胸腔粘連、肺門淋巴結增大、支氣管動脈擴張增粗等情況較為普遍，這些都加大了胸腔鏡手術的難度，是影響胸腔鏡肺葉切除安全性的重要因素[6-7, 18]。本研究中，對于胸腔粘連的患者，我們使用吸引器和電鉤分別從兩個操作孔進入，在粘連帶中做鈍性分離，建立一條隧道通路，然后再用電鉤沿著胸壁逐次剝離。該方法能夠安全快速分離廣泛的胸腔粘連。對于增粗的支氣管動脈，根據其管徑大小，我們使用電凝、超聲刀或鈦夾進行處理，避免了不必要的出血以及由于出血導致的鏡下視野模糊[8]。對于影響手術操作的腫大淋巴結，我們在肺根部從近心端游離淋巴結，將淋巴結推向要切除的病肺。對周圍有間隙的淋巴結，我們采用電鉤游離，對于粘連致密的淋巴結，從主操作孔伸入普通剝離剪進行銳性解剖。對于腔鏡下無法分離的粘連或嚴重影響解剖的腫大淋巴結尤其是鈣化的淋巴結，應及時中轉開胸，一旦發生出血，病情將十分兇險[17]。本研究中有 1 例患者由于上葉支氣管淋巴結粘連致密，腔鏡下無法分離，行中轉開胸。本研究的結果還顯示，兩種手術方式的手術時間、術中失血量、圍術期死亡率、術后療效等差異均無統計學意義，這與 Zhang 等[16]報道的結果一致。對于經驗豐富的胸外科醫生，胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張手術的安全性能夠達到與開放手術一致的水平。
肺手術術后漏氣是影響患者住院時間的重要因素。本研究中，胸腔鏡組和開胸組各有 2 例患者術后漏氣>5 d，兩組間持續漏氣比例的差異無統計學意義。本研究胸腔鏡組采用了單向式肺葉切除的手術方式，不在葉間裂中解剖操作，在處理完肺血管及支氣管以后，使用切割閉合器切斷葉間裂，這種“不經過肺裂”的胸腔鏡肺葉切除方法，能夠顯著地減少術后漏氣[9, 18-19]。兩組在肺切除完成后，我們常規使用溫注射用水沖洗胸腔，麻醉醫生鼓肺，檢查有無漏氣，如有漏氣，使用 4-0 Prolene 線修補后用奈維覆蓋創面并噴涂生物膠，該方法也可在一定程度上減少術后漏氣的發生。
胸腔鏡肺切除治療支氣管擴張的安全性與有效性同開胸手術相當，且能顯著地縮短術后住院時間，可作為治療支氣管擴張可選的手術方式。
