食管癌（esophageal carcinoma）是人類常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類健康。對于早中期食管癌患者，手術是唯一有望根治食管癌的治療手段。傳統的食管癌手術需要開胸和開腹手術，創傷大，并發癥發生率高，因此外科醫生正在尋找一種微創的手術方法來代替傳統的食管切除術。電視縱隔鏡下游離中上段食管，作為一種微創化的手術方式不斷應用到食管癌根治術中。本文綜述了近幾年縱隔鏡在食管癌根治術應用的進展及相關研究成果，發現縱隔鏡輔助食管癌根治術是一種安全可行的手術方式，為合并肺功能不全無法經胸腔鏡行食管癌切除的早中期食管癌患者提供了一個可行的治療選擇。
引用本文： 劉慶文, 武強, 唐桂旺, 束余聲. 縱隔鏡在食管癌根治術中的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(7): 728-733. doi: 10.7507/1007-4848.201811024 復制
食管癌（esophageal carcinoma）是人類常見的惡性腫瘤，我國食管癌發病率居世界首位。目前，食管癌是世界上第六大與惡性腫瘤相關的死亡原因[1-2]。據估計全世界每年大約有 20 萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一，已迅速成為全球關注的焦點[3]。
對于早中期食管癌患者，手術切除是唯一有望根治食管癌的治療方式[4-5]。因此，在臨床工作中對于身體狀況可耐受手術的食管癌患者，應建議其首選手術治療。目前食管切除仍是食管癌患者治療的主要方法，手術治療的方式有很多種，常見的有一切口 Sweet 手術，雙切口 Ivor-Lewis 手術和三切口 Mckeown 手術等方式[4]。盡管食管癌切除的手術方式及圍術期處理都在不斷改進，開放式食管癌根治術仍可導致廣泛的并發癥，住院死亡率高，有研究顯示傳統食管切除術的死亡率為 2.5%～20.3%[6]，30%～50% 的患者可發生嚴重的術后并發癥[7]。美國的一項全國性調查顯示，手術死亡率從高住院量（每年食管切除術的平均病例數超過 19 例）的 8.1%，到非常低的住院量（平均每年的食管切除術病例數少于 19 例）的 23.1% 不等[8]。
為了降低手術風險，胸腔鏡下食管癌根治術（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy）因其避免開胸的優點而被提倡[9]。與傳統的開放式食管切除術相比，胸腔鏡下食管癌根治術有術中出血量少，術后住院時間短等優點，但對于術前有如嚴重肺功能障礙、嚴重心腦血管功能障礙、老年及以往肺手術所致的嚴重胸內粘連等并發癥的患者，其適應證是有限[10]。
在 90 年代初，食管癌根治術在微創外科概念的基礎上發展起來 ，已經提出了一些用于食管癌的腹腔鏡方法，包括胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown）[11-12]、胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis ）[11-12]和經裂孔的微創食管癌切除術[13]，縱隔鏡輔助經膈的食管癌根治術 （mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE））[10, 14]等。
1959 年 Carlens[15]首次報道縱隔鏡手術，主要用于上縱隔的探查和淋巴結摘除。目前電視縱隔鏡檢查術作為一種診斷性技術已被廣泛應用于臨床，并逐漸成為縱隔疑難疾病診斷和肺癌術前病理分期重要的手段之一[16]。并且隨著內鏡技術的發展，縱隔鏡的應用范圍逐漸擴大。目前，電視輔助縱隔鏡可用于食管腫瘤的分離。
1 發展歷程
1959 年 Carlens[15]首次所使用的縱隔鏡視野小、功能簡單、操作不方便，因而此種技術發展較慢，一直未得到進一步擴大應用。電視縱隔鏡（vedio mediastinoscopy，VM）的問世彌補了傳統縱隔鏡之不足，因而擴大了縱隔鏡的應用范圍，目前主要應用于縱隔疾病診斷及治療和肺癌術前病理分期。Buess 等于 1990 年首次將縱隔鏡應用于食管癌切除，其報道了縱隔鏡輔助食管癌切除的有用性，盡管此次手術術后會有發生支氣管或血管損傷的風險，但肺和心臟并發癥的發生率較低，這被認為是一種巧妙的改良[17]。國內電視縱隔鏡輔助（VAM）食管癌切除術起步較晚，首先由徐正浪等[18]于 1999 年用電視縱隔鏡輔助食管癌切除 10 例，此后國內有多家醫院陸續開展這一技術。電視縱隔鏡輔助（VAM）食管癌切除的具體手術方式根據食管癌的部位、腹腔處理的方式等而有所不同，目前有多種不同組合手術方式，如縱隔鏡聯合常規開腹游離胃行食管內翻拔脫、縱隔鏡聯合常規開腹游離胃并經食管裂孔游離食管、縱隔鏡聯合完全腹腔鏡下游離胃及下段食管、縱隔鏡及胸腔鏡聯合輔助下腹腔鏡游離胃及下段食管等。
2 手術方式
縱隔鏡輔助食管癌根治術的操作方法和步驟因不同術式而略有差異，最常采用的方法是單腔氣管插管靜脈復合全身麻醉后，患者取肩部墊高仰臥位，手術由兩個小組進行，其中一組在縱隔鏡輔助下進行游離中上段食管，另一組準備胃管重建，并經膈裂孔解剖遠端食管。頸部的一組沿胸鎖乳突肌作斜切口，游離出頸部食管后將食管向上牽拉，然后沿食管周圍向縱隔適當分離，放入縱隔鏡，在電視縱隔鏡下游離食管及腫瘤，并摘除可見的淋巴結，沿食管周圍將電視縱隔鏡推進至氣管分叉水平，可以很好地顯露和處理上、中段食管及病變，同時可以切除食管旁淋巴結。同時腹部組預備胃重建替代物，保留胃外弓和右胃動脈制成 4～6 cm 寬的胃管，暴露食管裂孔，解剖遠端食管。最后，兩組手術組在下縱隔會合，胃管和食管經后縱隔手工縫合于頸部。
3 手術適應證
電視縱隔鏡輔助食管癌切除術的適應證和禁忌證仍有爭議，由于縱隔鏡下的空間和視力有限，能否在內鏡下完成淋巴結清掃一直存在爭議。因此，縱隔鏡食管切除術的適應證還沒有統一明確的標準。
由于視力和空間有限，縱隔內鏡手術需要更嚴格的適應證，不適用于腫瘤浸潤明顯或縱隔淋巴結明顯受累的病例。先前的研究表明，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術是一種適用于中下胸段食管癌患者，無臨床淋巴結轉移的患者[10, 19-20]。對于早期食管癌（T2N0M0 及之前）患者，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術可達到與開胸手術類似的治療效果[21]。此外，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術是通過縱隔通路進行的，對胸膜腔無損傷。因此，對于肺和心臟功能差或有胸膜疾病史的患者，這項技術可作為首選方法[22]。
4 效果分析
4.1 近、遠期效果
2004 年，Bonavina 等[23]報道了縱隔鏡聯合腹腔鏡手術。近幾年關于縱隔鏡輔助食管癌切除的報道越來越多，收集國內外的相關文獻顯示均無與縱隔鏡手術直接導致奇靜脈、胸導管損傷的相關報道。僅少數文獻報道喉返神經損傷，到目前為止，對 電視縱隔鏡輔助食管癌切除術進行報道的作者均認為電視縱隔鏡輔助食管癌切除是安全、可行的，但缺少與開胸、胸腔鏡食管癌切除進行對比觀察的結果及電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后長期生存狀況分析的結果。國內的楊劫等[24]對行電視縱隔鏡輔助頸腹兩切口的 10 例早期食管癌患者進行研究，全組無圍手術期死亡。電視縱隔鏡手術時間（108.3±15.3） min；術中出血量（129.4±25.7） ml。術后 2.5（1～3） d 下床活動。術后 1 例老年哮喘患者因長期使用激素類藥物發生頸部吻合口瘺，1 例電凝吸引器止血時損傷喉返神經。邢志嵩[25]對 46 例電視縱隔鏡輔助食管癌切除的患者與 46 傳統開放手術的患者進行比較，電視縱隔鏡輔助食管癌切除的出血量明顯少于傳統開放手術（453.15±10.43） ml vs.（214.68±12.64）ml，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后下床時間、住院時間均早于開放組，分別為（5.16±0.29）d vs.（3.15±0.74）d，（10.25±1.41）d vs.（7.48±1.36）d。傳統開放手術術后出現吻合口漏、血胸、心率失常等 9 例，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后僅 2 例出現不良反應。蘇州大學第三附屬醫院的 Wang 等[19]對 109 例電視輔助縱隔鏡切除（VAMS 組）與復旦大學中山醫院 58 例胸腔鏡下食管癌切除（VATS 組）進行比較，VAMS 組和 VATS 組術后并發癥和術后吻合口發生率無明顯差異，VAMS 組在手術時間和出血量方面均優于 VATS 組，VAMS 組平均手術時間為 43.9 min。平均失血量為 115.16 ml。VATS 組平均手術時間 76.15 min，平均出血量 144.5 ml。陸一民等[26]回顧性分析 128 例縱隔鏡輔助食管癌切除手術資料，結果示：術中因出血中轉開胸 2 例，氣管損傷 1 例，術后發現喉返神經損傷 4 例，乳糜縱隔 2 例，縱隔血腫 3 例，血胸 4 例，吻合口瘺 7 例，呼吸衰竭 2 例，心律失常 12 例。王軍等[17]對 70 例接受縱隔鏡輔助食管切除術，術后病理診斷為 T1 期的患者進行回顧性分析，3 年總生存率率為 81%，5 年總生存率為 71%，明顯優于傳統手術的 T1N0M0 患者 5 年生存率。
4.2 縱隔鏡輔助食管癌的優勢及局限性分析
在縱隔鏡輔助食管癌切除術中，手術由兩個小組進行，其中一組在縱隔鏡輔助下游離中上段食管，另一組進行胃管重建，并經膈裂孔解剖遠端食管，兩組人員可同時進行手術，明顯縮短時間。此外，微創化的手術方式避免了開胸，減少開胸對心肺功能的刺激[27]，從而減少手術、麻醉等應激對患者術后恢復的影響。在手術中，整個食管可以在沒有死角的情況下解剖，在內鏡下可以直接良好地顯露氣管、主支氣管、迷走神經、縱隔淋巴結等縱隔結構。在清晰的視野下，可以有效地減少喉返神經、胸導管、血管等結構的損傷[28]。可使對食管滋養血管的處理更為確切，因而可以明顯減少手術失血量，減少圍手術期并發癥和肺部并發癥的發生率、縮短住重癥監護病房（ICU）和住院時間[24-26]。但在縱隔鏡輔助食管癌切除中，縱隔空間狹小，縱隔鏡置入使手術范圍進一步受到限制，食管床操作空間狹窄，同時存在食管阻隔、局部暴露困難，易損傷喉返神經及氣管，這對術者要求更高，需要術者熟練掌握頸部及胸部的解剖結構及縱隔鏡手術的技巧。吻合口瘺是食管癌手術常見而嚴重的并發癥，一般報道發生率為 5%～10%，關于縱隔鏡輔助食管癌的大宗報道顯示，此種方式的吻合口發生率與一般報道相似[24-26]。縱隔空間狹小，這種解剖上的限制進一步加大上縱隔淋巴結清掃的難度，與傳統開胸手術及經胸的腔鏡手術相比，術中上縱隔淋巴結清掃不充分，是縱隔鏡輔助食管癌根治術的不足。
5 縱隔鏡在合并肺功能不全的早中期食管癌患者中的應用
由于食管癌患者往往有飲酒或吸煙史，多數有術前并發癥[29]。因此，計劃中的治療策略應側重于在治愈和減少術后并發癥之間取得平衡。
近年來，胸腔鏡下食管切除術被認為是食管癌患者的微創外科治療方法，但一些具有嚴重并發癥的食管癌患者往往不能忍受經胸的食管切除術，并且對于那些有嚴重肺部疾病，或者胸腔粘連的患者，往往也不能接受胸腔鏡下食管切除術。應開軍等[30]對 5 例合并肺功能不全的 T1～2 期食管癌患者進行研究，5 例患者均治愈出院，其中并發吻合口瘺 1 例。術中出血量 250（150～400）ml，手術時間 190（150～240）min，切除食管周圍縱隔淋巴結 4（3～8 ）枚/例。縱隔鏡輔助食管切除術作為一種避免術中單肺通氣、避免開胸的方法，為早中期食管癌患者尤其是因肺功能不全無法經胸腔鏡行食管癌切除的患者提供了一個可行的治療選擇[31-32]。
Bumm 等首先報道了縱隔鏡輔助經膈的食管癌根治術（MATHE）的有用性，他指出 MATHE 盡管有發生支氣管或血管損傷的風險，但患者術后肺和心臟并發癥的發生率較低。此后大量報道顯示縱隔鏡輔助食管癌根治術明顯減少了術中對心肺的刺激和干擾，使患者術后肺部并發癥發生率明顯降低，也縮短了患者住 ICU 時間[10]。此外，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術可避免開胸，若術中能保證胸膜的完整性，術后則不必使用胸腔引流管，若術中常規運用胸腔引流管，此種術式留置胸腔引流管的時間也明顯縮短[33]。現已有數據研究表明，胸膜完整性有助于保護術后患者的肺功能[34]。
6 縱隔鏡在淋巴結清掃中應用的進展
目前，食管癌的治療仍然是以外科為主的多學科綜合治療。但人們對于食管癌淋巴結清掃范圍仍有不同的見解。目前大多數外科醫師認為對食管癌淋巴結進行徹底清掃，在提高食管癌患者治療效果，改善其預后中發揮著重要作用[35]。
越來越多的研究已經證實，雙側喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移率最高的部位，是食管癌淋巴結清掃的重點，也是淋巴結清掃的難點[36]。目前，國內、外報道電視縱隔鏡應用于食管癌的治療大多數是關于經頸聯合經膈這一食管癌手術方式，通過電視縱隔鏡游離頸段及胸上中段食管，并切除上縱隔淋巴結。在縱隔鏡輔助食管癌切除中，縱隔的空間狹小，縱隔鏡的置入，使手術范圍進一步受到限制，胸部淋巴結的清掃較為困難。2011 年 Feng 等[32]對 27 例縱隔鏡輔助經膈食管癌切除術（MATHE 組）與胸腔鏡輔助經胸管切除術（TATTE 組）做了一個病例對照研究，兩組的腹部淋巴結數目相似（7.8±3.0 vs. 9.8±4.8），但縱隔淋巴結切除率 TATTE 組多于 MATHE 組（3.6±2.0 vs. 9.9±7.1）。Wang 等[19]對 109 例電視輔助縱隔鏡切除（VAMS 組）與復旦大學中山醫院 58 例胸腔鏡下食管癌切除（VATS 組）進行比較，VAMS 組解剖胸部淋巴結 511 個，平均 4.69 個/例。胸淋巴結轉移 2 例，陽性率為 1.8%。VATS 組解剖胸淋巴結 506 例，平均 8.72 例。胸淋巴結轉移 2 例，陽性率 3.4%。事實上，在縱隔鏡輔助下食管切除術中，傳統縱隔鏡僅應用于有或者無淋巴結取樣的食管重建。與傳統的開胸手術及經胸的腔鏡手術相比，術中上縱隔淋巴結的清掃的不足，這是縱隔鏡輔助食管癌根治術的一項最大的不足。
針對上縱隔淋巴結清掃的不足外科醫生們通過手術技術的改進和手術器械的改進不斷彌補。湖南長沙的李旭等[37]提出將經頸縱隔鏡淋巴結清掃術（VAMLA）應用到經左胸徑路食管癌根治術上，其彌補了左胸路徑上縱隔淋巴結清掃的不足，在其報道中，經頸縱隔鏡淋巴結清掃術（VAMLA）平均清掃（5.6±3.5）枚喉返神經鏈旁淋巴結，優于國內、外相關文獻報道切除數目。其中，喉返神經旁淋巴結轉移率為 25% （7/28），4 例出現右側喉返神經旁淋巴結轉移，3 例出現左側喉返神經旁淋巴結轉移，與國內外相關文獻報道相近[38]。說明此種方式在上縱隔淋巴結清掃、尤其是喉返神經鏈淋巴結清掃方面具有優勢。日本的 Fujiwara 等[28]應用一種單孔“縱隔鏡”，開發了一種整體縱隔淋巴結切除的新術式，這里的“縱隔鏡”實際上是他們之前研究的一種手助的腹腔鏡[39-40]，即目前所謂的充氣式縱隔腔鏡技術，該術式能夠增加縱隔的操作空間，清晰顯露氣管、胸導管、奇靜脈等上縱隔解剖結構，尤其對于左喉返神經旁淋巴結能夠做到整塊完整切除，彌補了縱隔鏡輔助食管癌切除的淋巴結清掃的不足。中山大學曹慶東教授于 2016 年首次將充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術引入中國[41]，目前國內外各中心對于“充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術” 的手術操作尚處于探索階段。
經頸縱隔鏡應用于食管癌根治術，通過不斷改進手術技術和手術器械，可在內鏡清楚地觀察到上縱隔的解剖結構，并切除胸部淋巴結、尤其是清掃雙側喉返神經鏈淋巴結。因此，對于食管癌根治手術來說，縱隔鏡的應用值得推廣。
7 小結與展望
傳統的食管癌手術需要開胸術和開腹手術，創傷大，并發癥發生率高，因此外科醫生正在尋找一種微創的手術方法來代替傳統的食管切除術。自從 1980 年代后期以來，微創外科技術在胸部疾病的診斷和治療中得到了廣泛的應用。目前全腔鏡微創手術治療食管癌已成為主流，微創食管切除術已廣泛應用于食管癌的治療中，縱隔鏡輔助食管切除術就是一種微創食管切除術，其總體優勢是切口小，避免了開放性手術的創傷，縮短了手術時間，減少了術中出血量，在清晰的視野下更便于術者操作，并能減少圍手術期并發癥和肺部并發癥的發生率、縮短住重癥監護病房（ICU）和住院時間，降低喉返神經損傷的發生率。此外，微創食管切除術可以達到與開放手術相似的長期生存率。但到目前為止，我國此種技術發展不快，針對縱隔鏡輔助食管癌根治術的報道尚不足。電視縱隔鏡輔助食管癌切除優于常規開胸食管癌切除術的觀點也需要更多的證據。對縱隔鏡輔助食管切除術的適應證、術后并發癥等都需要進一步觀察和研究，VAM 食管癌切除的手術標準也有待進一步明確制訂。電視縱隔鏡輔助食管癌切除術對術后近、遠期效果的影響以及與常規開放手術的優缺點比較仍存在爭議。因此我們有必要，不斷地探索及研究此種技術，不斷地改進手術技術，并總結經驗，以使食管癌患者獲得更好的生活質量。我國是食管癌發病率很高的國家，縱隔鏡輔助食管癌根治術可以提高食管癌切除率，改善早中期食管癌患者的預后，希望在穩妥的基礎上不斷改進和發展這一技術。
食管癌（esophageal carcinoma）是人類常見的惡性腫瘤，我國食管癌發病率居世界首位。目前，食管癌是世界上第六大與惡性腫瘤相關的死亡原因[1-2]。據估計全世界每年大約有 20 萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一，已迅速成為全球關注的焦點[3]。
對于早中期食管癌患者，手術切除是唯一有望根治食管癌的治療方式[4-5]。因此，在臨床工作中對于身體狀況可耐受手術的食管癌患者，應建議其首選手術治療。目前食管切除仍是食管癌患者治療的主要方法，手術治療的方式有很多種，常見的有一切口 Sweet 手術，雙切口 Ivor-Lewis 手術和三切口 Mckeown 手術等方式[4]。盡管食管癌切除的手術方式及圍術期處理都在不斷改進，開放式食管癌根治術仍可導致廣泛的并發癥，住院死亡率高，有研究顯示傳統食管切除術的死亡率為 2.5%～20.3%[6]，30%～50% 的患者可發生嚴重的術后并發癥[7]。美國的一項全國性調查顯示，手術死亡率從高住院量（每年食管切除術的平均病例數超過 19 例）的 8.1%，到非常低的住院量（平均每年的食管切除術病例數少于 19 例）的 23.1% 不等[8]。
為了降低手術風險，胸腔鏡下食管癌根治術（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy）因其避免開胸的優點而被提倡[9]。與傳統的開放式食管切除術相比，胸腔鏡下食管癌根治術有術中出血量少，術后住院時間短等優點，但對于術前有如嚴重肺功能障礙、嚴重心腦血管功能障礙、老年及以往肺手術所致的嚴重胸內粘連等并發癥的患者，其適應證是有限[10]。
在 90 年代初，食管癌根治術在微創外科概念的基礎上發展起來 ，已經提出了一些用于食管癌的腹腔鏡方法，包括胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown）[11-12]、胸腹腔鏡聯合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis ）[11-12]和經裂孔的微創食管癌切除術[13]，縱隔鏡輔助經膈的食管癌根治術 （mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE））[10, 14]等。
1959 年 Carlens[15]首次報道縱隔鏡手術，主要用于上縱隔的探查和淋巴結摘除。目前電視縱隔鏡檢查術作為一種診斷性技術已被廣泛應用于臨床，并逐漸成為縱隔疑難疾病診斷和肺癌術前病理分期重要的手段之一[16]。并且隨著內鏡技術的發展，縱隔鏡的應用范圍逐漸擴大。目前，電視輔助縱隔鏡可用于食管腫瘤的分離。
1 發展歷程
1959 年 Carlens[15]首次所使用的縱隔鏡視野小、功能簡單、操作不方便，因而此種技術發展較慢，一直未得到進一步擴大應用。電視縱隔鏡（vedio mediastinoscopy，VM）的問世彌補了傳統縱隔鏡之不足，因而擴大了縱隔鏡的應用范圍，目前主要應用于縱隔疾病診斷及治療和肺癌術前病理分期。Buess 等于 1990 年首次將縱隔鏡應用于食管癌切除，其報道了縱隔鏡輔助食管癌切除的有用性，盡管此次手術術后會有發生支氣管或血管損傷的風險，但肺和心臟并發癥的發生率較低，這被認為是一種巧妙的改良[17]。國內電視縱隔鏡輔助（VAM）食管癌切除術起步較晚，首先由徐正浪等[18]于 1999 年用電視縱隔鏡輔助食管癌切除 10 例，此后國內有多家醫院陸續開展這一技術。電視縱隔鏡輔助（VAM）食管癌切除的具體手術方式根據食管癌的部位、腹腔處理的方式等而有所不同，目前有多種不同組合手術方式，如縱隔鏡聯合常規開腹游離胃行食管內翻拔脫、縱隔鏡聯合常規開腹游離胃并經食管裂孔游離食管、縱隔鏡聯合完全腹腔鏡下游離胃及下段食管、縱隔鏡及胸腔鏡聯合輔助下腹腔鏡游離胃及下段食管等。
2 手術方式
縱隔鏡輔助食管癌根治術的操作方法和步驟因不同術式而略有差異，最常采用的方法是單腔氣管插管靜脈復合全身麻醉后，患者取肩部墊高仰臥位，手術由兩個小組進行，其中一組在縱隔鏡輔助下進行游離中上段食管，另一組準備胃管重建，并經膈裂孔解剖遠端食管。頸部的一組沿胸鎖乳突肌作斜切口，游離出頸部食管后將食管向上牽拉，然后沿食管周圍向縱隔適當分離，放入縱隔鏡，在電視縱隔鏡下游離食管及腫瘤，并摘除可見的淋巴結，沿食管周圍將電視縱隔鏡推進至氣管分叉水平，可以很好地顯露和處理上、中段食管及病變，同時可以切除食管旁淋巴結。同時腹部組預備胃重建替代物，保留胃外弓和右胃動脈制成 4～6 cm 寬的胃管，暴露食管裂孔，解剖遠端食管。最后，兩組手術組在下縱隔會合，胃管和食管經后縱隔手工縫合于頸部。
3 手術適應證
電視縱隔鏡輔助食管癌切除術的適應證和禁忌證仍有爭議，由于縱隔鏡下的空間和視力有限，能否在內鏡下完成淋巴結清掃一直存在爭議。因此，縱隔鏡食管切除術的適應證還沒有統一明確的標準。
由于視力和空間有限，縱隔內鏡手術需要更嚴格的適應證，不適用于腫瘤浸潤明顯或縱隔淋巴結明顯受累的病例。先前的研究表明，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術是一種適用于中下胸段食管癌患者，無臨床淋巴結轉移的患者[10, 19-20]。對于早期食管癌（T2N0M0 及之前）患者，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術可達到與開胸手術類似的治療效果[21]。此外，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術是通過縱隔通路進行的，對胸膜腔無損傷。因此，對于肺和心臟功能差或有胸膜疾病史的患者，這項技術可作為首選方法[22]。
4 效果分析
4.1 近、遠期效果
2004 年，Bonavina 等[23]報道了縱隔鏡聯合腹腔鏡手術。近幾年關于縱隔鏡輔助食管癌切除的報道越來越多，收集國內外的相關文獻顯示均無與縱隔鏡手術直接導致奇靜脈、胸導管損傷的相關報道。僅少數文獻報道喉返神經損傷，到目前為止，對 電視縱隔鏡輔助食管癌切除術進行報道的作者均認為電視縱隔鏡輔助食管癌切除是安全、可行的，但缺少與開胸、胸腔鏡食管癌切除進行對比觀察的結果及電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后長期生存狀況分析的結果。國內的楊劫等[24]對行電視縱隔鏡輔助頸腹兩切口的 10 例早期食管癌患者進行研究，全組無圍手術期死亡。電視縱隔鏡手術時間（108.3±15.3） min；術中出血量（129.4±25.7） ml。術后 2.5（1～3） d 下床活動。術后 1 例老年哮喘患者因長期使用激素類藥物發生頸部吻合口瘺，1 例電凝吸引器止血時損傷喉返神經。邢志嵩[25]對 46 例電視縱隔鏡輔助食管癌切除的患者與 46 傳統開放手術的患者進行比較，電視縱隔鏡輔助食管癌切除的出血量明顯少于傳統開放手術（453.15±10.43） ml vs.（214.68±12.64）ml，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后下床時間、住院時間均早于開放組，分別為（5.16±0.29）d vs.（3.15±0.74）d，（10.25±1.41）d vs.（7.48±1.36）d。傳統開放手術術后出現吻合口漏、血胸、心率失常等 9 例，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術后僅 2 例出現不良反應。蘇州大學第三附屬醫院的 Wang 等[19]對 109 例電視輔助縱隔鏡切除（VAMS 組）與復旦大學中山醫院 58 例胸腔鏡下食管癌切除（VATS 組）進行比較，VAMS 組和 VATS 組術后并發癥和術后吻合口發生率無明顯差異，VAMS 組在手術時間和出血量方面均優于 VATS 組，VAMS 組平均手術時間為 43.9 min。平均失血量為 115.16 ml。VATS 組平均手術時間 76.15 min，平均出血量 144.5 ml。陸一民等[26]回顧性分析 128 例縱隔鏡輔助食管癌切除手術資料，結果示：術中因出血中轉開胸 2 例，氣管損傷 1 例，術后發現喉返神經損傷 4 例，乳糜縱隔 2 例，縱隔血腫 3 例，血胸 4 例，吻合口瘺 7 例，呼吸衰竭 2 例，心律失常 12 例。王軍等[17]對 70 例接受縱隔鏡輔助食管切除術，術后病理診斷為 T1 期的患者進行回顧性分析，3 年總生存率率為 81%，5 年總生存率為 71%，明顯優于傳統手術的 T1N0M0 患者 5 年生存率。
4.2 縱隔鏡輔助食管癌的優勢及局限性分析
在縱隔鏡輔助食管癌切除術中，手術由兩個小組進行，其中一組在縱隔鏡輔助下游離中上段食管，另一組進行胃管重建，并經膈裂孔解剖遠端食管，兩組人員可同時進行手術，明顯縮短時間。此外，微創化的手術方式避免了開胸，減少開胸對心肺功能的刺激[27]，從而減少手術、麻醉等應激對患者術后恢復的影響。在手術中，整個食管可以在沒有死角的情況下解剖，在內鏡下可以直接良好地顯露氣管、主支氣管、迷走神經、縱隔淋巴結等縱隔結構。在清晰的視野下，可以有效地減少喉返神經、胸導管、血管等結構的損傷[28]。可使對食管滋養血管的處理更為確切，因而可以明顯減少手術失血量，減少圍手術期并發癥和肺部并發癥的發生率、縮短住重癥監護病房（ICU）和住院時間[24-26]。但在縱隔鏡輔助食管癌切除中，縱隔空間狹小，縱隔鏡置入使手術范圍進一步受到限制，食管床操作空間狹窄，同時存在食管阻隔、局部暴露困難，易損傷喉返神經及氣管，這對術者要求更高，需要術者熟練掌握頸部及胸部的解剖結構及縱隔鏡手術的技巧。吻合口瘺是食管癌手術常見而嚴重的并發癥，一般報道發生率為 5%～10%，關于縱隔鏡輔助食管癌的大宗報道顯示，此種方式的吻合口發生率與一般報道相似[24-26]。縱隔空間狹小，這種解剖上的限制進一步加大上縱隔淋巴結清掃的難度，與傳統開胸手術及經胸的腔鏡手術相比，術中上縱隔淋巴結清掃不充分，是縱隔鏡輔助食管癌根治術的不足。
5 縱隔鏡在合并肺功能不全的早中期食管癌患者中的應用
由于食管癌患者往往有飲酒或吸煙史，多數有術前并發癥[29]。因此，計劃中的治療策略應側重于在治愈和減少術后并發癥之間取得平衡。
近年來，胸腔鏡下食管切除術被認為是食管癌患者的微創外科治療方法，但一些具有嚴重并發癥的食管癌患者往往不能忍受經胸的食管切除術，并且對于那些有嚴重肺部疾病，或者胸腔粘連的患者，往往也不能接受胸腔鏡下食管切除術。應開軍等[30]對 5 例合并肺功能不全的 T1～2 期食管癌患者進行研究，5 例患者均治愈出院，其中并發吻合口瘺 1 例。術中出血量 250（150～400）ml，手術時間 190（150～240）min，切除食管周圍縱隔淋巴結 4（3～8 ）枚/例。縱隔鏡輔助食管切除術作為一種避免術中單肺通氣、避免開胸的方法，為早中期食管癌患者尤其是因肺功能不全無法經胸腔鏡行食管癌切除的患者提供了一個可行的治療選擇[31-32]。
Bumm 等首先報道了縱隔鏡輔助經膈的食管癌根治術（MATHE）的有用性，他指出 MATHE 盡管有發生支氣管或血管損傷的風險，但患者術后肺和心臟并發癥的發生率較低。此后大量報道顯示縱隔鏡輔助食管癌根治術明顯減少了術中對心肺的刺激和干擾，使患者術后肺部并發癥發生率明顯降低，也縮短了患者住 ICU 時間[10]。此外，電視縱隔鏡輔助食管癌切除術可避免開胸，若術中能保證胸膜的完整性，術后則不必使用胸腔引流管，若術中常規運用胸腔引流管，此種術式留置胸腔引流管的時間也明顯縮短[33]。現已有數據研究表明，胸膜完整性有助于保護術后患者的肺功能[34]。
6 縱隔鏡在淋巴結清掃中應用的進展
目前，食管癌的治療仍然是以外科為主的多學科綜合治療。但人們對于食管癌淋巴結清掃范圍仍有不同的見解。目前大多數外科醫師認為對食管癌淋巴結進行徹底清掃，在提高食管癌患者治療效果，改善其預后中發揮著重要作用[35]。
越來越多的研究已經證實，雙側喉返神經旁淋巴結是食管癌淋巴結轉移率最高的部位，是食管癌淋巴結清掃的重點，也是淋巴結清掃的難點[36]。目前，國內、外報道電視縱隔鏡應用于食管癌的治療大多數是關于經頸聯合經膈這一食管癌手術方式，通過電視縱隔鏡游離頸段及胸上中段食管，并切除上縱隔淋巴結。在縱隔鏡輔助食管癌切除中，縱隔的空間狹小，縱隔鏡的置入，使手術范圍進一步受到限制，胸部淋巴結的清掃較為困難。2011 年 Feng 等[32]對 27 例縱隔鏡輔助經膈食管癌切除術（MATHE 組）與胸腔鏡輔助經胸管切除術（TATTE 組）做了一個病例對照研究，兩組的腹部淋巴結數目相似（7.8±3.0 vs. 9.8±4.8），但縱隔淋巴結切除率 TATTE 組多于 MATHE 組（3.6±2.0 vs. 9.9±7.1）。Wang 等[19]對 109 例電視輔助縱隔鏡切除（VAMS 組）與復旦大學中山醫院 58 例胸腔鏡下食管癌切除（VATS 組）進行比較，VAMS 組解剖胸部淋巴結 511 個，平均 4.69 個/例。胸淋巴結轉移 2 例，陽性率為 1.8%。VATS 組解剖胸淋巴結 506 例，平均 8.72 例。胸淋巴結轉移 2 例，陽性率 3.4%。事實上，在縱隔鏡輔助下食管切除術中，傳統縱隔鏡僅應用于有或者無淋巴結取樣的食管重建。與傳統的開胸手術及經胸的腔鏡手術相比，術中上縱隔淋巴結的清掃的不足，這是縱隔鏡輔助食管癌根治術的一項最大的不足。
針對上縱隔淋巴結清掃的不足外科醫生們通過手術技術的改進和手術器械的改進不斷彌補。湖南長沙的李旭等[37]提出將經頸縱隔鏡淋巴結清掃術（VAMLA）應用到經左胸徑路食管癌根治術上，其彌補了左胸路徑上縱隔淋巴結清掃的不足，在其報道中，經頸縱隔鏡淋巴結清掃術（VAMLA）平均清掃（5.6±3.5）枚喉返神經鏈旁淋巴結，優于國內、外相關文獻報道切除數目。其中，喉返神經旁淋巴結轉移率為 25% （7/28），4 例出現右側喉返神經旁淋巴結轉移，3 例出現左側喉返神經旁淋巴結轉移，與國內外相關文獻報道相近[38]。說明此種方式在上縱隔淋巴結清掃、尤其是喉返神經鏈淋巴結清掃方面具有優勢。日本的 Fujiwara 等[28]應用一種單孔“縱隔鏡”，開發了一種整體縱隔淋巴結切除的新術式，這里的“縱隔鏡”實際上是他們之前研究的一種手助的腹腔鏡[39-40]，即目前所謂的充氣式縱隔腔鏡技術，該術式能夠增加縱隔的操作空間，清晰顯露氣管、胸導管、奇靜脈等上縱隔解剖結構，尤其對于左喉返神經旁淋巴結能夠做到整塊完整切除，彌補了縱隔鏡輔助食管癌切除的淋巴結清掃的不足。中山大學曹慶東教授于 2016 年首次將充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術引入中國[41]，目前國內外各中心對于“充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術” 的手術操作尚處于探索階段。
經頸縱隔鏡應用于食管癌根治術，通過不斷改進手術技術和手術器械，可在內鏡清楚地觀察到上縱隔的解剖結構，并切除胸部淋巴結、尤其是清掃雙側喉返神經鏈淋巴結。因此，對于食管癌根治手術來說，縱隔鏡的應用值得推廣。
7 小結與展望
傳統的食管癌手術需要開胸術和開腹手術，創傷大，并發癥發生率高，因此外科醫生正在尋找一種微創的手術方法來代替傳統的食管切除術。自從 1980 年代后期以來，微創外科技術在胸部疾病的診斷和治療中得到了廣泛的應用。目前全腔鏡微創手術治療食管癌已成為主流，微創食管切除術已廣泛應用于食管癌的治療中，縱隔鏡輔助食管切除術就是一種微創食管切除術，其總體優勢是切口小，避免了開放性手術的創傷，縮短了手術時間，減少了術中出血量，在清晰的視野下更便于術者操作，并能減少圍手術期并發癥和肺部并發癥的發生率、縮短住重癥監護病房（ICU）和住院時間，降低喉返神經損傷的發生率。此外，微創食管切除術可以達到與開放手術相似的長期生存率。但到目前為止，我國此種技術發展不快，針對縱隔鏡輔助食管癌根治術的報道尚不足。電視縱隔鏡輔助食管癌切除優于常規開胸食管癌切除術的觀點也需要更多的證據。對縱隔鏡輔助食管切除術的適應證、術后并發癥等都需要進一步觀察和研究，VAM 食管癌切除的手術標準也有待進一步明確制訂。電視縱隔鏡輔助食管癌切除術對術后近、遠期效果的影響以及與常規開放手術的優缺點比較仍存在爭議。因此我們有必要，不斷地探索及研究此種技術，不斷地改進手術技術，并總結經驗，以使食管癌患者獲得更好的生活質量。我國是食管癌發病率很高的國家，縱隔鏡輔助食管癌根治術可以提高食管癌切除率，改善早中期食管癌患者的預后，希望在穩妥的基礎上不斷改進和發展這一技術。