引用本文： 李揚, 董然, 劉韜帥, 鄭居兵, 周寧, 周紹酉, 黃柱輝, 趙洋, 張魁. 青年急性心肌梗死患者行冠狀動脈旁路移植術的臨床效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1107-1112. doi: 10.7507/1007-4848.201903015 復制
急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI) 是一種高發病、高風險的重癥冠狀動脈疾病，是目前發達國家導致猝死的主要原因之一[1]。目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發病年齡趨于年輕化，越來越多的青年患者被診斷，既往研究曾報道年齡<50 歲的冠心病患者占全部患者的 5%[2]。經皮冠狀動脈介入（PCI）術是治療 AMI 的重要手段，而冠狀動脈旁路移植術（CABG）的治療效果同樣值得肯定。本研究回顧性分析了我院 45 歲以下 AMI 患者的臨床資料，完成中遠期隨訪，旨在提高青年 AMI 患者的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續納入 2010 年 5 月至 2018 年 5 月北京安貞醫院 260 例 45 歲以下合并 AMI 行 CABG 的患者作為 AMI 組，同時采集同期 336 例心絞痛患者行 CABG 的資料作為對照組。 AMI 組中男性患者 234 例、平均年齡（41.59±3.79）歲；女性患者 26 例、平均年齡（41.64±3.03）歲。心絞痛組中男性患者 280 例、平均年齡（42.19±2.90）歲；女性患者 56 例、平均年齡（41.54±3.52）歲。入選標準：所有患者均經冠狀動脈造影檢查明確診斷，接受手術時間為心肌梗死后數小時到兩周，有典型的心肌標志物升高或是回落［心肌肌鈣蛋白 T ( cTnT )、肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 、 心肌肌鈣蛋白 I（ cTnI ）］并伴有以下 4 條中任意 1 條者：① 缺血癥狀，② 心電圖改變（新的 ST-T 改變或新出現的 LBBB），③ 新發病理性 Q 波，④ 新發存活心肌丟失或節段性室壁運動異常的影像學證據[3]。
1.2 手術方法
所有患者均行氣管插管靜脈復合麻醉，正中開胸，常規游離左乳內動脈及大隱靜脈備用。非體外循環搭橋：給予肝素 1 mg/ kg，采用心表固定器固定靶血管，以 7-0/8-0 Prolene 線行左乳內動脈-左前降支吻合。使用近端吻合器或側壁鉗以 6-0 Prolene 線行靜脈遠端與升主動脈吻合，依次完成對角支、回旋支及右冠狀動脈再血管化，必要時采用分流栓技術。體外循環手術：給予肝素 3 mg/kg，建立體外循環阻斷升主動脈后灌注停跳液，先吻合橋血管與遠端靶血管并經橋血管灌注停跳液，最后行橋血管與升主動脈吻合。如合并缺血性二尖瓣反流或室間隔穿孔等并發癥則同期予以矯正。開放升主動脈心臟復跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無血，各項指標正常，撤機，魚精蛋白中和肝素，徹底止血后關胸。每次完成血管吻合后均使用流量儀測定橋血管流量，對于流量不滿意者重新進行吻合。
1.3 建立數據庫
術前資料包括年齡、體重指數（BMI）、性別、肝腎功能、AMI 史、PCI手術史、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、左室射血分數（LVEF）、心功能分級（NYHA）、冠狀動脈病變支數、左主干病變等。手術情況包括手術方式、平均完成冠狀動脈吻合支數、全動脈化橋比例及主動脈內球囊反搏（IABP）使用率等。術后資料包括呼吸機輔助通氣時間、ICU 治療時間、住院時間、費用，在院死亡率、二次開胸止血率、二次氣管插管、新發心房顫動（房顫）、腦梗、透析及胸骨感染等。
1.4 隨訪
初級終點事件為全因死亡，次級終點事件為主要不良心血管事件（MACCE）及再次血運重建。所有患者行電話或郵件隨訪。隨訪內容包括全因死亡和 MACCE 、中風、心絞痛、心梗和再次血運重建。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，應用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用 M（P25，P75）表示，應用秩和檢驗；計數資料采用百分數表示，組間比較應用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前情況
AMI 組 260 例，包括 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）85 例和非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）175 例，平均年齡（41.59±3.72）歲，男性 235 例（90.41%）。左主干病變 60 例（23.07%），平均冠狀動脈病變（3.19±0.76）支。合并高血壓史 162 例（62.31%）、糖尿病史 183 例（70.38%）、心肌梗死史 84 例（32.31%）、PCI 史 31 例（11.92%）。心絞痛組 336 例，平均年齡（42.11±2.98）歲，男性 297 例（88.41%）。左主干病變 46 例（13.69%），平均冠狀動脈病變（3.13±0.78）支。合并高血壓史例 216 例（64.29%）、糖尿病史 234 例（69.64%）、心肌梗死史 125 例（37.20%）、PCI 史 32 例（9.52%）。除術前左主干病變AMI 組較高外，兩組其余術前基線資料、心臟超聲結果及心功能分級（NYHA）差異均無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者術前基線資料［例（%）/
］
2.2 術中及術后情況
AMI 組急診手術 9 例（3.46%），心絞痛組急診手術 5 例（1.49%），兩組差異無統計學意義（P=0.115）。AMI 組平均完成冠狀動脈吻合橋數（3.02±0.86）支，其中非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）241 例、CABG 14 例、CABG+室壁瘤切除 3 例、CABG+二尖瓣脫垂（MVP）1 例、CABG+室間隔穿孔修補 1 例；心絞痛組平均完成冠狀動脈吻合橋數（3.02±0.80）支，其中 OPCABG 321 例、CABG 12 例、CABG+室壁瘤切除 1 例、CABG+MVP/二尖瓣置換 2 例。兩組間體外循環的使用情況差異無統計學意義（P=0.138），AMI 組平均手術時間長于心絞痛組［（4.59±1.11）h vs.（4.35±0.94）h，P<0.05］，差異有統計學意義（表 2）。
表2
兩組患者術中及術后資料［例（%）/
］
AMI 組圍術期死亡 4 例，心絞痛組死亡 3 例，兩組圍術期死亡率（1.54% vs. 0.89%，P>0.05）差異無統計學意義。術后出血量、二次開胸止血、新發腦梗、腎功能衰竭、新發房顫、胸骨感染等并發癥的發生率兩組間無統計學差異。AMI 組呼吸機使用時間及 ICU 治療時間長于心絞痛組［（22.55±22.31）h vs.（18.64±11.81）h，（30.66±27.46）h vs.（23.96±15.11）h，P<0.05］，住院費用也高于后者［（97 186±33 741）￥ vs. （90 081±24 537）￥，P<0.05］，兩組術后住院時間和總住院時間差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。STEMI 和 NSTEMI 兩亞組間在院死亡率（1.17% vs. 1.14%，P=0.887）、圍術期并發癥發生率（二開率 1.17% vs. 1.14%，P=0.842；二插率 3.53% vs. 1.14%，P=0.069；透析率 3.53% vs. 1.14%，P=0.138；新發腦梗死 2.35% vs. 0.00%，P=0.079；新發房顫 7.05% vs. 10.85%，P=0.625）、IABP 使用率（11% vs. 10.2%，P=0.860）、ICU 治療時間［（26.39±21.44）h vs. （26.17±18.52）h，P=0.100］、呼吸機使用時間［（20.18±17.66）h vs.（16.65±13.35）h，P=0.130］及住院費用［（92 836±28 597）￥ vs. （92 146±27 685）￥，P=0.720］等方面差異均無統計學意義（表 3）。
表3
STEMI 和 NSTEMI 兩組術后資料［例（%）/
］
STEMI 組與心絞痛組相比，在院死亡率（P=0.810）、圍術期并發癥的發生率（二開率，P=0.577；二插率，P=0.100；透析率，P=0.100；腦梗率，P=0.810；新發房顫率，P=0.474）及住院費用（P=0.726）等差異無統計學意義，但 STEMI 組 ICU 治療時間（P=0.008）和呼吸機使用時間（P=0.005）高于心絞痛組。NSTEMI 組與心絞痛組相比，在院死亡率（P=0.417）、圍術期并發癥的發生率（二開率，P=0.689；二插率，P=0.696；透析率，P=0.996；腦梗死率，P=0.555；新發房顫率，P=0.400）、ICU 時間（P=0.733）、呼吸機使用時間（P=0.796）及住院費用（P=0.282）等方面差異均無統計學意義。
2.3 術后隨訪結果
術后隨訪 546 例，隨訪率 92.6%。中位隨訪時間 4（0.5，8.5）年，全因死亡 21 例 (3.85%)，72.2% 患者免于 MACCE。AMI 組 74.47% 患者免于 MACCE，心絞痛組 70.42% 患者免于 MACCE。兩組間 MACCE、全因死亡、再發心絞痛發生和腦卒中發生率差異無統計學意義，AMI 組再次心肌梗死及再次行 PCI 率高于心絞痛組（8.08% vs. 3.54%，6.81% vs. 1.93%，P<0.05）（表 4）。
表4
兩組患者隨訪情況［例（%）］
3 討論
冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，作為心源性猝死的最重要原因，約占 65%～80%[4]。二戰前，30 歲以下發生冠心病及 AMI 是非常罕見的，30～40 歲也是較為少見的。近年來 AMI 在青年患者的發生率日漸增多，有研究證明了低齡是另外一個影響恢復的不利因素[5]，因此關于 AMI 的預后以及正確手術方式的選擇受到越來越多的關注和重視。
冠心病的發病機制與許多生理的、心理的和社會的因素有關，包括遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖和焦慮抑郁等因素[6-7]。脂質代謝異常、動脈壁損傷和血流動力學改變是冠心病發生的直接因素，心理和社會因素可通過神經內分泌機制影響冠心病的進展[8]。相關研究機制表明：脂質斑塊破裂、內皮細胞受損、高凝狀態、冠狀動脈痙攣、炎癥及動脈粥樣硬化是青年 AMI 發病的主要誘因[9]。青年患者長期處于慢性疲勞狀態可以引起白細胞產生和炎性介質的釋放，破壞冠狀動脈的血管內皮結構、降低斑塊的穩定性，導致冠狀動脈阻塞誘發急性心肌梗死。有尸檢提示青年冠狀動脈粥樣硬化的程度與低密度脂蛋白（LDL）水平、吸煙、血壓、BMI 等因素相關。而隨著年齡增長，冠狀動脈疾病發生率逐漸升高[10-11]。但是少數青年 AMI 冠狀動脈血管本身并無明顯狹窄病變。有研究[12-13]指出35 歲以下 AMI 患者冠狀動脈造顯示血管正常的比例大概為 9%～17%，其機制不完全清楚，可能與冠狀動脈炎癥或是血栓再通后再灌注損傷有關。血管內超聲可以提供冠狀動脈的斷層現象，有利于幫助解釋這種基本正常冠狀動脈發生 AMI 的原因[14]。有報道稱青年患者病變血管閉塞率高、可能由于血管急性血栓形成引起。因此，青年 AMI 的發生機制較中老年患者更為復雜、發病更為突然，危害也更大。
長期以來急診 PCI 作為治療 AMI 的首選治療方式，因其快速、微創、易于開展等優點在國內外廣泛開展，但是并不適用于復雜多支病變以及 AMI 合并室壁瘤、室間隔穿孔、缺血性二尖瓣反流等并發癥的患者。而 CABG 較好地彌補了這一空白，它是治療冠心病患者心肌缺血、心絞痛及 AMI 的有效方法，能顯著降低病死率、延長患者生命、提高其生活質量。并且隨著外科手術操作的提高、圍術期主動脈內球囊反搏（IABP）及體外膜肺氧合（ECMO）的廣泛應用以及體外循環技術的改進，外科手術的相關風險得到了進一步的控制。AMI 組患者圍術期死亡率 1.54%，雖然略高于心絞痛組 0.89% 的死亡率，但差異并無統計學意義，而且低于其他國內外所報道的 2%[15]。除 AMI 組左主干病變比例較高外，其余兩組的術前基線資料基本一致，保證了兩組預后的可比較性，而左主干病變是引起急性心肌缺血事件的重要危險因素，這也與兩組本身病變特點相吻合。雖然 AMI 組手術操作時間長于心絞痛組、呼吸機輔助及 ICU 治療時間也長于后者，但是兩組圍術期主要并發癥發生率間差異無統計學意義，而且較長的圍術期恢復時間并沒有增加 AMI 患者術后總體住院時間，說明 CABG 技術及術后監護水平日益提高，可以有效幫助青年 AMI 患者解決心肌缺血。就長期隨訪結果而言，青年 AMI 患者免于 MACCE 率和全因死亡率與心絞痛組無差異，但是再次血運重建比例較高，這可能與術前 AMI 患者較高的左主干、PCI 史和病變支數有關，96.15% 的 中遠期生存率證明了 CABG 的安全性和可靠性。
關于 AMI 患者外科手術的時機問題，目前仍有爭論。有國外研究建議對于病情穩定的 AMI，適當的推遲手術時間可以降低手術死亡率[16-17]，NSTEMI 患者行 CABG 的安全性高于 STEMI 患者；然而不同觀點則認為心肌梗死后 24 h 內與 3～7 d 后行 CABG，不僅在手術效果上無差異，而且對于 NSTEMI 患者其手術死亡率與手術時間的選擇無直接關系[18-19]。本研究 AMI 患者包括 85 例 STEMI 和 175 例 NSTEMI，二者圍術期死亡率、并發癥發生率、術后 ICU 及總體恢復時間無差別，且經濟費用也基本相同，故認為手術時機的選擇應該根據患者血管病變情況、心臟功能狀態、其他各個臟器功能綜合而定。由于 STEMI 患者術后并發癥發生率、IABP 使用情況及呼吸機使用時間較 NSTEMI 患者均有增加或延長的趨勢，因此對于透壁性心肌梗死患者，保守治療 2～4 周后待心肌水腫消退再行外科手術會更安全。
本研究不足之處在于樣本量較小，缺乏有效對照組及影像學隨訪資料，為單中心研究結果，近年患者的手術效果有待進一步證實。綜上所述，45 歲以下合并 AMI 的冠心病患者行 CABG 的早期臨床效果安全可靠，中遠期隨訪結果令人滿意。
利益沖突：無。
急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI) 是一種高發病、高風險的重癥冠狀動脈疾病，是目前發達國家導致猝死的主要原因之一[1]。目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發病年齡趨于年輕化，越來越多的青年患者被診斷，既往研究曾報道年齡<50 歲的冠心病患者占全部患者的 5%[2]。經皮冠狀動脈介入（PCI）術是治療 AMI 的重要手段，而冠狀動脈旁路移植術（CABG）的治療效果同樣值得肯定。本研究回顧性分析了我院 45 歲以下 AMI 患者的臨床資料，完成中遠期隨訪，旨在提高青年 AMI 患者的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續納入 2010 年 5 月至 2018 年 5 月北京安貞醫院 260 例 45 歲以下合并 AMI 行 CABG 的患者作為 AMI 組，同時采集同期 336 例心絞痛患者行 CABG 的資料作為對照組。 AMI 組中男性患者 234 例、平均年齡（41.59±3.79）歲；女性患者 26 例、平均年齡（41.64±3.03）歲。心絞痛組中男性患者 280 例、平均年齡（42.19±2.90）歲；女性患者 56 例、平均年齡（41.54±3.52）歲。入選標準：所有患者均經冠狀動脈造影檢查明確診斷，接受手術時間為心肌梗死后數小時到兩周，有典型的心肌標志物升高或是回落［心肌肌鈣蛋白 T ( cTnT )、肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 、 心肌肌鈣蛋白 I（ cTnI ）］并伴有以下 4 條中任意 1 條者：① 缺血癥狀，② 心電圖改變（新的 ST-T 改變或新出現的 LBBB），③ 新發病理性 Q 波，④ 新發存活心肌丟失或節段性室壁運動異常的影像學證據[3]。
1.2 手術方法
所有患者均行氣管插管靜脈復合麻醉，正中開胸，常規游離左乳內動脈及大隱靜脈備用。非體外循環搭橋：給予肝素 1 mg/ kg，采用心表固定器固定靶血管，以 7-0/8-0 Prolene 線行左乳內動脈-左前降支吻合。使用近端吻合器或側壁鉗以 6-0 Prolene 線行靜脈遠端與升主動脈吻合，依次完成對角支、回旋支及右冠狀動脈再血管化，必要時采用分流栓技術。體外循環手術：給予肝素 3 mg/kg，建立體外循環阻斷升主動脈后灌注停跳液，先吻合橋血管與遠端靶血管并經橋血管灌注停跳液，最后行橋血管與升主動脈吻合。如合并缺血性二尖瓣反流或室間隔穿孔等并發癥則同期予以矯正。開放升主動脈心臟復跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無血，各項指標正常，撤機，魚精蛋白中和肝素，徹底止血后關胸。每次完成血管吻合后均使用流量儀測定橋血管流量，對于流量不滿意者重新進行吻合。
1.3 建立數據庫
術前資料包括年齡、體重指數（BMI）、性別、肝腎功能、AMI 史、PCI手術史、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、左室射血分數（LVEF）、心功能分級（NYHA）、冠狀動脈病變支數、左主干病變等。手術情況包括手術方式、平均完成冠狀動脈吻合支數、全動脈化橋比例及主動脈內球囊反搏（IABP）使用率等。術后資料包括呼吸機輔助通氣時間、ICU 治療時間、住院時間、費用，在院死亡率、二次開胸止血率、二次氣管插管、新發心房顫動（房顫）、腦梗、透析及胸骨感染等。
1.4 隨訪
初級終點事件為全因死亡，次級終點事件為主要不良心血管事件（MACCE）及再次血運重建。所有患者行電話或郵件隨訪。隨訪內容包括全因死亡和 MACCE 、中風、心絞痛、心梗和再次血運重建。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，應用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用 M（P25，P75）表示，應用秩和檢驗；計數資料采用百分數表示，組間比較應用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前情況
AMI 組 260 例，包括 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）85 例和非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）175 例，平均年齡（41.59±3.72）歲，男性 235 例（90.41%）。左主干病變 60 例（23.07%），平均冠狀動脈病變（3.19±0.76）支。合并高血壓史 162 例（62.31%）、糖尿病史 183 例（70.38%）、心肌梗死史 84 例（32.31%）、PCI 史 31 例（11.92%）。心絞痛組 336 例，平均年齡（42.11±2.98）歲，男性 297 例（88.41%）。左主干病變 46 例（13.69%），平均冠狀動脈病變（3.13±0.78）支。合并高血壓史例 216 例（64.29%）、糖尿病史 234 例（69.64%）、心肌梗死史 125 例（37.20%）、PCI 史 32 例（9.52%）。除術前左主干病變AMI 組較高外，兩組其余術前基線資料、心臟超聲結果及心功能分級（NYHA）差異均無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者術前基線資料［例（%）/］
2.2 術中及術后情況
AMI 組急診手術 9 例（3.46%），心絞痛組急診手術 5 例（1.49%），兩組差異無統計學意義（P=0.115）。AMI 組平均完成冠狀動脈吻合橋數（3.02±0.86）支，其中非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）241 例、CABG 14 例、CABG+室壁瘤切除 3 例、CABG+二尖瓣脫垂（MVP）1 例、CABG+室間隔穿孔修補 1 例；心絞痛組平均完成冠狀動脈吻合橋數（3.02±0.80）支，其中 OPCABG 321 例、CABG 12 例、CABG+室壁瘤切除 1 例、CABG+MVP/二尖瓣置換 2 例。兩組間體外循環的使用情況差異無統計學意義（P=0.138），AMI 組平均手術時間長于心絞痛組［（4.59±1.11）h vs.（4.35±0.94）h，P<0.05］，差異有統計學意義（表 2）。
表2
兩組患者術中及術后資料［例（%）/］
AMI 組圍術期死亡 4 例，心絞痛組死亡 3 例，兩組圍術期死亡率（1.54% vs. 0.89%，P>0.05）差異無統計學意義。術后出血量、二次開胸止血、新發腦梗、腎功能衰竭、新發房顫、胸骨感染等并發癥的發生率兩組間無統計學差異。AMI 組呼吸機使用時間及 ICU 治療時間長于心絞痛組［（22.55±22.31）h vs.（18.64±11.81）h，（30.66±27.46）h vs.（23.96±15.11）h，P<0.05］，住院費用也高于后者［（97 186±33 741）￥ vs. （90 081±24 537）￥，P<0.05］，兩組術后住院時間和總住院時間差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。STEMI 和 NSTEMI 兩亞組間在院死亡率（1.17% vs. 1.14%，P=0.887）、圍術期并發癥發生率（二開率 1.17% vs. 1.14%，P=0.842；二插率 3.53% vs. 1.14%，P=0.069；透析率 3.53% vs. 1.14%，P=0.138；新發腦梗死 2.35% vs. 0.00%，P=0.079；新發房顫 7.05% vs. 10.85%，P=0.625）、IABP 使用率（11% vs. 10.2%，P=0.860）、ICU 治療時間［（26.39±21.44）h vs. （26.17±18.52）h，P=0.100］、呼吸機使用時間［（20.18±17.66）h vs.（16.65±13.35）h，P=0.130］及住院費用［（92 836±28 597）￥ vs. （92 146±27 685）￥，P=0.720］等方面差異均無統計學意義（表 3）。
表3
STEMI 和 NSTEMI 兩組術后資料［例（%）/］
STEMI 組與心絞痛組相比，在院死亡率（P=0.810）、圍術期并發癥的發生率（二開率，P=0.577；二插率，P=0.100；透析率，P=0.100；腦梗率，P=0.810；新發房顫率，P=0.474）及住院費用（P=0.726）等差異無統計學意義，但 STEMI 組 ICU 治療時間（P=0.008）和呼吸機使用時間（P=0.005）高于心絞痛組。NSTEMI 組與心絞痛組相比，在院死亡率（P=0.417）、圍術期并發癥的發生率（二開率，P=0.689；二插率，P=0.696；透析率，P=0.996；腦梗死率，P=0.555；新發房顫率，P=0.400）、ICU 時間（P=0.733）、呼吸機使用時間（P=0.796）及住院費用（P=0.282）等方面差異均無統計學意義。
2.3 術后隨訪結果
術后隨訪 546 例，隨訪率 92.6%。中位隨訪時間 4（0.5，8.5）年，全因死亡 21 例 (3.85%)，72.2% 患者免于 MACCE。AMI 組 74.47% 患者免于 MACCE，心絞痛組 70.42% 患者免于 MACCE。兩組間 MACCE、全因死亡、再發心絞痛發生和腦卒中發生率差異無統計學意義，AMI 組再次心肌梗死及再次行 PCI 率高于心絞痛組（8.08% vs. 3.54%，6.81% vs. 1.93%，P<0.05）（表 4）。
表4
兩組患者隨訪情況［例（%）］
3 討論
冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，作為心源性猝死的最重要原因，約占 65%～80%[4]。二戰前，30 歲以下發生冠心病及 AMI 是非常罕見的，30～40 歲也是較為少見的。近年來 AMI 在青年患者的發生率日漸增多，有研究證明了低齡是另外一個影響恢復的不利因素[5]，因此關于 AMI 的預后以及正確手術方式的選擇受到越來越多的關注和重視。
冠心病的發病機制與許多生理的、心理的和社會的因素有關，包括遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖和焦慮抑郁等因素[6-7]。脂質代謝異常、動脈壁損傷和血流動力學改變是冠心病發生的直接因素，心理和社會因素可通過神經內分泌機制影響冠心病的進展[8]。相關研究機制表明：脂質斑塊破裂、內皮細胞受損、高凝狀態、冠狀動脈痙攣、炎癥及動脈粥樣硬化是青年 AMI 發病的主要誘因[9]。青年患者長期處于慢性疲勞狀態可以引起白細胞產生和炎性介質的釋放，破壞冠狀動脈的血管內皮結構、降低斑塊的穩定性，導致冠狀動脈阻塞誘發急性心肌梗死。有尸檢提示青年冠狀動脈粥樣硬化的程度與低密度脂蛋白（LDL）水平、吸煙、血壓、BMI 等因素相關。而隨著年齡增長，冠狀動脈疾病發生率逐漸升高[10-11]。但是少數青年 AMI 冠狀動脈血管本身并無明顯狹窄病變。有研究[12-13]指出35 歲以下 AMI 患者冠狀動脈造顯示血管正常的比例大概為 9%～17%，其機制不完全清楚，可能與冠狀動脈炎癥或是血栓再通后再灌注損傷有關。血管內超聲可以提供冠狀動脈的斷層現象，有利于幫助解釋這種基本正常冠狀動脈發生 AMI 的原因[14]。有報道稱青年患者病變血管閉塞率高、可能由于血管急性血栓形成引起。因此，青年 AMI 的發生機制較中老年患者更為復雜、發病更為突然，危害也更大。
長期以來急診 PCI 作為治療 AMI 的首選治療方式，因其快速、微創、易于開展等優點在國內外廣泛開展，但是并不適用于復雜多支病變以及 AMI 合并室壁瘤、室間隔穿孔、缺血性二尖瓣反流等并發癥的患者。而 CABG 較好地彌補了這一空白，它是治療冠心病患者心肌缺血、心絞痛及 AMI 的有效方法，能顯著降低病死率、延長患者生命、提高其生活質量。并且隨著外科手術操作的提高、圍術期主動脈內球囊反搏（IABP）及體外膜肺氧合（ECMO）的廣泛應用以及體外循環技術的改進，外科手術的相關風險得到了進一步的控制。AMI 組患者圍術期死亡率 1.54%，雖然略高于心絞痛組 0.89% 的死亡率，但差異并無統計學意義，而且低于其他國內外所報道的 2%[15]。除 AMI 組左主干病變比例較高外，其余兩組的術前基線資料基本一致，保證了兩組預后的可比較性，而左主干病變是引起急性心肌缺血事件的重要危險因素，這也與兩組本身病變特點相吻合。雖然 AMI 組手術操作時間長于心絞痛組、呼吸機輔助及 ICU 治療時間也長于后者，但是兩組圍術期主要并發癥發生率間差異無統計學意義，而且較長的圍術期恢復時間并沒有增加 AMI 患者術后總體住院時間，說明 CABG 技術及術后監護水平日益提高，可以有效幫助青年 AMI 患者解決心肌缺血。就長期隨訪結果而言，青年 AMI 患者免于 MACCE 率和全因死亡率與心絞痛組無差異，但是再次血運重建比例較高，這可能與術前 AMI 患者較高的左主干、PCI 史和病變支數有關，96.15% 的 中遠期生存率證明了 CABG 的安全性和可靠性。
關于 AMI 患者外科手術的時機問題，目前仍有爭論。有國外研究建議對于病情穩定的 AMI，適當的推遲手術時間可以降低手術死亡率[16-17]，NSTEMI 患者行 CABG 的安全性高于 STEMI 患者；然而不同觀點則認為心肌梗死后 24 h 內與 3～7 d 后行 CABG，不僅在手術效果上無差異，而且對于 NSTEMI 患者其手術死亡率與手術時間的選擇無直接關系[18-19]。本研究 AMI 患者包括 85 例 STEMI 和 175 例 NSTEMI，二者圍術期死亡率、并發癥發生率、術后 ICU 及總體恢復時間無差別，且經濟費用也基本相同，故認為手術時機的選擇應該根據患者血管病變情況、心臟功能狀態、其他各個臟器功能綜合而定。由于 STEMI 患者術后并發癥發生率、IABP 使用情況及呼吸機使用時間較 NSTEMI 患者均有增加或延長的趨勢，因此對于透壁性心肌梗死患者，保守治療 2～4 周后待心肌水腫消退再行外科手術會更安全。
本研究不足之處在于樣本量較小，缺乏有效對照組及影像學隨訪資料，為單中心研究結果，近年患者的手術效果有待進一步證實。綜上所述，45 歲以下合并 AMI 的冠心病患者行 CABG 的早期臨床效果安全可靠，中遠期隨訪結果令人滿意。
利益沖突：無。
