引用本文： 王一帆, 金健, 李藹建, 劉揚. 體重指數對腹腔鏡食管裂孔疝手術效果的影響：傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 308-311. doi: 10.7507/1007-4848.201905028 復制
近年來我國食管裂孔疝患者發病率逐年升高，該類患者往往合并胃食管反流病。腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合抗反流手術是目前治療食管裂孔疝的首選治療方案[1-2]。肥胖是食管裂孔疝及胃食管反流病的最重要高危因素之一，同時與疾病的復發及心腦血管并發癥發生率密切相關[3-4]。隨著生活質量不斷提高，體重指數（BMI）偏高的患者越來越多，我國將 BMI≥24 kg/m2 定義為超重。我們運用傾向性評分匹配（PSM）法，最大限度使觀察對象信息保持一致性，回顧性分析 BMI≥24 kg/m2 與 BMI<24 kg/m2 對行腹腔鏡下食管裂孔疝修補加胃折疊手術的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 7 月至 2018 年 6 月我科收治的 165 例手術治療食管裂孔疝患者的臨床資料。診斷標準為：術前 CT 影像學和手術明確診斷。排除 21 例經胸手術、4 例開腹手術，其中 BMI≥24 kg/m2 共計 77 例，BMI<24 kg/m2 共計 63 例。我們引入 AFP（A 為解剖性評分，F 為功能性評分，P 為病理性評分）評分系統。A 評分體現食管裂孔疝的類型（0～3 分），0 分為滑動型食管裂孔疝，1 分為食管旁疝，2 分為混合型食管裂孔疝，3 分為巨大食管裂孔疝（裂孔>5 cm）。F 評分體現患者主觀感受[5]（0～3 分），0 分為無燒心反酸癥狀，1 分為輕度燒心反酸等癥狀無需藥物干預，2 分為重度燒心反酸癥狀需藥物干預，3 分為出現胃食管反流癥狀的消化道外表現（如哮喘、牙蝕癥、慢性貧血等）。P 評分體現胃鏡評價反流性食管炎的程度（0～3 分），0 分無食管黏膜損傷，1 分對照洛杉磯食管炎分級 A 或 B 級，2 分對照洛杉磯食管炎分級 C 或 D 級，3 分為出現食管狹窄、瘢痕形成的嚴重食管損傷病變。AFP 總分評價依據公式 A2+F2+P2 得出總分。我們結合 AFP 評分系統，將PSM用于年齡、性別及 AFP 評分。一對一 PSM 克服了由于患者間協變量分布存在差異而缺乏隨機化產生的偏倚。排除差異較大對象，最后將患者分為兩組，A 組 BMI<24 kg/m2、B 組 BMI≥24 kg/m2，兩組各 51 例；見表 1。
表1
評分傾向性評分匹配對照表［例（%）/中位數（P25，P75）］
1.2 手術方法
所有入組患者均采用腹腔鏡下解剖游離疝囊，將疝內容物還納腹腔，游離出腹段食管，0 號 V-Loc 可吸收縫線縫合食管裂孔，Nissen 術式離斷二分之一胃短血管，胃底 360° 包繞胃頂端，包繞寬度約 2 cm，經口置入 60 F 的沙氏擴張器于包繞處再將包繞的胃底縫合。Toupet 術式同樣離斷二分之一胃短血管，胃底 270° 后包繞，2-0 V-lock 線連續縫合胃底食管及食管裂孔上緣。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS 22.0 軟件完成。BMI 作為處理指標，以性別、年齡及 AFP 評分為協同指標，并使用 logistic 回歸公式進行 PSM，按 1∶1 的比例進行匹配。數據采用中位數和四分位數，或頻數和百分率表示，組間比較采用秩和檢驗及 Fisher 確切概率法檢驗。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前分析
PSM 前 A 組納入 77 例患者， B 組納入 63 例患者；見表 1。兩組在年齡（P=0.041）和 P 因素（P=0.037）方面差異有統計學意義。兩組在 A、F 因素及性別上的差異均無統計學意義（P>0.05）。可見，A 組的反流性食管炎評分更高，患者病情更重，容易導致偏倚。
PSM 后 51 對患者的基線數據成功匹配。PSM 后的基線數據見表 1。兩組患者術前性別、年齡、AFP 因素、AFP 評分差異均無統計學意義（P>0.05），避免了因基線數據差異而出現偏倚。
2.2 手術相關指標比較
A 組手術時間顯著長于 B 組（P=0.023）。兩組 PSM 后手術方式（P=0.823）、術中并發癥（P=0.784）、術后復發率（P=0.741）、術后并發癥發生率（P=0.843）及術后住院時間（P=0.821）等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
各手術相關指標比較［例（%）/中位數（P25，P75）］
3 討論
隨著我國社會經濟的發展，超重的人越來越多，有文獻報道肥胖為胃食管反流病、反流性食管炎的高危因素之一，肥胖會增加食管裂孔疝術中、術后并發癥及癥狀復發的概率。既往研究觀察指標相對單一，影響研究結果。我們引入用于評價疾病狀態非常有效的 AFP 評分系統[6-7]，選擇出最重要的疾病特征，對解剖、生理功能及病理三方面進行綜合評分，使研究對象的主要特征保持一致性，最大限度降低了觀察研究的偏倚。
目前食管裂孔疝的手術治療除了縫合加固膈肌腳外，一般都需要加行胃底折疊抗反流手術，主要為 Nissen、Toupet 和 Dor 三種術式，我們運用的術式主要是 Nissen 及 Toupet 術式，尤其是行 Nissen 手術早期我們常規會經口植入 60 F 沙氏擴張器于賁門，包繞的寬度為 2 ~ 3 cm，縫合后再取出擴張器，最大限度降低了術后梗阻的發生率。目前各種術式的選擇尚無明確的標準，有文獻報道認為 Nissen 術抗反流效果最好，但術后梗阻發生率最高，而 Dor 抗反流效果相對較差，但發生梗阻的概率往往較低。也有研究表明 Dor 與 Nissen 在 10 年的抗反流效果上是一致的。其實不只是不同胃底折疊的方式導致術后梗阻，食管的蠕動功能差是主要因素之一[8-9]。對食管裂孔疝的患者進行高分辨率食道壓力測定能夠較準確地判斷食管的蠕動功能，為胃底折疊術式的選擇提供臨床客觀依據。在動物實驗中，我們發現膈肌裂孔的修復及腹段食管的回納腹腔在很大程度上能夠增加食管下端括約肌的壓力，從而起到抗反流的效果。也許只行 Dor 作為抗反流的補充已足夠，同時可最大限度避免術后梗阻癥狀的發生，這有待進一步研究證實。
對于術后食管裂孔疝的復發我們隨訪時間較短，病例數偏少，雖然 A 組患者食管裂孔疝的復發率多于 B 組，但差異無統計學意義。有文獻[10]報道肥胖是食管裂孔疝復發的重要危險因素。但相反，Luketina 等[11]報道正常體重和肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）手術結果無明顯區別，肥胖對手術效果及癥狀改善無明顯影響。Simorov 等[12]報道巨大食管裂孔疝（>5 cm）的患者3 年復發率高達 47.8%。我們認為食管裂孔疝及胃底折疊手術后復發的影響因素應該是多種因素綜合的結果，單純肥胖患者并不一定增加疾病的復發率。對于超重患者手術時間明顯長于非超重患者的結果，與很多研究結果相同[13-14]，原因是術中需要離斷部分胃短血管行胃底折疊術，故脂肪的多少往往會影響到手術的顯露，進而使手術時間延長，同時肥胖患者膈肌腳的解剖顯露也更難操作，延長了手術時間[15-17]。本研究選出最重要的疾病相關特征進行綜合評價，使用 AFP 減少了觀察性研究的偏倚，結果具有較高的客觀可信度，研究結果表明手術時間與 BMI 密切相關，但 BMI 并不影響患者的療效及相關圍術期并發癥，對超重患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補及胃底折疊術同樣安全有效。但本研究是回顧性分析研究，具有一定的局限性，且本組病例數較少，隨訪時間較短，需要進一步增加樣本量，延長隨訪時間。
利益沖突：無。
近年來我國食管裂孔疝患者發病率逐年升高，該類患者往往合并胃食管反流病。腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合抗反流手術是目前治療食管裂孔疝的首選治療方案[1-2]。肥胖是食管裂孔疝及胃食管反流病的最重要高危因素之一，同時與疾病的復發及心腦血管并發癥發生率密切相關[3-4]。隨著生活質量不斷提高，體重指數（BMI）偏高的患者越來越多，我國將 BMI≥24 kg/m2 定義為超重。我們運用傾向性評分匹配（PSM）法，最大限度使觀察對象信息保持一致性，回顧性分析 BMI≥24 kg/m2 與 BMI<24 kg/m2 對行腹腔鏡下食管裂孔疝修補加胃折疊手術的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 7 月至 2018 年 6 月我科收治的 165 例手術治療食管裂孔疝患者的臨床資料。診斷標準為：術前 CT 影像學和手術明確診斷。排除 21 例經胸手術、4 例開腹手術，其中 BMI≥24 kg/m2 共計 77 例，BMI<24 kg/m2 共計 63 例。我們引入 AFP（A 為解剖性評分，F 為功能性評分，P 為病理性評分）評分系統。A 評分體現食管裂孔疝的類型（0～3 分），0 分為滑動型食管裂孔疝，1 分為食管旁疝，2 分為混合型食管裂孔疝，3 分為巨大食管裂孔疝（裂孔>5 cm）。F 評分體現患者主觀感受[5]（0～3 分），0 分為無燒心反酸癥狀，1 分為輕度燒心反酸等癥狀無需藥物干預，2 分為重度燒心反酸癥狀需藥物干預，3 分為出現胃食管反流癥狀的消化道外表現（如哮喘、牙蝕癥、慢性貧血等）。P 評分體現胃鏡評價反流性食管炎的程度（0～3 分），0 分無食管黏膜損傷，1 分對照洛杉磯食管炎分級 A 或 B 級，2 分對照洛杉磯食管炎分級 C 或 D 級，3 分為出現食管狹窄、瘢痕形成的嚴重食管損傷病變。AFP 總分評價依據公式 A2+F2+P2 得出總分。我們結合 AFP 評分系統，將PSM用于年齡、性別及 AFP 評分。一對一 PSM 克服了由于患者間協變量分布存在差異而缺乏隨機化產生的偏倚。排除差異較大對象，最后將患者分為兩組，A 組 BMI<24 kg/m2、B 組 BMI≥24 kg/m2，兩組各 51 例；見表 1。
表1
評分傾向性評分匹配對照表［例（%）/中位數（P25，P75）］
1.2 手術方法
所有入組患者均采用腹腔鏡下解剖游離疝囊，將疝內容物還納腹腔，游離出腹段食管，0 號 V-Loc 可吸收縫線縫合食管裂孔，Nissen 術式離斷二分之一胃短血管，胃底 360° 包繞胃頂端，包繞寬度約 2 cm，經口置入 60 F 的沙氏擴張器于包繞處再將包繞的胃底縫合。Toupet 術式同樣離斷二分之一胃短血管，胃底 270° 后包繞，2-0 V-lock 線連續縫合胃底食管及食管裂孔上緣。
1.3 統計學分析
統計分析采用 SPSS 22.0 軟件完成。BMI 作為處理指標，以性別、年齡及 AFP 評分為協同指標，并使用 logistic 回歸公式進行 PSM，按 1∶1 的比例進行匹配。數據采用中位數和四分位數，或頻數和百分率表示，組間比較采用秩和檢驗及 Fisher 確切概率法檢驗。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前分析
PSM 前 A 組納入 77 例患者， B 組納入 63 例患者；見表 1。兩組在年齡（P=0.041）和 P 因素（P=0.037）方面差異有統計學意義。兩組在 A、F 因素及性別上的差異均無統計學意義（P>0.05）。可見，A 組的反流性食管炎評分更高，患者病情更重，容易導致偏倚。
PSM 后 51 對患者的基線數據成功匹配。PSM 后的基線數據見表 1。兩組患者術前性別、年齡、AFP 因素、AFP 評分差異均無統計學意義（P>0.05），避免了因基線數據差異而出現偏倚。
2.2 手術相關指標比較
A 組手術時間顯著長于 B 組（P=0.023）。兩組 PSM 后手術方式（P=0.823）、術中并發癥（P=0.784）、術后復發率（P=0.741）、術后并發癥發生率（P=0.843）及術后住院時間（P=0.821）等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
各手術相關指標比較［例（%）/中位數（P25，P75）］
3 討論
隨著我國社會經濟的發展，超重的人越來越多，有文獻報道肥胖為胃食管反流病、反流性食管炎的高危因素之一，肥胖會增加食管裂孔疝術中、術后并發癥及癥狀復發的概率。既往研究觀察指標相對單一，影響研究結果。我們引入用于評價疾病狀態非常有效的 AFP 評分系統[6-7]，選擇出最重要的疾病特征，對解剖、生理功能及病理三方面進行綜合評分，使研究對象的主要特征保持一致性，最大限度降低了觀察研究的偏倚。
目前食管裂孔疝的手術治療除了縫合加固膈肌腳外，一般都需要加行胃底折疊抗反流手術，主要為 Nissen、Toupet 和 Dor 三種術式，我們運用的術式主要是 Nissen 及 Toupet 術式，尤其是行 Nissen 手術早期我們常規會經口植入 60 F 沙氏擴張器于賁門，包繞的寬度為 2 ~ 3 cm，縫合后再取出擴張器，最大限度降低了術后梗阻的發生率。目前各種術式的選擇尚無明確的標準，有文獻報道認為 Nissen 術抗反流效果最好，但術后梗阻發生率最高，而 Dor 抗反流效果相對較差，但發生梗阻的概率往往較低。也有研究表明 Dor 與 Nissen 在 10 年的抗反流效果上是一致的。其實不只是不同胃底折疊的方式導致術后梗阻，食管的蠕動功能差是主要因素之一[8-9]。對食管裂孔疝的患者進行高分辨率食道壓力測定能夠較準確地判斷食管的蠕動功能，為胃底折疊術式的選擇提供臨床客觀依據。在動物實驗中，我們發現膈肌裂孔的修復及腹段食管的回納腹腔在很大程度上能夠增加食管下端括約肌的壓力，從而起到抗反流的效果。也許只行 Dor 作為抗反流的補充已足夠，同時可最大限度避免術后梗阻癥狀的發生，這有待進一步研究證實。
對于術后食管裂孔疝的復發我們隨訪時間較短，病例數偏少，雖然 A 組患者食管裂孔疝的復發率多于 B 組，但差異無統計學意義。有文獻[10]報道肥胖是食管裂孔疝復發的重要危險因素。但相反，Luketina 等[11]報道正常體重和肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）手術結果無明顯區別，肥胖對手術效果及癥狀改善無明顯影響。Simorov 等[12]報道巨大食管裂孔疝（>5 cm）的患者3 年復發率高達 47.8%。我們認為食管裂孔疝及胃底折疊手術后復發的影響因素應該是多種因素綜合的結果，單純肥胖患者并不一定增加疾病的復發率。對于超重患者手術時間明顯長于非超重患者的結果，與很多研究結果相同[13-14]，原因是術中需要離斷部分胃短血管行胃底折疊術，故脂肪的多少往往會影響到手術的顯露，進而使手術時間延長，同時肥胖患者膈肌腳的解剖顯露也更難操作，延長了手術時間[15-17]。本研究選出最重要的疾病相關特征進行綜合評價，使用 AFP 減少了觀察性研究的偏倚，結果具有較高的客觀可信度，研究結果表明手術時間與 BMI 密切相關，但 BMI 并不影響患者的療效及相關圍術期并發癥，對超重患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補及胃底折疊術同樣安全有效。但本研究是回顧性分析研究，具有一定的局限性，且本組病例數較少，隨訪時間較短，需要進一步增加樣本量，延長隨訪時間。
利益沖突：無。
