引用本文： 石娟, 馬名嘉, 魏翔. 馬方綜合征合并胸腹主動脈疾病的治療策略選擇. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 742-748. doi: 10.7507/1007-4848.201910036 復制
馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳的結締組織疾病，發病率為 1/5 000～1/10 000，25%～30% 的患者為散發病例，可累及多個系統，主要表現在心血管系統、骨骼系統、眼和神經系統等多個方面[1]。動脈瘤或夾層形成及破裂是馬方綜合征患者最為致命的并發癥。自 1968 年 Bentall 等[2]最先提出帶瓣的主動脈根部置換術治療馬方綜合征患者以來，使該類患者的預期壽命得以延長，Bentall 術迅速成為治療馬方綜合征患者主動脈竇部病變的標準術式。但馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層鮮有報道。目前各國學者仍主張采用開放的全胸腹主動脈置換術（TAAAR）來治療馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層[3]，但隨著胸主動脈腔內修復術（TEVAR）的發展，TEVAR 應用于馬方綜合征患者也有了一小系列研究和病例報道，但長期隨訪數據有限。本研究通過回顧性研究評價 TEVAR 與 TAAAR 的遠期療效，分析馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者治療策略，給臨床治療馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層提供一定的參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 6 月于我院心臟大血管外科接受治療的馬方綜合征合并胸腹主動脈疾病 27 例患者的臨床資料，其中男 13 例、女 14 例，年齡（32.2±8.6）歲。所有患者主動脈夾層及分型通過胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查確診。診斷標準：主動脈夾層破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層未累及升主動脈及主動脈弓部。馬方綜合征的診斷主要依靠 Ghent 標準，以臨床體檢、輔助影像學檢查以及家族病史和 FBN1 基因突變的檢查來明確。
收集患者的相關臨床資料，包括身高、體重、年齡、性別、手術方式、脊髓缺血時間、腹腔臟器缺血時間、術后早期死亡、術后早期并發癥及晚期死亡和晚期并發癥，以及患者再入院及再手術等指標。術后呼吸功能不全定義為機械輔助通氣時間>48 h，術后腎功能不全定義為肌酐值>221 μmol/L，術后肝功能不全定義為谷丙轉氨酶高于正常值上限 4 倍。術后早期死亡定義為術后 30 d 內死亡。短暫性神經功能障礙定義為術后出現肢體運動或感覺障礙，癥狀在出院前恢復。心血管不良事件定義為患者因為主動脈或者心臟病變再次接受手術治療。
該研究納入符合馬方綜合征的 Ghent 診斷標準的 Stanford B 型夾層患者，排除（1）因 Stanford B 型夾層在外院已接受治療的；（2）弓部或升主動脈巨大動脈瘤；（3）Stanford B 型夾層逆行剝離并累及到 2 支以上頭臂血管的患者。
1.2 手術方法
手術方式由主刀醫生根據病情及病變情況選擇。主要包括單泵輔助輸血胸腹主動脈聯合置換和血管腔內治療兩種治療手段。
單泵輔助輸血 TAAAR：患者取右側臥位，取左后外側胸腹聯合切口，經左側第 4～7 肋間進胸，游離胸降主動脈至左鎖骨下動脈起始部，切斷肋弓，弧形切開膈肌，遠端在腹膜后游離腹主動脈至雙側髂總動脈。全身肝素化后，取四分支人工血管（Maquet，美國）進行血管置換。首先將人工血管兩分支（10 mm）分別與左、右髂總動脈端側吻合，將另一分支（8 mm）連接體外循環機單泵，阻斷另一分支及主干兩端，建立輸血通道。體外循環貯血罐內預充血漿及紅細胞，心內吸引回收術中失血。充分游離主動脈弓降部，在靠近左鎖骨下動脈起始處以兩把阻斷鉗直接阻斷胸降主動脈，利用單泵輸血通道維持下半身血壓至 40～50 mm Hg，將四分支人工血管主干與胸降主動脈起始部行端端吻合，移除近端阻斷鉗。經人工血管恢復全身血液供應。在腹腔干上方阻斷腹主動脈，縱行剖開胸主動脈瘤體，修剪保留 T6～L1 肋間動脈床，本中心早期將自身血管縫合成管狀重建肋間動脈，亦可應用相應大小的人工血管片縫合在血管床上，重建肋間動脈。利用四分支血管的一支 8 mm 分支重建肋間動脈，恢復脊髓供血。將腹腔干、腸系膜上動脈及左、右腎動脈開口修剪為島狀血管片，與四分支血管主干遠端吻合，恢復腹腔臟器供血，結扎灌注用分支。腰動脈、腸系膜下動脈等血管在腹主動脈開口予以縫扎止血。血管重建完成后魚精蛋白中和，胸腹腔仔細檢查止血。置入腹膜后引流管及左側胸腔引流管各 1 根。
TEVAR：患者取仰臥位，常規選股動脈入路，分離股動脈，經股動脈置入導管行主動脈造影，確定破口位置及測量主動脈直徑以及支架覆蓋范圍、長度，根據測量結果選擇直徑和長度適當的覆膜支架，控制性降壓，通過超硬導絲將支架（上海微創公司，中國）送至預定位置，防止支架移位，逐漸準確釋放支架到目標位置，退出釋放系統，再次行主動脈造影后退出導絲，縫合股動脈，仔細止血后縫合皮膚。手術成功的標準：支架釋放后立即造影，顯示夾層破口完全封閉，真腔較術前明顯擴大，血流加速，無內漏，或者雖有內漏，但造影劑進入假腔減少 70% 以上，各主要分支動脈無缺血。
1.3 隨訪
術后 3 個月、6 個月、12 個月及以后每年進行門診復查及電話隨訪。門診檢查包括心臟彩超、胸腹主動脈 CTA 等輔助檢查。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用頻數及百分比表示。術后生存時間分析采用 Kaplan-Meier 曲線。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批，審批編號：TJ-C20190601。
2 結果
2.1 患者一般資料
相較于普通主動脈夾層患者人群，馬方綜合征患者男女比例相當，發病更加年輕，8 例患者行 TEVAR，TEVAR 治療指征為：妊娠 3 例，急性下肢缺血 2 例，急性胃腸道缺血伴消化道出血 2 例，急性肝功能損傷 1 例。19 例患者行 TAAAR，其中 7 例既往因升主動脈病變已行一期手術治療，5 例行 Bentall 術（1 例行 Bentall+右中葉肺大皰切除術），2 例行孫氏手術。2 例患者高血壓病史，3 例妊娠患者，均為晚期妊娠，1 例夾層源性右腎萎縮，但未達透析標準。其余患者術前均無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能不全等慢性病史。急性期（發病 2 周內）手術 8 例，均為 TEVAR，慢性期手術 19 例，均為 TAAAR；見表 1。
表1
27 例患者術前一般資料（
/例）
2.2 圍手術期結果
所有患者手術均順利完成。19 例行 TAAAR 患者平均手術時間為（524.74±106.46）min，體外循環時間（110.95±29.93）min，脊髓缺血時間（19.33±3.44）min，腹腔臟器缺血時間（19.83±1.94）min；見表 2。8 例患者行 TEVAR，3 例為局部麻醉，5 例全身麻醉下手術，手術成功率為 100.0%。其中 3 例妊娠患者 1 例同期行剖宮產術，2 例繼續妊娠（1 例 TEVAR 術后 16 d 復查 CTA 發現逆撕為 A 型主動脈夾層，家屬放棄治療，行剖宮產術后夾層破裂死亡）。早期死亡 2 例，均發生在行 TEVAR 患者，早期死亡率 7.4%。分析死亡原因，1 例死于夾層破裂，1 例死于產褥期感染致多器官功能不全，突發心跳驟停。全組總并發癥發生率為 37.0%，再次氣管插管 4 例（14.8%），TAAAR 與 TEVAR 中各 2 例；呼吸功能不全 5 例（18.5%），主要發生在 TAAAR 組中（1 例 vs. 4 例）；腎功能不全及肝功能不全也主要發生在 TAAAR 組中（0 例 vs. 2 例，1 例 vs. 3 例）。全組無截癱患者，TAAAR 組中 2 例出現短暫性神經功能障礙，其中 1 例表現為雙下肢輕癱，另 1 例患者表現為下肢麻木，二者均在出院前好轉。
表2
兩組患者術中及術后基本情況（
/例）
2.3 隨訪結果
全組患者均獲得隨訪，隨訪率 100.0%，隨訪時間（47.6±36.7）個月。隨訪期間，TEVAR 中 3 例在 3 個月內再發 A 型主動脈夾層，分別于術后 24 d、26 d、79 d 行孫氏手術，其中 2 例為逆撕型 A 型主動脈夾層；1 例 1 年后發現主動脈根部增寬行 Bentall 術。TAAAR 中 1 例術后 1 年死于腦卒中，2 例分別于 1 年和 4 年后再發 A 型主動脈夾層行孫氏術，1 例 7 年后行 Bentall 術，1 例 3 期行二尖瓣置換術，1 例因術后腹壁切口疝形成行腹壁切口疝修補術。術后 3 年免于心血管不良事件發生率 TEVAR 為 18.8%±15.8%，TAAAR 為 86.1%±9.4%，差異有統計學意義（P<0.01）；見圖 1。術后 3 年生存率 TEVAR 為 75.0%±15.3%，TAAAR 為 94.7%±5.1%；見圖 2。
圖1
免于心血管不良事件發生曲線
圖2
術后患者生存曲線
3 討論
馬方綜合征患者有心血管系統異常者占 40%～60%[4]，其中 31% 的馬方綜合征患者需要對胸降主動脈及遠端主動脈進行干預，有 18% 的患者初次干預是在胸降主動脈及遠端主動脈[5]。隨著血管內修復技術的發展，越來越多 Stanford B 型主動脈夾層患者接受 TEVAR，同時也增加了 TEVAR 術中馬方綜合征患者。雖然有大量的病例報告報道了很高的手術成功率，但很少有關于馬方綜合征患者血管內手術中長期結果的數據。
Ince 等[6]報道了 6 例馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者，其中 5 例已行主動脈根部置換，隨訪 12～74 個月，其中 3 例后期行開放手術，1 例死亡。Nordon 等[7]報道了 7 例接受 TEVAR 的馬方綜合征患者，所有患者均已接受主動脈根部的干預，早期死亡率 14.0%（1/7）。中位隨訪時間 16 個月，6 例中有 2 例（33.3%）需要再次干預，隨訪期間所有患者的胸主動脈均持續擴張，主動脈中位生長速度為 7.2 mm/年。Dong 等[8]報道了 432 例行 TEVAR 后 11 例出現逆撕型 A 型主動脈夾層，其中 3 例（27.3%）為馬方綜合征患者，2 例死亡，認為逆撕型 A 型主動脈夾層是馬方綜合征 TEVAR 術后最常見并發癥。Waterman 等[9]報道了 16 例行 TEVAR 馬方綜合征患者，4 例（25.0%）死亡，5 例轉為開放手術。與本中心研究結果類似，8 例患者行 TEVAR，3 例患者 3 個月內再發逆撕型 A 型主動脈夾層行孫氏手術，其中 1 例因夾層破裂死亡。馬方綜合征患者由于其特殊的病因，動脈壁薄弱，而覆膜支架系統在釋放后需要靠自身張力錨定在血管內壁上，使馬方綜合征患者在 TEVAR 后易逆撕為 A 型夾層、破裂或出現內漏，由于遠端管腔仍在繼續擴大仍需要再次手術干預遠端主動脈。因此，TEVAR 不是馬方綜合征患者初次出現 Stanford B 型夾層的首選治療。
有部分研究者將 TEVAR 用于特殊患者并進行了病例報道，Eid-Lidt 等[10]報道了 10 例有開放手術高風險的馬方綜合征合并慢性 Stanford B 型主動脈夾層患者，平均隨訪（59.6±38.9）個月，累計死亡率為 20%，晚期死亡率為 11.1%，繼發性內漏發生率為 44.4%，晚期再介入率為 33.3%。8 年免于心血管死亡的存活率為 80.0%，與目前開放手術治療相當，認為 TEVAR 適用于存在開放手術高風險的患者。Cooper 等[11]報道了 3 例行 TEVAR 的馬方綜合征患者，第 1 例為已行 TAAAR，術后 3 個月肋間動脈補片出現假性動脈瘤患者；第 2、3 例為慢性 Stanford B 型夾層，但 1 例腹主動脈最大直徑只有 4.5 cm，1 例膈肌水平處主動脈 4 cm，3 例 3 個月內隨訪結果滿意，第 2 例 24 個月后僅接受腹部段的開放性手術。趙紀春等[12]報道了 1 例脊柱和胸廓極度變形扭曲和既往胸腔手術病史的馬方綜合征患者，采用全內臟動脈重建聯合腔內覆膜支架修復的雜交手術方式進行治療，術后隨訪，支架未見內漏且重建內臟動脈血流通暢，主動脈未見新發動脈瘤，患者無任何不良癥狀及體征，效果良好。唐驍等[13]報道先行 TEVAR，隨訪后二期行 TAAAR，取得了良好的治療效果。認為先行 TEVAR 后二期行 TAAAR 時無需阻斷降主動脈，縮短了脊髓的缺血時間，而且夾層進入慢性期，脊髓血供已有充足的時間建立側枝循環，同時降低了患者全身炎癥反應程度。根據目前的建議，我們認為 TEVAR 可以在馬方綜合征患者中應用，雖不推薦為首選治療方案，但可以為開放手術高風險患者，如有復雜或反復胸腔手術史、慢性夾層假腔血栓形成并鈣化嚴重、行開放手術截癱風險高、脊柱及胸廓畸形嚴重等復雜患者提供治療方案，并從中獲益。急性臟器灌注不良患者，如本研究 2 例下肢缺血、2 例急性腸道缺血及 1 例急性肝臟灌注不足患者，此時急需開通臟器循環，TEVAR 可在較短時間內封堵破口，增加真腔血流，恢復臟器血供，作為患者向后期行開放手術的過渡階段，但需要密切觀察患者癥狀及影像學變化，必要時及時行開放手術干預。而雜交手術中支架兩端已行人工血管置換，為支架兩端可置于人工血管內的患者提供了一種可行的手術方式。
馬方綜合征患者妊娠合并主動脈夾層起病兇險，進展迅速，及早根據主動脈夾層類型、母兒情況選擇合適的治療方法是挽救患者及胎兒生命的關鍵。Lipscomb 等[14]認為若主動脈直徑≥4 cm 或主動脈直徑在穩定增長，妊娠期間發生主動脈夾層的風險較高。相較于妊娠合并 Stanford A 型主動脈夾層來說，妊娠合并 Stanford B 型主動脈夾層較為少見。對于這類患者目前多主張早期行保守治療，包括積極控制血壓、止痛等，待胎兒發育成熟后，擇期行剖宮產術及手術治療主動脈夾層。若合并有主動脈夾層破裂或臟器缺血（包括子宮缺血或胎盤功能不全）等并發癥，以及保守治療下血壓控制不佳或夾層持續發展等，則有急診手術的指征[15]。腔內的 TEVAR 為微創修復 B 型主動脈夾層破口提供了可能，避免了開放手術的創傷，同時也為妊娠患者創造了穩定的血流動力學環境[16]。但 TEVAR 治療妊娠馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層仍存在風險，本中心 3 例妊娠患者，1 例 TEVAR 術后 28 d 再發 A 型主動脈夾層入院，同期行孫氏術加剖宮產術；1 例同期行 TEVAR 加剖宮產術，術后出現產褥期感染，多器官功能障礙最后心跳驟停死亡；1 例住院期間再發 A 型主動脈夾層，行剖宮產術后家屬放棄治療，夾層破裂死亡。孕期進行心血管手術對母體和胎兒都存在很大的危險性，但隨著近年來心血管手術及與之相關的體外循環技術的發展，使這類手術的安全性大大提高。由產科、心臟外科、心臟內科等多學科共同協作，制定個體化方案，才能最大程度地降低合并主動脈夾層的馬方綜合征孕婦及圍產兒的死亡率[17]。
TAAAR 被認為是治療 Stanford B 型主動脈夾層的金標準[18]。Preventza 等[19]報道應用 TAAAR 治療 Ⅲ 型主動脈夾層 239 例，30 d 死亡率是 5.9%（14 例）。而在馬方綜合征患者中，TAAAR 的成功率也很高，Kalkat 等[20]報道 22 例馬方綜合征合并遠端主動脈夾層，19 例接受開放手術治療，沒有早期死亡、截癱及腎功能衰竭病例。LeMaire 等[21]報道了 81 例經證實的馬方綜合征患者的 30 d 死亡率為 2%，卒中發生率為 1%，截癱發生率為 5%。張良等[22]報道采用髂動脈插管和四分支血管插管，單泵雙管灌注，在常溫非體外循環下進行 TAAAR 的方法。相較于深低溫停循環組，常溫下手術縮短了整體手術時間，降低了手術死亡率和并發癥發生率。本中心經過實踐，進一步簡化操作，將四分支血管兩支首先與髂動脈吻合，用于滲血回收以及術中輸血。手術并發癥的發生率也同樣較低。孫立忠等[23]報道了常溫非體外循環下的 TAAAR 早期死亡率為 3.7%，采用各種脊髓保護措施后脊髓缺血的發生率為 4.76%，肺部并發癥發生率為 11.54%，中樞神經系統并發癥發生率為 3.85%。本研究 TAAAR 組所有患者全部順利出院，無術后 30 d 死亡病例，無截癱患者，呼吸功能不全 4 例（21.1%），腎功能不全 2 例（10.5%），均未達到透析指標，肝功能不全 3 例（15.8%）。此外，由于馬方綜合征患者血管先天缺陷，肋間動脈重建后有擴張成瘤的可能[24]。我們主張應盡量減少自身動脈壁的殘留，避免游離血管周圍組織，將修剪后的血管片與人工血管原位吻合，重建肋間動脈血供。在隨訪過程中，采用補片法原位重建的肋間動脈均未出現瘤樣擴張。
現有文獻表明，TEVAR 可以安全地進行，短期內并發癥少，死亡率低。然而，在這方面，與現有的開放技術相比，微創方法所帶來的好處在馬方綜合征患者中并不那么明顯，可能與馬方綜合征患者通常較年輕，生理儲備大且很少合并慢性病有關。因此開放的非體外循環下 TAAAR 為馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者的可靠治療手段，而且開放手術適合于大部分胸腹主動脈瘤或 Stanford B 型夾層的患者，尤其是對于馬方綜合征這類年輕又不合并其它慢性疾病患者。開放手術并未引起這類患者死亡率及并發癥發生率的增高。TEVAR 在馬方綜合征患者中的應用應僅限于支架可置于已置換主動脈段兩個著陸區、開放手術高風險或作為向開放手術過渡的患者。對于妊娠患者，需由產科、心臟外科、心臟內科等多學科共同協作，根據孕周及具體情況制定個體化方案，降低孕婦及圍產兒的死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：石娟參與研究與文章撰寫；馬名嘉參與數據分析；魏翔參與文章修改。
馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳的結締組織疾病，發病率為 1/5 000～1/10 000，25%～30% 的患者為散發病例，可累及多個系統，主要表現在心血管系統、骨骼系統、眼和神經系統等多個方面[1]。動脈瘤或夾層形成及破裂是馬方綜合征患者最為致命的并發癥。自 1968 年 Bentall 等[2]最先提出帶瓣的主動脈根部置換術治療馬方綜合征患者以來，使該類患者的預期壽命得以延長，Bentall 術迅速成為治療馬方綜合征患者主動脈竇部病變的標準術式。但馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層鮮有報道。目前各國學者仍主張采用開放的全胸腹主動脈置換術（TAAAR）來治療馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層[3]，但隨著胸主動脈腔內修復術（TEVAR）的發展，TEVAR 應用于馬方綜合征患者也有了一小系列研究和病例報道，但長期隨訪數據有限。本研究通過回顧性研究評價 TEVAR 與 TAAAR 的遠期療效，分析馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者治療策略，給臨床治療馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層提供一定的參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 6 月于我院心臟大血管外科接受治療的馬方綜合征合并胸腹主動脈疾病 27 例患者的臨床資料，其中男 13 例、女 14 例，年齡（32.2±8.6）歲。所有患者主動脈夾層及分型通過胸腹主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查確診。診斷標準：主動脈夾層破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層未累及升主動脈及主動脈弓部。馬方綜合征的診斷主要依靠 Ghent 標準，以臨床體檢、輔助影像學檢查以及家族病史和 FBN1 基因突變的檢查來明確。
收集患者的相關臨床資料，包括身高、體重、年齡、性別、手術方式、脊髓缺血時間、腹腔臟器缺血時間、術后早期死亡、術后早期并發癥及晚期死亡和晚期并發癥，以及患者再入院及再手術等指標。術后呼吸功能不全定義為機械輔助通氣時間>48 h，術后腎功能不全定義為肌酐值>221 μmol/L，術后肝功能不全定義為谷丙轉氨酶高于正常值上限 4 倍。術后早期死亡定義為術后 30 d 內死亡。短暫性神經功能障礙定義為術后出現肢體運動或感覺障礙，癥狀在出院前恢復。心血管不良事件定義為患者因為主動脈或者心臟病變再次接受手術治療。
該研究納入符合馬方綜合征的 Ghent 診斷標準的 Stanford B 型夾層患者，排除（1）因 Stanford B 型夾層在外院已接受治療的；（2）弓部或升主動脈巨大動脈瘤；（3）Stanford B 型夾層逆行剝離并累及到 2 支以上頭臂血管的患者。
1.2 手術方法
手術方式由主刀醫生根據病情及病變情況選擇。主要包括單泵輔助輸血胸腹主動脈聯合置換和血管腔內治療兩種治療手段。
單泵輔助輸血 TAAAR：患者取右側臥位，取左后外側胸腹聯合切口，經左側第 4～7 肋間進胸，游離胸降主動脈至左鎖骨下動脈起始部，切斷肋弓，弧形切開膈肌，遠端在腹膜后游離腹主動脈至雙側髂總動脈。全身肝素化后，取四分支人工血管（Maquet，美國）進行血管置換。首先將人工血管兩分支（10 mm）分別與左、右髂總動脈端側吻合，將另一分支（8 mm）連接體外循環機單泵，阻斷另一分支及主干兩端，建立輸血通道。體外循環貯血罐內預充血漿及紅細胞，心內吸引回收術中失血。充分游離主動脈弓降部，在靠近左鎖骨下動脈起始處以兩把阻斷鉗直接阻斷胸降主動脈，利用單泵輸血通道維持下半身血壓至 40～50 mm Hg，將四分支人工血管主干與胸降主動脈起始部行端端吻合，移除近端阻斷鉗。經人工血管恢復全身血液供應。在腹腔干上方阻斷腹主動脈，縱行剖開胸主動脈瘤體，修剪保留 T6～L1 肋間動脈床，本中心早期將自身血管縫合成管狀重建肋間動脈，亦可應用相應大小的人工血管片縫合在血管床上，重建肋間動脈。利用四分支血管的一支 8 mm 分支重建肋間動脈，恢復脊髓供血。將腹腔干、腸系膜上動脈及左、右腎動脈開口修剪為島狀血管片，與四分支血管主干遠端吻合，恢復腹腔臟器供血，結扎灌注用分支。腰動脈、腸系膜下動脈等血管在腹主動脈開口予以縫扎止血。血管重建完成后魚精蛋白中和，胸腹腔仔細檢查止血。置入腹膜后引流管及左側胸腔引流管各 1 根。
TEVAR：患者取仰臥位，常規選股動脈入路，分離股動脈，經股動脈置入導管行主動脈造影，確定破口位置及測量主動脈直徑以及支架覆蓋范圍、長度，根據測量結果選擇直徑和長度適當的覆膜支架，控制性降壓，通過超硬導絲將支架（上海微創公司，中國）送至預定位置，防止支架移位，逐漸準確釋放支架到目標位置，退出釋放系統，再次行主動脈造影后退出導絲，縫合股動脈，仔細止血后縫合皮膚。手術成功的標準：支架釋放后立即造影，顯示夾層破口完全封閉，真腔較術前明顯擴大，血流加速，無內漏，或者雖有內漏，但造影劑進入假腔減少 70% 以上，各主要分支動脈無缺血。
1.3 隨訪
術后 3 個月、6 個月、12 個月及以后每年進行門診復查及電話隨訪。門診檢查包括心臟彩超、胸腹主動脈 CTA 等輔助檢查。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用頻數及百分比表示。術后生存時間分析采用 Kaplan-Meier 曲線。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批，審批編號：TJ-C20190601。
2 結果
2.1 患者一般資料
相較于普通主動脈夾層患者人群，馬方綜合征患者男女比例相當，發病更加年輕，8 例患者行 TEVAR，TEVAR 治療指征為：妊娠 3 例，急性下肢缺血 2 例，急性胃腸道缺血伴消化道出血 2 例，急性肝功能損傷 1 例。19 例患者行 TAAAR，其中 7 例既往因升主動脈病變已行一期手術治療，5 例行 Bentall 術（1 例行 Bentall+右中葉肺大皰切除術），2 例行孫氏手術。2 例患者高血壓病史，3 例妊娠患者，均為晚期妊娠，1 例夾層源性右腎萎縮，但未達透析標準。其余患者術前均無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能不全等慢性病史。急性期（發病 2 周內）手術 8 例，均為 TEVAR，慢性期手術 19 例，均為 TAAAR；見表 1。
表1
27 例患者術前一般資料（/例）
2.2 圍手術期結果
所有患者手術均順利完成。19 例行 TAAAR 患者平均手術時間為（524.74±106.46）min，體外循環時間（110.95±29.93）min，脊髓缺血時間（19.33±3.44）min，腹腔臟器缺血時間（19.83±1.94）min；見表 2。8 例患者行 TEVAR，3 例為局部麻醉，5 例全身麻醉下手術，手術成功率為 100.0%。其中 3 例妊娠患者 1 例同期行剖宮產術，2 例繼續妊娠（1 例 TEVAR 術后 16 d 復查 CTA 發現逆撕為 A 型主動脈夾層，家屬放棄治療，行剖宮產術后夾層破裂死亡）。早期死亡 2 例，均發生在行 TEVAR 患者，早期死亡率 7.4%。分析死亡原因，1 例死于夾層破裂，1 例死于產褥期感染致多器官功能不全，突發心跳驟停。全組總并發癥發生率為 37.0%，再次氣管插管 4 例（14.8%），TAAAR 與 TEVAR 中各 2 例；呼吸功能不全 5 例（18.5%），主要發生在 TAAAR 組中（1 例 vs. 4 例）；腎功能不全及肝功能不全也主要發生在 TAAAR 組中（0 例 vs. 2 例，1 例 vs. 3 例）。全組無截癱患者，TAAAR 組中 2 例出現短暫性神經功能障礙，其中 1 例表現為雙下肢輕癱，另 1 例患者表現為下肢麻木，二者均在出院前好轉。
表2
兩組患者術中及術后基本情況（/例）
2.3 隨訪結果
全組患者均獲得隨訪，隨訪率 100.0%，隨訪時間（47.6±36.7）個月。隨訪期間，TEVAR 中 3 例在 3 個月內再發 A 型主動脈夾層，分別于術后 24 d、26 d、79 d 行孫氏手術，其中 2 例為逆撕型 A 型主動脈夾層；1 例 1 年后發現主動脈根部增寬行 Bentall 術。TAAAR 中 1 例術后 1 年死于腦卒中，2 例分別于 1 年和 4 年后再發 A 型主動脈夾層行孫氏術，1 例 7 年后行 Bentall 術，1 例 3 期行二尖瓣置換術，1 例因術后腹壁切口疝形成行腹壁切口疝修補術。術后 3 年免于心血管不良事件發生率 TEVAR 為 18.8%±15.8%，TAAAR 為 86.1%±9.4%，差異有統計學意義（P<0.01）；見圖 1。術后 3 年生存率 TEVAR 為 75.0%±15.3%，TAAAR 為 94.7%±5.1%；見圖 2。
圖1
免于心血管不良事件發生曲線
圖2
術后患者生存曲線
3 討論
馬方綜合征患者有心血管系統異常者占 40%～60%[4]，其中 31% 的馬方綜合征患者需要對胸降主動脈及遠端主動脈進行干預，有 18% 的患者初次干預是在胸降主動脈及遠端主動脈[5]。隨著血管內修復技術的發展，越來越多 Stanford B 型主動脈夾層患者接受 TEVAR，同時也增加了 TEVAR 術中馬方綜合征患者。雖然有大量的病例報告報道了很高的手術成功率，但很少有關于馬方綜合征患者血管內手術中長期結果的數據。
Ince 等[6]報道了 6 例馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者，其中 5 例已行主動脈根部置換，隨訪 12～74 個月，其中 3 例后期行開放手術，1 例死亡。Nordon 等[7]報道了 7 例接受 TEVAR 的馬方綜合征患者，所有患者均已接受主動脈根部的干預，早期死亡率 14.0%（1/7）。中位隨訪時間 16 個月，6 例中有 2 例（33.3%）需要再次干預，隨訪期間所有患者的胸主動脈均持續擴張，主動脈中位生長速度為 7.2 mm/年。Dong 等[8]報道了 432 例行 TEVAR 后 11 例出現逆撕型 A 型主動脈夾層，其中 3 例（27.3%）為馬方綜合征患者，2 例死亡，認為逆撕型 A 型主動脈夾層是馬方綜合征 TEVAR 術后最常見并發癥。Waterman 等[9]報道了 16 例行 TEVAR 馬方綜合征患者，4 例（25.0%）死亡，5 例轉為開放手術。與本中心研究結果類似，8 例患者行 TEVAR，3 例患者 3 個月內再發逆撕型 A 型主動脈夾層行孫氏手術，其中 1 例因夾層破裂死亡。馬方綜合征患者由于其特殊的病因，動脈壁薄弱，而覆膜支架系統在釋放后需要靠自身張力錨定在血管內壁上，使馬方綜合征患者在 TEVAR 后易逆撕為 A 型夾層、破裂或出現內漏，由于遠端管腔仍在繼續擴大仍需要再次手術干預遠端主動脈。因此，TEVAR 不是馬方綜合征患者初次出現 Stanford B 型夾層的首選治療。
有部分研究者將 TEVAR 用于特殊患者并進行了病例報道，Eid-Lidt 等[10]報道了 10 例有開放手術高風險的馬方綜合征合并慢性 Stanford B 型主動脈夾層患者，平均隨訪（59.6±38.9）個月，累計死亡率為 20%，晚期死亡率為 11.1%，繼發性內漏發生率為 44.4%，晚期再介入率為 33.3%。8 年免于心血管死亡的存活率為 80.0%，與目前開放手術治療相當，認為 TEVAR 適用于存在開放手術高風險的患者。Cooper 等[11]報道了 3 例行 TEVAR 的馬方綜合征患者，第 1 例為已行 TAAAR，術后 3 個月肋間動脈補片出現假性動脈瘤患者；第 2、3 例為慢性 Stanford B 型夾層，但 1 例腹主動脈最大直徑只有 4.5 cm，1 例膈肌水平處主動脈 4 cm，3 例 3 個月內隨訪結果滿意，第 2 例 24 個月后僅接受腹部段的開放性手術。趙紀春等[12]報道了 1 例脊柱和胸廓極度變形扭曲和既往胸腔手術病史的馬方綜合征患者，采用全內臟動脈重建聯合腔內覆膜支架修復的雜交手術方式進行治療，術后隨訪，支架未見內漏且重建內臟動脈血流通暢，主動脈未見新發動脈瘤，患者無任何不良癥狀及體征，效果良好。唐驍等[13]報道先行 TEVAR，隨訪后二期行 TAAAR，取得了良好的治療效果。認為先行 TEVAR 后二期行 TAAAR 時無需阻斷降主動脈，縮短了脊髓的缺血時間，而且夾層進入慢性期，脊髓血供已有充足的時間建立側枝循環，同時降低了患者全身炎癥反應程度。根據目前的建議，我們認為 TEVAR 可以在馬方綜合征患者中應用，雖不推薦為首選治療方案，但可以為開放手術高風險患者，如有復雜或反復胸腔手術史、慢性夾層假腔血栓形成并鈣化嚴重、行開放手術截癱風險高、脊柱及胸廓畸形嚴重等復雜患者提供治療方案，并從中獲益。急性臟器灌注不良患者，如本研究 2 例下肢缺血、2 例急性腸道缺血及 1 例急性肝臟灌注不足患者，此時急需開通臟器循環，TEVAR 可在較短時間內封堵破口，增加真腔血流，恢復臟器血供，作為患者向后期行開放手術的過渡階段，但需要密切觀察患者癥狀及影像學變化，必要時及時行開放手術干預。而雜交手術中支架兩端已行人工血管置換，為支架兩端可置于人工血管內的患者提供了一種可行的手術方式。
馬方綜合征患者妊娠合并主動脈夾層起病兇險，進展迅速，及早根據主動脈夾層類型、母兒情況選擇合適的治療方法是挽救患者及胎兒生命的關鍵。Lipscomb 等[14]認為若主動脈直徑≥4 cm 或主動脈直徑在穩定增長，妊娠期間發生主動脈夾層的風險較高。相較于妊娠合并 Stanford A 型主動脈夾層來說，妊娠合并 Stanford B 型主動脈夾層較為少見。對于這類患者目前多主張早期行保守治療，包括積極控制血壓、止痛等，待胎兒發育成熟后，擇期行剖宮產術及手術治療主動脈夾層。若合并有主動脈夾層破裂或臟器缺血（包括子宮缺血或胎盤功能不全）等并發癥，以及保守治療下血壓控制不佳或夾層持續發展等，則有急診手術的指征[15]。腔內的 TEVAR 為微創修復 B 型主動脈夾層破口提供了可能，避免了開放手術的創傷，同時也為妊娠患者創造了穩定的血流動力學環境[16]。但 TEVAR 治療妊娠馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層仍存在風險，本中心 3 例妊娠患者，1 例 TEVAR 術后 28 d 再發 A 型主動脈夾層入院，同期行孫氏術加剖宮產術；1 例同期行 TEVAR 加剖宮產術，術后出現產褥期感染，多器官功能障礙最后心跳驟停死亡；1 例住院期間再發 A 型主動脈夾層，行剖宮產術后家屬放棄治療，夾層破裂死亡。孕期進行心血管手術對母體和胎兒都存在很大的危險性，但隨著近年來心血管手術及與之相關的體外循環技術的發展，使這類手術的安全性大大提高。由產科、心臟外科、心臟內科等多學科共同協作，制定個體化方案，才能最大程度地降低合并主動脈夾層的馬方綜合征孕婦及圍產兒的死亡率[17]。
TAAAR 被認為是治療 Stanford B 型主動脈夾層的金標準[18]。Preventza 等[19]報道應用 TAAAR 治療 Ⅲ 型主動脈夾層 239 例，30 d 死亡率是 5.9%（14 例）。而在馬方綜合征患者中，TAAAR 的成功率也很高，Kalkat 等[20]報道 22 例馬方綜合征合并遠端主動脈夾層，19 例接受開放手術治療，沒有早期死亡、截癱及腎功能衰竭病例。LeMaire 等[21]報道了 81 例經證實的馬方綜合征患者的 30 d 死亡率為 2%，卒中發生率為 1%，截癱發生率為 5%。張良等[22]報道采用髂動脈插管和四分支血管插管，單泵雙管灌注，在常溫非體外循環下進行 TAAAR 的方法。相較于深低溫停循環組，常溫下手術縮短了整體手術時間，降低了手術死亡率和并發癥發生率。本中心經過實踐，進一步簡化操作，將四分支血管兩支首先與髂動脈吻合，用于滲血回收以及術中輸血。手術并發癥的發生率也同樣較低。孫立忠等[23]報道了常溫非體外循環下的 TAAAR 早期死亡率為 3.7%，采用各種脊髓保護措施后脊髓缺血的發生率為 4.76%，肺部并發癥發生率為 11.54%，中樞神經系統并發癥發生率為 3.85%。本研究 TAAAR 組所有患者全部順利出院，無術后 30 d 死亡病例，無截癱患者，呼吸功能不全 4 例（21.1%），腎功能不全 2 例（10.5%），均未達到透析指標，肝功能不全 3 例（15.8%）。此外，由于馬方綜合征患者血管先天缺陷，肋間動脈重建后有擴張成瘤的可能[24]。我們主張應盡量減少自身動脈壁的殘留，避免游離血管周圍組織，將修剪后的血管片與人工血管原位吻合，重建肋間動脈血供。在隨訪過程中，采用補片法原位重建的肋間動脈均未出現瘤樣擴張。
現有文獻表明，TEVAR 可以安全地進行，短期內并發癥少，死亡率低。然而，在這方面，與現有的開放技術相比，微創方法所帶來的好處在馬方綜合征患者中并不那么明顯，可能與馬方綜合征患者通常較年輕，生理儲備大且很少合并慢性病有關。因此開放的非體外循環下 TAAAR 為馬方綜合征合并 Stanford B 型主動脈夾層患者的可靠治療手段，而且開放手術適合于大部分胸腹主動脈瘤或 Stanford B 型夾層的患者，尤其是對于馬方綜合征這類年輕又不合并其它慢性疾病患者。開放手術并未引起這類患者死亡率及并發癥發生率的增高。TEVAR 在馬方綜合征患者中的應用應僅限于支架可置于已置換主動脈段兩個著陸區、開放手術高風險或作為向開放手術過渡的患者。對于妊娠患者，需由產科、心臟外科、心臟內科等多學科共同協作，根據孕周及具體情況制定個體化方案，降低孕婦及圍產兒的死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：石娟參與研究與文章撰寫；馬名嘉參與數據分析；魏翔參與文章修改。
