引用本文： 王希龍, 許世廣, 劉博, 吳子恒, 劉德宇, 徐惟, 王彬, 丁仁泉, 劉星池, 王述民. 機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性及質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 190-194. doi: 10.7507/1007-4848.201910056 復制
2006 年以后達芬奇機器人手術系統廣泛應用在胸外科領域[1]，其引領的精準微創外科不斷壯大，正逐漸被廣大胸外科醫生認可、接受并開展[2-4]。它在早期肺癌外科治療中的安全性和腫瘤根治性方面均得到肯定[5-7]，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南也將其寫入其中。但其是否可用于中心型肺癌和局部晚期肺癌的外科治療，有待進一步探討。我院完成 5 例機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術，在此探討機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性，并總結其質量控制及技術流程管理體會，以供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1～12 月我院共完成機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術 5 例，其中男 3 例、女 2 例，年齡 56.6（39～75）歲。右肺上葉 2 例，右肺中葉 1 例，左肺下葉 2 例。
手術適應證選擇包括中心型肺癌，術前評估為可袖式切除，術前完善包括胸部電子計算機斷層掃描（CT）、頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、心電圖、心臟彩超、肺功能、血氣分析、骨發射型計算機斷層掃描（ECT）等相關檢查。
1.2 手術方法
麻醉和體位及手術入路，同我們前期報道的機器人肺葉切除手術文獻[2-3, 8]相同。
手術方式：術中首先充分游離葉裂，清掃所有縱隔腫大淋巴結，解剖肺門，裸化肺動靜脈血管和支氣管，處理肺血管，顯露主支氣管后，在病變遠端切斷支氣管，袖式切除病變所在肺葉（含病變），切除近遠端支氣管均送檢術中快速冰凍病理并證實支氣管切緣陰性。
一針縫合法：以 3-0 Prolene 線自視野最遠處的前后壁轉折處開始縫合，第一針行“ 8 ”字縫合并收緊、打結于支氣管腔外，將縫針進入支氣管腔內后，按常規縫合方法順時針方向縫合支氣管后壁至氣管近側前后交叉處止，并收緊后壁縫線，拉緊后壁縫線端，將縫針由近端腔內穿出至腔外，繼續順時針連續縫合氣管前壁至第一針停止縫合部位，收緊前壁縫線后，將縫線尾端與第一針縫線尾端進行打結，吻合結束，胸腔注水、膨肺檢查支氣管吻合口處無漏氣，吻合口不再做包裹，結束手術。
兩針縫合法：以 3-0 Prolene 線自視野最遠處的前后壁轉折處開始縫合，第一針行“ 8 ”字縫合并收緊、打結于支氣管腔外，將縫針進入支氣管腔內后，按常規縫合方法順時針方向縫合支氣管后壁至氣管近側前后交叉處止，并收緊后壁縫線，固定縫線端；第二針“ 8 ”字起始處與第一針“ 8 ”字起始處交叉縫合并收緊打結，尾端與第一針縫線的尾端再次打結后，順時針縫合氣管前壁至第一針停止縫合部位，收緊第二針縫線后，將第一針縫線與第二針縫線進行打結，吻合結束，胸腔注水、膨肺檢查支氣管吻合口處無漏氣，吻合口不再做包裹，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，審批號：倫審K（2019）55號。
2 結果
手術時間為 147.4（100～192）min，其中支氣管吻合時間 17.6（14～25）min，術中出血量 60.0（20～100）mL，清掃淋巴結數量 20（9～37）枚；病理類型：鱗癌 3 例，腺癌 1 例，神經內分泌腫瘤 1 例，所有患者術中支氣管殘端冰凍病理均為陰性。病理分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期和ⅢA 期各 2 例。5 例患者術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。術后住院時間為 10.8（7～14）d；見表1。隨訪 6～12 個月，未出現吻合口狹窄及其他手術相關并發癥。
表1
患者一般資料和結果
3 討論
肺葉袖式切除成形術廣泛應用于中心型肺癌或因肺功能受限而不能耐受全肺葉切除的肺癌患者，以便在徹底將腫瘤切除的同時，患者肺功能最大限度地保留[9]。這個手術傳統上是通過后外側切口進行的，曾是胸腔鏡手術的相對禁忌。自 Santambrogio 等[10]于 2002 年在國際上首先報道了電視輔助胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術的病例后，國內外陸續出現了較多關于胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除手術的相關報道[11-13]。但關于機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的報道相對較少[14-15]，國內文獻報道更為罕見。Ishikawa 等[16]于 2006 年報道了在人尸體上進行的達芬奇機器人肺葉袖式切除術。Schmid 等[17]于 2011 年率先報道了機器人聯合胸腔鏡行肺葉袖式切除的病例，用胸腔鏡進行血管游離和肺門解剖，支氣管的吻合采用機器人完成。
雖然越來越多的中心報道了胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除的病例，但是因為胸腔鏡和器械固有缺陷的限制，對于血管支氣管間隙等狹小空間組織的處理較困難[18]，且支氣管袖式切除術難度較高、操作比較復雜，對術者的胸腔鏡水平要求較高，術者必須具備嫻熟的胸腔鏡下縫合技能以及肺葉切除的操作經驗[10]。然而機器人具有三維立體圖像手術視野，克服了胸腔鏡固有的缺陷，其操作有優于人手能自由活動的手術器械，且具有振動消除、動作定標系統，使機械臂在狹小的空間內進行打結和縫合等精確的操作得到保證[2, 7]；因為更接近真實操作，所以在一定程度上使得手術難度降低，手術醫師學習周期縮短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的醫師也能夠完成機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形的手術[7, 19]。另外相對于胸腔鏡手術，達芬奇機器人在治療肺腫瘤方面，本身具有手術更加安全、患者疼痛輕、創傷小、手術時間短、更微創等優勢[5, 18]，因此機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性更加值得探討。因為患者體位的選擇、手術的入路及肺門結構游離和動靜脈血管的處理與我們前期的文獻報道相同，因此本文重點對支氣管吻合作分析和闡述。
支氣管吻合是肺葉袖式切除成形及支氣管成形術中最關鍵、最困難的一步，是手術必須突破的瓶頸[20]。目前在文獻報道中主要有三種吻合的方法：一種是可吸收線作間斷縫合法[11]；另一種是間斷與連續縫合相結合的方法[21-22]；第三種是 3-0 Prolene 線連續縫合[12]，由于其操作簡潔，且效果滿意，與其他兩種方法吻合方法比較在術后并發癥方面并無差異，但連續縫合可顯著縮短支氣管吻合時間，此方法被越來越多術者采用。因此我們也采用了 3-0 Prolene 線連續縫合（一針法）或前壁及后壁分別行連續縫合（兩針法）作支氣管吻合的方法。因為機器人鏡下操作精確、縫合自如確實，術中注水、膨肺檢查未見吻合口漏氣，吻合口將不再做包裹。但是縫合過程中要注意針距和邊距，連續縫合后縫線收緊時各針受力要均勻，因此針距和邊距也盡量要均勻，避免薄弱環節的出現，造成縫線切割支氣管壁而產生破口[20]。
我們 5 例手術患者的平均手術時間 147.4 min，其中平均支氣管吻合時間 17.6 min，相比同類胸腔鏡手術文獻報道，操作時間有所縮短，術中出血量明顯減少（平均 60 mL），清掃淋巴結數量明顯增多（平均 20 枚）[23-24]；術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。隨訪 6～12 個月，未出現吻合口狹窄及其他手術相關并發癥。
機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術個人操作體會總結如下：
（1）由于機器人系統為三維立體視野且具有 7 個自由度的活動關節的專用器械，機器人下行支氣管縫合猶如開放手術一樣靈活，而且縫合更加確切，我們所做的 5 例支氣管成形手術均一次性確切吻合，注水、膨肺試驗吻合口均無漏氣，均未再進行加針縫合；（2）手術適應證的質量控制比手術技術質量控制更為重要。術前合理、正確地掌握手術適應證，支氣管袖式切除成形術的選擇一定要確保腫瘤達到 R0 切除為原則；（3）術中質量控制的把握：支氣管殘端必須行術中快速冰凍病理檢查，在安全的前提下確保殘端為陰性后，再行吻合；術中行系統性淋巴結清掃；（4）把握好縫合先后順序原則：縫合操作一般是由遠及近、由后向前、由難到易，縫合完畢進行注水、膨肺試驗檢查吻合口，確保吻合確切；（5）縫合線選擇 3-0 Prolene 縫線，長度以 25～30 cm 為宜，既方便操作又長度足夠，同時又不易造成胸腔內縫線纏繞；（6）打結時，盡量少用持針器夾持帶針側縫線，以免損傷或折斷；見圖1。
圖1
機器人袖式切除質量控制與技術流程圖
經過我們的實踐，機器人下行肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術是安全、可行的。機器人下行支氣管縫合更加靈活、確切，并且操作更加接近真實，所以在一定程度上使得手術難度降低，手術醫師學習周期縮短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的醫師也能夠完成機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形的手術。但是其遠期療效和預后能否與開胸或胸腔鏡手術相媲美，有待未來更大樣本量的病例研究評估長期生存率和收益。我們將不斷優化質量控制及技術流程管理，希望能夠為這一手術方式的推廣創造條件，促進這一技術的發展和不斷進步。
利益沖突：無。
2006 年以后達芬奇機器人手術系統廣泛應用在胸外科領域[1]，其引領的精準微創外科不斷壯大，正逐漸被廣大胸外科醫生認可、接受并開展[2-4]。它在早期肺癌外科治療中的安全性和腫瘤根治性方面均得到肯定[5-7]，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南也將其寫入其中。但其是否可用于中心型肺癌和局部晚期肺癌的外科治療，有待進一步探討。我院完成 5 例機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術，在此探討機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性，并總結其質量控制及技術流程管理體會，以供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 1～12 月我院共完成機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術 5 例，其中男 3 例、女 2 例，年齡 56.6（39～75）歲。右肺上葉 2 例，右肺中葉 1 例，左肺下葉 2 例。
手術適應證選擇包括中心型肺癌，術前評估為可袖式切除，術前完善包括胸部電子計算機斷層掃描（CT）、頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、心電圖、心臟彩超、肺功能、血氣分析、骨發射型計算機斷層掃描（ECT）等相關檢查。
1.2 手術方法
麻醉和體位及手術入路，同我們前期報道的機器人肺葉切除手術文獻[2-3, 8]相同。
手術方式：術中首先充分游離葉裂，清掃所有縱隔腫大淋巴結，解剖肺門，裸化肺動靜脈血管和支氣管，處理肺血管，顯露主支氣管后，在病變遠端切斷支氣管，袖式切除病變所在肺葉（含病變），切除近遠端支氣管均送檢術中快速冰凍病理并證實支氣管切緣陰性。
一針縫合法：以 3-0 Prolene 線自視野最遠處的前后壁轉折處開始縫合，第一針行“ 8 ”字縫合并收緊、打結于支氣管腔外，將縫針進入支氣管腔內后，按常規縫合方法順時針方向縫合支氣管后壁至氣管近側前后交叉處止，并收緊后壁縫線，拉緊后壁縫線端，將縫針由近端腔內穿出至腔外，繼續順時針連續縫合氣管前壁至第一針停止縫合部位，收緊前壁縫線后，將縫線尾端與第一針縫線尾端進行打結，吻合結束，胸腔注水、膨肺檢查支氣管吻合口處無漏氣，吻合口不再做包裹，結束手術。
兩針縫合法：以 3-0 Prolene 線自視野最遠處的前后壁轉折處開始縫合，第一針行“ 8 ”字縫合并收緊、打結于支氣管腔外，將縫針進入支氣管腔內后，按常規縫合方法順時針方向縫合支氣管后壁至氣管近側前后交叉處止，并收緊后壁縫線，固定縫線端；第二針“ 8 ”字起始處與第一針“ 8 ”字起始處交叉縫合并收緊打結，尾端與第一針縫線的尾端再次打結后，順時針縫合氣管前壁至第一針停止縫合部位，收緊第二針縫線后，將第一針縫線與第二針縫線進行打結，吻合結束，胸腔注水、膨肺檢查支氣管吻合口處無漏氣，吻合口不再做包裹，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，審批號：倫審K（2019）55號。
2 結果
手術時間為 147.4（100～192）min，其中支氣管吻合時間 17.6（14～25）min，術中出血量 60.0（20～100）mL，清掃淋巴結數量 20（9～37）枚；病理類型：鱗癌 3 例，腺癌 1 例，神經內分泌腫瘤 1 例，所有患者術中支氣管殘端冰凍病理均為陰性。病理分期：ⅠB 期 1 例，ⅡB 期和ⅢA 期各 2 例。5 例患者術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。術后住院時間為 10.8（7～14）d；見表1。隨訪 6～12 個月，未出現吻合口狹窄及其他手術相關并發癥。
表1
患者一般資料和結果
3 討論
肺葉袖式切除成形術廣泛應用于中心型肺癌或因肺功能受限而不能耐受全肺葉切除的肺癌患者，以便在徹底將腫瘤切除的同時，患者肺功能最大限度地保留[9]。這個手術傳統上是通過后外側切口進行的，曾是胸腔鏡手術的相對禁忌。自 Santambrogio 等[10]于 2002 年在國際上首先報道了電視輔助胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術的病例后，國內外陸續出現了較多關于胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除手術的相關報道[11-13]。但關于機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的報道相對較少[14-15]，國內文獻報道更為罕見。Ishikawa 等[16]于 2006 年報道了在人尸體上進行的達芬奇機器人肺葉袖式切除術。Schmid 等[17]于 2011 年率先報道了機器人聯合胸腔鏡行肺葉袖式切除的病例，用胸腔鏡進行血管游離和肺門解剖，支氣管的吻合采用機器人完成。
雖然越來越多的中心報道了胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除的病例，但是因為胸腔鏡和器械固有缺陷的限制，對于血管支氣管間隙等狹小空間組織的處理較困難[18]，且支氣管袖式切除術難度較高、操作比較復雜，對術者的胸腔鏡水平要求較高，術者必須具備嫻熟的胸腔鏡下縫合技能以及肺葉切除的操作經驗[10]。然而機器人具有三維立體圖像手術視野，克服了胸腔鏡固有的缺陷，其操作有優于人手能自由活動的手術器械，且具有振動消除、動作定標系統，使機械臂在狹小的空間內進行打結和縫合等精確的操作得到保證[2, 7]；因為更接近真實操作，所以在一定程度上使得手術難度降低，手術醫師學習周期縮短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的醫師也能夠完成機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形的手術[7, 19]。另外相對于胸腔鏡手術，達芬奇機器人在治療肺腫瘤方面，本身具有手術更加安全、患者疼痛輕、創傷小、手術時間短、更微創等優勢[5, 18]，因此機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性更加值得探討。因為患者體位的選擇、手術的入路及肺門結構游離和動靜脈血管的處理與我們前期的文獻報道相同，因此本文重點對支氣管吻合作分析和闡述。
支氣管吻合是肺葉袖式切除成形及支氣管成形術中最關鍵、最困難的一步，是手術必須突破的瓶頸[20]。目前在文獻報道中主要有三種吻合的方法：一種是可吸收線作間斷縫合法[11]；另一種是間斷與連續縫合相結合的方法[21-22]；第三種是 3-0 Prolene 線連續縫合[12]，由于其操作簡潔，且效果滿意，與其他兩種方法吻合方法比較在術后并發癥方面并無差異，但連續縫合可顯著縮短支氣管吻合時間，此方法被越來越多術者采用。因此我們也采用了 3-0 Prolene 線連續縫合（一針法）或前壁及后壁分別行連續縫合（兩針法）作支氣管吻合的方法。因為機器人鏡下操作精確、縫合自如確實，術中注水、膨肺檢查未見吻合口漏氣，吻合口將不再做包裹。但是縫合過程中要注意針距和邊距，連續縫合后縫線收緊時各針受力要均勻，因此針距和邊距也盡量要均勻，避免薄弱環節的出現，造成縫線切割支氣管壁而產生破口[20]。
我們 5 例手術患者的平均手術時間 147.4 min，其中平均支氣管吻合時間 17.6 min，相比同類胸腔鏡手術文獻報道，操作時間有所縮短，術中出血量明顯減少（平均 60 mL），清掃淋巴結數量明顯增多（平均 20 枚）[23-24]；術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。隨訪 6～12 個月，未出現吻合口狹窄及其他手術相關并發癥。
機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術個人操作體會總結如下：
（1）由于機器人系統為三維立體視野且具有 7 個自由度的活動關節的專用器械，機器人下行支氣管縫合猶如開放手術一樣靈活，而且縫合更加確切，我們所做的 5 例支氣管成形手術均一次性確切吻合，注水、膨肺試驗吻合口均無漏氣，均未再進行加針縫合；（2）手術適應證的質量控制比手術技術質量控制更為重要。術前合理、正確地掌握手術適應證，支氣管袖式切除成形術的選擇一定要確保腫瘤達到 R0 切除為原則；（3）術中質量控制的把握：支氣管殘端必須行術中快速冰凍病理檢查，在安全的前提下確保殘端為陰性后，再行吻合；術中行系統性淋巴結清掃；（4）把握好縫合先后順序原則：縫合操作一般是由遠及近、由后向前、由難到易，縫合完畢進行注水、膨肺試驗檢查吻合口，確保吻合確切；（5）縫合線選擇 3-0 Prolene 縫線，長度以 25～30 cm 為宜，既方便操作又長度足夠，同時又不易造成胸腔內縫線纏繞；（6）打結時，盡量少用持針器夾持帶針側縫線，以免損傷或折斷；見圖1。
圖1
機器人袖式切除質量控制與技術流程圖
經過我們的實踐，機器人下行肺葉袖式切除成形及支氣管成形手術是安全、可行的。機器人下行支氣管縫合更加靈活、確切，并且操作更加接近真實，所以在一定程度上使得手術難度降低，手術醫師學習周期縮短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的醫師也能夠完成機器人下肺葉袖式切除成形及支氣管成形的手術。但是其遠期療效和預后能否與開胸或胸腔鏡手術相媲美，有待未來更大樣本量的病例研究評估長期生存率和收益。我們將不斷優化質量控制及技術流程管理，希望能夠為這一手術方式的推廣創造條件，促進這一技術的發展和不斷進步。
利益沖突：無。
