引用本文： 畢磊, 張洪, 呂忠柱, 鄧意平, 榮騰浩, 劉朝倫, 葛明建. 周圍型非小細胞肺癌肺內第 13、14 組淋巴結轉移規律研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1201-1206. doi: 10.7507/1007-4848.202001052 復制
肺癌在全球的發病率及死亡率高居首位，嚴重危害人類健康[1-2]。外科治療在肺癌的預后中有著重要作用，早期肺癌患者在接受外科根治術后可長期生存，而術后病理提示是否有 N0 期、N1 期及 N2 期轉移是影響患者生存率的決定因素[3-4]。術后正確的 pTNM 分期，對患者預后及制定術后診療計劃意義重大，目前大量研究表明非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）淋巴結轉移數量、區域的多少與患者的生存率明顯相關。而目前國內外學者對縱隔淋巴結清掃基本達成共識，對肺內第 13、14 組淋巴結進行分組清掃和病理檢查并無統一定論[5]。在實際工作中，臨床醫師均能系統清掃縱隔組淋巴結，因沒有意識到肺內淋巴結的重要性，尤其肺內第 13、14 組淋巴結的送檢，造成術后肺內淋巴結假陰性，甚至出現切除標本肺內淋巴結被遺棄，致使術后分期錯誤的現象。因此研究周圍型 NSCLC 中肺內第 13、14 組淋巴結對術后病理分期的影響和其轉移規律，對 NSCLC 患者術后制定下一步診治計劃提供有力指導，同時對提高肺癌患者術后病理分期的準確性意義重大。我們選取了 2013～2015 年在重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科行肺癌根治術的 234 例周圍型 NSCLC 患者，探討 N1 期淋巴結，尤其是肺內第 13、14 組淋巴結轉移規律及對術后病理分期的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共 234 例原發性周圍型 NSCLC 患者，均在重慶醫科大學附屬第一醫院同一主刀醫師接受標準肺癌根治手術、系統性胸內淋巴結及肺內淋巴結清掃術，其中男 159 例、女 75 例，年齡 36～89（61.35±8.57）歲。入組標準：（1）根據影像學檢查，入組病例腫瘤均為段及段以下的周圍型 NSCLC；（2）術前未接受任何靶向藥物治療、免疫治療、放療及化療；（3）均行肺癌根治術；（4）術前常規接受頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、上腹部 CT、發射型計算機斷層掃描儀（ECT）或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查均未發現遠處轉移；（5）無手術禁忌證，心肺功能可以耐受手術；（6）對肺內淋巴結進行分組送檢。術后病理檢查提示：腺癌 150 例，鱗狀細胞癌 68 例，神經內分泌癌 5 例，肉瘤樣癌 5 例，腺鱗癌 4 例，其它 2 例。40 例 N1 期患者中Ⅱa 期 32 例，Ⅱb 期 3 例，Ⅲa 期 5 例。而僅有第 13 組和（或）第 14 組淋巴結轉移的 16 例患者中Ⅱa 期 14 例，其中 T1 期 12 例，T2a 期 2 例；Ⅱb 期 1 例，Ⅲa 期 1 例（表 1）。
表1
234 例患者臨床病理資料（例）
1.2 手術方法
234 例周圍型 NSCLC 患者均行傳統開胸或電視胸腔鏡手術（VATS）下肺葉切除及系統淋巴結清掃術，并根據 Naruke 肺癌淋巴結圖譜進行肺內 N1 期、縱隔 N2 期淋巴結清掃[6]，具體為：右側系統性清掃應包括 2R 組，3a 組，3p 組，4R 組，第 7～14 組；而左側系統性清掃應包括 4L 組，第 5～14 組。在手術過程中，對 N2 期淋巴結及 N1 期淋巴結的第 10、11、12 組進行清掃，肺葉切除后對標本肺葉進行解剖，根據支氣管樹走行清掃段支氣管淋巴結（第 13 組），亞段支氣管淋巴結（第 14 組），術中詳細記錄各淋巴結位置、數量，標識清楚，甲醛固定，分裝送檢，病理檢查均由重慶醫科大學病理教研室肺癌方向同一組病理醫師完成。根據病理檢查結果按國際抗癌聯盟第 7 版 TNM 分期標準進行分期，分析被切除肺葉內淋巴結與腫瘤大小、位置、臨床分期的關系。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和（或）率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；配對資料組間比較采用 McNemar’s test 檢驗，兩個變量之間是否相關，用趨勢卡方進行檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批［2020 年科研倫理（2020-170）］。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
全組 234 例患者有 99 例出現淋巴結轉移，轉移率為 42.31%（99/234），其中僅有肺內淋巴結轉移 40 例（17.09%），跳躍性 N2 期淋巴結轉移 11 例（4.70%），而 N1 期、N2 期均有轉移者 48 例（20.51%）。234 例患者共清掃第 10～14 組淋巴結 3 019 枚，平均每例患者 12.9 枚。其中 263 枚淋巴結陽性，淋巴結陽性率為 8.71%。清掃僅有 N1 期淋巴結轉移患者的 N1 期淋巴結 598 枚，其中有 71 枚轉移，N1+N2 期淋巴結均有轉移的 N1 期淋巴結共計 685 枚，轉移 192 枚，單純 N2 期轉移患者共清掃 N1 期淋巴結 99 枚。
2.2 肺內第 12/13/14 組淋巴結轉移情況
40 例 N1 期淋巴結陽性患者中，單純第 12 組轉移患者為 7 例，第 12+13+14 組轉移患者為 5 例。第 12 和（或）13 和（或）14 組淋巴結轉移共 28 例（11.97%）。單純第 13 組淋巴結轉移患者 9 例，單純第 14 組淋巴結轉移患者 5 例，第 13+14 組淋巴結轉移 2 例。第 13 和（或）14 組淋巴結轉移的患者為 16 例（6.84%，16/234）。40 例僅有 N1 期淋巴結轉移的患者中，無第 10～12 組淋巴結轉移的 16 例患者第 13、14 組淋巴結陽性（40.00%，16/40）。
2.3 術前縱隔淋巴結腫大與淋巴結轉移關系
目前國內外學者均以淋巴結短徑 1 cm 為標準，淋巴結直徑>1 cm 即為腫大[7]。對 234 例患者進行統計發現術前 CT 提示有縱隔淋巴結腫大的患者 87 例，其中術后明確淋巴結陽性患者 49 例，術前提示無縱隔淋巴結腫大的患者 147 例，術后證實淋巴結陽性的患者 50 例，其差異無統計學意義（McNemar’s test 檢驗，χ2=1.636，P>0.05，表 2）。
表2
術前縱隔淋巴結腫大與淋巴結轉移關系（例/%）
2.4 肺癌患者肺內淋巴結轉移分布
目前認為肺癌的縱隔淋巴結轉移遵循：第 14、13、12 組→第 11 組→第 10 組→第 2 組，進而向遠處擴散轉移[8]。因此本研究排除了可能影響肺內淋巴結轉移真實情況的中央型肺癌，選擇周圍型 NSCLC 為研究對象。234 例周圍型 NSCLC 患者 N1 期淋巴結中，肺門淋巴結（第 10 組）轉移率較低（2.69%，15/557），而第 11+12 組轉移率（10.28%，162/1 576）與第 13+14 組（9.71%，86/886）接近，但三者差異有統計學意義（χ2=31.347，P<0.05，表 3）。
表3
234 例患者 N1 期淋巴結轉移情況（枚/%）
2.5 腫瘤直徑與 N1 期淋巴結的關系
腫瘤直徑<1 cm 時，無淋巴結轉移，而隨著腫瘤直徑的增加，淋巴結轉移率也相應增加。根據國際肺癌研究協會第 8 版分期，按照腫瘤直徑大小重新制定 T 分期[9]，根據 T1 期 0～3 cm、T2 期 >3～<5 cm、T3 期 5～7 cm 進行分組，腫瘤直徑與淋巴結轉移為兩個分類變量，應用趨勢卡方檢驗腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系（表 4）。腫瘤直徑 0～3 cm 淋巴結轉移率 26.28%，腫瘤直徑為 >3～<5 cm 淋巴結轉移率 55.71%，腫瘤直徑 5～7 cm 淋巴結轉移率 48.15%，三者差異有統計學意義（χ2=12.750，P<0.05）。
表4
腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系（例/%）
2.6 腫瘤病理類型與淋巴結轉移關系
入組的 234 例患者中，出現淋巴結轉移的患者中 150 例為腺癌，共清掃淋巴結 1 786 枚，96 枚出現淋巴結轉移，肺腺癌患者淋巴結轉移率 5.38%。鱗狀細胞癌患者 68 例，共清掃淋巴結 606 枚，其中轉移 14 枚，轉移率為 2.31%，二者差異有統計學意義（χ2=9.688，P<0.05）。
3 討論
隨著醫療技術的不斷進步、生活水平的提高、人民群眾健康意識的增強以及低劑量螺旋 CT 在體檢中的應用，早期肺癌檢出率呈上升趨勢，大多數無淋巴結遠處轉移、分期為 N0～1 期的肺癌患者需要手術治療，部分患者需要術后化療。而對于淋巴結分期為 N2 期的肺癌患者是否需要手術治療，目前仍存爭議。已確診有遠處轉移或淋巴結分期為 N3 期的患者不能從手術中獲益，放化療為其主要治療手段[10]。對于肺癌患者術前的臨床分期，主要依靠胸部增強 CT 及全身 PET-CT 的檢查結果，而最終的病理分期仍需要根治術后的淋巴結病理檢查[11-12]。肺癌患者的術后病理分期是決定患者進一步診治的重要依據，對于早期的Ⅰa 期患者大多數不需要輔助治療，僅有少許高危患者需要化療或者靶向藥物治療，而淋巴結有轉移的肺癌患者則需要后續輔助治療，眾多患者因此獲益[13-14]。肺癌患者術后病理分期與 5 年生存率密切相關，有研究[15]顯示 NSCLC 中無淋巴結轉移的患者 5 年生存率為 60%，N3 期淋巴結轉移的患者 5 年生存率<10%。在臨床工作中胸外科醫師均能規律清掃縱隔及肺門淋巴結（第 2～10 組）并送檢，而肺內淋巴結（第 12～14 組）常因不被胸外科醫師及病理科醫師重視而被忽略，切除的肺葉中肺內淋巴結因此被漏檢[16-17]。肺癌患者 5 年生存率與明確診斷、完整切除和術后輔助治療關系密切。盡管隨著術后放、化療及靶向藥物的規范實施，肺癌患者的生存率逐年提高，但 N1 期、N2 期、N3 期淋巴結是否有轉移是影響患者生存率的重要因素[2, 18]。
本研究表明，周圍型肺癌患者第 10～14 組轉移率分別為 2.69%、10.51%、9.83%、10.43%、8.48%，除肺門第 10 組外，轉移率相近，而把第 13、14 組作為一個整體研究相比較，淋巴結轉移率為 9.71%，與第 10、11～12 組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05），其表明肺內第 13、14 組淋巴結在手術過程中不能被忽略，切除肺葉后，肺葉內第 13、14 組淋巴結應該分組切取、病理檢查，否則會導致部分肺癌患者肺內淋巴結被人為漏檢，導致術后病理分期出現偏差，甚至分期錯誤，延誤患者后續診療。
NSCLC 患者預后與淋巴結有無轉移及病理分期密切相關，而術前縱隔淋巴結是否存在轉移的判斷主要依靠增強 CT、PET-CT、縱隔鏡等，縱隔鏡為有創操作，其應用受到限制，胸部增強 CT 在臨床中得到廣泛應用。對 234 例周圍型 NSCLC 患者術前 CT 提示縱隔淋巴結是否存在腫大進行研究發現，術前胸部 CT 提示腫大的淋巴結轉移率為 56.32%，與無腫大的 34.01% 差異無統計學意義（P>0.05），這表明術前胸部增強 CT 不能完全反映患者縱隔淋巴結的真實轉移狀況，尤其對出現 N2 期轉移的患者（主要為Ⅲa 期）慎重選擇手術治療。有研究[19-20]表明術前 CT 對淋巴結轉移的敏感性約為 60%，特異性為 70%。目前 PET-CT 相比于 CT 優勢明顯，可以更精確地判斷是否存在淋巴結轉移，為臨床分期提供依據，但其高昂的費用和醫保政策限制它作為常規檢查使用[21]。本研究顯示術前增強 CT 判斷縱隔淋巴結轉移準確率為 56.32%，敏感度較低，有一定參考價值，不是確定縱隔淋巴結轉移的最可靠方法。
Park 等[22]研究發現周圍型 NSCLC 患者中腫瘤直徑與淋巴結轉移密切相關。本研究表明，234 例患者中腫瘤直徑為 0～3 cm 淋巴結轉移率 26.28%，腫瘤直徑為 >3～<5 cm 淋巴結轉移率為 55.71%，腫瘤直徑 5～7 cm 淋巴結轉移率為 48.15%，趨勢卡方檢驗提示三者差異有統計學意義，這表明隨著腫瘤直徑的不斷增大，淋巴結轉移率升高，這與一些國內外學者[23-25]的研究結果相似。本研究發現當肺癌患者腫瘤直徑<1 cm 時，無淋巴結轉移，這與陳健等[26]的研究結果符合。這提示我們在處理早期肺癌尤其是腫瘤直徑<1 cm 的周圍型 NSCLC 時，可不考慮行系統淋巴結清掃，而僅行損傷較小的采樣。這不僅可以減小創傷，縮短手術、麻醉時間，而且可以降低因系統淋巴結清掃導致的相關并發癥，尤其是針對患有多種基礎疾病的高齡患者，不僅可以提高術后生活質量，而且可以縮短平均住院時間。
入組的 234 例周圍型 NSCLC 患者中肺腺癌清掃的淋巴結陽性率為 5.38%，高于肺鱗狀細胞癌淋巴結陽性率的 2.31%，二者差異具有統計學意義（P<0.05），肺腺癌患者淋巴結陽性率稍高，這與文獻[27-28]研究結果一致，表明 NSCLC 患者中腺癌比鱗狀細胞癌容易發生淋巴結轉移。
NSCLC 患者中精確的病理分期是決定患者預后和指導患者進一步治療的重要依據，而病理學檢測的準確程度需要手術過程中取足夠多的淋巴結站，并且正確地標記，術后統一病理檢查[29]。而在病理實驗室，病理科醫師不會將送檢的肺葉組織再次解剖行病理檢查。本研究中的 234 例患者中，僅有 N1 期淋巴結轉移患者 40 例，其中僅有第 13 組和（或）第 14 組淋巴結轉移的患者共 16 例，如未能清掃第 13、14 組淋巴結，則會出現 N 分期由 N1 期降至 N0 期，臨床分期由Ⅱa 期降為Ⅰa 期，使本應需要接受化療的患者錯失輔助治療機會。本次入組患者中將有 16 例患者因未行肺內淋巴結清掃病理檢查導致誤診，占 N1 期漏診率的 40%。目前針對肺內淋巴結的研究[30-32]顯示，其漏診率為 20%～35%。如果沒有將肺內第 13、14 組淋巴結切除并送病理檢查，則有 12 例患者被歸為Ⅰa 期，而且將有 2 例患者被錯誤地分期為Ⅰb 期。Smeltzer 等[33]對 110 例患者進行研究，發現有 1/4 的患者存在被切除的肺內淋巴結病理檢查呈陽性，因肺內淋巴結位于肺組織較深處，多數在病理檢查中被胸外科醫師及病理科醫師忽視。肺內出現淋巴結轉移其生存率低于無轉移病例，研究還顯示肺癌根治術后肺內淋巴結陽性可導致 NSCLC 生存率降低。
在過去的 10 年中肺葉切除是肺癌的標準術式，術后效果獲得一致認可。隨著低劑量 CT 的廣泛應用，越來越多的早期肺癌被發現，更多患者選擇接受楔形、肺段及聯合亞肺段切除術，盡管亞肺葉切除保留了部分肺功能，尤其肺功能較差者受益頗多，但是目前有研究[34]顯示接受亞肺葉切除的患者局部復發率明顯高于肺葉切除術患者。因此，更深入地研究肺內淋巴結轉移規律的意義重大，目前關于肺葉內第 13、14 組淋巴結轉移對 5 年生存率的影響研究鳳毛麟角，本臨床研究仍需要進一步探討、追蹤，明確肺內淋巴結陽性與生存率關系，為周圍型 NSCLC 提供最佳的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：畢磊負責文章撰寫，數據采集、整理，統計分析；張洪負責數據采集、整理，文章編輯，統計分析；呂忠柱負責數據采集、分析；鄧意平負責數據采集、整理，統計分析；榮騰浩負責數據采集，整理；劉朝倫負責數據采集、分析，文章初稿審閱；葛明建負責研究提出、設計，研究過程指導、修改，論文審閱、定稿。
肺癌在全球的發病率及死亡率高居首位，嚴重危害人類健康[1-2]。外科治療在肺癌的預后中有著重要作用，早期肺癌患者在接受外科根治術后可長期生存，而術后病理提示是否有 N0 期、N1 期及 N2 期轉移是影響患者生存率的決定因素[3-4]。術后正確的 pTNM 分期，對患者預后及制定術后診療計劃意義重大，目前大量研究表明非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）淋巴結轉移數量、區域的多少與患者的生存率明顯相關。而目前國內外學者對縱隔淋巴結清掃基本達成共識，對肺內第 13、14 組淋巴結進行分組清掃和病理檢查并無統一定論[5]。在實際工作中，臨床醫師均能系統清掃縱隔組淋巴結，因沒有意識到肺內淋巴結的重要性，尤其肺內第 13、14 組淋巴結的送檢，造成術后肺內淋巴結假陰性，甚至出現切除標本肺內淋巴結被遺棄，致使術后分期錯誤的現象。因此研究周圍型 NSCLC 中肺內第 13、14 組淋巴結對術后病理分期的影響和其轉移規律，對 NSCLC 患者術后制定下一步診治計劃提供有力指導，同時對提高肺癌患者術后病理分期的準確性意義重大。我們選取了 2013～2015 年在重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科行肺癌根治術的 234 例周圍型 NSCLC 患者，探討 N1 期淋巴結，尤其是肺內第 13、14 組淋巴結轉移規律及對術后病理分期的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共 234 例原發性周圍型 NSCLC 患者，均在重慶醫科大學附屬第一醫院同一主刀醫師接受標準肺癌根治手術、系統性胸內淋巴結及肺內淋巴結清掃術，其中男 159 例、女 75 例，年齡 36～89（61.35±8.57）歲。入組標準：（1）根據影像學檢查，入組病例腫瘤均為段及段以下的周圍型 NSCLC；（2）術前未接受任何靶向藥物治療、免疫治療、放療及化療；（3）均行肺癌根治術；（4）術前常規接受頭部 CT 或磁共振成像（MRI）、上腹部 CT、發射型計算機斷層掃描儀（ECT）或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查均未發現遠處轉移；（5）無手術禁忌證，心肺功能可以耐受手術；（6）對肺內淋巴結進行分組送檢。術后病理檢查提示：腺癌 150 例，鱗狀細胞癌 68 例，神經內分泌癌 5 例，肉瘤樣癌 5 例，腺鱗癌 4 例，其它 2 例。40 例 N1 期患者中Ⅱa 期 32 例，Ⅱb 期 3 例，Ⅲa 期 5 例。而僅有第 13 組和（或）第 14 組淋巴結轉移的 16 例患者中Ⅱa 期 14 例，其中 T1 期 12 例，T2a 期 2 例；Ⅱb 期 1 例，Ⅲa 期 1 例（表 1）。
表1
234 例患者臨床病理資料（例）
1.2 手術方法
234 例周圍型 NSCLC 患者均行傳統開胸或電視胸腔鏡手術（VATS）下肺葉切除及系統淋巴結清掃術，并根據 Naruke 肺癌淋巴結圖譜進行肺內 N1 期、縱隔 N2 期淋巴結清掃[6]，具體為：右側系統性清掃應包括 2R 組，3a 組，3p 組，4R 組，第 7～14 組；而左側系統性清掃應包括 4L 組，第 5～14 組。在手術過程中，對 N2 期淋巴結及 N1 期淋巴結的第 10、11、12 組進行清掃，肺葉切除后對標本肺葉進行解剖，根據支氣管樹走行清掃段支氣管淋巴結（第 13 組），亞段支氣管淋巴結（第 14 組），術中詳細記錄各淋巴結位置、數量，標識清楚，甲醛固定，分裝送檢，病理檢查均由重慶醫科大學病理教研室肺癌方向同一組病理醫師完成。根據病理檢查結果按國際抗癌聯盟第 7 版 TNM 分期標準進行分期，分析被切除肺葉內淋巴結與腫瘤大小、位置、臨床分期的關系。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和（或）率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；配對資料組間比較采用 McNemar’s test 檢驗，兩個變量之間是否相關，用趨勢卡方進行檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批［2020 年科研倫理（2020-170）］。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
全組 234 例患者有 99 例出現淋巴結轉移，轉移率為 42.31%（99/234），其中僅有肺內淋巴結轉移 40 例（17.09%），跳躍性 N2 期淋巴結轉移 11 例（4.70%），而 N1 期、N2 期均有轉移者 48 例（20.51%）。234 例患者共清掃第 10～14 組淋巴結 3 019 枚，平均每例患者 12.9 枚。其中 263 枚淋巴結陽性，淋巴結陽性率為 8.71%。清掃僅有 N1 期淋巴結轉移患者的 N1 期淋巴結 598 枚，其中有 71 枚轉移，N1+N2 期淋巴結均有轉移的 N1 期淋巴結共計 685 枚，轉移 192 枚，單純 N2 期轉移患者共清掃 N1 期淋巴結 99 枚。
2.2 肺內第 12/13/14 組淋巴結轉移情況
40 例 N1 期淋巴結陽性患者中，單純第 12 組轉移患者為 7 例，第 12+13+14 組轉移患者為 5 例。第 12 和（或）13 和（或）14 組淋巴結轉移共 28 例（11.97%）。單純第 13 組淋巴結轉移患者 9 例，單純第 14 組淋巴結轉移患者 5 例，第 13+14 組淋巴結轉移 2 例。第 13 和（或）14 組淋巴結轉移的患者為 16 例（6.84%，16/234）。40 例僅有 N1 期淋巴結轉移的患者中，無第 10～12 組淋巴結轉移的 16 例患者第 13、14 組淋巴結陽性（40.00%，16/40）。
2.3 術前縱隔淋巴結腫大與淋巴結轉移關系
目前國內外學者均以淋巴結短徑 1 cm 為標準，淋巴結直徑>1 cm 即為腫大[7]。對 234 例患者進行統計發現術前 CT 提示有縱隔淋巴結腫大的患者 87 例，其中術后明確淋巴結陽性患者 49 例，術前提示無縱隔淋巴結腫大的患者 147 例，術后證實淋巴結陽性的患者 50 例，其差異無統計學意義（McNemar’s test 檢驗，χ2=1.636，P>0.05，表 2）。
表2
術前縱隔淋巴結腫大與淋巴結轉移關系（例/%）
2.4 肺癌患者肺內淋巴結轉移分布
目前認為肺癌的縱隔淋巴結轉移遵循：第 14、13、12 組→第 11 組→第 10 組→第 2 組，進而向遠處擴散轉移[8]。因此本研究排除了可能影響肺內淋巴結轉移真實情況的中央型肺癌，選擇周圍型 NSCLC 為研究對象。234 例周圍型 NSCLC 患者 N1 期淋巴結中，肺門淋巴結（第 10 組）轉移率較低（2.69%，15/557），而第 11+12 組轉移率（10.28%，162/1 576）與第 13+14 組（9.71%，86/886）接近，但三者差異有統計學意義（χ2=31.347，P<0.05，表 3）。
表3
234 例患者 N1 期淋巴結轉移情況（枚/%）
2.5 腫瘤直徑與 N1 期淋巴結的關系
腫瘤直徑<1 cm 時，無淋巴結轉移，而隨著腫瘤直徑的增加，淋巴結轉移率也相應增加。根據國際肺癌研究協會第 8 版分期，按照腫瘤直徑大小重新制定 T 分期[9]，根據 T1 期 0～3 cm、T2 期 >3～<5 cm、T3 期 5～7 cm 進行分組，腫瘤直徑與淋巴結轉移為兩個分類變量，應用趨勢卡方檢驗腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系（表 4）。腫瘤直徑 0～3 cm 淋巴結轉移率 26.28%，腫瘤直徑為 >3～<5 cm 淋巴結轉移率 55.71%，腫瘤直徑 5～7 cm 淋巴結轉移率 48.15%，三者差異有統計學意義（χ2=12.750，P<0.05）。
表4
腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系（例/%）
2.6 腫瘤病理類型與淋巴結轉移關系
入組的 234 例患者中，出現淋巴結轉移的患者中 150 例為腺癌，共清掃淋巴結 1 786 枚，96 枚出現淋巴結轉移，肺腺癌患者淋巴結轉移率 5.38%。鱗狀細胞癌患者 68 例，共清掃淋巴結 606 枚，其中轉移 14 枚，轉移率為 2.31%，二者差異有統計學意義（χ2=9.688，P<0.05）。
3 討論
隨著醫療技術的不斷進步、生活水平的提高、人民群眾健康意識的增強以及低劑量螺旋 CT 在體檢中的應用，早期肺癌檢出率呈上升趨勢，大多數無淋巴結遠處轉移、分期為 N0～1 期的肺癌患者需要手術治療，部分患者需要術后化療。而對于淋巴結分期為 N2 期的肺癌患者是否需要手術治療，目前仍存爭議。已確診有遠處轉移或淋巴結分期為 N3 期的患者不能從手術中獲益，放化療為其主要治療手段[10]。對于肺癌患者術前的臨床分期，主要依靠胸部增強 CT 及全身 PET-CT 的檢查結果，而最終的病理分期仍需要根治術后的淋巴結病理檢查[11-12]。肺癌患者的術后病理分期是決定患者進一步診治的重要依據，對于早期的Ⅰa 期患者大多數不需要輔助治療，僅有少許高危患者需要化療或者靶向藥物治療，而淋巴結有轉移的肺癌患者則需要后續輔助治療，眾多患者因此獲益[13-14]。肺癌患者術后病理分期與 5 年生存率密切相關，有研究[15]顯示 NSCLC 中無淋巴結轉移的患者 5 年生存率為 60%，N3 期淋巴結轉移的患者 5 年生存率<10%。在臨床工作中胸外科醫師均能規律清掃縱隔及肺門淋巴結（第 2～10 組）并送檢，而肺內淋巴結（第 12～14 組）常因不被胸外科醫師及病理科醫師重視而被忽略，切除的肺葉中肺內淋巴結因此被漏檢[16-17]。肺癌患者 5 年生存率與明確診斷、完整切除和術后輔助治療關系密切。盡管隨著術后放、化療及靶向藥物的規范實施，肺癌患者的生存率逐年提高，但 N1 期、N2 期、N3 期淋巴結是否有轉移是影響患者生存率的重要因素[2, 18]。
本研究表明，周圍型肺癌患者第 10～14 組轉移率分別為 2.69%、10.51%、9.83%、10.43%、8.48%，除肺門第 10 組外，轉移率相近，而把第 13、14 組作為一個整體研究相比較，淋巴結轉移率為 9.71%，與第 10、11～12 組淋巴結轉移率差異有統計學意義（P<0.05），其表明肺內第 13、14 組淋巴結在手術過程中不能被忽略，切除肺葉后，肺葉內第 13、14 組淋巴結應該分組切取、病理檢查，否則會導致部分肺癌患者肺內淋巴結被人為漏檢，導致術后病理分期出現偏差，甚至分期錯誤，延誤患者后續診療。
NSCLC 患者預后與淋巴結有無轉移及病理分期密切相關，而術前縱隔淋巴結是否存在轉移的判斷主要依靠增強 CT、PET-CT、縱隔鏡等，縱隔鏡為有創操作，其應用受到限制，胸部增強 CT 在臨床中得到廣泛應用。對 234 例周圍型 NSCLC 患者術前 CT 提示縱隔淋巴結是否存在腫大進行研究發現，術前胸部 CT 提示腫大的淋巴結轉移率為 56.32%，與無腫大的 34.01% 差異無統計學意義（P>0.05），這表明術前胸部增強 CT 不能完全反映患者縱隔淋巴結的真實轉移狀況，尤其對出現 N2 期轉移的患者（主要為Ⅲa 期）慎重選擇手術治療。有研究[19-20]表明術前 CT 對淋巴結轉移的敏感性約為 60%，特異性為 70%。目前 PET-CT 相比于 CT 優勢明顯，可以更精確地判斷是否存在淋巴結轉移，為臨床分期提供依據，但其高昂的費用和醫保政策限制它作為常規檢查使用[21]。本研究顯示術前增強 CT 判斷縱隔淋巴結轉移準確率為 56.32%，敏感度較低，有一定參考價值，不是確定縱隔淋巴結轉移的最可靠方法。
Park 等[22]研究發現周圍型 NSCLC 患者中腫瘤直徑與淋巴結轉移密切相關。本研究表明，234 例患者中腫瘤直徑為 0～3 cm 淋巴結轉移率 26.28%，腫瘤直徑為 >3～<5 cm 淋巴結轉移率為 55.71%，腫瘤直徑 5～7 cm 淋巴結轉移率為 48.15%，趨勢卡方檢驗提示三者差異有統計學意義，這表明隨著腫瘤直徑的不斷增大，淋巴結轉移率升高，這與一些國內外學者[23-25]的研究結果相似。本研究發現當肺癌患者腫瘤直徑<1 cm 時，無淋巴結轉移，這與陳健等[26]的研究結果符合。這提示我們在處理早期肺癌尤其是腫瘤直徑<1 cm 的周圍型 NSCLC 時，可不考慮行系統淋巴結清掃，而僅行損傷較小的采樣。這不僅可以減小創傷，縮短手術、麻醉時間，而且可以降低因系統淋巴結清掃導致的相關并發癥，尤其是針對患有多種基礎疾病的高齡患者，不僅可以提高術后生活質量，而且可以縮短平均住院時間。
入組的 234 例周圍型 NSCLC 患者中肺腺癌清掃的淋巴結陽性率為 5.38%，高于肺鱗狀細胞癌淋巴結陽性率的 2.31%，二者差異具有統計學意義（P<0.05），肺腺癌患者淋巴結陽性率稍高，這與文獻[27-28]研究結果一致，表明 NSCLC 患者中腺癌比鱗狀細胞癌容易發生淋巴結轉移。
NSCLC 患者中精確的病理分期是決定患者預后和指導患者進一步治療的重要依據，而病理學檢測的準確程度需要手術過程中取足夠多的淋巴結站，并且正確地標記，術后統一病理檢查[29]。而在病理實驗室，病理科醫師不會將送檢的肺葉組織再次解剖行病理檢查。本研究中的 234 例患者中，僅有 N1 期淋巴結轉移患者 40 例，其中僅有第 13 組和（或）第 14 組淋巴結轉移的患者共 16 例，如未能清掃第 13、14 組淋巴結，則會出現 N 分期由 N1 期降至 N0 期，臨床分期由Ⅱa 期降為Ⅰa 期，使本應需要接受化療的患者錯失輔助治療機會。本次入組患者中將有 16 例患者因未行肺內淋巴結清掃病理檢查導致誤診，占 N1 期漏診率的 40%。目前針對肺內淋巴結的研究[30-32]顯示，其漏診率為 20%～35%。如果沒有將肺內第 13、14 組淋巴結切除并送病理檢查，則有 12 例患者被歸為Ⅰa 期，而且將有 2 例患者被錯誤地分期為Ⅰb 期。Smeltzer 等[33]對 110 例患者進行研究，發現有 1/4 的患者存在被切除的肺內淋巴結病理檢查呈陽性，因肺內淋巴結位于肺組織較深處，多數在病理檢查中被胸外科醫師及病理科醫師忽視。肺內出現淋巴結轉移其生存率低于無轉移病例，研究還顯示肺癌根治術后肺內淋巴結陽性可導致 NSCLC 生存率降低。
在過去的 10 年中肺葉切除是肺癌的標準術式，術后效果獲得一致認可。隨著低劑量 CT 的廣泛應用，越來越多的早期肺癌被發現，更多患者選擇接受楔形、肺段及聯合亞肺段切除術，盡管亞肺葉切除保留了部分肺功能，尤其肺功能較差者受益頗多，但是目前有研究[34]顯示接受亞肺葉切除的患者局部復發率明顯高于肺葉切除術患者。因此，更深入地研究肺內淋巴結轉移規律的意義重大，目前關于肺葉內第 13、14 組淋巴結轉移對 5 年生存率的影響研究鳳毛麟角，本臨床研究仍需要進一步探討、追蹤，明確肺內淋巴結陽性與生存率關系，為周圍型 NSCLC 提供最佳的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻：畢磊負責文章撰寫，數據采集、整理，統計分析；張洪負責數據采集、整理，文章編輯，統計分析；呂忠柱負責數據采集、分析；鄧意平負責數據采集、整理，統計分析；榮騰浩負責數據采集，整理；劉朝倫負責數據采集、分析，文章初稿審閱；葛明建負責研究提出、設計，研究過程指導、修改，論文審閱、定稿。
