引用本文： 郭威, 楊溯, 李鶴成. 以創新科研能力為導向的胸外科研究生培養模式：瑞金醫院單中心研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 454-456. doi: 10.7507/1007-4848.202001065 復制
高素質的臨床醫師不但要具備精湛的醫術，而且要有能創新、能攻關的科研能力。科研能力的提高是研究生教育的先導。我國醫療行業的發展逐漸與國際接軌，學科專業不斷細化，這是機遇同樣也是挑戰。最大的挑戰是不能將科研工作與臨床工作緊密結合，在研究生教育中表現為臨床學科研究生不愿或不能進行深入的醫學科研工作[1]。如何在保證臨床工作能力的基礎上，培養學生的創新能力，提高科研水平，是醫學研究生教育中值得思考的重要課題。我們以提高研究生科研能力為導向，對研究生培養模式進行了一系列思考和探索。
創新能力和科研能力是當代醫學生應具備的基本素質。自上世紀 50 年代德國心理學家馬克斯·韋特海默提出創新思維的概念后，世界各國逐漸開始重視培養學生的創新能力。20 世紀 80 年代，我國提出了素質教育的理念，創新教育也日益受到重視。1993 年，時任國家主席江澤民提出“創新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發達的不竭動力”。近年來，隨著醫學科學的發展和科技的進步，醫學生獲得知識的渠道更多、時間成本更低，因此在融會貫通、完善自身知識體系的基礎上，更應該重視創新能力的形成，創造性地發現和解決問題。瑞金醫院胸外科自 2016 年起開展研究生創新和科研能力培養，通過不斷地對培養途徑和方法進行探索和實踐，取得一定效果，現報道如下。
1 培養對象與方法
1.1 培養對象
2016 年 9 月至 2019 年 6 月，胸外科共培養 2011～2019 級研究生（包括在讀）22 人，其中碩士 10 人、八年制博士 6 人、學術型/專業型博士 6 人，男 20 人、女 2 人，年齡 25～35 歲。
1.2 培養目標
針對目前胸外科的發展現狀，我們確定了研究生的培養目標：培養科學與學術并重、善于整合基礎與臨床信息、具有創新性思維的外科醫生。需要考核的目標為：手術操作及病房管理能力、提出問題及解決問題的能力、數據統計分析能力以及論文寫作能力。
1.3 方法
1.3.1 教師資源
瑞金醫院胸外科共 13 名本院醫師，其中正高職稱 2 名、副高職稱 5 名、主治醫師 5 名、住院醫師 1 名。
1.3.2 教學方法
我們認為醫學學習的過程有三個層次：授予式學習、形成式學習和轉化醫學學習。要培養具有卓越創新和科研能力的胸外科研究生，需要建立在這三個層次依次成功的基礎之上。
1.3.2.1 授予式學習
臨床實習教學是醫學生從理論步入臨床、從本科階段步入研究生階段的重要環節，可以使研究生更加直觀、系統地了解疾病，鞏固知識[2]。在瑞金醫院胸外科，臨床實習教學內容包括全面的公共基礎知識和科學研究方法，也包括胸外科臨床思維和技能訓練。在醫學院提供的研究生課程之外，瑞金醫院胸外科于每周五晨會舉行專題講課。每期由一名本科室醫生擔任主講人，選定一個主題進行課程講解。臨床方面的主題為臨床工作中的基本知識體系，如肺/食管解剖結構、肺癌/食管癌 TNM 分期解讀、胸外科術式的選擇、手術錄像講解、胸外科圍術期管理等，引用的文章均出自 Annals of Thoracic Surgery、European Journal of Thoracic Surgery、Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery、Annals of Surgery、Diseases of Esophagus 或中華系列雜志等胸心外科高水平臨床期刊；科研方面的主題為臨床常用的科研技能，如手術視頻剪輯、文獻檢索策略、SPSS 統計軟件基本操作、Meta 分析寫作等，此部分內容根據主講醫生多年臨床科研工作經驗進行講解；此外還涉及肺癌、食管癌及縱隔腫瘤等胸外科疾病的基礎研究進展，授課內容均出自 Cell、Nature、Science 等頂尖學術雜志的經典綜述或原創研究。授課時間 30 min，其中包括 5 min 討論時間。該課程內容的選擇符合培養臨床應用型人才的需要，既為研究生的臨床實踐奠定堅實的基礎，又能指導學生了解本學科領域基本科研技術及研究熱點。
1.3.2.2 形成式學習
在授予式學習取得較好的授課效果的基礎上，瑞金醫院胸外科要求每名研究生參加至少半年的本科室臨床實習，在上級醫生的指導下，負責 5 張床位患者的病房工作，參加至少 100 臺手術操作，并選擇其中 10 臺手術進行視頻剪輯。半年的臨床實習可以鞏固授予式學習的成果，并為研究生在臨床工作中自己發現問題提供平臺。在提出問題的基礎上，瑞金醫院胸外科于每周三晨會舉行英文討論，通過基于問題的學習（problem-based learning，PBL）形式鍛煉研究生提出問題、討論問題、解決問題的能力，并提高英文交流水平。PBL 是以問題為導向，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[3]。每期由一名研究生擔任主講人，選定一個感興趣的問題進行講解。選定的問題可以是臨床工作中遇到的實際問題，也可以是閱讀文獻時發現的問題。比如，遇到患者發生吻合口瘺時，可以提出問題：吻合口瘺發生的原因、處理方式、預后情況等，進而搜索文獻進行文獻回顧分析。英文晨會總時長 30 min，前 15 min 由演講人對搜集的文獻進行講解分析，并提出自己的思考進行后續討論。后續討論時間 15 min，鼓勵全體研究生針對講解內容進行思考提問。討論過程中，導師不主動參加問題的回答，以鼓勵研究生進行自主思考和回答。只在研究生提出的問題不能得到有效解答或者回答不正確時進行提示和更正。最后，導師會根據個人經驗，聯系相關領域經典論文對所匯報主題進行總結，并提示研究生該主題是否可根據科室數據進行進一步分析及研究。
1.3.2.3 轉化醫學學習
在成功接受授予式學習和形成式學習后，高水平醫學人才還需要接受轉化醫學學習。轉化醫學的概念最初由 Lancet 雜志正式提出[4]，其基本內容是通過溝通而消除基礎醫學與藥物研發、臨床醫學之間的屏障，建立彼此之間的直接關聯[5]。轉化醫學的開展依賴完善的標本庫和臨床資料信息系統。瑞金醫院胸外科建立標本收集的標準操作流程，對研究生進行統一培訓并落實標本收集情況，建立科室標本庫。此外，與專業醫療科技公司合作，建立患者臨床資料信息系統，可以實現在手機客戶端即時查詢患者的相關信息。標本庫的建立和臨床資料信息系統的完善，為研究生進行轉化醫學研究提供了堅實的基礎。此外，瑞金醫院胸外科要求研究生參與至少一年的實驗室工作，與上海交通大學系統生物醫學研究院、中國科學院上海分院、上海市腫瘤研究所等實驗室進行合作，主要利用臨床組織標本、血清標本進行單細胞測序、腫瘤標記物檢測、靶向藥物耐藥及免疫治療相關方面的研究。系統的實驗室工作鍛煉研究生的轉化醫學思維，也為后續的課題申請奠定了堅實的基礎。系統的科學研究有賴于充分的交流和溝通，瑞金醫院胸外科舉行每月一次的實驗室匯報。所有研究生參加并以幻燈片形式匯報該月工作及下月工作計劃，導師會對實驗結果進行點評，并鼓勵所有與會研究生討論實驗結果及下一步實驗方案。此外，導師會記錄每位研究生的下月計劃，待下月匯報時評估計劃完成情況，以督促科研進度。
1.3.3 教學效果評價
從培養對象的臨床能力、科研能力兩個維度對該教學模式進行評價。
2 結果
2016～2019 年，瑞金醫院胸外科在研究生培養中采取上述方法，開展專題講座 50 余次，帶教 80 學時。共完成了 1 名專業型碩士、2 名專業型博士、2 名八年制博士、1 名學術型博士的培養。臨床方面，研究生在美國國家醫學考試委員會（NBME）提出的收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫療決策、執行醫療決策、繼續治療護理、正確處理醫患關系、職業態度等 9 個臨床能力[6]方面均有明顯提高。能熟練完成胸腔穿刺術、經外周靜脈置入中心靜脈導管、胸腔鏡手術一助、胸外科患者圍術期管理、手術視頻剪輯等工作。科研方面，6 名研究生共發表 SCI 論文 15 篇，影響因子總計 40.7 分，各類獲獎 20 余人次。研究生畢業去向方面，1 名專業型碩士畢業后于肺科醫院繼續博士學業，2 名專業型博士于本科室工作，2 名八年制博士及 1 名學術型博士于瑞金醫院外科基地規培。
3 討論
近二十年來，隨著疾病譜的改變和微創技術、基因組學、靶向治療、免疫治療等新技術和治療方法的出現和發展，胸外科成為發展最為迅速的臨床學科之一[7]。面對發病率和死亡率均第一的肺癌以及我國高發的食管癌，胸外科研究生有沉重的使命，也有光明的前景。為了使胸外科研究生在對疾病的研究和治療中不負使命，以提高創新和科研能力為導向，采取臨床與科研并重的策略對研究生的教育方式進行探索是十分必要的。教學醫院的研究生導師應完善培養體系、提高指導效率，在教授臨床技能和診療能力的同時，注意培養研究生的科研思維和創新能力。在培養胸外科研究生的過程中，瑞金醫院胸外科堅持臨床與科研并重，通過授予式學習-形成式學習-轉化醫學學習的研究生培養模式，指導研究生掌握胸外科診療技術和科研動態，以期培養出適應我國醫療事業需求的高級醫學人才，對其他醫院胸外科研究生培養有一定借鑒意義。與此同時，我們也必須意識到這種教學模式可能存在的“短板”，比如：對學生的基礎知識、科研文獻掌握度和融會度及學生的邏輯思維能力要求較高。此外，目前僅有 6 名學生完成研究生階段培養畢業，且隨訪時間較短，這一培養模式的效果和意義仍需進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭威、楊溯負責實施項目、撰寫論文；李鶴成負責論文設計、實施項目、論文修改。
高素質的臨床醫師不但要具備精湛的醫術，而且要有能創新、能攻關的科研能力。科研能力的提高是研究生教育的先導。我國醫療行業的發展逐漸與國際接軌，學科專業不斷細化，這是機遇同樣也是挑戰。最大的挑戰是不能將科研工作與臨床工作緊密結合，在研究生教育中表現為臨床學科研究生不愿或不能進行深入的醫學科研工作[1]。如何在保證臨床工作能力的基礎上，培養學生的創新能力，提高科研水平，是醫學研究生教育中值得思考的重要課題。我們以提高研究生科研能力為導向，對研究生培養模式進行了一系列思考和探索。
創新能力和科研能力是當代醫學生應具備的基本素質。自上世紀 50 年代德國心理學家馬克斯·韋特海默提出創新思維的概念后，世界各國逐漸開始重視培養學生的創新能力。20 世紀 80 年代，我國提出了素質教育的理念，創新教育也日益受到重視。1993 年，時任國家主席江澤民提出“創新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發達的不竭動力”。近年來，隨著醫學科學的發展和科技的進步，醫學生獲得知識的渠道更多、時間成本更低，因此在融會貫通、完善自身知識體系的基礎上，更應該重視創新能力的形成，創造性地發現和解決問題。瑞金醫院胸外科自 2016 年起開展研究生創新和科研能力培養，通過不斷地對培養途徑和方法進行探索和實踐，取得一定效果，現報道如下。
1 培養對象與方法
1.1 培養對象
2016 年 9 月至 2019 年 6 月，胸外科共培養 2011～2019 級研究生（包括在讀）22 人，其中碩士 10 人、八年制博士 6 人、學術型/專業型博士 6 人，男 20 人、女 2 人，年齡 25～35 歲。
1.2 培養目標
針對目前胸外科的發展現狀，我們確定了研究生的培養目標：培養科學與學術并重、善于整合基礎與臨床信息、具有創新性思維的外科醫生。需要考核的目標為：手術操作及病房管理能力、提出問題及解決問題的能力、數據統計分析能力以及論文寫作能力。
1.3 方法
1.3.1 教師資源
瑞金醫院胸外科共 13 名本院醫師，其中正高職稱 2 名、副高職稱 5 名、主治醫師 5 名、住院醫師 1 名。
1.3.2 教學方法
我們認為醫學學習的過程有三個層次：授予式學習、形成式學習和轉化醫學學習。要培養具有卓越創新和科研能力的胸外科研究生，需要建立在這三個層次依次成功的基礎之上。
1.3.2.1 授予式學習
臨床實習教學是醫學生從理論步入臨床、從本科階段步入研究生階段的重要環節，可以使研究生更加直觀、系統地了解疾病，鞏固知識[2]。在瑞金醫院胸外科，臨床實習教學內容包括全面的公共基礎知識和科學研究方法，也包括胸外科臨床思維和技能訓練。在醫學院提供的研究生課程之外，瑞金醫院胸外科于每周五晨會舉行專題講課。每期由一名本科室醫生擔任主講人，選定一個主題進行課程講解。臨床方面的主題為臨床工作中的基本知識體系，如肺/食管解剖結構、肺癌/食管癌 TNM 分期解讀、胸外科術式的選擇、手術錄像講解、胸外科圍術期管理等，引用的文章均出自 Annals of Thoracic Surgery、European Journal of Thoracic Surgery、Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery、Annals of Surgery、Diseases of Esophagus 或中華系列雜志等胸心外科高水平臨床期刊；科研方面的主題為臨床常用的科研技能，如手術視頻剪輯、文獻檢索策略、SPSS 統計軟件基本操作、Meta 分析寫作等，此部分內容根據主講醫生多年臨床科研工作經驗進行講解；此外還涉及肺癌、食管癌及縱隔腫瘤等胸外科疾病的基礎研究進展，授課內容均出自 Cell、Nature、Science 等頂尖學術雜志的經典綜述或原創研究。授課時間 30 min，其中包括 5 min 討論時間。該課程內容的選擇符合培養臨床應用型人才的需要，既為研究生的臨床實踐奠定堅實的基礎，又能指導學生了解本學科領域基本科研技術及研究熱點。
1.3.2.2 形成式學習
在授予式學習取得較好的授課效果的基礎上，瑞金醫院胸外科要求每名研究生參加至少半年的本科室臨床實習，在上級醫生的指導下，負責 5 張床位患者的病房工作，參加至少 100 臺手術操作，并選擇其中 10 臺手術進行視頻剪輯。半年的臨床實習可以鞏固授予式學習的成果，并為研究生在臨床工作中自己發現問題提供平臺。在提出問題的基礎上，瑞金醫院胸外科于每周三晨會舉行英文討論，通過基于問題的學習（problem-based learning，PBL）形式鍛煉研究生提出問題、討論問題、解決問題的能力，并提高英文交流水平。PBL 是以問題為導向，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[3]。每期由一名研究生擔任主講人，選定一個感興趣的問題進行講解。選定的問題可以是臨床工作中遇到的實際問題，也可以是閱讀文獻時發現的問題。比如，遇到患者發生吻合口瘺時，可以提出問題：吻合口瘺發生的原因、處理方式、預后情況等，進而搜索文獻進行文獻回顧分析。英文晨會總時長 30 min，前 15 min 由演講人對搜集的文獻進行講解分析，并提出自己的思考進行后續討論。后續討論時間 15 min，鼓勵全體研究生針對講解內容進行思考提問。討論過程中，導師不主動參加問題的回答，以鼓勵研究生進行自主思考和回答。只在研究生提出的問題不能得到有效解答或者回答不正確時進行提示和更正。最后，導師會根據個人經驗，聯系相關領域經典論文對所匯報主題進行總結，并提示研究生該主題是否可根據科室數據進行進一步分析及研究。
1.3.2.3 轉化醫學學習
在成功接受授予式學習和形成式學習后，高水平醫學人才還需要接受轉化醫學學習。轉化醫學的概念最初由 Lancet 雜志正式提出[4]，其基本內容是通過溝通而消除基礎醫學與藥物研發、臨床醫學之間的屏障，建立彼此之間的直接關聯[5]。轉化醫學的開展依賴完善的標本庫和臨床資料信息系統。瑞金醫院胸外科建立標本收集的標準操作流程，對研究生進行統一培訓并落實標本收集情況，建立科室標本庫。此外，與專業醫療科技公司合作，建立患者臨床資料信息系統，可以實現在手機客戶端即時查詢患者的相關信息。標本庫的建立和臨床資料信息系統的完善，為研究生進行轉化醫學研究提供了堅實的基礎。此外，瑞金醫院胸外科要求研究生參與至少一年的實驗室工作，與上海交通大學系統生物醫學研究院、中國科學院上海分院、上海市腫瘤研究所等實驗室進行合作，主要利用臨床組織標本、血清標本進行單細胞測序、腫瘤標記物檢測、靶向藥物耐藥及免疫治療相關方面的研究。系統的實驗室工作鍛煉研究生的轉化醫學思維，也為后續的課題申請奠定了堅實的基礎。系統的科學研究有賴于充分的交流和溝通，瑞金醫院胸外科舉行每月一次的實驗室匯報。所有研究生參加并以幻燈片形式匯報該月工作及下月工作計劃，導師會對實驗結果進行點評，并鼓勵所有與會研究生討論實驗結果及下一步實驗方案。此外，導師會記錄每位研究生的下月計劃，待下月匯報時評估計劃完成情況，以督促科研進度。
1.3.3 教學效果評價
從培養對象的臨床能力、科研能力兩個維度對該教學模式進行評價。
2 結果
2016～2019 年，瑞金醫院胸外科在研究生培養中采取上述方法，開展專題講座 50 余次，帶教 80 學時。共完成了 1 名專業型碩士、2 名專業型博士、2 名八年制博士、1 名學術型博士的培養。臨床方面，研究生在美國國家醫學考試委員會（NBME）提出的收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫療決策、執行醫療決策、繼續治療護理、正確處理醫患關系、職業態度等 9 個臨床能力[6]方面均有明顯提高。能熟練完成胸腔穿刺術、經外周靜脈置入中心靜脈導管、胸腔鏡手術一助、胸外科患者圍術期管理、手術視頻剪輯等工作。科研方面，6 名研究生共發表 SCI 論文 15 篇，影響因子總計 40.7 分，各類獲獎 20 余人次。研究生畢業去向方面，1 名專業型碩士畢業后于肺科醫院繼續博士學業，2 名專業型博士于本科室工作，2 名八年制博士及 1 名學術型博士于瑞金醫院外科基地規培。
3 討論
近二十年來，隨著疾病譜的改變和微創技術、基因組學、靶向治療、免疫治療等新技術和治療方法的出現和發展，胸外科成為發展最為迅速的臨床學科之一[7]。面對發病率和死亡率均第一的肺癌以及我國高發的食管癌，胸外科研究生有沉重的使命，也有光明的前景。為了使胸外科研究生在對疾病的研究和治療中不負使命，以提高創新和科研能力為導向，采取臨床與科研并重的策略對研究生的教育方式進行探索是十分必要的。教學醫院的研究生導師應完善培養體系、提高指導效率，在教授臨床技能和診療能力的同時，注意培養研究生的科研思維和創新能力。在培養胸外科研究生的過程中，瑞金醫院胸外科堅持臨床與科研并重，通過授予式學習-形成式學習-轉化醫學學習的研究生培養模式，指導研究生掌握胸外科診療技術和科研動態，以期培養出適應我國醫療事業需求的高級醫學人才，對其他醫院胸外科研究生培養有一定借鑒意義。與此同時，我們也必須意識到這種教學模式可能存在的“短板”，比如：對學生的基礎知識、科研文獻掌握度和融會度及學生的邏輯思維能力要求較高。此外，目前僅有 6 名學生完成研究生階段培養畢業，且隨訪時間較短，這一培養模式的效果和意義仍需進一步證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭威、楊溯負責實施項目、撰寫論文；李鶴成負責論文設計、實施項目、論文修改。