引用本文： 陳思, 史嘉瑋, 夏家紅, 董念國. 心血管外科急診手術合并新型冠狀病毒感染管理策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 243-245. doi: 10.7507/1007-4848.202002013 復制
新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染現已被納入《中華人民共和國傳染病防護法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預防控制措施。黨中央國務院十分重視，要求醫務人員貫徹執行“堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策”方針，盡快打贏這場疫情防控阻擊戰。
目前 SARS-CoV-2 感染傳染源主要是 SARS-CoV-2 感染者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群對其普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重。病毒感染潛伏期一般為 1～14 d，多為 3～7 d。患者多以發熱、乏力、干咳等為主要表現，重癥可出現呼吸困難乃至急性呼吸窘迫、膿毒性休克、酸中毒、凝血功能障礙等；值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。實驗室檢查提示外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本檢測出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像學早期表現為多發小斑片影及間質改變，以肺野外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃浸潤影，直至肺實變。根據國家衛生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，結合流行病學史和臨床表現判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數 SARS-CoV-2 感染者預后較好，甚至無肺炎表現，但少數患者病情危重、進展迅速[1-3］。
SARS-CoV-2 感染可能通過低氧、炎癥、焦慮、血管緊張素轉化酶（ACE2）等機制影響心血管系統，繼而誘發高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌損傷、心律失常等一系列急癥。與此同時，冬春交替季節也是主動脈夾層、心肌梗死等心血管急危重癥高發時期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常等嚴重癥狀就診，往往需要急診手術處理。但在 SARS-CoV-2 流行季節和地區，有心血管基礎疾病者發生這些急危重癥時，不僅給鑒別診斷帶來困難，也可能因為合并 SARS-CoV-2 感染導致病情復雜、加重。因此臨床接診心血管急危重癥時，需要仔細甄別，根據具體病情合理分診、恰當治療。
心血管外科醫師一方面戰斗在 SARS-CoV-2 防控前線，另一方面必須迎接各類心血管急危重癥的治療挑戰。心血管外科急診手術時間長、創傷大，患者常伴血流動力學不穩定或臟器功能不全，所以風險極高。為救治心血管急危重癥患者，同時加強外科醫師防護，配合醫院感染防控工作，我們結合相關臨床指南建議、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院抗擊 SARS-CoV-2 感染經驗與心血管急危重癥外科治療體會[4-5]，撰寫《心血管外科急診手術合并新型冠狀病毒感染管理策略》，供大家參考。
1 接診患者
（1）心血管急危重癥［主動脈夾層、急性心肌梗死并發癥需手術、復雜先天性心臟病（先心病）伴嚴重缺氧循環不穩、簡單先心病伴重度肺高壓及心力衰竭、心臟腫瘤導致血流動力學不穩定等］病情重、死亡率高，就診時需開通綠色通道積極處理。
（2）心血管疾病患者常因急性應激反應出現發熱、乏力、咳喘等癥狀，急診醫師需仔細鑒別，及時啟動院內專家會診，迅速完善相關檢查，加強體溫監測。若完全排除 SARS-CoV-2 感染，需按照心血管外科急診收治流程及時收治。若考慮疑似或確診 SARS-CoV-2 感染（包括無癥狀感染者、與確診病例密切接觸者），應按下述第（3）點處理。
（3）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者，應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，由就診醫院組織心血管外科專家會診，制定治療方案。診療流程和防護措施按院方制定防控流程執行。如需轉院治療，應使用專用車輛，做好運送人員的個人防護和車輛消毒。
2 術前處理
（1）心血管急危重癥患者入院后，對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者應盡早采取隔離措施。隔離病室需有隔離標識，并限制人員出入，盡量安排在單人隔離房間。加強對患者探視或陪護人員的管理。考慮到心血管病特殊性，患者應絕對臥床、心電監護、佩戴口罩，限制活動。其它按照急診心血管外科常規處理。
（2）醫務人員應當嚴格執行標準預防。進出隔離病房，應當遵循《醫院隔離技術規范》、《醫務人員穿脫防護用品的流程》有關要求，正確穿脫防護用品。每次接觸患者前后嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》要求，及時、正確地進行手衛生。用于診療疑似或確診病例的聽診器、體溫計、血壓計等醫療器具及護理物品應當專人專用。隔離病房按照《醫院空氣凈化管理規范》規定，進行空氣凈化。
（3）積極完善術前輔助檢查，盡量床邊完成檢查工作。若必須離開隔離病房或區域，如行 CT血管造影（CTA）檢查等，需采取相應措施，由外科醫生陪同，經專用通道及專用電梯至專用檢查室。對疑似病例需按國家規定盡快啟動病原學檢測流程，若完全排除病毒性肺炎，可按常規處理。
（4）根據病情和血氧飽和度變化，及時給予恰當、有效的氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧、經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。
（5）在常規心血管外科藥物治療基礎上，可加用抗病毒治療（如干擾素、洛匹那韋/利托那韋）等。
（6）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染的危重型患者，應盡早收入 ICU 密切監測和治療。心血管急危重癥合并病毒性肺炎時，如果病情十分嚴重，尤其并發多器官功能衰竭或內環境紊亂，應嚴格掌握急診手術適應證，必要時轉感染病房專科隔離保守治療。
3 術中管理
（1）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急診手術方案，需要心血管外科、麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、醫務處等共同參與決策。
（2）應在指定專用手術室進行。專用手術間需配備紅外線測溫儀，所有醫護人員需測體溫。手術轉運過程需經專用通道及專用電梯。相關工作人員做好標準防護，患者使用過的設備、儀器、物品按國家規定及時消毒。
（3）盡量減少參與手術人員數量，并在術前按國家要求嚴格進行個人消毒。術中注意操作，避免銳器傷及患者血液、體液污染。手術人員務必做好自身防護，嚴格佩戴護目鏡、N95 醫用防護口罩、防水靴套，無菌手術衣外加用一次性防護服。
（4）手術人員手消毒首選速干手消毒劑，對之過敏者換用其他手消毒劑。洗必泰（氯己定）不能有效滅活 SARS-CoV-2，不建議使用。推薦使用含氯、乙醇、過氧化氫等消毒劑。
（5）專用手術間設專人分別負責手術間內外物資傳遞。室內人員在手術中不得離開手術間，室外人員在手術間門口穿好防護用具后方能進入。手術室內備齊手術用品、耗材，減少開門傳遞次數。
（6）醫護人員防護物品僅在隔離區域使用，禁止穿戴防護用品時離開隔離區域。手術結束后，按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開隔離區域。所有醫療廢物用雙層醫療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫療廢物處置。
（7）專用手術間按照隔離病房消毒規范進行消毒，一般不做連續接臺手術。
（8）手術結束后，對手術室與室內設備按照隔離病房規范進行有效消毒，尤其注意麻醉機內呼吸回路的消毒。專用手術室一般不做連續接臺手術。
（9）手術醫生及時填報《傳染病報告表》。
4 術后管理
（1）急診術后將患者轉入指定的負壓隔離監護室，進行單間監護。
（2）急診手術后短期多需氣管插管和鎮靜處理，應強化標準預防措施的落實，做好術后 ICU 病區的通風管理，嚴格落實《醫務人員手衛生規范》要求，佩戴一次性外科口罩或醫用防護口罩，必要時戴乳膠手套。采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施，根據不同情形，做到以下防護：1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，戴清潔手套，脫手套后洗手。2）可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺時，戴醫用防護口罩、護目鏡、穿防滲隔離衣。3）對疑似或確診病例實施如無創通氣、氣管插管、氣管切開、心肺復蘇、支氣管鏡檢查、主動脈內球囊反搏（IABP） 置管等操作時：① 采取空氣消毒隔離措施；② 佩戴醫用防護口罩，并進行密閉性能檢測；③ 眼部防護（如護目鏡或面罩）或面屏；④ 穿防體液滲入的長袖隔離衣，戴手套；⑤ 操作應當在通風良好的房間內進行；⑥ 房間人數限制在患者所需醫療的最低數量；⑦ 醫務人員使用防護用品應當符合國家有關標準。一次性外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時，應當及時更換。正確使用防護用品，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手。嚴格執行銳器傷防范措施。每位患者用后的醫療器械、器具應當按照《醫療機構消毒技術規范》要求進行清潔與消毒。
（3）術后檢測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能）、凝血功能、血氣分析等，復查胸部影像學。
（4）加強呼吸支持，積極防治心、腎、腦等并發癥，預防繼發性感染，及時進行臟器功能支持。除常規治療外，可加用抗病毒藥物。根據具體病情，酌情使用中小劑量糖皮質激素。
（5）當患者體溫恢復正常 3 d 以上，呼吸道癥狀明顯緩解，連續 2 次呼吸道病原體核酸檢測陰性（采樣間隔至少 1 d），可考慮解除隔離。
新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染現已被納入《中華人民共和國傳染病防護法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預防控制措施。黨中央國務院十分重視，要求醫務人員貫徹執行“堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策”方針，盡快打贏這場疫情防控阻擊戰。
目前 SARS-CoV-2 感染傳染源主要是 SARS-CoV-2 感染者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群對其普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重。病毒感染潛伏期一般為 1～14 d，多為 3～7 d。患者多以發熱、乏力、干咳等為主要表現，重癥可出現呼吸困難乃至急性呼吸窘迫、膿毒性休克、酸中毒、凝血功能障礙等；值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。實驗室檢查提示外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本檢測出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像學早期表現為多發小斑片影及間質改變，以肺野外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃浸潤影，直至肺實變。根據國家衛生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，結合流行病學史和臨床表現判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數 SARS-CoV-2 感染者預后較好，甚至無肺炎表現，但少數患者病情危重、進展迅速[1-3］。
SARS-CoV-2 感染可能通過低氧、炎癥、焦慮、血管緊張素轉化酶（ACE2）等機制影響心血管系統，繼而誘發高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌損傷、心律失常等一系列急癥。與此同時，冬春交替季節也是主動脈夾層、心肌梗死等心血管急危重癥高發時期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常等嚴重癥狀就診，往往需要急診手術處理。但在 SARS-CoV-2 流行季節和地區，有心血管基礎疾病者發生這些急危重癥時，不僅給鑒別診斷帶來困難，也可能因為合并 SARS-CoV-2 感染導致病情復雜、加重。因此臨床接診心血管急危重癥時，需要仔細甄別，根據具體病情合理分診、恰當治療。
心血管外科醫師一方面戰斗在 SARS-CoV-2 防控前線，另一方面必須迎接各類心血管急危重癥的治療挑戰。心血管外科急診手術時間長、創傷大，患者常伴血流動力學不穩定或臟器功能不全，所以風險極高。為救治心血管急危重癥患者，同時加強外科醫師防護，配合醫院感染防控工作，我們結合相關臨床指南建議、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院抗擊 SARS-CoV-2 感染經驗與心血管急危重癥外科治療體會[4-5]，撰寫《心血管外科急診手術合并新型冠狀病毒感染管理策略》，供大家參考。
1 接診患者
（1）心血管急危重癥［主動脈夾層、急性心肌梗死并發癥需手術、復雜先天性心臟病（先心病）伴嚴重缺氧循環不穩、簡單先心病伴重度肺高壓及心力衰竭、心臟腫瘤導致血流動力學不穩定等］病情重、死亡率高，就診時需開通綠色通道積極處理。
（2）心血管疾病患者常因急性應激反應出現發熱、乏力、咳喘等癥狀，急診醫師需仔細鑒別，及時啟動院內專家會診，迅速完善相關檢查，加強體溫監測。若完全排除 SARS-CoV-2 感染，需按照心血管外科急診收治流程及時收治。若考慮疑似或確診 SARS-CoV-2 感染（包括無癥狀感染者、與確診病例密切接觸者），應按下述第（3）點處理。
（3）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者，應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，由就診醫院組織心血管外科專家會診，制定治療方案。診療流程和防護措施按院方制定防控流程執行。如需轉院治療，應使用專用車輛，做好運送人員的個人防護和車輛消毒。
2 術前處理
（1）心血管急危重癥患者入院后，對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者應盡早采取隔離措施。隔離病室需有隔離標識，并限制人員出入，盡量安排在單人隔離房間。加強對患者探視或陪護人員的管理。考慮到心血管病特殊性，患者應絕對臥床、心電監護、佩戴口罩，限制活動。其它按照急診心血管外科常規處理。
（2）醫務人員應當嚴格執行標準預防。進出隔離病房，應當遵循《醫院隔離技術規范》、《醫務人員穿脫防護用品的流程》有關要求，正確穿脫防護用品。每次接觸患者前后嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》要求，及時、正確地進行手衛生。用于診療疑似或確診病例的聽診器、體溫計、血壓計等醫療器具及護理物品應當專人專用。隔離病房按照《醫院空氣凈化管理規范》規定，進行空氣凈化。
（3）積極完善術前輔助檢查，盡量床邊完成檢查工作。若必須離開隔離病房或區域，如行 CT血管造影（CTA）檢查等，需采取相應措施，由外科醫生陪同，經專用通道及專用電梯至專用檢查室。對疑似病例需按國家規定盡快啟動病原學檢測流程，若完全排除病毒性肺炎，可按常規處理。
（4）根據病情和血氧飽和度變化，及時給予恰當、有效的氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧、經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。
（5）在常規心血管外科藥物治療基礎上，可加用抗病毒治療（如干擾素、洛匹那韋/利托那韋）等。
（6）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染的危重型患者，應盡早收入 ICU 密切監測和治療。心血管急危重癥合并病毒性肺炎時，如果病情十分嚴重，尤其并發多器官功能衰竭或內環境紊亂，應嚴格掌握急診手術適應證，必要時轉感染病房專科隔離保守治療。
3 術中管理
（1）對疑似或確診為 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急診手術方案，需要心血管外科、麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、醫務處等共同參與決策。
（2）應在指定專用手術室進行。專用手術間需配備紅外線測溫儀，所有醫護人員需測體溫。手術轉運過程需經專用通道及專用電梯。相關工作人員做好標準防護，患者使用過的設備、儀器、物品按國家規定及時消毒。
（3）盡量減少參與手術人員數量，并在術前按國家要求嚴格進行個人消毒。術中注意操作，避免銳器傷及患者血液、體液污染。手術人員務必做好自身防護，嚴格佩戴護目鏡、N95 醫用防護口罩、防水靴套，無菌手術衣外加用一次性防護服。
（4）手術人員手消毒首選速干手消毒劑，對之過敏者換用其他手消毒劑。洗必泰（氯己定）不能有效滅活 SARS-CoV-2，不建議使用。推薦使用含氯、乙醇、過氧化氫等消毒劑。
（5）專用手術間設專人分別負責手術間內外物資傳遞。室內人員在手術中不得離開手術間，室外人員在手術間門口穿好防護用具后方能進入。手術室內備齊手術用品、耗材，減少開門傳遞次數。
（6）醫護人員防護物品僅在隔離區域使用，禁止穿戴防護用品時離開隔離區域。手術結束后，按照標準脫摘程序脫下防護用品，離開隔離區域。所有醫療廢物用雙層醫療廢物袋密閉封裝，按照感染性醫療廢物處置。
（7）專用手術間按照隔離病房消毒規范進行消毒，一般不做連續接臺手術。
（8）手術結束后，對手術室與室內設備按照隔離病房規范進行有效消毒，尤其注意麻醉機內呼吸回路的消毒。專用手術室一般不做連續接臺手術。
（9）手術醫生及時填報《傳染病報告表》。
4 術后管理
（1）急診術后將患者轉入指定的負壓隔離監護室，進行單間監護。
（2）急診手術后短期多需氣管插管和鎮靜處理，應強化標準預防措施的落實，做好術后 ICU 病區的通風管理，嚴格落實《醫務人員手衛生規范》要求，佩戴一次性外科口罩或醫用防護口罩，必要時戴乳膠手套。采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施，根據不同情形，做到以下防護：1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，戴清潔手套，脫手套后洗手。2）可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺時，戴醫用防護口罩、護目鏡、穿防滲隔離衣。3）對疑似或確診病例實施如無創通氣、氣管插管、氣管切開、心肺復蘇、支氣管鏡檢查、主動脈內球囊反搏（IABP） 置管等操作時：① 采取空氣消毒隔離措施；② 佩戴醫用防護口罩，并進行密閉性能檢測；③ 眼部防護（如護目鏡或面罩）或面屏；④ 穿防體液滲入的長袖隔離衣，戴手套；⑤ 操作應當在通風良好的房間內進行；⑥ 房間人數限制在患者所需醫療的最低數量；⑦ 醫務人員使用防護用品應當符合國家有關標準。一次性外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時，應當及時更換。正確使用防護用品，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手。嚴格執行銳器傷防范措施。每位患者用后的醫療器械、器具應當按照《醫療機構消毒技術規范》要求進行清潔與消毒。
（3）術后檢測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能）、凝血功能、血氣分析等，復查胸部影像學。
（4）加強呼吸支持，積極防治心、腎、腦等并發癥，預防繼發性感染，及時進行臟器功能支持。除常規治療外，可加用抗病毒藥物。根據具體病情，酌情使用中小劑量糖皮質激素。
（5）當患者體溫恢復正常 3 d 以上，呼吸道癥狀明顯緩解，連續 2 次呼吸道病原體核酸檢測陰性（采樣間隔至少 1 d），可考慮解除隔離。