引用本文： 劉浩, 姜兆磊, 丁士驁, 徐方杰, 湯敏, 梅舉. 人工腱索移植治療三尖瓣脫垂伴重度關閉不全. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1491-1494. doi: 10.7507/1007-4848.202002031 復制
在我國，三尖瓣疾病的主要原因是繼發于風濕性疾病導致的左心瓣膜疾病，原發性三尖瓣疾病并不常見。但在臨床中，我們仍然能遇到各種原因導致的三尖瓣脫垂伴三尖瓣關閉不全患者[1-2]。盡管有諸多的三尖瓣成形技術，如 Kay's 技術、De Vega 技術及三尖瓣瓣環植入術等[3-5]，但上述技術對于三尖瓣腱索嚴重毀損患者療效欠佳。
隨著人工腱索在心臟瓣膜成形中的廣泛應用，其技術不斷提高，效果也不斷改善。我們將人工腱索移植技術運用到三尖瓣脫垂伴重度關閉不全患者的手術治療中，取得了良好的療效[6-7]。現總結本中心 10 年來的研究結果如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2006 年 10 月至 2019 年 8 月在我院行三尖瓣人工腱索移植的 15 例患者，其中男 9 例、女 6 例，年齡 7～57 歲。所有患者均有明顯右心功能不全癥狀和體征。主要臨床表現為下肢水腫、勞力性呼吸困難、活動能力下降等。多數患者有明顯的心前區Ⅱ/6～Ⅲ/6 收縮期雜音，雜音部位、強度、響度等與瓣膜病變性質吻合。所有患者術前均行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，明確瓣膜病變種類及嚴重程度。考慮病因為先天性三尖瓣腱索缺如 8 例（53.3%），三尖瓣腱索毀損 7 例（46.7%）；見表 1。
表1
15 例患者臨床資料（例/
）
1.2 手術方法
全組患者均在氣管插管靜脈復合全身麻醉下施行手術，均經胸骨正中切口或經右腋下小切口徑路手術，所有患者均采用中低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）。術中在脫垂瓣葉對應的乳頭肌/室間隔/心室壁上將 ePTFE 縫線作帶墊片縫合，兩頭的針線則均在距緣 3～5 mm 處縫合于脫垂瓣葉的游離緣。先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入“C”型三尖瓣成形環后，通過右心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和三尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣縫一針，打結固定。全部患者在置入人工腱索后均加用“C”型三尖瓣成形環。所有患者術后以華法林抗凝治療半年，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0。
1.3 觀察指標和隨訪
術后密切觀察圍術期并發癥的發生情況。所有出院患者定期門診隨訪，復查心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖等。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審批，批準號：XHEC-D-2020-001。
2 結果
全組患者 CPB 時間（86.5±35.9）min，主動脈阻斷時間（56.5±21.5）min。全組患者共置入人工腱索 19 根，其中置入 1 根人工腱索者 11 例，置入 2 根人工腱索者 4 例。同期合并房間隔缺損修補 4 例（26.7%），室間隔缺損修補 3 例（20.0%），無院內死亡。術后出現心律失常 1 例（6.7%，竇性心動過緩、陣發性房室傳導阻滯），無其余嚴重并發癥；見表 1。
平均隨訪時間 5.5 年（5 個月至 10 年），隨訪期無死亡，有 2 例（13.3%）患者出現輕度三尖瓣關閉不全，其余患者三尖瓣功能良好，無狹窄和/或關閉不全，無再次手術，無抗凝相關并發癥，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級。患者術前及術后三尖瓣反流情況及超聲心動圖分別見圖1、圖2。
圖1
患者術前及術后三尖瓣反流情況
圖2
患者術前及術后超聲心動圖
a、b：術前超聲心動圖，顯示三尖瓣脫垂伴重度反流；c：術后復查超聲心動圖，顯示三尖瓣關閉良好；d：術后復查超聲心動圖，紅色箭頭處顯示三尖瓣人工腱索；RA：右心房；RV：右心室；TR：三尖瓣反流；ATV：三尖瓣前瓣；STV：三尖瓣隔瓣
3 討論
近年來，人工腱索移植作為有效的二尖瓣成形治療手段得到廣泛應用[8-10]。同時，人工腱索移植治療三尖瓣關閉不全的臨床應用也有報道[11-16]，這些病例涵蓋了外傷、先天性腱索發育異常及感染導致的三尖瓣腱索斷裂等，但總體數量依然不多。為提高三尖瓣腱索功能異常導致的三尖瓣關閉不全患者的成形效果，并降低遠期再次出現三尖瓣關閉不全的可能，我們在過去的 10 余年間，采用三尖瓣人工腱索移植術治療了 15 例重度三尖瓣脫垂伴重度關閉不全患者，取得了良好的治療效果。
3.1 右心室和左心室的解剖差異
二尖瓣人工腱索移植技術在臨床中得到了廣泛應用。但由于右心室和左心室、二尖瓣和三尖瓣解剖結構存在明顯差異[17]，人工腱索在三尖瓣成形術中的使用方法與二尖瓣成形有諸多不同：（1）從整體心室形態來說，右心室較扁平，而左心室類似于錐體，因此，右心室的橫截面呈半月形，左心室的橫截面呈圓形，這決定了左右心室乳頭肌和腱索的分布不同；（2）右心室收縮末期的心室壁厚度約 3～5 mm，左心室收縮末期的心室壁厚度約 10 mm，這決定了二尖瓣和三尖瓣腱索受力不同；（3）三尖瓣缺乏像二尖瓣樣粗大的前后乳頭肌，三尖瓣乳頭肌較為細小且散在，這決定了三尖瓣在人工腱索移植時選取的乳頭肌附著點與二尖瓣不同。
3.2 三尖瓣人工腱索移植的技術特點
鑒于以上差異，在進行三尖瓣人工腱索移植時，需要注意以下幾點：（1）目前缺乏類似超聲等工具測量二尖瓣人工腱索長度的方法，大多依靠術中醫生的判斷和注水試驗確定，因此，人工腱索縫合后，調整腱索長度時牽引力不可過大，過大的牽引力會引起心室結構的改變從而導致腱索長度的誤判，增加瓣膜反流的幾率；（2）三尖瓣各瓣葉的腱索和乳頭肌均細小且散在，術中需要盡量保留這些細小散在的乳頭肌。如有可能，盡量將人工腱索縫合至乳頭肌上；如果沒有明顯的乳頭肌，可將人工腱索縫合至對應的心室肌或者室間隔肌上；也有學者[18]將人工腱索穿出心室壁，在心外膜加墊片固定；（3）三尖瓣的隔葉、前葉、后葉分別位于室間隔部、右心室游離壁前半部、后半部。術中在確定人工腱索附著部位時，需要參考正常三尖瓣腱索、乳頭肌生長附著部位，同時可以參考鄰近脫垂瓣葉、基本正常瓣葉及瓣下結構組織來確定人工腱索的縫合部位。依據我們的研究，三尖瓣脫垂較多見于三尖瓣前瓣，其次為后瓣葉，隔瓣脫垂罕見。我們建議對于三尖瓣前瓣葉脫垂者，可以將人工腱索的根部縫合在原正常位置、瓣葉關閉時的對應位置或者室間隔；對于三尖瓣后瓣葉脫垂者，可以將人工腱索的根部縫合在原正常位置或瓣葉關閉時的對應位置；我們未遇到隔瓣脫垂的患者，但我們推測，對于明顯的隔瓣脫垂患者，可以將人工腱索縫合在室間隔的相應位置；（4）調整三尖瓣人工腱索的長度時需要注意力度輕柔，同時注意右心室的形態，避免過度牽拉導致的腱索縮短，三尖瓣對合平面的高度需要參照相鄰的無脫垂部位的瓣膜。
3.3 三尖瓣人工瓣環的結合應用
三尖瓣脫垂導致瓣膜重度關閉不全的患者基本都出現了不同程度的瓣環擴大，因此在進行腱索移植時必須對擴大的瓣環進行干預。我們推薦在人工腱索移植的同時行三尖瓣瓣環置入[19-21]。本研究納入的 15 例患者均在腱索移植的同時置入了三尖瓣人工瓣環，三尖瓣環型號為 28#～32#，常規使用軟環，在置入三尖瓣瓣環時需要注意勿損傷傳導系統和主動脈根部。改良 Kay's、De Vega 及“Clover”技術[22]等可能不適用于同期行三尖瓣人工腱索移植的患者。
3.4 圍手術期治療
三尖瓣重度關閉不全的患者術前大都有較明顯的右心功能不全的表現，因此，術前需要進行充分準備，包括強心、利尿、降低肺動脈壓力等藥物治療。圍手術期監護治療十分重要，需要結合 Swan-Gaze 導管/脈搏指示連續心輸出量（PICCO）導管、超聲心動圖等檢查結果進行綜合判斷、規范治療。術后需要常規華法林抗凝 6 個月，如有其它需要長期抗凝/抗栓治療指征，則需要結合具體病情判斷治療時長[23]。
理論上，人工腱索沒有生長延展性，因此對于嬰幼兒三尖瓣病變植入人工腱索必須慎重，以防止生長發育過程中出現人工腱索限制瓣葉活動從而加重瓣膜反流的可能。
人工腱索移植可以作為三尖瓣成形的有效手段，該方法可有效糾正由于腱索斷裂、冗長、缺如等原因導致的三尖瓣脫垂，并取得良好療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉浩負責論文設計、論文初稿撰寫、初步審閱及修改；姜兆磊、丁士驁負責數據整理與分析、論文修改；湯敏負責論文設計、論文審閱及修改；徐方杰、梅舉負責手術指導、論文審閱及修改。
在我國，三尖瓣疾病的主要原因是繼發于風濕性疾病導致的左心瓣膜疾病，原發性三尖瓣疾病并不常見。但在臨床中，我們仍然能遇到各種原因導致的三尖瓣脫垂伴三尖瓣關閉不全患者[1-2]。盡管有諸多的三尖瓣成形技術，如 Kay's 技術、De Vega 技術及三尖瓣瓣環植入術等[3-5]，但上述技術對于三尖瓣腱索嚴重毀損患者療效欠佳。
隨著人工腱索在心臟瓣膜成形中的廣泛應用，其技術不斷提高，效果也不斷改善。我們將人工腱索移植技術運用到三尖瓣脫垂伴重度關閉不全患者的手術治療中，取得了良好的療效[6-7]。現總結本中心 10 年來的研究結果如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2006 年 10 月至 2019 年 8 月在我院行三尖瓣人工腱索移植的 15 例患者，其中男 9 例、女 6 例，年齡 7～57 歲。所有患者均有明顯右心功能不全癥狀和體征。主要臨床表現為下肢水腫、勞力性呼吸困難、活動能力下降等。多數患者有明顯的心前區Ⅱ/6～Ⅲ/6 收縮期雜音，雜音部位、強度、響度等與瓣膜病變性質吻合。所有患者術前均行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，明確瓣膜病變種類及嚴重程度。考慮病因為先天性三尖瓣腱索缺如 8 例（53.3%），三尖瓣腱索毀損 7 例（46.7%）；見表 1。
表1
15 例患者臨床資料（例/）
1.2 手術方法
全組患者均在氣管插管靜脈復合全身麻醉下施行手術，均經胸骨正中切口或經右腋下小切口徑路手術，所有患者均采用中低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）。術中在脫垂瓣葉對應的乳頭肌/室間隔/心室壁上將 ePTFE 縫線作帶墊片縫合，兩頭的針線則均在距緣 3～5 mm 處縫合于脫垂瓣葉的游離緣。先將每根線在脫垂的瓣緣縫兩針，在置入“C”型三尖瓣成形環后，通過右心室的反復注水試驗，調整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和三尖瓣反流，最后每根針線再在瓣緣縫一針，打結固定。全部患者在置入人工腱索后均加用“C”型三尖瓣成形環。所有患者術后以華法林抗凝治療半年，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0。
1.3 觀察指標和隨訪
術后密切觀察圍術期并發癥的發生情況。所有出院患者定期門診隨訪，復查心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖等。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審批，批準號：XHEC-D-2020-001。
2 結果
全組患者 CPB 時間（86.5±35.9）min，主動脈阻斷時間（56.5±21.5）min。全組患者共置入人工腱索 19 根，其中置入 1 根人工腱索者 11 例，置入 2 根人工腱索者 4 例。同期合并房間隔缺損修補 4 例（26.7%），室間隔缺損修補 3 例（20.0%），無院內死亡。術后出現心律失常 1 例（6.7%，竇性心動過緩、陣發性房室傳導阻滯），無其余嚴重并發癥；見表 1。
平均隨訪時間 5.5 年（5 個月至 10 年），隨訪期無死亡，有 2 例（13.3%）患者出現輕度三尖瓣關閉不全，其余患者三尖瓣功能良好，無狹窄和/或關閉不全，無再次手術，無抗凝相關并發癥，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級。患者術前及術后三尖瓣反流情況及超聲心動圖分別見圖1、圖2。
圖1
患者術前及術后三尖瓣反流情況
圖2
患者術前及術后超聲心動圖
a、b：術前超聲心動圖，顯示三尖瓣脫垂伴重度反流；c：術后復查超聲心動圖，顯示三尖瓣關閉良好；d：術后復查超聲心動圖，紅色箭頭處顯示三尖瓣人工腱索；RA：右心房；RV：右心室；TR：三尖瓣反流；ATV：三尖瓣前瓣；STV：三尖瓣隔瓣
3 討論
近年來，人工腱索移植作為有效的二尖瓣成形治療手段得到廣泛應用[8-10]。同時，人工腱索移植治療三尖瓣關閉不全的臨床應用也有報道[11-16]，這些病例涵蓋了外傷、先天性腱索發育異常及感染導致的三尖瓣腱索斷裂等，但總體數量依然不多。為提高三尖瓣腱索功能異常導致的三尖瓣關閉不全患者的成形效果，并降低遠期再次出現三尖瓣關閉不全的可能，我們在過去的 10 余年間，采用三尖瓣人工腱索移植術治療了 15 例重度三尖瓣脫垂伴重度關閉不全患者，取得了良好的治療效果。
3.1 右心室和左心室的解剖差異
二尖瓣人工腱索移植技術在臨床中得到了廣泛應用。但由于右心室和左心室、二尖瓣和三尖瓣解剖結構存在明顯差異[17]，人工腱索在三尖瓣成形術中的使用方法與二尖瓣成形有諸多不同：（1）從整體心室形態來說，右心室較扁平，而左心室類似于錐體，因此，右心室的橫截面呈半月形，左心室的橫截面呈圓形，這決定了左右心室乳頭肌和腱索的分布不同；（2）右心室收縮末期的心室壁厚度約 3～5 mm，左心室收縮末期的心室壁厚度約 10 mm，這決定了二尖瓣和三尖瓣腱索受力不同；（3）三尖瓣缺乏像二尖瓣樣粗大的前后乳頭肌，三尖瓣乳頭肌較為細小且散在，這決定了三尖瓣在人工腱索移植時選取的乳頭肌附著點與二尖瓣不同。
3.2 三尖瓣人工腱索移植的技術特點
鑒于以上差異，在進行三尖瓣人工腱索移植時，需要注意以下幾點：（1）目前缺乏類似超聲等工具測量二尖瓣人工腱索長度的方法，大多依靠術中醫生的判斷和注水試驗確定，因此，人工腱索縫合后，調整腱索長度時牽引力不可過大，過大的牽引力會引起心室結構的改變從而導致腱索長度的誤判，增加瓣膜反流的幾率；（2）三尖瓣各瓣葉的腱索和乳頭肌均細小且散在，術中需要盡量保留這些細小散在的乳頭肌。如有可能，盡量將人工腱索縫合至乳頭肌上；如果沒有明顯的乳頭肌，可將人工腱索縫合至對應的心室肌或者室間隔肌上；也有學者[18]將人工腱索穿出心室壁，在心外膜加墊片固定；（3）三尖瓣的隔葉、前葉、后葉分別位于室間隔部、右心室游離壁前半部、后半部。術中在確定人工腱索附著部位時，需要參考正常三尖瓣腱索、乳頭肌生長附著部位，同時可以參考鄰近脫垂瓣葉、基本正常瓣葉及瓣下結構組織來確定人工腱索的縫合部位。依據我們的研究，三尖瓣脫垂較多見于三尖瓣前瓣，其次為后瓣葉，隔瓣脫垂罕見。我們建議對于三尖瓣前瓣葉脫垂者，可以將人工腱索的根部縫合在原正常位置、瓣葉關閉時的對應位置或者室間隔；對于三尖瓣后瓣葉脫垂者，可以將人工腱索的根部縫合在原正常位置或瓣葉關閉時的對應位置；我們未遇到隔瓣脫垂的患者，但我們推測，對于明顯的隔瓣脫垂患者，可以將人工腱索縫合在室間隔的相應位置；（4）調整三尖瓣人工腱索的長度時需要注意力度輕柔，同時注意右心室的形態，避免過度牽拉導致的腱索縮短，三尖瓣對合平面的高度需要參照相鄰的無脫垂部位的瓣膜。
3.3 三尖瓣人工瓣環的結合應用
三尖瓣脫垂導致瓣膜重度關閉不全的患者基本都出現了不同程度的瓣環擴大，因此在進行腱索移植時必須對擴大的瓣環進行干預。我們推薦在人工腱索移植的同時行三尖瓣瓣環置入[19-21]。本研究納入的 15 例患者均在腱索移植的同時置入了三尖瓣人工瓣環，三尖瓣環型號為 28#～32#，常規使用軟環，在置入三尖瓣瓣環時需要注意勿損傷傳導系統和主動脈根部。改良 Kay's、De Vega 及“Clover”技術[22]等可能不適用于同期行三尖瓣人工腱索移植的患者。
3.4 圍手術期治療
三尖瓣重度關閉不全的患者術前大都有較明顯的右心功能不全的表現，因此，術前需要進行充分準備，包括強心、利尿、降低肺動脈壓力等藥物治療。圍手術期監護治療十分重要，需要結合 Swan-Gaze 導管/脈搏指示連續心輸出量（PICCO）導管、超聲心動圖等檢查結果進行綜合判斷、規范治療。術后需要常規華法林抗凝 6 個月，如有其它需要長期抗凝/抗栓治療指征，則需要結合具體病情判斷治療時長[23]。
理論上，人工腱索沒有生長延展性，因此對于嬰幼兒三尖瓣病變植入人工腱索必須慎重，以防止生長發育過程中出現人工腱索限制瓣葉活動從而加重瓣膜反流的可能。
人工腱索移植可以作為三尖瓣成形的有效手段，該方法可有效糾正由于腱索斷裂、冗長、缺如等原因導致的三尖瓣脫垂，并取得良好療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉浩負責論文設計、論文初稿撰寫、初步審閱及修改；姜兆磊、丁士驁負責數據整理與分析、論文修改；湯敏負責論文設計、論文審閱及修改；徐方杰、梅舉負責手術指導、論文審閱及修改。
