引用本文： 王志強, 徐健, 郭東明, 楊斌, 唐菊. 微創 McKeown 食管癌根治術視頻要點. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 624-626. doi: 10.7507/1007-4848.202003055 復制
1 技術背景介紹
食管癌的治療目前仍以手術切除為首選方案，微創 McKeown 食管癌根治術是迄今為止治療食管鱗狀細胞癌（鱗癌）最主要的方式之一，具有創傷小、恢復快等優點[1]。但是，胸腔鏡下食管游離及縱隔淋巴結清掃，尤其是喉返神經旁淋巴結清掃方式呈多樣化，尚無統一術式[2]。喉返神經旁淋巴結是食管鱗癌最常見的轉移部位之一，有效徹底的喉返神經旁淋巴結清掃可以顯著提高患者術后生存率。然而，上縱隔空間小、解剖復雜，喉返神經旁淋巴結清掃難度大，左喉返神經極易損傷，引起患者術后恢復困難甚至產生嚴重并發癥[3-4]。目前，喉返神經旁淋巴結清掃是胸外科醫師關注最多和最為糾結的問題之一，如何徹底清掃淋巴結且有效保護喉返神經，是胸外科醫師面臨的挑戰[5]。本視頻旨在展示微創 McKeown 食管癌根治手術的操作要點，尤其是胸段食管的無抓持“滾動式”游離、雙側喉返神經旁淋巴結清掃及頸部細管胃-食管手工分層吻合等技術。
2 技術創新點或特點
2.1 無抓持“滾動式”食管游離
胸段食管的游離全程避免夾持食管及腫瘤，無需使用食管套帶，無需頻繁更換操作器械，最大程度地簡化了手術操作流程。
2.2 “兩方式四模塊”清掃縱隔淋巴結
術者提出“兩方式四模塊”的縱隔淋巴結清掃理念，使得淋巴結清掃更徹底，手術進一步流程化。食管癌區域淋巴結均以日本食管腫瘤研究組（JEOG）分區命名[6]。第一種清掃方式無需單獨清掃，在游離食管時同步清掃縱隔淋巴結，稱之為“第二模塊”（108+110+111+112 組淋巴結）。第二種清掃方式需單獨清掃，稱之為“第一模塊”（106recR+105 組淋巴結）、“第三模塊”（109R+107+109L 組淋巴結）和“第四模塊”（106recL）。
2.3 “神經彈性牽引法”清掃左喉返神經旁淋巴結
術者首次創新性提出“神經彈性牽引法”清掃 106recL，至目前雖僅開展 30 余例，但取得了滿意的臨床效果。左喉返神經被彈性牽引后可清楚顯露其走行，有效保護了喉返神經功能，達到了完全“骨骼化”，淋巴結清掃更徹底。
2.4 腹部操作切口的微小改良
腹部切口的主刀操作孔和副操作孔設在擬做管胃的腹壁小切口上、下端，即減少了 1 個 1 cm 的腹壁切口。
3 技術應用開展情況
經過不斷總結學習前人的手術經驗及多年的臨床實踐，術者已熟練掌握微創 McKeown 食管癌根治手術并提出自己的理念及術式，目前該術式已成為本醫療組微創食管癌首選術式并在國內會議中發言交流。
4 技術討論
4.1 “第一模塊”淋巴結清掃
該模塊淋巴結清掃在手術最初期進行，對于 106recR 采用鈍性加銳性方法逐步分離右喉返神經，充分顯露神經后，將“第一模塊”淋巴結及周圍組織整塊切除。右喉返神經能否顯露清楚且完好無損至關重要，是保證“神經彈性牽引法”骨骼化清掃 106recL 的前提。因此，術者習慣在手術開始時先進行 106recR 清掃，此時，術者精力最旺盛、術野最清楚，有利于良好的操作。
4.2 胸段食管游離及“第二模塊”淋巴結清掃
沿降主動脈邊緣游離食管后壁，主刀左手用五葉拉鉤“滾動式”拔食管后壁向前方，依次游離出中下段食管后壁、左側壁，直至清楚顯露心包、下肺靜脈。沿肺邊緣打開食管前壁縱隔胸膜，下段食管則完全游離，自下而上常規游離食管至胸頂。盡量緊貼食管毗鄰器官，將“第二模塊”淋巴結及周圍組織與食管整塊切除，無需單獨清掃，必要時切除左側縱隔胸膜。胸段食管游離時，盡量保持“無血化”、無抓持、少更換操作器械的原則。先游離食管后壁使得多數食管營養支離斷而降低后續操作的出血概率。“滾動式”的食管游離可有效避免抓持食管及食管套帶的使用，避免操作器械的頻繁更換，操作流程更簡便、流暢。
4.3 “第三模塊”淋巴結清掃
該組淋巴結清掃的難點在于容易出血造成術野模糊而影響操作。避免對淋巴結的直接抓持（抓持鉗盡量鉗夾淋巴結表面縱隔胸膜或脂肪組織），行淋巴結整塊切除，沿著淋巴結與支氣管之間的正常間隙精準操作，必要時可預先切斷支氣管動脈，這些措施有助于減少該組淋巴結清掃時的出血。另外，超聲刀的非工作面貼支氣管壁側，以免造成支氣管的熱損傷。
4.4 “第四模塊”淋巴結清掃
對 106recL 清掃采用術者提出的“神經彈性牽引法”術式，該操作是胸部手術的最后一步，其流程如下：（1）經主操作孔“懸吊食管”；（2）用電鉤沿氣管左側壁自左支氣管根部至胸頂縱行切開筋膜，五葉拉鉤墊小紗布將氣管下段及左主支氣管拔向前方，充分暴露左喉返神經所在區域，在主動脈弓上緣用分離鉗鈍性分離組織尋找左喉返神經，確認左喉返神經無誤后套橡皮筋圈備用；（3）左手持鉗提起橡皮筋圈以保持左喉返神經呈牽引狀態，右手用鈍性加銳性方法分離裸化左喉返神經根部并清掃其周圍淋巴結及組織，直至顯露主動脈弓及下緣、左肺動脈根部；（4）同步驟（3）方法，自主動脈弓上緣至頸根部完全裸化左喉返神經；（5）在主動脈弓上緣至頸根部，沿左鎖骨下動脈及氣管表面超聲刀切除所有該間隙的淋巴結及組織。
為使左喉返神經更易暴露，患者均在單腔氣管插管、人工氣胸下完成胸部操作。106recL 清掃過程中不同方位的彈性牽引神經可以保持神經與周圍組織的分離張力，易于神經與周圍組織分離，使手術操作更加輕松。同時，牽引標記神經后其始終顯露在術者視野內且與周圍淋巴結締組織的空間變大，銳性操作時不易受到熱輻射的損傷，可進一步保護神經功能。左喉返神經完全裸化后，氣管左側及前方的淋巴結可整塊切除而不必擔心神經損傷。單純彈性橡皮筋牽引對神經產生的鈍性牽拉影響十分微弱，采用該術式的 32 例患者中僅有 1 例發生聲音嘶啞，并在術后 1 周自行好轉，初步證實“神經彈性牽引法”清掃左喉返神經旁淋巴結可有效保護神經功能，并且達到完全“裸化”喉返神經的效果，淋巴結清掃更徹底，有望實現更高的術后生存率。
4.5 頸部操作
在左側胸鎖乳突肌前緣作一約 3 cm 長切口，采用 7 號慕絲線牽引胸鎖乳突肌及切口內側皮下，操作全程無需助手拉鉤，簡化操作。
4.6 腹部胃游離及淋巴結清掃
腹部為常規操作，行胃游離及胃周淋巴結的常規清掃。
4.7 管胃制作及頸部吻合
制作管胃直徑約 3 cm，直線切割縫合器切割后常規用 4-0 可吸收線做連續加固縫合。頸部行管胃-食管黏膜分層端端吻合，共 4 層：第一層，4-0 可吸收線間斷縫合后壁食管肌層-管胃漿肌層；第二層，4-0 可吸收線連續縫合后壁食管黏膜-管胃黏膜；第三層，4-0 可吸收線連續縫合前壁食管黏膜-管胃黏膜；第四層，4-0 可吸收線間斷縫合前壁食管肌層-管胃漿肌層。
5 視頻要點概述
患者，男，57 歲，主訴“進食哽噎 20 d 余”。胃鏡及活檢提示：距門齒 29～32 cm 處食管鱗癌。常規術前檢查無遠處轉移、無手術禁忌證。術后病理檢查：食管鱗癌Ⅰ～Ⅱ級，pTNM 分期為ⅠB（T1bN0M0）；術后給予全腸外營養支持，腸道通氣后（術后第 5 d）開始經口進流質飲食，第 9 d 行上消化道造影無異常后出院。
手術視頻展示了微創 McKeown 食管癌根治術過程中的關鍵操作步驟，實際手術時間 3 h，術中出血量約 100 mL（
利益沖突：無。
作者貢獻：王志強為主刀醫師并負責手術視頻剪輯、論文設計、論文審閱與修改；徐健、郭東明為手術助手并負責論文撰寫；楊斌為麻醉醫師；唐菊為器械護士。
1 技術背景介紹
食管癌的治療目前仍以手術切除為首選方案，微創 McKeown 食管癌根治術是迄今為止治療食管鱗狀細胞癌（鱗癌）最主要的方式之一，具有創傷小、恢復快等優點[1]。但是，胸腔鏡下食管游離及縱隔淋巴結清掃，尤其是喉返神經旁淋巴結清掃方式呈多樣化，尚無統一術式[2]。喉返神經旁淋巴結是食管鱗癌最常見的轉移部位之一，有效徹底的喉返神經旁淋巴結清掃可以顯著提高患者術后生存率。然而，上縱隔空間小、解剖復雜，喉返神經旁淋巴結清掃難度大，左喉返神經極易損傷，引起患者術后恢復困難甚至產生嚴重并發癥[3-4]。目前，喉返神經旁淋巴結清掃是胸外科醫師關注最多和最為糾結的問題之一，如何徹底清掃淋巴結且有效保護喉返神經，是胸外科醫師面臨的挑戰[5]。本視頻旨在展示微創 McKeown 食管癌根治手術的操作要點，尤其是胸段食管的無抓持“滾動式”游離、雙側喉返神經旁淋巴結清掃及頸部細管胃-食管手工分層吻合等技術。
2 技術創新點或特點
2.1 無抓持“滾動式”食管游離
胸段食管的游離全程避免夾持食管及腫瘤，無需使用食管套帶，無需頻繁更換操作器械，最大程度地簡化了手術操作流程。
2.2 “兩方式四模塊”清掃縱隔淋巴結
術者提出“兩方式四模塊”的縱隔淋巴結清掃理念，使得淋巴結清掃更徹底，手術進一步流程化。食管癌區域淋巴結均以日本食管腫瘤研究組（JEOG）分區命名[6]。第一種清掃方式無需單獨清掃，在游離食管時同步清掃縱隔淋巴結，稱之為“第二模塊”（108+110+111+112 組淋巴結）。第二種清掃方式需單獨清掃，稱之為“第一模塊”（106recR+105 組淋巴結）、“第三模塊”（109R+107+109L 組淋巴結）和“第四模塊”（106recL）。
2.3 “神經彈性牽引法”清掃左喉返神經旁淋巴結
術者首次創新性提出“神經彈性牽引法”清掃 106recL，至目前雖僅開展 30 余例，但取得了滿意的臨床效果。左喉返神經被彈性牽引后可清楚顯露其走行，有效保護了喉返神經功能，達到了完全“骨骼化”，淋巴結清掃更徹底。
2.4 腹部操作切口的微小改良
腹部切口的主刀操作孔和副操作孔設在擬做管胃的腹壁小切口上、下端，即減少了 1 個 1 cm 的腹壁切口。
3 技術應用開展情況
經過不斷總結學習前人的手術經驗及多年的臨床實踐，術者已熟練掌握微創 McKeown 食管癌根治手術并提出自己的理念及術式，目前該術式已成為本醫療組微創食管癌首選術式并在國內會議中發言交流。
4 技術討論
4.1 “第一模塊”淋巴結清掃
該模塊淋巴結清掃在手術最初期進行，對于 106recR 采用鈍性加銳性方法逐步分離右喉返神經，充分顯露神經后，將“第一模塊”淋巴結及周圍組織整塊切除。右喉返神經能否顯露清楚且完好無損至關重要，是保證“神經彈性牽引法”骨骼化清掃 106recL 的前提。因此，術者習慣在手術開始時先進行 106recR 清掃，此時，術者精力最旺盛、術野最清楚，有利于良好的操作。
4.2 胸段食管游離及“第二模塊”淋巴結清掃
沿降主動脈邊緣游離食管后壁，主刀左手用五葉拉鉤“滾動式”拔食管后壁向前方，依次游離出中下段食管后壁、左側壁，直至清楚顯露心包、下肺靜脈。沿肺邊緣打開食管前壁縱隔胸膜，下段食管則完全游離，自下而上常規游離食管至胸頂。盡量緊貼食管毗鄰器官，將“第二模塊”淋巴結及周圍組織與食管整塊切除，無需單獨清掃，必要時切除左側縱隔胸膜。胸段食管游離時，盡量保持“無血化”、無抓持、少更換操作器械的原則。先游離食管后壁使得多數食管營養支離斷而降低后續操作的出血概率。“滾動式”的食管游離可有效避免抓持食管及食管套帶的使用，避免操作器械的頻繁更換，操作流程更簡便、流暢。
4.3 “第三模塊”淋巴結清掃
該組淋巴結清掃的難點在于容易出血造成術野模糊而影響操作。避免對淋巴結的直接抓持（抓持鉗盡量鉗夾淋巴結表面縱隔胸膜或脂肪組織），行淋巴結整塊切除，沿著淋巴結與支氣管之間的正常間隙精準操作，必要時可預先切斷支氣管動脈，這些措施有助于減少該組淋巴結清掃時的出血。另外，超聲刀的非工作面貼支氣管壁側，以免造成支氣管的熱損傷。
4.4 “第四模塊”淋巴結清掃
對 106recL 清掃采用術者提出的“神經彈性牽引法”術式，該操作是胸部手術的最后一步，其流程如下：（1）經主操作孔“懸吊食管”；（2）用電鉤沿氣管左側壁自左支氣管根部至胸頂縱行切開筋膜，五葉拉鉤墊小紗布將氣管下段及左主支氣管拔向前方，充分暴露左喉返神經所在區域，在主動脈弓上緣用分離鉗鈍性分離組織尋找左喉返神經，確認左喉返神經無誤后套橡皮筋圈備用；（3）左手持鉗提起橡皮筋圈以保持左喉返神經呈牽引狀態，右手用鈍性加銳性方法分離裸化左喉返神經根部并清掃其周圍淋巴結及組織，直至顯露主動脈弓及下緣、左肺動脈根部；（4）同步驟（3）方法，自主動脈弓上緣至頸根部完全裸化左喉返神經；（5）在主動脈弓上緣至頸根部，沿左鎖骨下動脈及氣管表面超聲刀切除所有該間隙的淋巴結及組織。
為使左喉返神經更易暴露，患者均在單腔氣管插管、人工氣胸下完成胸部操作。106recL 清掃過程中不同方位的彈性牽引神經可以保持神經與周圍組織的分離張力，易于神經與周圍組織分離，使手術操作更加輕松。同時，牽引標記神經后其始終顯露在術者視野內且與周圍淋巴結締組織的空間變大，銳性操作時不易受到熱輻射的損傷，可進一步保護神經功能。左喉返神經完全裸化后，氣管左側及前方的淋巴結可整塊切除而不必擔心神經損傷。單純彈性橡皮筋牽引對神經產生的鈍性牽拉影響十分微弱，采用該術式的 32 例患者中僅有 1 例發生聲音嘶啞，并在術后 1 周自行好轉，初步證實“神經彈性牽引法”清掃左喉返神經旁淋巴結可有效保護神經功能，并且達到完全“裸化”喉返神經的效果，淋巴結清掃更徹底，有望實現更高的術后生存率。
4.5 頸部操作
在左側胸鎖乳突肌前緣作一約 3 cm 長切口，采用 7 號慕絲線牽引胸鎖乳突肌及切口內側皮下，操作全程無需助手拉鉤，簡化操作。
4.6 腹部胃游離及淋巴結清掃
腹部為常規操作，行胃游離及胃周淋巴結的常規清掃。
4.7 管胃制作及頸部吻合
制作管胃直徑約 3 cm，直線切割縫合器切割后常規用 4-0 可吸收線做連續加固縫合。頸部行管胃-食管黏膜分層端端吻合，共 4 層：第一層，4-0 可吸收線間斷縫合后壁食管肌層-管胃漿肌層；第二層，4-0 可吸收線連續縫合后壁食管黏膜-管胃黏膜；第三層，4-0 可吸收線連續縫合前壁食管黏膜-管胃黏膜；第四層，4-0 可吸收線間斷縫合前壁食管肌層-管胃漿肌層。
5 視頻要點概述
患者，男，57 歲，主訴“進食哽噎 20 d 余”。胃鏡及活檢提示：距門齒 29～32 cm 處食管鱗癌。常規術前檢查無遠處轉移、無手術禁忌證。術后病理檢查：食管鱗癌Ⅰ～Ⅱ級，pTNM 分期為ⅠB（T1bN0M0）；術后給予全腸外營養支持，腸道通氣后（術后第 5 d）開始經口進流質飲食，第 9 d 行上消化道造影無異常后出院。
手術視頻展示了微創 McKeown 食管癌根治術過程中的關鍵操作步驟，實際手術時間 3 h，術中出血量約 100 mL（
利益沖突：無。
作者貢獻：王志強為主刀醫師并負責手術視頻剪輯、論文設計、論文審閱與修改；徐健、郭東明為手術助手并負責論文撰寫；楊斌為麻醉醫師；唐菊為器械護士。