引用本文： 宋治瑩, 鄭景浩, 何曉敏, 羅凱, 孫琦, 陳會文, 祝忠群, 張浩, 徐志偉, 劉錦紛. 三種姑息手術方法治療肺動脈閉鎖伴室間隔缺損的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 266-272. doi: 10.7507/1007-4848.202102069 復制
肺動脈閉鎖伴室間隔缺損（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA/VSD）是一種較為罕見的紫紺型先天性心臟病，畸形變異大，手術難度高。澳大利亞墨爾本團隊在長期的術后隨訪中發現大型主肺側枝動脈（major aortopulmonary collateral arteries，MAPCAs）在單源化手術之后的生長潛能有限[1-3]，提倡對無法一期根治的患兒先行促進固有肺動脈發育的手術，以利后期再行根治。體肺分流術（包括改良 B-T 分流術和中央分流術）以及姑息性右心室肺動脈連接術在很多中心的報道中均可以有效促進肺動脈的生長[4-8]，且不同姑息手術方式之間也存在差異。本研究擬對接受上述三種一期姑息手術患兒的臨床結局和隨訪結果進行分析和比較，總結不同方法的優劣，為今后選擇手術策略提供更多的參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2014 年 9 月—2019 年 8 月，共 124 例診斷單純 PA/VSD（不合并大動脈轉位、單心室或完全性肺靜脈異位引流等）的患兒在上海兒童醫學中心接受了一期姑息手術，其中男 63 例、女 61 例。所有患兒術前均經超聲心動圖和心臟大血管增強 CT 檢查確診，大部分（97/124，78.2%）患兒接受了數字減影血管造影檢查以明確 MAPCAs 的數量、大小、起源、走行和向肺部的供血情況。根據國際先天性心臟病命名系統分型[9]：A 型 79 例，B 型 45 例，無 C 型病例。手術年齡 7 d～15 歲，中位手術年齡6.5（3.0 ，22.1）個月，體重 2.1～55.0（8.5±6.9）kg，平均術前經皮血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）為 72.5%±11.8%。根據影像學檢查，左肺動脈第一分支前直徑（4.4±3.3）mm，右肺動脈第一分支前直徑（4.6±2.6）mm，術前 Nakata 指數（136.6±89.3）mm2/m2。合并 MAPCAs 的 45 例患兒中，平均每例合并（3.1±1.5）支 MAPCAs。
一期姑息手術的分組和術后生存流程圖見圖 1。依據手術方式將患者分為三組：改良 B-T 分流組（55 例），中央分流組（22 例）和姑息性右心室肺動脈連接組（47 例）。三組患者術前基本情況對比見表 1。
圖1
一期姑息手術分組和術后生存流程圖
表1
三組圍術期資料對比［
/M（P25，P75）/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 一期姑息手術方法
根據患兒肺動脈發育水平和臨床狀態選擇不同的姑息手術方式。對于年齡小、發紺嚴重和肺動脈發育嚴重不良的患兒，多采用體肺分流術改善缺氧癥狀，促進肺血管發育。一般經胸骨正中切口，檢查肺動脈總干閉鎖和左右肺動脈發育情況，分離左或右側無名動脈，選用大小合適的 Gore-tex 管道連接左側或右側無名動脈和相應一側的肺動脈上緣完成改良 B-T 分流術；對于鎖骨下動脈與肺動脈難以充分分離暴露者或主動脈弓形態異常不適合做改良 B-T 者，用 Gore-tex 管道連接左右肺動脈交界至升主動脈前壁，完成中央分流術。在姑息性右心室肺動脈連接術中，經主肺動脈切口向右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）剖開閉鎖的流出道，松解流出道前壁肥厚肌束，對肺動脈膜性閉鎖或 RVOT 與主肺動脈外觀上有索帶樣連續者，應用跨瓣補片擴大流出道；對主肺動脈短小或缺如者，或冠狀動脈跨過流出道的病例，選用心外管道（Gore-tex 管道或帶瓣牛頸靜脈管道）重建 RVOT。
1.2.2 后期根治手術方法
對初期行體肺分流姑息的病例，離斷并拆除原分流管道；對初期行外管道姑息手術病例，探查管道完整則將其前壁剪開利用心包補片擴大，對于管道發生狹窄、梗阻或扭曲者則更換新管道。經右心房切口探查室間隔缺損位置及大小，用牛心包補片或自體心包補片連續縫合關閉，將主動脈隔至左心室側，對術前評估肺血管床發育不良者，可行補片預開窗 3～4 mm。停體外循環后測量右心室與左心室壓力比值（pRV/pLV），如該比值≥0.75，提示肺血管床發育不佳，右心室壓力過高，需再次體外循環下將室間隔缺損補片開窗。
1.2.3 肺動脈分支狹窄手術方法
在姑息手術或根治手術中，對于左肺動脈起始部與主肺動脈成角狹窄者，后壁采用“縱切橫縫”技術，前壁用心包擴大；對成段均勻性狹窄者，使用兩塊心包擴大肺動脈主干至其分支，預防遠期再狹窄。
1.2.4 MAPCAs 處理方法
對術前檢查提示合并有 MAPCAs 的病例，先由左側第 5 肋間進胸，探查剝離發自降主動脈以及鎖骨下動脈的 MAPCAs，如為雙重供應肺血者，可予結扎或封堵；單獨供血者，可嘗試圈套后測量SpO2，顯著下降者保持開放，予以套線，以備正中開胸后行單源化手術；較細小的 MAPCAs 可予曠置保留。
1.3 統計學分析
正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，采用參數檢驗進行比較。非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，采用非參數檢驗比較。分類變量以頻數和率描述，采用χ2檢驗及列聯表分析進行比較。應用 SPSS 22.0 和 R 4.0.3 進行統計學分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海兒童醫學中心醫學倫理委員會批準（SCMCIRB-Y2020110），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 術中和術后結果
改良 B-T 分流組：共計 55 例，其中 41 例為右側分流，14 例為左側分流，平均手術時間（164.8±91.1）min。術中應用 Gore-tex 管道直徑平均為（4.3±0.7）mm，針對 MAPCAs 的處理包括：3 例行單源化手術，結扎 6 例。術后平均 SpO2 為 83.3%±5.5%。中位氣管插管時間為75.1（27.3，115.1）h，術后 CICU 停留時間（7.5±4.9）d，中位住院時間15.0（12.0，22.0）d。
中央分流組：共計 22 例，平均手術時間（213.0±106.3）min。術中應用 Gore-tex 管道直徑平均為（4.2±0.8）mm，針對 MAPCAs 的處理包括：4 例行單源化手術，結扎 1 例 。術后平均 SpO2 為 83.1%±4.9%。中位氣管插管時間為47.6（25.9，112.5）h，術后 CICU 停留時間（6.1±2.8）d，中位住院時間16.0（13.0，23.0）d。
右心室肺動脈連接組：共計 47 例，平均手術時間（210.3±91.2）min，19 例（40.4%）為常溫下體外循環，22 例（46.8%）為淺低溫體外循環，6 例（12.8%）為中低溫體外循環。平均體外轉流時間（91.3±55.0）min，中位主動脈阻斷時間32.0（0.0，40.0）min。術中針對 MAPCAs 的處理包括：5 例行單源化手術，結扎 10 例。術后平均 SpO2 為 86.9%±4.2%。中位氣管插管時間為73.9（33.6，122.0）h，術后 CICU 停留時間（6.2±3.1）d，中位住院時間17.0（14.0，22.0）d。
三組手術及住院數據對比見表 1。
2.2 生存和隨訪結果
改良 B-T 分流組：術后早期死亡 5 例，1 例由于嗆奶誤吸導致最終的心力衰竭，1 例死于 DiGeorge 綜合征引發的低鈣血癥，1 例死于術后切口感染并發膿毒性休克，2 例死于術后體肺血流比失衡導致的循環不穩定和心力衰竭，早期死亡率為 9.1%。平均隨訪（27.9±21.3）個月，3 例患兒失訪，2 例患兒隨訪期間死亡，遠期存活 45 例，術后 1 年和 5 年生存率均為 85.3%。隨訪到的 47 例患兒中有 17 例接受了二期根治手術，間隔時間 6.3～34.5（14.0±6.7）個月，1 例患兒根治術后 2 個月死亡。另外有 15 例患兒在隨訪期間進行了二期姑息手術或心內科再干預，包括中央分流手術 3 例，RVOT 及肺動脈補片擴大 3 例，右心室肺動脈管道連接 8 例，肺動脈球囊擴張 1 例，再干預的時間間隔為 8.0～48.9（22.4±11.5）個月。二期姑息病例中又有 2 例接受了三期根治手術，分別是在一期姑息手術后 12.8 個月和 19.4 個月。總的從一期姑息手術到最終得到根治的平均間隔時間為（14.2±6.4）個月，根治率為 36.5%。本組術后 1 年和 5 年的免再干預率（再次干預不包括二期根治術，下同）分別為 86.6% 和 46.6%。
中央分流組：術后早期死亡 3 例，均死于術后低心排血量和心力衰竭，早期死亡率為 13.6%。中位隨訪10.0（0.9，31.6）個月，1 例患兒失訪，2 例患兒隨訪期間死亡，遠期存活 16 例，術后 1 年生存率為 78.4%，4 年生存率為 58.8%（尚無隨訪 5 年的病例）。隨訪到的 18 例患兒中有 3 例接受了二期根治手術，間隔時間 11.2～12.2（11.8±0.6）個月。另外有 5 例患兒在隨訪期間進行了二期姑息手術或心內科再干預，包括再次中央分流手術 2 例，右心室肺動脈管道連接 3 例，再干預的時間間隔為 7.9～35.7（15.4±11.7）個月，其中 1 例患兒再次姑息手術后 9 d 死亡。二期姑息手術病例中有 1 例接受了三期根治手術，于一期姑息手術的 20.5 個月后。總的從一期姑息手術到最終得到根治的平均間隔時間為（14.0±4.4）個月，根治率為 19.0%。本組術后 1 年和 4 年免再干預率分別為 72.9% 和 41.7%。
右心室肺動脈連接組：術后早期死亡 1 例，死因為低心排血量、心力衰竭，早期死亡率為 2.1%。平均隨訪（29.3±19.1）個月，失訪 1 例，1 例患兒于隨訪期間死亡，遠期存活 44 例，術后 1 年生存率和 5 年生存率均為 95.2%。隨訪到的 45 例患兒中有 31 例接受了二期根治手術，間隔時間 2.8～30.8（12.7±6.1）個月，所有患兒根治術后均存活，根治率為 67.4%。除根治術外，有 2 例患兒進行了二期姑息手術或心內科再干預，均為 RVOT 及肺動脈補片擴大，再干預的時間間隔分別為 9.6 個月和 41.5 個月，隨訪期間均存活。本組術后 1 年和 5 年的免再干預率分別為 97.4% 和 89.6%。
圖2
三組一期姑息術的生存曲線
圖3
三組一期姑息術的后期根治曲線
2.3 促進肺動脈發育的結果
為了更有效和準確地評估三種姑息手術方法對于促進左右肺動脈生長的影響，分別收集了首次姑息術前和最接近第二次干預前的影像學資料，并利用二者間隔時間將血管增加的直徑進行標化得到肺動脈生長指數以方便對比生長速率，結果見表 2～3 ：改良 B-T 分流組 Nakata 指數每月增加5.2（–0.2，12.3）mm2/m2，中央分流組為9.2（0.1，23.6）mm2/m2，右心室肺動脈連接組為6.3（1.8，23.3）mm2/m2。體肺分流術和右心室肺動脈連接術相比，以及改良 B-T 分流術和中央分流術相比，對左右肺動脈生長的促進作用差異均無統計學意義。圖 4 分別對比了三組左右肺動脈的生長，右心室肺動脈連接術明顯對右肺動脈生長的促進作用比左肺動脈強（P=0.004），而中央分流術對促進左右肺動脈的生長差異無統計學意義（P=0.646）。
表2
體肺分流術與右心室肺動脈連接術對促進肺動脈生長的對比［
/M（P25，P75）/例（%）］
表3
改良 B-T 分流術與中央分流術對促進肺動脈生長的對比［
/M（P25，P75）/例（%）］
圖4
三組姑息手術對左右肺動脈生長的促進作用對比
3 討論
體肺分流術和右心室肺動脈連接術都可以促進固有肺動脈的生長發育，關于兩者之間的對比和探討由來已久。美國斯坦福手術團隊傾向于對無法根治的患兒行體肺分流姑息手術，即構建主肺動脈窗的中央分流術[10]，他們認為應該在根治術前避免切開右心室以保持其完整性。目前普遍觀點認為，應對年齡小、紫紺重、肺動脈發育較差或預期無法耐受長時間體外循環的患兒行體肺分流術，具體依據術者的經驗和習慣選擇[5,7,11]。在我們的研究中，術前的對比也提示體肺分流組患者年齡小、體重輕、SpO2更低，但與其它組差異無統計學意義，后期需要更多的病例來驗證這一結論。國外更多采用 Laks 改良中央分流術[12]，即用 Gore-tex 管道一端與主肺動脈端側吻合，另一端與升主動脈側側吻合，這樣促進近遠端肺血管發育的效果更好[13]。但體肺分流術可能伴隨著術后早期血流動力學不穩定以及管道吻合位置的扭曲變形和狹窄等殘余問題[14]。Chowdhury 等[15]的研究發現體肺分流術還可能導致心肌變性和間質纖維化，造成遠期的室性心律失常和心功能不全。
在 Fan 等[4]的研究中，隨訪時間無顯著差別的前提下，接受體肺分流手術的患兒的 Nakata 指數每月增加（13.3±18.1）mm2/m2，右心室肺動脈連接的患兒每月增加（9.7±10.3）mm2/m2，兩組差異無統計學意義（P=0.266）。同樣地在本研究中，體肺分流術和右心室肺動脈連接術對左右肺動脈生長的促進作用差異也無統計學意義。而張永輝等[5]卻發現，右心室肺動脈連接組的 Nakata 指數和 McGoon 比值增加值均高于體肺分流組（122.7 mm2/m2 vs. 69.8 mm2/m2， 0.69 vs. 0.36，P<0.01），但由于兩組的隨訪時間差異有統計學意義，且增加值未按時間標化，該結論統計學效能不高，參考價值有限。
從圖 4 的對比中可以看到，姑息性右心室肺動脈連接術對右肺動脈生長的促進作用比對左肺動脈的促進作用強，這與 Hibino 等[16]提出的觀點似乎相左，他們對比了右心室肺動脈管道連接對促進左、右肺動脈生長的差別，其中左肺動脈增加值為 0.43 mm/月，右肺動脈增加值為 0.42 mm/月（P=0.98）。造成這些矛盾的可能原因包括：無論何種姑息手術方式，在手術中往往會額外對與主肺動脈成角狹窄的左肺動脈行補片擴大成形，縫線等因素對其之后的生長造成潛在影響；同時因為我們對比的是第二次干預前和首次姑息時的肺動脈直徑，而非隨訪截止時與首次姑息時的對比，而恰恰在第二次手術時很多患兒的再干預指征是肺動脈分支狹窄，尤其是左肺動脈的發育不良，這也印證了左肺動脈生長似乎沒有右肺動脈生長速度快的結論。
在姑息手術的后期根治率方面，在我們的研究中 1 年、2年、3年根治率為 17.6%、42.0%、45.4%，平均間隔（13.3±6.0）個月得到完全根治，這同阜外醫院張永輝等[17]報道的 1.2 年的根治間隔時間相近，但與美國斯坦福團隊[10]報道的 1 年根治率 57%，5 年根治率 83% 尚有一些差距。從分組來看，在所有可隨訪的初次姑息患者中，改良 B-T 分流組的最終根治率是 36.5%，中央分流組的最終根治率為 19.0%，而右心室肺動脈連接組的最終根治率是 67.4%，三組根治率差異有統計學意義（P<0.001）。這一結果與國內其它中心的結果類似，張永輝等[5]報道的體肺分流組的根治率是 31.9%，姑息性右心室肺動脈連接組的根治率是 62.2%；鄧喜成等[8]報道的體肺分流組的根治率為 24.4%，右心室肺動脈連接組的根治率是 66.7%，且他們發現中央分流術的后期根治率最低，僅為 7.1%，可能與隨訪時間和病例數不足有關。體肺分流組和右心室肺動脈連接組的術前 Nakata 指數并無顯著差異，但后者已有高于前者之趨勢，而在最近的隨訪中，后者的 Nakata 指數顯著高于前者，且差異有統計學意義，這可能是右心室肺動脈連接組根治率比體肺分流組高的原因。而中央分流組最近一次隨訪的平均 Nakata 指數僅為 128.9 mm2/m2，導致該組很多患兒無法達到根治標準。因此可以認為，右心室肺動脈連接的姑息手術方式可以獲得更高的根治率。
綜上所述，三種姑息手術方式對于肺動脈生長的促進作用差異并無統計學意義，但改良 B-T 分流術和右心室肺動脈連接術對右肺動脈的促進作用強于左肺動脈，而中央分流術可以更加均衡地促進雙側肺動脈的發育，可能更適合年齡小、左右肺動脈發育均差的患兒。根治率方面，右心室肺動脈連接術比體肺分流術更有利于提高患兒后期的根治率，且術后生存率更高，因而對年齡大且手術條件允許的無法一期根治的患兒更傾向于選擇右心室肺動脈連接術，而對小于 6 月齡尤其是小于 3 月齡的患兒建議選擇體肺分流術。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋治瑩負責數據收集、分析及論文撰寫；鄭景浩負責論文設計、審閱；何曉敏、羅凱負責數據收集、分析；孫琦、陳會文、祝忠群、張浩、徐志偉、劉錦紛對文章的知識性內容作批評性審閱。
肺動脈閉鎖伴室間隔缺損（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA/VSD）是一種較為罕見的紫紺型先天性心臟病，畸形變異大，手術難度高。澳大利亞墨爾本團隊在長期的術后隨訪中發現大型主肺側枝動脈（major aortopulmonary collateral arteries，MAPCAs）在單源化手術之后的生長潛能有限[1-3]，提倡對無法一期根治的患兒先行促進固有肺動脈發育的手術，以利后期再行根治。體肺分流術（包括改良 B-T 分流術和中央分流術）以及姑息性右心室肺動脈連接術在很多中心的報道中均可以有效促進肺動脈的生長[4-8]，且不同姑息手術方式之間也存在差異。本研究擬對接受上述三種一期姑息手術患兒的臨床結局和隨訪結果進行分析和比較，總結不同方法的優劣，為今后選擇手術策略提供更多的參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2014 年 9 月—2019 年 8 月，共 124 例診斷單純 PA/VSD（不合并大動脈轉位、單心室或完全性肺靜脈異位引流等）的患兒在上海兒童醫學中心接受了一期姑息手術，其中男 63 例、女 61 例。所有患兒術前均經超聲心動圖和心臟大血管增強 CT 檢查確診，大部分（97/124，78.2%）患兒接受了數字減影血管造影檢查以明確 MAPCAs 的數量、大小、起源、走行和向肺部的供血情況。根據國際先天性心臟病命名系統分型[9]：A 型 79 例，B 型 45 例，無 C 型病例。手術年齡 7 d～15 歲，中位手術年齡6.5（3.0 ，22.1）個月，體重 2.1～55.0（8.5±6.9）kg，平均術前經皮血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）為 72.5%±11.8%。根據影像學檢查，左肺動脈第一分支前直徑（4.4±3.3）mm，右肺動脈第一分支前直徑（4.6±2.6）mm，術前 Nakata 指數（136.6±89.3）mm2/m2。合并 MAPCAs 的 45 例患兒中，平均每例合并（3.1±1.5）支 MAPCAs。
一期姑息手術的分組和術后生存流程圖見圖 1。依據手術方式將患者分為三組：改良 B-T 分流組（55 例），中央分流組（22 例）和姑息性右心室肺動脈連接組（47 例）。三組患者術前基本情況對比見表 1。
圖1
一期姑息手術分組和術后生存流程圖
表1
三組圍術期資料對比［/M（P25，P75）/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 一期姑息手術方法
根據患兒肺動脈發育水平和臨床狀態選擇不同的姑息手術方式。對于年齡小、發紺嚴重和肺動脈發育嚴重不良的患兒，多采用體肺分流術改善缺氧癥狀，促進肺血管發育。一般經胸骨正中切口，檢查肺動脈總干閉鎖和左右肺動脈發育情況，分離左或右側無名動脈，選用大小合適的 Gore-tex 管道連接左側或右側無名動脈和相應一側的肺動脈上緣完成改良 B-T 分流術；對于鎖骨下動脈與肺動脈難以充分分離暴露者或主動脈弓形態異常不適合做改良 B-T 者，用 Gore-tex 管道連接左右肺動脈交界至升主動脈前壁，完成中央分流術。在姑息性右心室肺動脈連接術中，經主肺動脈切口向右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）剖開閉鎖的流出道，松解流出道前壁肥厚肌束，對肺動脈膜性閉鎖或 RVOT 與主肺動脈外觀上有索帶樣連續者，應用跨瓣補片擴大流出道；對主肺動脈短小或缺如者，或冠狀動脈跨過流出道的病例，選用心外管道（Gore-tex 管道或帶瓣牛頸靜脈管道）重建 RVOT。
1.2.2 后期根治手術方法
對初期行體肺分流姑息的病例，離斷并拆除原分流管道；對初期行外管道姑息手術病例，探查管道完整則將其前壁剪開利用心包補片擴大，對于管道發生狹窄、梗阻或扭曲者則更換新管道。經右心房切口探查室間隔缺損位置及大小，用牛心包補片或自體心包補片連續縫合關閉，將主動脈隔至左心室側，對術前評估肺血管床發育不良者，可行補片預開窗 3～4 mm。停體外循環后測量右心室與左心室壓力比值（pRV/pLV），如該比值≥0.75，提示肺血管床發育不佳，右心室壓力過高，需再次體外循環下將室間隔缺損補片開窗。
1.2.3 肺動脈分支狹窄手術方法
在姑息手術或根治手術中，對于左肺動脈起始部與主肺動脈成角狹窄者，后壁采用“縱切橫縫”技術，前壁用心包擴大；對成段均勻性狹窄者，使用兩塊心包擴大肺動脈主干至其分支，預防遠期再狹窄。
1.2.4 MAPCAs 處理方法
對術前檢查提示合并有 MAPCAs 的病例，先由左側第 5 肋間進胸，探查剝離發自降主動脈以及鎖骨下動脈的 MAPCAs，如為雙重供應肺血者，可予結扎或封堵；單獨供血者，可嘗試圈套后測量SpO2，顯著下降者保持開放，予以套線，以備正中開胸后行單源化手術；較細小的 MAPCAs 可予曠置保留。
1.3 統計學分析
正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用參數檢驗進行比較。非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，采用非參數檢驗比較。分類變量以頻數和率描述，采用χ2檢驗及列聯表分析進行比較。應用 SPSS 22.0 和 R 4.0.3 進行統計學分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海兒童醫學中心醫學倫理委員會批準（SCMCIRB-Y2020110），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 術中和術后結果
改良 B-T 分流組：共計 55 例，其中 41 例為右側分流，14 例為左側分流，平均手術時間（164.8±91.1）min。術中應用 Gore-tex 管道直徑平均為（4.3±0.7）mm，針對 MAPCAs 的處理包括：3 例行單源化手術，結扎 6 例。術后平均 SpO2 為 83.3%±5.5%。中位氣管插管時間為75.1（27.3，115.1）h，術后 CICU 停留時間（7.5±4.9）d，中位住院時間15.0（12.0，22.0）d。
中央分流組：共計 22 例，平均手術時間（213.0±106.3）min。術中應用 Gore-tex 管道直徑平均為（4.2±0.8）mm，針對 MAPCAs 的處理包括：4 例行單源化手術，結扎 1 例 。術后平均 SpO2 為 83.1%±4.9%。中位氣管插管時間為47.6（25.9，112.5）h，術后 CICU 停留時間（6.1±2.8）d，中位住院時間16.0（13.0，23.0）d。
右心室肺動脈連接組：共計 47 例，平均手術時間（210.3±91.2）min，19 例（40.4%）為常溫下體外循環，22 例（46.8%）為淺低溫體外循環，6 例（12.8%）為中低溫體外循環。平均體外轉流時間（91.3±55.0）min，中位主動脈阻斷時間32.0（0.0，40.0）min。術中針對 MAPCAs 的處理包括：5 例行單源化手術，結扎 10 例。術后平均 SpO2 為 86.9%±4.2%。中位氣管插管時間為73.9（33.6，122.0）h，術后 CICU 停留時間（6.2±3.1）d，中位住院時間17.0（14.0，22.0）d。
三組手術及住院數據對比見表 1。
2.2 生存和隨訪結果
改良 B-T 分流組：術后早期死亡 5 例，1 例由于嗆奶誤吸導致最終的心力衰竭，1 例死于 DiGeorge 綜合征引發的低鈣血癥，1 例死于術后切口感染并發膿毒性休克，2 例死于術后體肺血流比失衡導致的循環不穩定和心力衰竭，早期死亡率為 9.1%。平均隨訪（27.9±21.3）個月，3 例患兒失訪，2 例患兒隨訪期間死亡，遠期存活 45 例，術后 1 年和 5 年生存率均為 85.3%。隨訪到的 47 例患兒中有 17 例接受了二期根治手術，間隔時間 6.3～34.5（14.0±6.7）個月，1 例患兒根治術后 2 個月死亡。另外有 15 例患兒在隨訪期間進行了二期姑息手術或心內科再干預，包括中央分流手術 3 例，RVOT 及肺動脈補片擴大 3 例，右心室肺動脈管道連接 8 例，肺動脈球囊擴張 1 例，再干預的時間間隔為 8.0～48.9（22.4±11.5）個月。二期姑息病例中又有 2 例接受了三期根治手術，分別是在一期姑息手術后 12.8 個月和 19.4 個月。總的從一期姑息手術到最終得到根治的平均間隔時間為（14.2±6.4）個月，根治率為 36.5%。本組術后 1 年和 5 年的免再干預率（再次干預不包括二期根治術，下同）分別為 86.6% 和 46.6%。
中央分流組：術后早期死亡 3 例，均死于術后低心排血量和心力衰竭，早期死亡率為 13.6%。中位隨訪10.0（0.9，31.6）個月，1 例患兒失訪，2 例患兒隨訪期間死亡，遠期存活 16 例，術后 1 年生存率為 78.4%，4 年生存率為 58.8%（尚無隨訪 5 年的病例）。隨訪到的 18 例患兒中有 3 例接受了二期根治手術，間隔時間 11.2～12.2（11.8±0.6）個月。另外有 5 例患兒在隨訪期間進行了二期姑息手術或心內科再干預，包括再次中央分流手術 2 例，右心室肺動脈管道連接 3 例，再干預的時間間隔為 7.9～35.7（15.4±11.7）個月，其中 1 例患兒再次姑息手術后 9 d 死亡。二期姑息手術病例中有 1 例接受了三期根治手術，于一期姑息手術的 20.5 個月后。總的從一期姑息手術到最終得到根治的平均間隔時間為（14.0±4.4）個月，根治率為 19.0%。本組術后 1 年和 4 年免再干預率分別為 72.9% 和 41.7%。
右心室肺動脈連接組：術后早期死亡 1 例，死因為低心排血量、心力衰竭，早期死亡率為 2.1%。平均隨訪（29.3±19.1）個月，失訪 1 例，1 例患兒于隨訪期間死亡，遠期存活 44 例，術后 1 年生存率和 5 年生存率均為 95.2%。隨訪到的 45 例患兒中有 31 例接受了二期根治手術，間隔時間 2.8～30.8（12.7±6.1）個月，所有患兒根治術后均存活，根治率為 67.4%。除根治術外，有 2 例患兒進行了二期姑息手術或心內科再干預，均為 RVOT 及肺動脈補片擴大，再干預的時間間隔分別為 9.6 個月和 41.5 個月，隨訪期間均存活。本組術后 1 年和 5 年的免再干預率分別為 97.4% 和 89.6%。
圖2
三組一期姑息術的生存曲線
圖3
三組一期姑息術的后期根治曲線
2.3 促進肺動脈發育的結果
為了更有效和準確地評估三種姑息手術方法對于促進左右肺動脈生長的影響，分別收集了首次姑息術前和最接近第二次干預前的影像學資料，并利用二者間隔時間將血管增加的直徑進行標化得到肺動脈生長指數以方便對比生長速率，結果見表 2～3 ：改良 B-T 分流組 Nakata 指數每月增加5.2（–0.2，12.3）mm2/m2，中央分流組為9.2（0.1，23.6）mm2/m2，右心室肺動脈連接組為6.3（1.8，23.3）mm2/m2。體肺分流術和右心室肺動脈連接術相比，以及改良 B-T 分流術和中央分流術相比，對左右肺動脈生長的促進作用差異均無統計學意義。圖 4 分別對比了三組左右肺動脈的生長，右心室肺動脈連接術明顯對右肺動脈生長的促進作用比左肺動脈強（P=0.004），而中央分流術對促進左右肺動脈的生長差異無統計學意義（P=0.646）。
表2
體肺分流術與右心室肺動脈連接術對促進肺動脈生長的對比［/M（P25，P75）/例（%）］
表3
改良 B-T 分流術與中央分流術對促進肺動脈生長的對比［/M（P25，P75）/例（%）］
圖4
三組姑息手術對左右肺動脈生長的促進作用對比
3 討論
體肺分流術和右心室肺動脈連接術都可以促進固有肺動脈的生長發育，關于兩者之間的對比和探討由來已久。美國斯坦福手術團隊傾向于對無法根治的患兒行體肺分流姑息手術，即構建主肺動脈窗的中央分流術[10]，他們認為應該在根治術前避免切開右心室以保持其完整性。目前普遍觀點認為，應對年齡小、紫紺重、肺動脈發育較差或預期無法耐受長時間體外循環的患兒行體肺分流術，具體依據術者的經驗和習慣選擇[5,7,11]。在我們的研究中，術前的對比也提示體肺分流組患者年齡小、體重輕、SpO2更低，但與其它組差異無統計學意義，后期需要更多的病例來驗證這一結論。國外更多采用 Laks 改良中央分流術[12]，即用 Gore-tex 管道一端與主肺動脈端側吻合，另一端與升主動脈側側吻合，這樣促進近遠端肺血管發育的效果更好[13]。但體肺分流術可能伴隨著術后早期血流動力學不穩定以及管道吻合位置的扭曲變形和狹窄等殘余問題[14]。Chowdhury 等[15]的研究發現體肺分流術還可能導致心肌變性和間質纖維化，造成遠期的室性心律失常和心功能不全。
在 Fan 等[4]的研究中，隨訪時間無顯著差別的前提下，接受體肺分流手術的患兒的 Nakata 指數每月增加（13.3±18.1）mm2/m2，右心室肺動脈連接的患兒每月增加（9.7±10.3）mm2/m2，兩組差異無統計學意義（P=0.266）。同樣地在本研究中，體肺分流術和右心室肺動脈連接術對左右肺動脈生長的促進作用差異也無統計學意義。而張永輝等[5]卻發現，右心室肺動脈連接組的 Nakata 指數和 McGoon 比值增加值均高于體肺分流組（122.7 mm2/m2 vs. 69.8 mm2/m2， 0.69 vs. 0.36，P<0.01），但由于兩組的隨訪時間差異有統計學意義，且增加值未按時間標化，該結論統計學效能不高，參考價值有限。
從圖 4 的對比中可以看到，姑息性右心室肺動脈連接術對右肺動脈生長的促進作用比對左肺動脈的促進作用強，這與 Hibino 等[16]提出的觀點似乎相左，他們對比了右心室肺動脈管道連接對促進左、右肺動脈生長的差別，其中左肺動脈增加值為 0.43 mm/月，右肺動脈增加值為 0.42 mm/月（P=0.98）。造成這些矛盾的可能原因包括：無論何種姑息手術方式，在手術中往往會額外對與主肺動脈成角狹窄的左肺動脈行補片擴大成形，縫線等因素對其之后的生長造成潛在影響；同時因為我們對比的是第二次干預前和首次姑息時的肺動脈直徑，而非隨訪截止時與首次姑息時的對比，而恰恰在第二次手術時很多患兒的再干預指征是肺動脈分支狹窄，尤其是左肺動脈的發育不良，這也印證了左肺動脈生長似乎沒有右肺動脈生長速度快的結論。
在姑息手術的后期根治率方面，在我們的研究中 1 年、2年、3年根治率為 17.6%、42.0%、45.4%，平均間隔（13.3±6.0）個月得到完全根治，這同阜外醫院張永輝等[17]報道的 1.2 年的根治間隔時間相近，但與美國斯坦福團隊[10]報道的 1 年根治率 57%，5 年根治率 83% 尚有一些差距。從分組來看，在所有可隨訪的初次姑息患者中，改良 B-T 分流組的最終根治率是 36.5%，中央分流組的最終根治率為 19.0%，而右心室肺動脈連接組的最終根治率是 67.4%，三組根治率差異有統計學意義（P<0.001）。這一結果與國內其它中心的結果類似，張永輝等[5]報道的體肺分流組的根治率是 31.9%，姑息性右心室肺動脈連接組的根治率是 62.2%；鄧喜成等[8]報道的體肺分流組的根治率為 24.4%，右心室肺動脈連接組的根治率是 66.7%，且他們發現中央分流術的后期根治率最低，僅為 7.1%，可能與隨訪時間和病例數不足有關。體肺分流組和右心室肺動脈連接組的術前 Nakata 指數并無顯著差異，但后者已有高于前者之趨勢，而在最近的隨訪中，后者的 Nakata 指數顯著高于前者，且差異有統計學意義，這可能是右心室肺動脈連接組根治率比體肺分流組高的原因。而中央分流組最近一次隨訪的平均 Nakata 指數僅為 128.9 mm2/m2，導致該組很多患兒無法達到根治標準。因此可以認為，右心室肺動脈連接的姑息手術方式可以獲得更高的根治率。
綜上所述，三種姑息手術方式對于肺動脈生長的促進作用差異并無統計學意義，但改良 B-T 分流術和右心室肺動脈連接術對右肺動脈的促進作用強于左肺動脈，而中央分流術可以更加均衡地促進雙側肺動脈的發育，可能更適合年齡小、左右肺動脈發育均差的患兒。根治率方面，右心室肺動脈連接術比體肺分流術更有利于提高患兒后期的根治率，且術后生存率更高，因而對年齡大且手術條件允許的無法一期根治的患兒更傾向于選擇右心室肺動脈連接術，而對小于 6 月齡尤其是小于 3 月齡的患兒建議選擇體肺分流術。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋治瑩負責數據收集、分析及論文撰寫；鄭景浩負責論文設計、審閱；何曉敏、羅凱負責數據收集、分析；孫琦、陳會文、祝忠群、張浩、徐志偉、劉錦紛對文章的知識性內容作批評性審閱。
