引用本文： 張培德, 李飛, 王旭, 徐東輝, 王躍堂, 吳永健, 王巍. 兩種不同支架經導管主動脈瓣置換術（TAVR）單中心 124 例一年臨床效果的比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 895-900. doi: 10.7507/1007-4848.202103089 復制
自 Cribier 等[1]在 2002 年 12 月報道了第 1 例經導管主動脈瓣置換術（TAVR）以來，TAVR 手術已成為高危主動脈瓣狹窄患者的一種替代治療方法[1-2]。隨著新型 TAVR 系統的出現和 TAVR 技術的進步，具有不同支架設計的經導管心臟瓣膜裝置被用于主動脈瓣疾病的常規治療[3-4]。目前經國家藥品監督管理局批準上市和注冊的支架瓣膜有 J-valve、Venus-A 以及 Edwards Sapien。J-valve 是由一個三葉豬主動脈瓣安裝在一個短的自膨脹圓筒狀鎳鈦合金支架中，其可行性和短期結果已在既往研究[5-6]中報道過。Edwards Sapien 人工瓣膜在支架上的配置與 J-valve 瓣膜結構相似，也是短的合金支架，但它是由鈷鉻合金制成，通過球囊擴張釋放[7]；而國產人工瓣膜 Venus-A 由一個長的自膨脹鎳鈦合金框架構成，框架上半部分為喇叭形，由三瓣豬心包瓣組成，也是一種自膨脹式瓣膜[8]。此外，Medtronic CoreValve[9]或 Vita Flow[10]（目前正在臨床試驗中）也采用了這種長的自膨脹鎳鈦合金框架。在我院 Venus-A 和 Edwards Sapien 這兩種瓣膜均經外周動脈逆行介入途徑植入，但我們尚不知曉 TAVR 手術后患者血流動力學表現和短期的臨床效果優劣以及是否與支架構造相關。
本研究旨在評估采用 Venus-A 和 Edwards Sapien 經導管主動脈瓣行 TAVR 手術的患者，了解術后瓣膜相關的血流動力學表現和短期預后結果來比較這兩種不同支架設計的人工支架瓣膜的手術臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集 2014 年 12 月至 2020 年 10 月在阜外醫院單中心應用兩種人工瓣膜行 TAVR 手術的患者。患者納入標準：（1）嚴重的有癥狀的主動脈瓣狹窄，有效開口面積<1.0 cm2 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 或峰流速>4 m/s；（2）心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上；（3）美國胸外科醫師協會（STS）評分死亡風險>4%。排除標準：急性心肌梗死（距手術<6 個月）、左室射血分數<20%、終末期腎病、近期腦卒中（6 個月內）病史和嚴重冠心病患者。手術排除標準包括主動脈瓣瓣環直徑<19 mm 或>27 mm，二尖瓣或三尖瓣反流（中度），升主動脈直徑>45 mm。
1.2 手術方法
所有患者均在透視指導下接受 TAVR 治療，局部麻醉和/或全身麻醉。兩種瓣膜均經外周動脈血管（股動脈或頸動脈）植入，在以往的研究[8, 10]中已經詳細描述了經導管人工主動脈瓣膜的植入過程且有相關試驗的研究者手冊。主要操作步驟分為主動脈瓣瓣環直徑測量、支架瓣膜的選擇、定位、釋放和評價。通過主動脈 CT 和心臟超聲測量瓣環直徑和冠狀動脈開口位置，以便選擇合適的支架瓣膜，保證其與原瓣膜部位貼附緊密，防止瓣周漏，選擇植入路徑，根據主動脈造影進一步明確定位后采用快速起搏降低左心室壓力釋放瓣膜，隨后主動脈根部造影和心臟超聲觀察有無瓣膜反流和有無冠狀動脈口堵塞；若存在瓣周漏，可用球囊再次擴張支架瓣膜。本研究絕大多數患者經股動脈入路（n=121），3 例患者經頸動脈入路。所有接受 TAVR 治療的患者均接受華法林抗凝治療半年：每日口服華法林，規格 3 mg/片，一日一次，根據國際標準化比值（INR）調整，INR 控制在 2.0 左右。
1.3 超聲和隨訪
經胸超聲心動圖用于評價瓣膜血流動力學和心功能。超聲資料包括收縮期峰值速度、跨主動脈瓣壓差、瓣周漏、左室射血分數、左室舒張末期內徑、形態結構等。定期對納入患者進行門診訪問和電話訪談，以獲得出院時、1 個月和 1 年的臨床狀況和超聲心動圖隨訪數據，主要臨床關注和評價指標為主動脈瓣跨瓣壓差、瓣周漏情況以及患者心臟功能（包括左室射血分數、左室舒張期末容積和室壁運動情況），以評價患者短期臨床效果；同時電話隨訪患者生存情況，以計算術后 1 個月和 1 年生存率。
1.4 統計學分析
連續性數據的分布正態性用 Shapiro-Wilk 檢驗進行評估。連續性變量表示為均數±標準差（
±s）或中位數（四分位間距）。分類變量以頻數和百分比（%）表示。兩組間的連續變量比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗或單因素方差分析（ANOVA）。對于時間相關變量，采用 Bonferroni 事后檢驗進行重復測量方差分析。組間分類變量比較采用皮爾遜卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。此外，根據 Kaplan-Meier 生存分析估計 1 年生存率。所有分析均使用 SPSS 26.0軟件，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究經阜外醫院倫理委員會審查通過并簽署知情同意書（倫理編號：2014-547）。部分患者參與了 Venus-A 和 Edwards Sapien（Sapien-XT 或 Sapien-3）的阜外醫院臨床試驗。臨床試驗注冊號：NCT01683474，
2 結果
2.1 患者臨床和手術資料
共有 124 例經 TAVR 手術患者入選本次研究，其中 Venus-A 植入 81 例，Edwards Sapien 植入 43 例，男 71 例、女 53 例，平均年齡（75.57±6.21）歲，其中主動脈瓣二瓣化患者 30 例，占 24.2%。絕大多數患者癥狀明顯，心功能較差，心功能分級（NYHA）Ⅲ/Ⅳ 級以上患者占比高達 83.6%，而且多合并有其它疾病，尤其合并有冠心病。整體 STS 死亡風險為 8.63%±2.31%。在組間比較中，患者基線資料基本一致，僅合并冠心病發生率差異有統計學意義（P=0.03）；見表 1。
表1
124 例患者的臨床資料［例（%）/
/例］
在本院施行 TAVR 手術中，植入路徑多為經股動脈入路（97.5%），植入成功率為 96.7%，兩組間差異無統計學意義。兩組中共有 4 例患者中轉開胸，其中 Venus-A 組中有 3 例患者，均是由瓣膜位置不對且有主動脈瓣環損害或左室破裂導致。Edwards Sapien 組患者多為局部麻醉，回 ICU 未帶氣管插管，總的局部麻醉患者占比 43.1%。兩組手術時間差異無統計學意義；見表 1。新發嚴重傳導阻滯需要永久起搏器植入患者共有 19 例，其中 Venus-A 組 14 例（17.3%），Edwards Sapien 組 5 例（11.6%），兩組差異無統計學意義（P=0.39）；見圖 1。
圖1
兩種瓣膜植入術后安裝永久起搏器發生率
2.2 血流動力學表現
主要通過經胸超聲心動圖評估患者瓣膜情況和心臟血流動力學，所有患者主動脈跨瓣壓差均較高，兩組平均跨瓣壓差均>50 mm Hg，均為重度狹窄，兩組術前跨瓣壓差差異具有統計學意義（P=0.043），Venus-A 組平均跨瓣壓差較 Edwards Sapien 組更高，所有患者術后跨瓣壓差下降明顯，患者癥狀改善。隨訪期間，所有患者均無生物瓣形態結構毀損以及相關死亡，無再次主動脈瓣手術發生。少中量瓣周漏發生率低，兩組少中量及以上瓣周漏發生率為 2.6%。隨著隨訪時間延長，TAVR 手術成功的患者心功能改善，射血分數逐步升高，同各組術前基線資料相比，患者無論是射血分數還是左室舒張末期內徑在 1 個月和 1 年隨訪結果中均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）；此外，兩組間在 1 個月和 1 年期隨訪結果中左室舒張末期內徑差異有統計學意義（P<0.05），其余結果組間差異均無統計學意義；見表 2。
表2
患者心臟超聲結果［例（%）/
］
2.3 臨床結局和效果
兩組患者 TAVR 術后隨訪 1 年間，自訴癥狀有明顯改善，92.0% 患者心功能分級（NYHA）Ⅰ/Ⅱ級，1 年期超聲隨訪結果提示 TAVR 手術成功患者的短期預后較好，射血分數較術前顯著提高，心功能也較出院時有提高，兩組自身對照差異有統計學意義；見表 2。平均射血分數為 64.00%±5.67%，左室舒張末期內徑較術前和出院時有明顯降低，心室壁運動良好，心臟整體恢復可，兩組手術前后差異均有統計學意義，且無明顯瓣膜相關并發癥。兩組術后 1 個月生存率分別為 94.0% 和 93.0%，其中 Venus-A 組患者 1 例在出院后出現心臟驟停死亡，Edwards Sapien 組在出院 1 個月內無死亡病例；兩組 1 年生存率分別為 94.0% 和 91.0%，其中 Venus-A 組患者在 1 年隨訪期間無死亡病例，Edwards Sapien 組中 1 例患者在術后第 10 個月因非心臟原因死亡，兩組間在術后 1 個月和 1 年隨訪的生存分析結果提示差異無統計學意義；見圖 2。在隨訪過程中，沒有瓣膜衰敗和瓣膜移位發生，植入永久起搏器患者隨訪過程中無明顯相關并發癥如感染、心律失常等。總體上所有入組患者 1 年全因死亡率為 7.3%。
圖2
兩種瓣膜 1 年隨訪 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
自 2002 年報道第 1 例 TAVR 手術以來[1]，已經有越來越多的不能接受外科主動脈瓣置換的患者從中獲益。本研究收集了阜外醫院單中心采取兩種經導管心臟瓣膜行 TAVR 手術的主動脈瓣狹窄患者，本研究結果提示這種不同支架設計的經導管心臟瓣膜在 TAVR 術后主動脈瓣跨瓣壓差均有顯著下降，并改善患者左室舒張末期容積，提高了患者的射血分數，兩組間差異無統計學意義；Venus-A 組患者的術后永久起搏器植入率相對 Edwards Sapien 組較高，但兩組間差異無統計學意義；術后兩組少中量以上的瓣周漏發生率很低，組間差異無統計學意義。在隨訪過程中，兩組患者均沒有觀察到人工瓣膜的毀損和形態衰敗。此外，我們隨訪發現這兩組患者 TAVR 術后 1 個月和 1 年期生存率差異無統計學意義。研究數據表明這兩種在國內應用較為廣泛的經導管心臟瓣膜表現出令人信服的短期臨床效果，術后血流動力學表現較好。
Venus-A 是中國首款獲得臨床應用認證的國產經導管心臟瓣膜，是一種鎳鈦合金制作的長的自膨脹框架，而引進的 Edwards Sapien（Sapien-XT 或 Sapien-3）人工瓣膜是一種安裝在短圓筒狀鈷鉻框架內的球囊擴張型經導管心臟瓣膜[11]，兩種支架的主要核心區別首先是支撐框架的長度，前者更長，可能對心臟傳導系統影響更大；其次前者是自膨脹瓣膜，可能在術后早期瓣周漏發生率較球囊擴張型支架構造的瓣膜高。本研究中 Venus-A 組術前跨瓣壓差較 Edwards Sapien 組高（P<0.05），但在術后這兩組跨瓣壓差均下降明顯，同基線資料相比，血流動力學改善明顯，這兩種瓣膜術后臨床效果顯著。 Venus-A 可能更適用于術前主動脈瓣鈣化嚴重，尤其在中國常見的主動脈瓣二瓣化畸形患者往往主動脈瓣鈣化嚴重，跨瓣壓差極高，心功能差，分析可能是這種自膨脹支架更為強勁的徑向擴張力使得術前壓差更高的主動脈瓣狹窄得到更強有力的擴張，增加主動脈瓣的有效開口面積，從而改善心臟射血。相比于 Edwards Sapien 組患者，植入 Venus-A 的患者術后即刻和出院瓣周漏發生率相似，可能是術前較好地評估選擇合適型號的瓣膜有利于這種自膨脹支架與自然半環的貼合，抵消了自膨脹不甚完全的作用。
但是這種較長的支架構造使得更多的 Venus-A 組患者接受永久起搏器植入（約 17.3%），盡管和 Edwards Sapien 組患者的起搏器植入率差異無統計學意義。有研究[12-14]發現類似于 Venus-A 這種支架設計的瓣膜是行永久起搏器植入的獨立危險因素，可能原因是這種框架較球囊擴張支架徑向力更大，會對心臟傳導系統增加更大的機械應力；而且這種自膨脹式支架在左心室流出道的位置較短柱狀支架深，也會壓迫傳導系統而發生高度傳導阻滯。因此支架構造對于 TAVR 術后并發癥有影響，可能由于納入患者例數原因，兩組間起搏器植入率無顯著差別，今后研究應繼續關注不同支架構造對于心臟傳導系統的影響。
相比于國產支架 Venus-A，Edwards Sapien（Sapien-XT 和 Sapien-3）的研究相對較多。國外大型研究 PARTNER-3 已對低危患者進行 1 年臨床結局的分析[15]，結果提示 1 年期應用 Edwards Sapien-3 行 TAVR 手術，終點結局事件包括死亡、卒中和再住院率都不劣于手術患者，提示 Edwards Sapien 這種球囊擴張支架瓣膜療效顯著，何況本研究納入患者基本為高危主動脈瓣重度狹窄患者。相較于開胸換瓣，TAVR 手術在大大減少手術創傷的情況下，短期預后良好。PARTNER-3 的 2 年隨訪結果發現 TAVR 瓣膜血栓發生率高于外科手術[16]，提示我們后期隨訪應該重視瓣膜血栓和衰敗。
本研究對入組患者進行 1 年期隨訪發現 TAVR 圍術期和 1 年生存率兩組間無顯著差異，血流動力學改善明顯，心臟功能好轉，瓣周漏發生率低。Venus-A 組盡管永久起搏器植入較多，但不影響患者短期預后和心功能。國外大型 TAVR 研究 FRANCE-2 和 PARTNER-1 都提示術后全因死亡率較高[2, 17]，但到目前為止，尚無證據表明 TAVR 術后永久起搏器植入會增加患者的長期死亡率。不過最新研究[18]發現 TAVR 術后新發的左束支傳導阻滯還是引起了高發生率的心律失常事件，瓣膜-患者不匹配（PPM）往往在早期就出現了高度房室傳導阻滯，這提示注意遠期是否會增加起搏器植入甚至影響患者的長期預后。目前納入患者還沒有進行再次 TAVR 和瓣膜壓差增加相關死亡，當然如果患者存活時間更長，可能由于瓣膜衰敗和高跨瓣壓差將導致再次手術。由于本研究樣本量小，且為單中心病例，仍需要進行更大規模的研究以得出更為可靠的結論。所以今后的研究應比較不同支架設計的經導管心臟瓣膜的遠期療效，這可能有助于闡明人工支架對 TAVR 患者預后的影響，并為進一步優化經導管心臟瓣膜的構造提供更多的證據。此外生物醫學、工程科學和材料科學等多學科交叉研究也可以為經導管心臟瓣膜設計的改進提供幫助。
本研究仍存在一些缺陷。由于 TAVR 手術在中國尚處于早期階段，因此本研究的樣本總量有限，Edwards Sapien 個體入組較少。隨后需要一項樣本量較大、隨訪時間較長的研究來證實本研究的結果。由于這兩種瓣膜臨床試驗的時間跨度大，患者選擇的隨機性使得兩組患者的基線特征存在些許差異。其次，本研究未納入 PPM 患者，因為 PPM 被認為是 TAVR 術后引起心力衰竭的獨立危險因素[19]，它對于患者預后還是有很大影響。此外，目前全球范圍內使用的經導管心臟瓣膜有很多，但我們只選擇了在中國使用的兩種經導管心臟瓣膜。經導管心臟瓣膜的其它支架設計對 TAVR 結果的影響仍需在后續的研究中進一步證實。
綜上所述，目前國內應用的 Venus-A 和 Edwards Sapien 這兩種不同支架設計的經導管心臟瓣膜術后均具有較好的血流動力學表現，短期臨床效果較好，永久起搏器植入率兩組間差異無統計學意義且不影響患者 1 年的生存率，兩組間術后 1 個月和 1 年生存率差異無統計學意義，呈現良好的短期臨床效果。我們的研究結果可以為 TAVR 患者經導管心臟瓣膜框架設計的改進策略提供證據和參考，以獲得更好的血流動力學和較低的永久起搏器植入率，以期獲得更好的臨床效果和遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：張培德收集病例，撰寫文章；李飛進行統計分析；王旭、王躍堂、吳永健、王巍為手術術者和助手，提供相關病例信息和入組指導；徐東輝查找和收集病例；王巍校對和修改文章，給予建議和指導。
自 Cribier 等[1]在 2002 年 12 月報道了第 1 例經導管主動脈瓣置換術（TAVR）以來，TAVR 手術已成為高危主動脈瓣狹窄患者的一種替代治療方法[1-2]。隨著新型 TAVR 系統的出現和 TAVR 技術的進步，具有不同支架設計的經導管心臟瓣膜裝置被用于主動脈瓣疾病的常規治療[3-4]。目前經國家藥品監督管理局批準上市和注冊的支架瓣膜有 J-valve、Venus-A 以及 Edwards Sapien。J-valve 是由一個三葉豬主動脈瓣安裝在一個短的自膨脹圓筒狀鎳鈦合金支架中，其可行性和短期結果已在既往研究[5-6]中報道過。Edwards Sapien 人工瓣膜在支架上的配置與 J-valve 瓣膜結構相似，也是短的合金支架，但它是由鈷鉻合金制成，通過球囊擴張釋放[7]；而國產人工瓣膜 Venus-A 由一個長的自膨脹鎳鈦合金框架構成，框架上半部分為喇叭形，由三瓣豬心包瓣組成，也是一種自膨脹式瓣膜[8]。此外，Medtronic CoreValve[9]或 Vita Flow[10]（目前正在臨床試驗中）也采用了這種長的自膨脹鎳鈦合金框架。在我院 Venus-A 和 Edwards Sapien 這兩種瓣膜均經外周動脈逆行介入途徑植入，但我們尚不知曉 TAVR 手術后患者血流動力學表現和短期的臨床效果優劣以及是否與支架構造相關。
本研究旨在評估采用 Venus-A 和 Edwards Sapien 經導管主動脈瓣行 TAVR 手術的患者，了解術后瓣膜相關的血流動力學表現和短期預后結果來比較這兩種不同支架設計的人工支架瓣膜的手術臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性收集 2014 年 12 月至 2020 年 10 月在阜外醫院單中心應用兩種人工瓣膜行 TAVR 手術的患者。患者納入標準：（1）嚴重的有癥狀的主動脈瓣狹窄，有效開口面積<1.0 cm2 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 或峰流速>4 m/s；（2）心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上；（3）美國胸外科醫師協會（STS）評分死亡風險>4%。排除標準：急性心肌梗死（距手術<6 個月）、左室射血分數<20%、終末期腎病、近期腦卒中（6 個月內）病史和嚴重冠心病患者。手術排除標準包括主動脈瓣瓣環直徑<19 mm 或>27 mm，二尖瓣或三尖瓣反流（中度），升主動脈直徑>45 mm。
1.2 手術方法
所有患者均在透視指導下接受 TAVR 治療，局部麻醉和/或全身麻醉。兩種瓣膜均經外周動脈血管（股動脈或頸動脈）植入，在以往的研究[8, 10]中已經詳細描述了經導管人工主動脈瓣膜的植入過程且有相關試驗的研究者手冊。主要操作步驟分為主動脈瓣瓣環直徑測量、支架瓣膜的選擇、定位、釋放和評價。通過主動脈 CT 和心臟超聲測量瓣環直徑和冠狀動脈開口位置，以便選擇合適的支架瓣膜，保證其與原瓣膜部位貼附緊密，防止瓣周漏，選擇植入路徑，根據主動脈造影進一步明確定位后采用快速起搏降低左心室壓力釋放瓣膜，隨后主動脈根部造影和心臟超聲觀察有無瓣膜反流和有無冠狀動脈口堵塞；若存在瓣周漏，可用球囊再次擴張支架瓣膜。本研究絕大多數患者經股動脈入路（n=121），3 例患者經頸動脈入路。所有接受 TAVR 治療的患者均接受華法林抗凝治療半年：每日口服華法林，規格 3 mg/片，一日一次，根據國際標準化比值（INR）調整，INR 控制在 2.0 左右。
1.3 超聲和隨訪
經胸超聲心動圖用于評價瓣膜血流動力學和心功能。超聲資料包括收縮期峰值速度、跨主動脈瓣壓差、瓣周漏、左室射血分數、左室舒張末期內徑、形態結構等。定期對納入患者進行門診訪問和電話訪談，以獲得出院時、1 個月和 1 年的臨床狀況和超聲心動圖隨訪數據，主要臨床關注和評價指標為主動脈瓣跨瓣壓差、瓣周漏情況以及患者心臟功能（包括左室射血分數、左室舒張期末容積和室壁運動情況），以評價患者短期臨床效果；同時電話隨訪患者生存情況，以計算術后 1 個月和 1 年生存率。
1.4 統計學分析
連續性數據的分布正態性用 Shapiro-Wilk 檢驗進行評估。連續性變量表示為均數±標準差（±s）或中位數（四分位間距）。分類變量以頻數和百分比（%）表示。兩組間的連續變量比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗或單因素方差分析（ANOVA）。對于時間相關變量，采用 Bonferroni 事后檢驗進行重復測量方差分析。組間分類變量比較采用皮爾遜卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。此外，根據 Kaplan-Meier 生存分析估計 1 年生存率。所有分析均使用 SPSS 26.0軟件，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究經阜外醫院倫理委員會審查通過并簽署知情同意書（倫理編號：2014-547）。部分患者參與了 Venus-A 和 Edwards Sapien（Sapien-XT 或 Sapien-3）的阜外醫院臨床試驗。臨床試驗注冊號：NCT01683474，
2 結果
2.1 患者臨床和手術資料
共有 124 例經 TAVR 手術患者入選本次研究，其中 Venus-A 植入 81 例，Edwards Sapien 植入 43 例，男 71 例、女 53 例，平均年齡（75.57±6.21）歲，其中主動脈瓣二瓣化患者 30 例，占 24.2%。絕大多數患者癥狀明顯，心功能較差，心功能分級（NYHA）Ⅲ/Ⅳ 級以上患者占比高達 83.6%，而且多合并有其它疾病，尤其合并有冠心病。整體 STS 死亡風險為 8.63%±2.31%。在組間比較中，患者基線資料基本一致，僅合并冠心病發生率差異有統計學意義（P=0.03）；見表 1。
表1
124 例患者的臨床資料［例（%）//例］
在本院施行 TAVR 手術中，植入路徑多為經股動脈入路（97.5%），植入成功率為 96.7%，兩組間差異無統計學意義。兩組中共有 4 例患者中轉開胸，其中 Venus-A 組中有 3 例患者，均是由瓣膜位置不對且有主動脈瓣環損害或左室破裂導致。Edwards Sapien 組患者多為局部麻醉，回 ICU 未帶氣管插管，總的局部麻醉患者占比 43.1%。兩組手術時間差異無統計學意義；見表 1。新發嚴重傳導阻滯需要永久起搏器植入患者共有 19 例，其中 Venus-A 組 14 例（17.3%），Edwards Sapien 組 5 例（11.6%），兩組差異無統計學意義（P=0.39）；見圖 1。
圖1
兩種瓣膜植入術后安裝永久起搏器發生率
2.2 血流動力學表現
主要通過經胸超聲心動圖評估患者瓣膜情況和心臟血流動力學，所有患者主動脈跨瓣壓差均較高，兩組平均跨瓣壓差均>50 mm Hg，均為重度狹窄，兩組術前跨瓣壓差差異具有統計學意義（P=0.043），Venus-A 組平均跨瓣壓差較 Edwards Sapien 組更高，所有患者術后跨瓣壓差下降明顯，患者癥狀改善。隨訪期間，所有患者均無生物瓣形態結構毀損以及相關死亡，無再次主動脈瓣手術發生。少中量瓣周漏發生率低，兩組少中量及以上瓣周漏發生率為 2.6%。隨著隨訪時間延長，TAVR 手術成功的患者心功能改善，射血分數逐步升高，同各組術前基線資料相比，患者無論是射血分數還是左室舒張末期內徑在 1 個月和 1 年隨訪結果中均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）；此外，兩組間在 1 個月和 1 年期隨訪結果中左室舒張末期內徑差異有統計學意義（P<0.05），其余結果組間差異均無統計學意義；見表 2。
表2
患者心臟超聲結果［例（%）/］
2.3 臨床結局和效果
兩組患者 TAVR 術后隨訪 1 年間，自訴癥狀有明顯改善，92.0% 患者心功能分級（NYHA）Ⅰ/Ⅱ級，1 年期超聲隨訪結果提示 TAVR 手術成功患者的短期預后較好，射血分數較術前顯著提高，心功能也較出院時有提高，兩組自身對照差異有統計學意義；見表 2。平均射血分數為 64.00%±5.67%，左室舒張末期內徑較術前和出院時有明顯降低，心室壁運動良好，心臟整體恢復可，兩組手術前后差異均有統計學意義，且無明顯瓣膜相關并發癥。兩組術后 1 個月生存率分別為 94.0% 和 93.0%，其中 Venus-A 組患者 1 例在出院后出現心臟驟停死亡，Edwards Sapien 組在出院 1 個月內無死亡病例；兩組 1 年生存率分別為 94.0% 和 91.0%，其中 Venus-A 組患者在 1 年隨訪期間無死亡病例，Edwards Sapien 組中 1 例患者在術后第 10 個月因非心臟原因死亡，兩組間在術后 1 個月和 1 年隨訪的生存分析結果提示差異無統計學意義；見圖 2。在隨訪過程中，沒有瓣膜衰敗和瓣膜移位發生，植入永久起搏器患者隨訪過程中無明顯相關并發癥如感染、心律失常等。總體上所有入組患者 1 年全因死亡率為 7.3%。
圖2
兩種瓣膜 1 年隨訪 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
自 2002 年報道第 1 例 TAVR 手術以來[1]，已經有越來越多的不能接受外科主動脈瓣置換的患者從中獲益。本研究收集了阜外醫院單中心采取兩種經導管心臟瓣膜行 TAVR 手術的主動脈瓣狹窄患者，本研究結果提示這種不同支架設計的經導管心臟瓣膜在 TAVR 術后主動脈瓣跨瓣壓差均有顯著下降，并改善患者左室舒張末期容積，提高了患者的射血分數，兩組間差異無統計學意義；Venus-A 組患者的術后永久起搏器植入率相對 Edwards Sapien 組較高，但兩組間差異無統計學意義；術后兩組少中量以上的瓣周漏發生率很低，組間差異無統計學意義。在隨訪過程中，兩組患者均沒有觀察到人工瓣膜的毀損和形態衰敗。此外，我們隨訪發現這兩組患者 TAVR 術后 1 個月和 1 年期生存率差異無統計學意義。研究數據表明這兩種在國內應用較為廣泛的經導管心臟瓣膜表現出令人信服的短期臨床效果，術后血流動力學表現較好。
Venus-A 是中國首款獲得臨床應用認證的國產經導管心臟瓣膜，是一種鎳鈦合金制作的長的自膨脹框架，而引進的 Edwards Sapien（Sapien-XT 或 Sapien-3）人工瓣膜是一種安裝在短圓筒狀鈷鉻框架內的球囊擴張型經導管心臟瓣膜[11]，兩種支架的主要核心區別首先是支撐框架的長度，前者更長，可能對心臟傳導系統影響更大；其次前者是自膨脹瓣膜，可能在術后早期瓣周漏發生率較球囊擴張型支架構造的瓣膜高。本研究中 Venus-A 組術前跨瓣壓差較 Edwards Sapien 組高（P<0.05），但在術后這兩組跨瓣壓差均下降明顯，同基線資料相比，血流動力學改善明顯，這兩種瓣膜術后臨床效果顯著。 Venus-A 可能更適用于術前主動脈瓣鈣化嚴重，尤其在中國常見的主動脈瓣二瓣化畸形患者往往主動脈瓣鈣化嚴重，跨瓣壓差極高，心功能差，分析可能是這種自膨脹支架更為強勁的徑向擴張力使得術前壓差更高的主動脈瓣狹窄得到更強有力的擴張，增加主動脈瓣的有效開口面積，從而改善心臟射血。相比于 Edwards Sapien 組患者，植入 Venus-A 的患者術后即刻和出院瓣周漏發生率相似，可能是術前較好地評估選擇合適型號的瓣膜有利于這種自膨脹支架與自然半環的貼合，抵消了自膨脹不甚完全的作用。
但是這種較長的支架構造使得更多的 Venus-A 組患者接受永久起搏器植入（約 17.3%），盡管和 Edwards Sapien 組患者的起搏器植入率差異無統計學意義。有研究[12-14]發現類似于 Venus-A 這種支架設計的瓣膜是行永久起搏器植入的獨立危險因素，可能原因是這種框架較球囊擴張支架徑向力更大，會對心臟傳導系統增加更大的機械應力；而且這種自膨脹式支架在左心室流出道的位置較短柱狀支架深，也會壓迫傳導系統而發生高度傳導阻滯。因此支架構造對于 TAVR 術后并發癥有影響，可能由于納入患者例數原因，兩組間起搏器植入率無顯著差別，今后研究應繼續關注不同支架構造對于心臟傳導系統的影響。
相比于國產支架 Venus-A，Edwards Sapien（Sapien-XT 和 Sapien-3）的研究相對較多。國外大型研究 PARTNER-3 已對低危患者進行 1 年臨床結局的分析[15]，結果提示 1 年期應用 Edwards Sapien-3 行 TAVR 手術，終點結局事件包括死亡、卒中和再住院率都不劣于手術患者，提示 Edwards Sapien 這種球囊擴張支架瓣膜療效顯著，何況本研究納入患者基本為高危主動脈瓣重度狹窄患者。相較于開胸換瓣，TAVR 手術在大大減少手術創傷的情況下，短期預后良好。PARTNER-3 的 2 年隨訪結果發現 TAVR 瓣膜血栓發生率高于外科手術[16]，提示我們后期隨訪應該重視瓣膜血栓和衰敗。
本研究對入組患者進行 1 年期隨訪發現 TAVR 圍術期和 1 年生存率兩組間無顯著差異，血流動力學改善明顯，心臟功能好轉，瓣周漏發生率低。Venus-A 組盡管永久起搏器植入較多，但不影響患者短期預后和心功能。國外大型 TAVR 研究 FRANCE-2 和 PARTNER-1 都提示術后全因死亡率較高[2, 17]，但到目前為止，尚無證據表明 TAVR 術后永久起搏器植入會增加患者的長期死亡率。不過最新研究[18]發現 TAVR 術后新發的左束支傳導阻滯還是引起了高發生率的心律失常事件，瓣膜-患者不匹配（PPM）往往在早期就出現了高度房室傳導阻滯，這提示注意遠期是否會增加起搏器植入甚至影響患者的長期預后。目前納入患者還沒有進行再次 TAVR 和瓣膜壓差增加相關死亡，當然如果患者存活時間更長，可能由于瓣膜衰敗和高跨瓣壓差將導致再次手術。由于本研究樣本量小，且為單中心病例，仍需要進行更大規模的研究以得出更為可靠的結論。所以今后的研究應比較不同支架設計的經導管心臟瓣膜的遠期療效，這可能有助于闡明人工支架對 TAVR 患者預后的影響，并為進一步優化經導管心臟瓣膜的構造提供更多的證據。此外生物醫學、工程科學和材料科學等多學科交叉研究也可以為經導管心臟瓣膜設計的改進提供幫助。
本研究仍存在一些缺陷。由于 TAVR 手術在中國尚處于早期階段，因此本研究的樣本總量有限，Edwards Sapien 個體入組較少。隨后需要一項樣本量較大、隨訪時間較長的研究來證實本研究的結果。由于這兩種瓣膜臨床試驗的時間跨度大，患者選擇的隨機性使得兩組患者的基線特征存在些許差異。其次，本研究未納入 PPM 患者，因為 PPM 被認為是 TAVR 術后引起心力衰竭的獨立危險因素[19]，它對于患者預后還是有很大影響。此外，目前全球范圍內使用的經導管心臟瓣膜有很多，但我們只選擇了在中國使用的兩種經導管心臟瓣膜。經導管心臟瓣膜的其它支架設計對 TAVR 結果的影響仍需在后續的研究中進一步證實。
綜上所述，目前國內應用的 Venus-A 和 Edwards Sapien 這兩種不同支架設計的經導管心臟瓣膜術后均具有較好的血流動力學表現，短期臨床效果較好，永久起搏器植入率兩組間差異無統計學意義且不影響患者 1 年的生存率，兩組間術后 1 個月和 1 年生存率差異無統計學意義，呈現良好的短期臨床效果。我們的研究結果可以為 TAVR 患者經導管心臟瓣膜框架設計的改進策略提供證據和參考，以獲得更好的血流動力學和較低的永久起搏器植入率，以期獲得更好的臨床效果和遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：張培德收集病例，撰寫文章；李飛進行統計分析；王旭、王躍堂、吳永健、王巍為手術術者和助手，提供相關病例信息和入組指導；徐東輝查找和收集病例；王巍校對和修改文章，給予建議和指導。
