急性主動脈夾層是臨床上致死率很高的危急重癥，院前死亡率高達49%，總死亡率可達73%，其中最致命的類型是累及升主動脈，通常被稱為急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD），占所有主動脈夾層類型中的58%～62%，手術或者介入治療的住院率為2/10萬，所以ATAAD患者應在短時間內接受急診手術治療來拯救生命以及改善預后[1-5]。冷凍象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）在ATAAD中能簡化手術，關閉假腔，避免了喉返神經損傷的風險[6]。如今FET應用于ATAAD的標準術式（升主動脈人工血管置換，全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入）已經達到80%以上[5]。延長FET可以得到很好的手術效果而不引起脊髓損傷[7]。然而，脊髓損傷仍是FET手術不可忽略的嚴重并發癥，因此有不少研究[8]提出FET覆蓋的范圍盡量到第8胸椎（thoracic vertebra，Th）以上，這樣可以避免FET覆蓋肋間動脈而導致脊髓的灌注動脈栓塞。
本研究回顧性分析全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入手術的急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，探討冷凍象鼻支架覆蓋椎體范圍低于第8胸椎與脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇我院2017～2020年行全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入手術的急性A型主動脈夾層患者，所有患者的術前資料，如主動脈全程CT血管造影（CTA），心臟超聲結果以及臨床資料等，經過心臟外科醫生明確診斷。納入標準：（1）發病時間在14 d以內的Stanford A型主動脈夾層；（2）術中采用的冷凍象鼻支架（Cronus?，上海微創醫療器械有限公司），長度有80 mm、100 mm、120 mm、150 mm；（3）根據患者的身高，高于165 cm的才能選擇150 mm或者120 mm的支架；（4）既往無心血管手術病史。
共573例患者入組，按患者術后復查胸部X線片或者主動脈全程CTA診斷確定的冷凍象鼻支架成像的最低點對應的胸椎水平，將患者分成兩組：低于第8胸椎水平的為Th9組（58例），男46例（79.31%）、女12例（20.69%），年齡（47.91±9.92）歲，體重（64.20±9.81）kg；高于或等于第8胸椎水平為Th8組，男444例（86.21%）、女71 例（13.79%），年齡（51.01±10.30）歲，體重（73.47±14.75）kg。
1.2 手術方法
所有手術通路均采用胸骨正中切開。采用無名動脈伴或不伴股動脈行動脈插管灌注，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成主動脈根部人工血管固定后，膀胱溫度降到20℃～30℃，腦血管行單側或雙側順行性腦灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入冷凍象鼻支架，插入支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，下半身血供在低溫停循環時經股動脈持續灌注。主動脈弓部重建選擇孫氏手術或者改良島狀技術，依次吻合切開的相應血管，開放循環，排氣。升主動脈置換的人工血管用主動脈殘余血管壁加心包補片包裹縫合，右心房造口，包裹的主動脈根部向右心房分流。復溫、撤體外循環后徹底止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，運用兩獨立樣本t檢驗進行組間差異性比較；對不符合正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數[M（P25，P75）]表示，運用 Mann-Whitney U檢驗進行兩組間差異性比較。所有檢驗均為雙側，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
兩組患者術前基線資料見表1。年齡：Th8組（51.01±10.30）歲，Th9組年齡（47.91±9.92）歲（P=0.030），其中，Th5水平（54.80±7.56）歲、Th6水平（52.85±10.14）歲、Th7水平（51.14±10.48）歲、Th8水平（49.56±10.02）歲、Th9水平（48.27±10.14）歲、Th10水平（44.83±7.70）歲（P=0.029）。體重：Th8組（73.47±14.75）kg，Th9組（64.20±9.81）kg（P<0.001），其中Th5水平（90.00±10.00）kg、Th6水平（76.12±16.85）kg、Th7水平（72.81±14.21）kg、Th8水平（72.33±13.97）kg、Th9水平（64.55±10.06）kg、Th10水平（61.62±8.50）kg（P=0.002）。高血壓：Th8組329例（63.88%），Th9組27例（46.55%，P=0.010）。其中，Th5水平4例（80.00%）、Th6水平59 例（59.60%）、Th7水平165例（66.00%）、Th8水平101例（62.73%）、Th9水平27例（51.92%，P=0.012）。其余術前資料差異無統計學意義。
表1
患者術前基線資料 [
例（%）]
2.2 術中資料
兩組患者術中資料見表2。Th8組體外循環時間（248.56±66.18）min，主動脈阻斷時間（138.06±42.92）min，低溫停循環時間（20.32±8.06）min。Th9組體外循環時間（248.67±52.19）min，主動脈阻斷時間（149.35±40.74）min，低溫停循環時間（22.00±8.46）min。兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環時間差異無統計學意義。停循環溫度：Th8組深低溫227例（45.04%），中低溫227例（45.04%），淺低溫50例（9.92%），其中Th6水平有49例（51.04%）深低溫，41例（42.71%）中低溫；Th7水平深低溫123例（50.62%），中低溫102例（41.98%）；Th8水平深低溫53例（33.12%），82例（51.25%）中低溫。Th9組深低溫13例（22.41%）、中低溫37例（63.79%）、淺低溫8例（13.79%），其中Th9水平有35例（67.31%）中低溫，11例（21.15%）深低溫，6例（11.54%）淺低溫。單側順行性腦灌注：Th8組340例（66.02%），Th9組23例（39.66%，P<0.001）；其中Th6水平有80例（80.81%）單側腦灌注，Th7水平有178例（71.20%）單側腦灌注，Th8水平有78 例（48.45%）單側腦灌注，Th9水平有21例（40.38%）單側腦灌注（P<0.001）。雙側順行性腦灌注：Th8組175例（33.98%），Th9組35例（60.34%，P<0.001）；其中Th8水平有83例（51.55%）雙側腦灌注，Th9水平有31 例雙側腦灌注（59.62%），Th10水平有4 例（66.67%）雙側腦灌注（P<0.001）。股動脈灌注：Th8組220例（42.72%），Th9組40例（68.97%，P<0.001），其中Th5水平有4例（80.00%），Th6水平有34例（34.34%），Th7水平有93例（37.20%），Th8水平有89例（55.28%），Th9水平有36 例（69.23%），Th10水平有4例（66.67%），差異有統計學意義（P<0.001）。
表2
患者術中資料 [（
例（%）]
2.3 術后資料
兩組患者的術后資料見表3。術后的Th8組有38例（7.38%）死亡，Th6水平8例（8.08%），Th7水平16例（6.40%），Th8水平14例（8.70%），其中早期死亡24例（4.66%），Th6水平4例（4.04%），Th7水平13例（5.20%），Th8水平7例（4.35%）；Th9組死亡有3例（5.17%），Th9水平2例（3.85%），Th10水平1 例（16.67%），其中Th9早期死亡有2例（3.45%）。Th8組的死亡原因為：腦出血腦疝10例；重度感染10例；腦梗塞7例；低心排血量5例；重度感染4例；多器官功能衰竭1例；心力衰竭1例；Th9組的死亡原因是：腦出血腦疝2例。術后脊髓損傷兩組共有27例，Th8組24例（4.66%），Th9組3例（5.17%，P=0.861）。其中，Th6水平4例（4.04%）、Th7水平10 例（4.00%）、Th8水平10例（6.21%）、Th9水平2 例（3.85%）、Th10水平1例（16.67%，P=0.634）。Th8組3例術后暫時性輕癱，對癥治療后自行恢復，5例患者術后截癱行腦脊液引流，3 d后雙下肢肌力逐漸恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經藥物、電刺激等治療后未見脊髓截癱恢復；未發現遲發性脊髓缺血損傷病例；Th9組1例患者術后截癱合并腦出血腦疝導致院內早期死亡。其余并發癥兩組間差異無統計學意義。
表3
患者術后資料 [
例（%）]
2.4 脊髓損傷的患者資料
兩組脊髓損傷的患者資料如表4所示。Th8組有24例（4.66%），Th9組3例（5.17%，P=0.861）。在Th8組中，象鼻支架遠端在Th6水平的有4例，其中80 mm支架1例（25.00%），100 mm支架3例（75.00%），在Th7水平的有10例，其中80 mm支架有1例（10.00%），100 mm支架9例（90.00%），在Th8水平的有10例，其中80 mm支架有2例（20.00%），100 mm支架3例（30.00%），120 mm支架2例（20.00%），150 mm支架3例（30.00%）；在Th9組中，都是選擇150 mm的支架，遠端在Th9水平的有2例，在Th10水平的有1例。Th8組的患者中，Th6水平的年齡（61.00±11.34）歲，Th7水平的年齡（55.60±5.80）歲，Th8水平的年齡（45.60±8.38）歲，Th9組的患者中，Th9水平的年齡是55歲，Th10水平的年齡是44歲（P=0.015）。在Th8組患者中，Th6水平腋動脈灌注4例，Th7水平9例，Th8水平8例，而在Th9組中沒有患者行腋動脈灌注（P=0.014）。在Th9組中，1例Th10水平的患者死亡；在Th8組中，Th6水平的患者死亡1例，Th7水平死亡3例，其中2例早期死亡（P=0.452），Th8水平死亡3例（P=0.515）。在Th8組中，主要選擇深中度低溫停循環；Th9組中選擇淺中低溫停循環（P=0.041）。其余患者資料差異無統計學意義。
表4
脊髓損傷的患者資料
2.5 隨訪結果
術后平均隨訪 15.5（1～36）個月，Th8組隨訪期間8例死亡，遠端再次手術2例；Th9組隨訪期間1例死亡，未發現患者遠端再次手術。所有患者出院后未發現脊髓截癱或輕癱。
3 討論
2014～2016年，冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換治療ATAAD的開放性手術的使用率從50%上升到80%，如今國內外治療ATAAD的標準手術方式是升主動脈人工血管置換，冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換[5]。目前很多研究已經證實了冷凍象鼻支架用于ATAAD患者的急診手術可以取得良好的治療效果，用冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換的手術方式可以及時拯救ATAAD患者的生命，并且促進主動脈遠端的假腔早期血栓化或者閉合假腔破口，引導降主動脈的正性重塑，改善ATAAD患者的長期預后，減少二次手術的干預[9-11]。據Dohle 等[12]報道，降主動脈假腔的破口將阻礙假腔血栓的形成和導致降主動脈的負性重塑，增加了二次手術干預的風險。因此，為了促進假腔早期形成血栓，初次手術中使用延長的象鼻支架來減少假腔破口的數量是一個很好的治療策略，可以避免降主動脈的負性重塑[13]。然而，長象鼻支架的延長雖然延伸了支架覆蓋的范圍，但是所帶來的負面影響也是值得注意的，尤其是脊髓灌注損傷引起術后的截癱。
脊髓損傷是ATAAD患者冷凍象鼻支架植入后最嚴重的并發癥之一，發生率在3.5%～20%[5]，其中，象鼻支架的使用與年齡是術后發生脊髓損傷的危險因素之一[14]。與傳統主動脈弓修補術（conventional aortic arch repair，CAR）使用的軟象鼻相比，冷凍象鼻支架的脊髓損傷發生率更高（FET：3.8% vs. CAR：1.4%，P<0.01）[15]。雖然冷凍象鼻支架手術后脊髓損傷發生率增高的危險因素已經確定，如停循環時核心體溫≥28℃、循環停止時間> 40 min以及腦保護不足，但其它的危險因素還不太清楚。例如，在一些研究中，冷凍象鼻支架覆蓋的肋間動脈范圍過大與其遠端錨定區低于Th10是SCI的危險因素[16-17]。但是其它研究卻無法證實這一點[18]。另外，據Hori等[19]研究，肌酐水平較高和假腔明顯灌注脊髓可能是術后脊髓損傷的危險因素。
為了保護脊髓免于缺血損傷導致術后截癱，Hohri等[20]研究提出了兩種預防脊髓缺血損傷的措施：（1）在停循環期間通過左鎖骨下動脈灌注，動脈壓保持60 mm Hg；（2）在插入象鼻支架后立即使用主動脈閉塞球囊，對主動脈人工血管弓部遠端進行吻合時維持下半身循環。因此，本中心對于冷凍象鼻支架植入的患者也同樣采取相應的脊髓保護措施，盡量縮短停循環時間，插入象鼻支架后立即放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，使其閉塞降主動脈供血，通過股動脈插管灌注維持停循環時下半身的灌注。
依據“側枝網絡理論”的研究[21-22]，脊髓循環是一個縱向的連續而靈活的系統，因此沿其長度的任何單個節段動脈的輸入都不是關鍵的。脊髓循環在廣泛的節段動脈栓塞后的前幾天比較脆弱，應避免因低血容量，高溫，高靜脈壓力等破壞脊髓供血的平衡，一旦脊髓前動脈增殖，新血管生成并轉化為大動脈，脊髓供血將恢復正常。另外，節段動脈與神經損傷事件并沒有令人信服的證據[23]。基于Hoffman等[24]的研究，象鼻支架覆蓋的范圍達到Th10～12也沒有出現任何脊髓缺血或者遠端器官缺血。另外，Kozlov等[25]也報道了象鼻支架遠端錨定在Th9的非負性重塑率為67.5%，錨定在第一腰椎（L1）水平的非負性重塑率為80%，而脊髓損傷發生率為0%。因此我們認為使用長支架覆蓋的范圍到Th9～Th10是安全的，不會提高脊髓損傷的發生率，同時，還可以減少假腔的破口數量，促進假腔早期血栓化，避免降主動脈的負性重塑，這樣可以有效降低象鼻支架遠端的下游主動脈再次手術的發生率，即使需要二次手術干預，冷凍象鼻支架也能提供理想的血管內支架錨定區域。
綜上所述，在急性A型主動脈夾層手術中，擴大術中支架的覆蓋范圍的確會閉塞支架對應的脊髓血供，但并不會明顯引起脊髓損傷。患者的體質與既往病史對脊髓損傷有一定關聯，如年齡大、體重大、有高血壓病史、吸煙史等。對于小于60歲的非肥胖患者，選擇長支架擴大覆蓋范圍并不增加脊髓損傷的發生率。但優化手術中的管理更為重要：（1）淺中低溫停循環；（2）雙側順行性腦灌注比單側順行性腦灌注更好地保護腦部供血供氧，減少神經并發癥；（3）插入冷凍象鼻支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，封閉降主動脈供血，提供良好的手術視野，股動脈插管灌注維持停循環時下半身的血液灌注可以有效地保護遠端器官免于缺血-再灌注的損傷。
利益沖突：無。
作者貢獻：范小平負責論文設計、審閱；陳廣田、閆新建負責數據分析和論文撰寫；陳廣田、梁秋兒、王超杰負責數據分析整理和論文審閱；王超杰、梁秋兒、彭繼海、何杰、范小平負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
急性主動脈夾層是臨床上致死率很高的危急重癥，院前死亡率高達49%，總死亡率可達73%，其中最致命的類型是累及升主動脈，通常被稱為急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD），占所有主動脈夾層類型中的58%～62%，手術或者介入治療的住院率為2/10萬，所以ATAAD患者應在短時間內接受急診手術治療來拯救生命以及改善預后[1-5]。冷凍象鼻支架（frozen elephant trunk，FET）在ATAAD中能簡化手術，關閉假腔，避免了喉返神經損傷的風險[6]。如今FET應用于ATAAD的標準術式（升主動脈人工血管置換，全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入）已經達到80%以上[5]。延長FET可以得到很好的手術效果而不引起脊髓損傷[7]。然而，脊髓損傷仍是FET手術不可忽略的嚴重并發癥，因此有不少研究[8]提出FET覆蓋的范圍盡量到第8胸椎（thoracic vertebra，Th）以上，這樣可以避免FET覆蓋肋間動脈而導致脊髓的灌注動脈栓塞。
本研究回顧性分析全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入手術的急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，探討冷凍象鼻支架覆蓋椎體范圍低于第8胸椎與脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇我院2017～2020年行全弓置換聯合冷凍象鼻支架植入手術的急性A型主動脈夾層患者，所有患者的術前資料，如主動脈全程CT血管造影（CTA），心臟超聲結果以及臨床資料等，經過心臟外科醫生明確診斷。納入標準：（1）發病時間在14 d以內的Stanford A型主動脈夾層；（2）術中采用的冷凍象鼻支架（Cronus?，上海微創醫療器械有限公司），長度有80 mm、100 mm、120 mm、150 mm；（3）根據患者的身高，高于165 cm的才能選擇150 mm或者120 mm的支架；（4）既往無心血管手術病史。
共573例患者入組，按患者術后復查胸部X線片或者主動脈全程CTA診斷確定的冷凍象鼻支架成像的最低點對應的胸椎水平，將患者分成兩組：低于第8胸椎水平的為Th9組（58例），男46例（79.31%）、女12例（20.69%），年齡（47.91±9.92）歲，體重（64.20±9.81）kg；高于或等于第8胸椎水平為Th8組，男444例（86.21%）、女71 例（13.79%），年齡（51.01±10.30）歲，體重（73.47±14.75）kg。
1.2 手術方法
所有手術通路均采用胸骨正中切開。采用無名動脈伴或不伴股動脈行動脈插管灌注，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成主動脈根部人工血管固定后，膀胱溫度降到20℃～30℃，腦血管行單側或雙側順行性腦灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入冷凍象鼻支架，插入支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，下半身血供在低溫停循環時經股動脈持續灌注。主動脈弓部重建選擇孫氏手術或者改良島狀技術，依次吻合切開的相應血管，開放循環，排氣。升主動脈置換的人工血管用主動脈殘余血管壁加心包補片包裹縫合，右心房造口，包裹的主動脈根部向右心房分流。復溫、撤體外循環后徹底止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，運用兩獨立樣本t檢驗進行組間差異性比較；對不符合正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數[M（P25，P75）]表示，運用 Mann-Whitney U檢驗進行兩組間差異性比較。所有檢驗均為雙側，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
兩組患者術前基線資料見表1。年齡：Th8組（51.01±10.30）歲，Th9組年齡（47.91±9.92）歲（P=0.030），其中，Th5水平（54.80±7.56）歲、Th6水平（52.85±10.14）歲、Th7水平（51.14±10.48）歲、Th8水平（49.56±10.02）歲、Th9水平（48.27±10.14）歲、Th10水平（44.83±7.70）歲（P=0.029）。體重：Th8組（73.47±14.75）kg，Th9組（64.20±9.81）kg（P<0.001），其中Th5水平（90.00±10.00）kg、Th6水平（76.12±16.85）kg、Th7水平（72.81±14.21）kg、Th8水平（72.33±13.97）kg、Th9水平（64.55±10.06）kg、Th10水平（61.62±8.50）kg（P=0.002）。高血壓：Th8組329例（63.88%），Th9組27例（46.55%，P=0.010）。其中，Th5水平4例（80.00%）、Th6水平59 例（59.60%）、Th7水平165例（66.00%）、Th8水平101例（62.73%）、Th9水平27例（51.92%，P=0.012）。其余術前資料差異無統計學意義。
表1
患者術前基線資料 [例（%）]
2.2 術中資料
兩組患者術中資料見表2。Th8組體外循環時間（248.56±66.18）min，主動脈阻斷時間（138.06±42.92）min，低溫停循環時間（20.32±8.06）min。Th9組體外循環時間（248.67±52.19）min，主動脈阻斷時間（149.35±40.74）min，低溫停循環時間（22.00±8.46）min。兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環時間差異無統計學意義。停循環溫度：Th8組深低溫227例（45.04%），中低溫227例（45.04%），淺低溫50例（9.92%），其中Th6水平有49例（51.04%）深低溫，41例（42.71%）中低溫；Th7水平深低溫123例（50.62%），中低溫102例（41.98%）；Th8水平深低溫53例（33.12%），82例（51.25%）中低溫。Th9組深低溫13例（22.41%）、中低溫37例（63.79%）、淺低溫8例（13.79%），其中Th9水平有35例（67.31%）中低溫，11例（21.15%）深低溫，6例（11.54%）淺低溫。單側順行性腦灌注：Th8組340例（66.02%），Th9組23例（39.66%，P<0.001）；其中Th6水平有80例（80.81%）單側腦灌注，Th7水平有178例（71.20%）單側腦灌注，Th8水平有78 例（48.45%）單側腦灌注，Th9水平有21例（40.38%）單側腦灌注（P<0.001）。雙側順行性腦灌注：Th8組175例（33.98%），Th9組35例（60.34%，P<0.001）；其中Th8水平有83例（51.55%）雙側腦灌注，Th9水平有31 例雙側腦灌注（59.62%），Th10水平有4 例（66.67%）雙側腦灌注（P<0.001）。股動脈灌注：Th8組220例（42.72%），Th9組40例（68.97%，P<0.001），其中Th5水平有4例（80.00%），Th6水平有34例（34.34%），Th7水平有93例（37.20%），Th8水平有89例（55.28%），Th9水平有36 例（69.23%），Th10水平有4例（66.67%），差異有統計學意義（P<0.001）。
表2
患者術中資料 [（例（%）]
2.3 術后資料
兩組患者的術后資料見表3。術后的Th8組有38例（7.38%）死亡，Th6水平8例（8.08%），Th7水平16例（6.40%），Th8水平14例（8.70%），其中早期死亡24例（4.66%），Th6水平4例（4.04%），Th7水平13例（5.20%），Th8水平7例（4.35%）；Th9組死亡有3例（5.17%），Th9水平2例（3.85%），Th10水平1 例（16.67%），其中Th9早期死亡有2例（3.45%）。Th8組的死亡原因為：腦出血腦疝10例；重度感染10例；腦梗塞7例；低心排血量5例；重度感染4例；多器官功能衰竭1例；心力衰竭1例；Th9組的死亡原因是：腦出血腦疝2例。術后脊髓損傷兩組共有27例，Th8組24例（4.66%），Th9組3例（5.17%，P=0.861）。其中，Th6水平4例（4.04%）、Th7水平10 例（4.00%）、Th8水平10例（6.21%）、Th9水平2 例（3.85%）、Th10水平1例（16.67%，P=0.634）。Th8組3例術后暫時性輕癱，對癥治療后自行恢復，5例患者術后截癱行腦脊液引流，3 d后雙下肢肌力逐漸恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經藥物、電刺激等治療后未見脊髓截癱恢復；未發現遲發性脊髓缺血損傷病例；Th9組1例患者術后截癱合并腦出血腦疝導致院內早期死亡。其余并發癥兩組間差異無統計學意義。
表3
患者術后資料 [例（%）]
2.4 脊髓損傷的患者資料
兩組脊髓損傷的患者資料如表4所示。Th8組有24例（4.66%），Th9組3例（5.17%，P=0.861）。在Th8組中，象鼻支架遠端在Th6水平的有4例，其中80 mm支架1例（25.00%），100 mm支架3例（75.00%），在Th7水平的有10例，其中80 mm支架有1例（10.00%），100 mm支架9例（90.00%），在Th8水平的有10例，其中80 mm支架有2例（20.00%），100 mm支架3例（30.00%），120 mm支架2例（20.00%），150 mm支架3例（30.00%）；在Th9組中，都是選擇150 mm的支架，遠端在Th9水平的有2例，在Th10水平的有1例。Th8組的患者中，Th6水平的年齡（61.00±11.34）歲，Th7水平的年齡（55.60±5.80）歲，Th8水平的年齡（45.60±8.38）歲，Th9組的患者中，Th9水平的年齡是55歲，Th10水平的年齡是44歲（P=0.015）。在Th8組患者中，Th6水平腋動脈灌注4例，Th7水平9例，Th8水平8例，而在Th9組中沒有患者行腋動脈灌注（P=0.014）。在Th9組中，1例Th10水平的患者死亡；在Th8組中，Th6水平的患者死亡1例，Th7水平死亡3例，其中2例早期死亡（P=0.452），Th8水平死亡3例（P=0.515）。在Th8組中，主要選擇深中度低溫停循環；Th9組中選擇淺中低溫停循環（P=0.041）。其余患者資料差異無統計學意義。
表4
脊髓損傷的患者資料
2.5 隨訪結果
術后平均隨訪 15.5（1～36）個月，Th8組隨訪期間8例死亡，遠端再次手術2例；Th9組隨訪期間1例死亡，未發現患者遠端再次手術。所有患者出院后未發現脊髓截癱或輕癱。
3 討論
2014～2016年，冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換治療ATAAD的開放性手術的使用率從50%上升到80%，如今國內外治療ATAAD的標準手術方式是升主動脈人工血管置換，冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換[5]。目前很多研究已經證實了冷凍象鼻支架用于ATAAD患者的急診手術可以取得良好的治療效果，用冷凍象鼻支架植入聯合全弓置換的手術方式可以及時拯救ATAAD患者的生命，并且促進主動脈遠端的假腔早期血栓化或者閉合假腔破口，引導降主動脈的正性重塑，改善ATAAD患者的長期預后，減少二次手術的干預[9-11]。據Dohle 等[12]報道，降主動脈假腔的破口將阻礙假腔血栓的形成和導致降主動脈的負性重塑，增加了二次手術干預的風險。因此，為了促進假腔早期形成血栓，初次手術中使用延長的象鼻支架來減少假腔破口的數量是一個很好的治療策略，可以避免降主動脈的負性重塑[13]。然而，長象鼻支架的延長雖然延伸了支架覆蓋的范圍，但是所帶來的負面影響也是值得注意的，尤其是脊髓灌注損傷引起術后的截癱。
脊髓損傷是ATAAD患者冷凍象鼻支架植入后最嚴重的并發癥之一，發生率在3.5%～20%[5]，其中，象鼻支架的使用與年齡是術后發生脊髓損傷的危險因素之一[14]。與傳統主動脈弓修補術（conventional aortic arch repair，CAR）使用的軟象鼻相比，冷凍象鼻支架的脊髓損傷發生率更高（FET：3.8% vs. CAR：1.4%，P<0.01）[15]。雖然冷凍象鼻支架手術后脊髓損傷發生率增高的危險因素已經確定，如停循環時核心體溫≥28℃、循環停止時間> 40 min以及腦保護不足，但其它的危險因素還不太清楚。例如，在一些研究中，冷凍象鼻支架覆蓋的肋間動脈范圍過大與其遠端錨定區低于Th10是SCI的危險因素[16-17]。但是其它研究卻無法證實這一點[18]。另外，據Hori等[19]研究，肌酐水平較高和假腔明顯灌注脊髓可能是術后脊髓損傷的危險因素。
為了保護脊髓免于缺血損傷導致術后截癱，Hohri等[20]研究提出了兩種預防脊髓缺血損傷的措施：（1）在停循環期間通過左鎖骨下動脈灌注，動脈壓保持60 mm Hg；（2）在插入象鼻支架后立即使用主動脈閉塞球囊，對主動脈人工血管弓部遠端進行吻合時維持下半身循環。因此，本中心對于冷凍象鼻支架植入的患者也同樣采取相應的脊髓保護措施，盡量縮短停循環時間，插入象鼻支架后立即放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，使其閉塞降主動脈供血，通過股動脈插管灌注維持停循環時下半身的灌注。
依據“側枝網絡理論”的研究[21-22]，脊髓循環是一個縱向的連續而靈活的系統，因此沿其長度的任何單個節段動脈的輸入都不是關鍵的。脊髓循環在廣泛的節段動脈栓塞后的前幾天比較脆弱，應避免因低血容量，高溫，高靜脈壓力等破壞脊髓供血的平衡，一旦脊髓前動脈增殖，新血管生成并轉化為大動脈，脊髓供血將恢復正常。另外，節段動脈與神經損傷事件并沒有令人信服的證據[23]。基于Hoffman等[24]的研究，象鼻支架覆蓋的范圍達到Th10～12也沒有出現任何脊髓缺血或者遠端器官缺血。另外，Kozlov等[25]也報道了象鼻支架遠端錨定在Th9的非負性重塑率為67.5%，錨定在第一腰椎（L1）水平的非負性重塑率為80%，而脊髓損傷發生率為0%。因此我們認為使用長支架覆蓋的范圍到Th9～Th10是安全的，不會提高脊髓損傷的發生率，同時，還可以減少假腔的破口數量，促進假腔早期血栓化，避免降主動脈的負性重塑，這樣可以有效降低象鼻支架遠端的下游主動脈再次手術的發生率，即使需要二次手術干預，冷凍象鼻支架也能提供理想的血管內支架錨定區域。
綜上所述，在急性A型主動脈夾層手術中，擴大術中支架的覆蓋范圍的確會閉塞支架對應的脊髓血供，但并不會明顯引起脊髓損傷。患者的體質與既往病史對脊髓損傷有一定關聯，如年齡大、體重大、有高血壓病史、吸煙史等。對于小于60歲的非肥胖患者，選擇長支架擴大覆蓋范圍并不增加脊髓損傷的發生率。但優化手術中的管理更為重要：（1）淺中低溫停循環；（2）雙側順行性腦灌注比單側順行性腦灌注更好地保護腦部供血供氧，減少神經并發癥；（3）插入冷凍象鼻支架后立刻放置尿管并注入30 mL生理鹽水擴張尿管球囊，封閉降主動脈供血，提供良好的手術視野，股動脈插管灌注維持停循環時下半身的血液灌注可以有效地保護遠端器官免于缺血-再灌注的損傷。
利益沖突：無。
作者貢獻：范小平負責論文設計、審閱；陳廣田、閆新建負責數據分析和論文撰寫；陳廣田、梁秋兒、王超杰負責數據分析整理和論文審閱；王超杰、梁秋兒、彭繼海、何杰、范小平負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
