引用本文： 田偉, 陳穎, 玉紅, 金亮, 余海. 麻醉藥物對成人心臟手術患者術后感染影響的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 585-591. doi: 10.7507/1007-4848.202108020 復制
全世界每年有超過100萬的患者行體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟手術[1]。CPB及外科手術操作可促進炎癥反應、產生氧自由基、激活多形核細胞、釋放血管收縮因子等[2-3]，從而導致術后感染的發生。術后感染是心臟術后的主要并發癥之一，發生率為2%～21%[4-6]，是最常見的非心臟并發癥。術后感染不僅影響心臟手術的治療效果，也給患者帶來心理負擔和經濟壓力，嚴重時甚至可導致患者死亡。
對術后感染的相關因素分析發現，術后感染在一定程度上受圍術期和麻醉因素的影響[7]。近期一項研究[8]表明，由于麻醉藥物的免疫調節作用，選擇不同的藥物，麻醉后可能會出現免疫抑制，并可能增加機會性繼發感染的風險。既往研究[9-14]顯示，揮發性麻醉藥可能抑制免疫功能，相反，丙泊酚具有抗炎和抗氧化作用，可防止圍術期免疫抑制。這種麻醉藥物的差異似乎影響了患者術后感染的發生風險。既往有各種各樣的研究分析麻醉藥物對炎性標志物或免疫調節的影響，但很少有研究根據麻醉藥物來研究術后感染的發生率。目前心臟手術術后感染的研究主要集中在外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）、肺部感染等單個感染方面。關于維持期間的麻醉藥物選擇是否影響心臟手術患者術后感染的發生風險尚未見報道。我們為此進行了一項回顧性、觀察性研究，旨在初步探討術中麻醉維持藥物對心臟手術患者術后感染發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年6月—2020年6月于四川大學華西醫院全身麻醉下行心臟手術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）擇期行CPB下心臟手術。排除標準：（1）術前確診感染者；（2）心臟移植；（3）主動脈弓置換等深低溫停循環手術；（4）靜脈吸入復合麻醉者；（5）通過病歷系統無法獲取患者術中、術后主要指標。
患者圍術期數據均從四川大學華西醫院麻醉手術系統和電子病歷系統中檢索獲取，其中包括術前患者基線資料（年齡、性別、體重指數、美國麻醉醫師協會分級、實驗室檢查數據、吸煙狀態、既往疾病史等），麻醉和手術資料（手術類型、手術時間、術中液體、術后液體以及引流管時間等），術后資料（術后感染、術后機械通氣時間、住院總費用等）。我們從電子病歷系統中共篩選了1 596例行心臟手術的患者，其中353例患者年齡<18歲，18例患者行心臟移植或主動脈弓置換等深低溫停循環手術，693例患者術中使用靜脈吸入復合麻醉，36例患者無法獲取主要指標，最終將496例患者納入統計分析，其中女 251 例、男 245 例，平均年齡（54.1±11.4）歲，體重指數為（23.6±3.3）kg/m2。根據麻醉維持期間（包括CPB）使用的麻醉藥物進行分組：以七氟烷或地氟烷為主的吸入麻醉組243例和以丙泊酚為主的靜脈麻醉組253例。
1.2 結局指標
主要結局指標是術后30 d內感染發生率。該復合指標包括肺部感染、SSI、膿毒血癥和泌尿系統感染。結合美國疾病控制與預防中心和醫療安全監測網對感染的定義[15]：（1）肺部感染[16]：胸部X線片或CT提示新的或漸進的和持續的浸潤，加上以下指標中至少兩項：新發膿痰或痰性質的改變，體溫＞38℃，白細胞計數＜4×109/L或＞12×109/L，啰音，加重或新出現的呼吸困難或咳嗽；（2）SSI：指術后30 d以內，發生于或接近手術切口部位的感染；（3）膿毒血癥[17]：感染+膿毒癥相關性器官衰竭評估評分急性改變≥2分可診斷；（4）泌尿系統感染[18]：出現發熱>38℃、排尿困難或恥骨上壓痛、尿培養陽性即微生物數>100 000個/cm3尿液，可診斷為尿路感染。
次要結局指標：（1）術后機械通氣時間；（2）再次氣管插管率；（3）ICU停留時間；（4）術后住院時間：手術結束至當天24∶00為術后0天，手術次日00∶01～24∶00為術后第1 d，以此類推；（5）住院總費用。
1.3 統計學分析
統計分析采用 IBM SPSS 26.0 軟件。連續變量行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料和等級資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以是否發生術后30 d內感染分組，將術前、術中資料作為協變量納入單因素分析，將麻醉方式和單因素分析中有統計學意義（P<0.1）的變量納入多因素logistic回歸模型中，校正相關混雜因素。獨立危險因素用相對危險度（95%CI）表示。在進行多變量分析之前，用方差膨脹因子診斷自變量的多重共線性。所有統計分析均使用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院倫理委員會批準［2021年審（499）號］，受試者均已獲得免除知情同意書批準，研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》并參照觀察性研究報告規范STROBE聲明[19]進行。
2 結果
2.1 患者基線資料、麻醉及手術特征
兩組患者基線資料及麻醉、手術資料（術中使用血小板除外）具有可比性，兩組之間的差異均無統計學意義；見表1。最常見的手術類型是瓣膜手術（78.0%），平均CPB時間為114（90，46）min；見表2。
表1
患者的基線資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
表2
麻醉及手術資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 感染發生率和特征
共有155例（31.3%）患者發生了30 d內術后感染，吸入麻醉組與靜脈麻醉組的主要結局差異無統計學意義［32.9% vs. 29.6%，RR=1.111，95%CI（0.855，1.442），P=0.431］；見表3。肺部感染是最常見的感染，共142例（28.6%）患者發生了術后肺部感染， 19例（3.8%）患者發生了SSI，3例（0.6%）患者發生了膿毒血癥，2例（0.4%）患者發生了泌尿系統感染。有6例（1.2%）患者合并肺部感染和SSI，2例（0.4%）患者合并肺部感染與膿毒血癥，1例（0.2%）患者合并肺部感染與泌尿系統感染，1例（0.2%）患者合并肺部感染、SSI與膿毒血癥。兩組患者次要結局指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者術后臨床結局資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 單因素分析和多因素分析
將術前、術中資料作為協變量納入單因素分析；見表4。將麻醉藥物和單因素分析中有統計學意義（P<0.1）的變量：年齡、左室射血分數、EuroSCORE、術前心房顫動、慢性心力衰竭史、術中使用甲基強的松龍或氫化可的松、術中輸注血液制品（因與術中輸入血漿相關，故多因素分析時只納入該指標）、術后第2 d液體輸入量、術后應激性高血糖、引流時間、術后24 h血紅蛋白、CPB時間（因手術時間、主動脈阻斷時間與其相關，故多因素分析時只納入CPB時間）、術后輸注血液制品（因其與術后使用紅細胞懸液、術后使用血漿相關，故多因素分析時只納入該指標）納入多因素logistic回歸模型。結果顯示，麻醉藥物不是成人心臟手術患者術后30 d內感染發生的獨立危險因素［OR=0.769，95%CI（0.501，1.179），P=0.228］；見表5。
表4
單因素分析［例（%）/
/M（P25，P75）］
表5
多因素logistic回歸分析
3 討論
在納入分析的496例患者中，我們發現術中麻醉維持藥物的選擇與成人心臟手術患者術后30 d內感染的發生風險無相關性。
心臟手術后感染除具有一般手術感染的特點外，還有其自身的特殊性。如多數患者術前合并各種基礎疾病、心功能不全、營養不良等，加上CPB后的全身炎癥反應、植入人工血管、瓣膜等異物，以及術后長時間的輔助通氣、留置導尿管、動靜脈置管等一系列有創性、侵襲性操作，增加了感染的機會，導致術后更易發生各類感染，且感染病程長。本研究術后30 d內感染發生率為31.3%，高于既往研究[4-6]報道的2%～21%，可能原因有：本研究結局指標所包含的感染類型有別于既往研究，本研究選取了臨床上幾種常見的發生率高的感染類型，對術后感染種類和定義的不同可能造成發生率的不同；研究人群的手術類型差別巨大：本中心患者以心臟瓣膜手術為主，國外患者以冠狀動脈旁路移植術為主；同時，良好的疼痛治療是預防術后感染的重要措施，本研究術后鎮痛僅采用患者靜脈自控藥物鎮痛，可能造成術后疼痛治療不夠徹底，亦可能造成術后感染發生率的不同；本研究吸入麻醉組使用了七氟烷、地氟烷，由于吸入藥物選擇的不同，也可能對研究結果產生影響；與心臟手術圍術期快速康復管理策略[20]對比后發現，本研究氣管插管和機械輔助通氣的時間較長，長時間的輔助通氣和氣管插管可破壞人體呼吸道的防御功能，亦可造成術后感染。氣管導管的氣囊和患者吞咽功能受抑也導致了鼻、口咽部分泌物進入下呼吸道，可能增加術后感染的發生率。
目前心臟患者術后可發生多種感染，最常見的是呼吸系統感染，可占感染的半數以上。本研究中30 d內發生肺部感染者142例，發生率為28.6%，占感染患者的91.6%。可能原因如下：第一，心臟瓣膜病變易引起肺毛細血管迂曲擴張、肺淤血，從而導致外呼吸功能下降；第二，術中及術后需要長時間的輔助通氣，易造成氣管黏膜受損、誤吸口咽部定植菌、氣道濕化不當等。
一項綜述[21]發現，迄今為止報道的大多數研究表明，揮發性麻醉藥具有免疫抑制作用。既往研究顯示，丙泊酚可減少腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和IL-8等促炎細胞因子和化學因子的產生[22-23]，并可抑制活性氧的產生，降低氧化應激反應[11, 24-25]。在一項探究丙泊酚對心臟瓣膜置換手術患者術后肺部炎癥反應和肺功能障礙影響的隨機試驗中，兩組同時采用揮發性麻醉藥維持麻醉，試驗組在主動脈開放前15 min至主動脈開放后5 min期間給予了丙泊酚，選擇了IL-8等作為觀察指標，結果發現丙泊酚減輕了肺部炎癥和肺功能障礙的嚴重程度[26]。Koo等[27]對 2011—2013 年在吸入性麻醉藥或丙泊酚靜脈麻醉下的 1 934 例患者（平均年齡 60 歲）進行了回顧性研究，他們發現接受吸入性麻醉藥（七氟烷或地氟烷）的患者SSI發生率為 2.5% ，而丙泊酚組為 0.5%。在 1∶1 傾向性評分匹配后，吸入麻醉藥組和丙泊酚組SSI發生率分別為 2.6%、0.5%。我們的SSI發生率高于Koo等試驗，差異的可能原因包括手術持續時間和類型、術中管理和患者特征的差異。Koo等試驗與我們的不同之處在于該試驗樣本量更大、患者平均年齡更大，但其研究僅包括SSI一種感染類型。本研究未發現吸入麻醉組或靜脈麻醉組患者術后30 d內感染發生率差異有統計學意義。但我們的研究數據增加了關于術后感染與麻醉藥物選擇相關性的文獻。并且我們使用吸入麻醉組的術后30 d內感染發生率（32.9%）高于靜脈麻醉組（29.6%）。
本研究發現，慢性心力衰竭史、術后應激性血糖增高、引流時間、術后24 h血紅蛋白、CPB時間是成人心臟手術患者術后30 d感染的危險因素，這與既往研究[5]結果相似。其機制可能如下：肺循環淤血是慢性心力衰竭患者的主要表現之一，這有利于細菌的生長繁殖；氣體交換功能受抑，降低了肺的防御功能；同時抵抗力下降，患者合并肺部感染的可能增加。反過來感染會加重心力衰竭，心力衰竭與感染互為因果，圍術期若能控制心力衰竭，有助于降低術后感染的發生率。術后應激性高血糖定義為術后48 h內1次或多次血糖測量值高于180 mg/dL，我們的大量患者術后仍然經歷應激性高血糖，這可能與應激類激素、細胞因子的大量釋放以及外周組織胰島素抵抗相關。術后應激性高血糖可導致酸堿平衡等內環境紊亂，增加術后感染，還可能造成腦組織、肝組織與心肌損傷，因此，需要采用更加嚴格的方法，如血糖控制管理系統，及時跟蹤血糖并提供可降低血糖的有效措施。術后放置引流管，造成手術部位與外界相通，可出現逆行感染，再者引流管的刺激會引起疼痛，增加患者的身體和心理負擔，因此，在滿足拔管標準時，引流管應盡早拔除。術后24 h血紅蛋白與術后感染呈負相關，在一定范圍內，提高術后24 h血紅蛋白含量，可能會減少術后感染的發生。由于CPB過程中神經-內分泌-免疫系統調控失調、心肺轉流的影響、氧自由基的生成以及麻醉與藥物等影響，機體的免疫功能受到抑制，且受抑程度與CPB時間成正比，因此，應盡量縮短CPB時間，最大限度地減少免疫功能受損。
我們的研究有一些局限性：作為回顧性研究，我們無法評估若干風險因素，例如手術縫合質量、組織灌注、鎮痛質量、吸入氧濃度等，這些變量可能會影響結果；作為單中心試驗，僅反映本中心成人心臟手術患者術后感染的情況；本研究僅選取了臨床中常見的幾種感染類型，沒有涵蓋所有的感染類型；我們的研究僅適用于揮發性麻醉藥與丙泊酚的比較，而無法評估七氟烷與地氟烷之間的差異；吸入麻醉組患者在麻醉誘導時接受了1.5～2.5 mg/kg丙泊酚誘導，即使丙泊酚在肝臟中快速代謝，我們也不能完全排除丙泊酚對吸入麻醉組中術后感染的潛在影響；本研究因病例數較少，影響心臟手術術后感染的因素較多，有待于今后大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。
綜上所述，在擇期CPB下行心臟手術患者中，我們未發現麻醉藥物與成人心臟手術患者術后感染的發生風險相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：田偉負責論文設計、數據分析和論文初稿撰寫；余海負責論文設計、審閱與修改；玉紅負責統計指導和修改；陳穎、金亮負責數據收集、整理、分析。
全世界每年有超過100萬的患者行體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟手術[1]。CPB及外科手術操作可促進炎癥反應、產生氧自由基、激活多形核細胞、釋放血管收縮因子等[2-3]，從而導致術后感染的發生。術后感染是心臟術后的主要并發癥之一，發生率為2%～21%[4-6]，是最常見的非心臟并發癥。術后感染不僅影響心臟手術的治療效果，也給患者帶來心理負擔和經濟壓力，嚴重時甚至可導致患者死亡。
對術后感染的相關因素分析發現，術后感染在一定程度上受圍術期和麻醉因素的影響[7]。近期一項研究[8]表明，由于麻醉藥物的免疫調節作用，選擇不同的藥物，麻醉后可能會出現免疫抑制，并可能增加機會性繼發感染的風險。既往研究[9-14]顯示，揮發性麻醉藥可能抑制免疫功能，相反，丙泊酚具有抗炎和抗氧化作用，可防止圍術期免疫抑制。這種麻醉藥物的差異似乎影響了患者術后感染的發生風險。既往有各種各樣的研究分析麻醉藥物對炎性標志物或免疫調節的影響，但很少有研究根據麻醉藥物來研究術后感染的發生率。目前心臟手術術后感染的研究主要集中在外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）、肺部感染等單個感染方面。關于維持期間的麻醉藥物選擇是否影響心臟手術患者術后感染的發生風險尚未見報道。我們為此進行了一項回顧性、觀察性研究，旨在初步探討術中麻醉維持藥物對心臟手術患者術后感染發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年6月—2020年6月于四川大學華西醫院全身麻醉下行心臟手術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）擇期行CPB下心臟手術。排除標準：（1）術前確診感染者；（2）心臟移植；（3）主動脈弓置換等深低溫停循環手術；（4）靜脈吸入復合麻醉者；（5）通過病歷系統無法獲取患者術中、術后主要指標。
患者圍術期數據均從四川大學華西醫院麻醉手術系統和電子病歷系統中檢索獲取，其中包括術前患者基線資料（年齡、性別、體重指數、美國麻醉醫師協會分級、實驗室檢查數據、吸煙狀態、既往疾病史等），麻醉和手術資料（手術類型、手術時間、術中液體、術后液體以及引流管時間等），術后資料（術后感染、術后機械通氣時間、住院總費用等）。我們從電子病歷系統中共篩選了1 596例行心臟手術的患者，其中353例患者年齡<18歲，18例患者行心臟移植或主動脈弓置換等深低溫停循環手術，693例患者術中使用靜脈吸入復合麻醉，36例患者無法獲取主要指標，最終將496例患者納入統計分析，其中女 251 例、男 245 例，平均年齡（54.1±11.4）歲，體重指數為（23.6±3.3）kg/m2。根據麻醉維持期間（包括CPB）使用的麻醉藥物進行分組：以七氟烷或地氟烷為主的吸入麻醉組243例和以丙泊酚為主的靜脈麻醉組253例。
1.2 結局指標
主要結局指標是術后30 d內感染發生率。該復合指標包括肺部感染、SSI、膿毒血癥和泌尿系統感染。結合美國疾病控制與預防中心和醫療安全監測網對感染的定義[15]：（1）肺部感染[16]：胸部X線片或CT提示新的或漸進的和持續的浸潤，加上以下指標中至少兩項：新發膿痰或痰性質的改變，體溫＞38℃，白細胞計數＜4×109/L或＞12×109/L，啰音，加重或新出現的呼吸困難或咳嗽；（2）SSI：指術后30 d以內，發生于或接近手術切口部位的感染；（3）膿毒血癥[17]：感染+膿毒癥相關性器官衰竭評估評分急性改變≥2分可診斷；（4）泌尿系統感染[18]：出現發熱>38℃、排尿困難或恥骨上壓痛、尿培養陽性即微生物數>100 000個/cm3尿液，可診斷為尿路感染。
次要結局指標：（1）術后機械通氣時間；（2）再次氣管插管率；（3）ICU停留時間；（4）術后住院時間：手術結束至當天24∶00為術后0天，手術次日00∶01～24∶00為術后第1 d，以此類推；（5）住院總費用。
1.3 統計學分析
統計分析采用 IBM SPSS 26.0 軟件。連續變量行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料和等級資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以是否發生術后30 d內感染分組，將術前、術中資料作為協變量納入單因素分析，將麻醉方式和單因素分析中有統計學意義（P<0.1）的變量納入多因素logistic回歸模型中，校正相關混雜因素。獨立危險因素用相對危險度（95%CI）表示。在進行多變量分析之前，用方差膨脹因子診斷自變量的多重共線性。所有統計分析均使用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院倫理委員會批準［2021年審（499）號］，受試者均已獲得免除知情同意書批準，研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》并參照觀察性研究報告規范STROBE聲明[19]進行。
2 結果
2.1 患者基線資料、麻醉及手術特征
兩組患者基線資料及麻醉、手術資料（術中使用血小板除外）具有可比性，兩組之間的差異均無統計學意義；見表1。最常見的手術類型是瓣膜手術（78.0%），平均CPB時間為114（90，46）min；見表2。
表1
患者的基線資料［例（%）//M（P25，P75）］
表2
麻醉及手術資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 感染發生率和特征
共有155例（31.3%）患者發生了30 d內術后感染，吸入麻醉組與靜脈麻醉組的主要結局差異無統計學意義［32.9% vs. 29.6%，RR=1.111，95%CI（0.855，1.442），P=0.431］；見表3。肺部感染是最常見的感染，共142例（28.6%）患者發生了術后肺部感染， 19例（3.8%）患者發生了SSI，3例（0.6%）患者發生了膿毒血癥，2例（0.4%）患者發生了泌尿系統感染。有6例（1.2%）患者合并肺部感染和SSI，2例（0.4%）患者合并肺部感染與膿毒血癥，1例（0.2%）患者合并肺部感染與泌尿系統感染，1例（0.2%）患者合并肺部感染、SSI與膿毒血癥。兩組患者次要結局指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
患者術后臨床結局資料［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 單因素分析和多因素分析
將術前、術中資料作為協變量納入單因素分析；見表4。將麻醉藥物和單因素分析中有統計學意義（P<0.1）的變量：年齡、左室射血分數、EuroSCORE、術前心房顫動、慢性心力衰竭史、術中使用甲基強的松龍或氫化可的松、術中輸注血液制品（因與術中輸入血漿相關，故多因素分析時只納入該指標）、術后第2 d液體輸入量、術后應激性高血糖、引流時間、術后24 h血紅蛋白、CPB時間（因手術時間、主動脈阻斷時間與其相關，故多因素分析時只納入CPB時間）、術后輸注血液制品（因其與術后使用紅細胞懸液、術后使用血漿相關，故多因素分析時只納入該指標）納入多因素logistic回歸模型。結果顯示，麻醉藥物不是成人心臟手術患者術后30 d內感染發生的獨立危險因素［OR=0.769，95%CI（0.501，1.179），P=0.228］；見表5。
表4
單因素分析［例（%）//M（P25，P75）］
表5
多因素logistic回歸分析
3 討論
在納入分析的496例患者中，我們發現術中麻醉維持藥物的選擇與成人心臟手術患者術后30 d內感染的發生風險無相關性。
心臟手術后感染除具有一般手術感染的特點外，還有其自身的特殊性。如多數患者術前合并各種基礎疾病、心功能不全、營養不良等，加上CPB后的全身炎癥反應、植入人工血管、瓣膜等異物，以及術后長時間的輔助通氣、留置導尿管、動靜脈置管等一系列有創性、侵襲性操作，增加了感染的機會，導致術后更易發生各類感染，且感染病程長。本研究術后30 d內感染發生率為31.3%，高于既往研究[4-6]報道的2%～21%，可能原因有：本研究結局指標所包含的感染類型有別于既往研究，本研究選取了臨床上幾種常見的發生率高的感染類型，對術后感染種類和定義的不同可能造成發生率的不同；研究人群的手術類型差別巨大：本中心患者以心臟瓣膜手術為主，國外患者以冠狀動脈旁路移植術為主；同時，良好的疼痛治療是預防術后感染的重要措施，本研究術后鎮痛僅采用患者靜脈自控藥物鎮痛，可能造成術后疼痛治療不夠徹底，亦可能造成術后感染發生率的不同；本研究吸入麻醉組使用了七氟烷、地氟烷，由于吸入藥物選擇的不同，也可能對研究結果產生影響；與心臟手術圍術期快速康復管理策略[20]對比后發現，本研究氣管插管和機械輔助通氣的時間較長，長時間的輔助通氣和氣管插管可破壞人體呼吸道的防御功能，亦可造成術后感染。氣管導管的氣囊和患者吞咽功能受抑也導致了鼻、口咽部分泌物進入下呼吸道，可能增加術后感染的發生率。
目前心臟患者術后可發生多種感染，最常見的是呼吸系統感染，可占感染的半數以上。本研究中30 d內發生肺部感染者142例，發生率為28.6%，占感染患者的91.6%。可能原因如下：第一，心臟瓣膜病變易引起肺毛細血管迂曲擴張、肺淤血，從而導致外呼吸功能下降；第二，術中及術后需要長時間的輔助通氣，易造成氣管黏膜受損、誤吸口咽部定植菌、氣道濕化不當等。
一項綜述[21]發現，迄今為止報道的大多數研究表明，揮發性麻醉藥具有免疫抑制作用。既往研究顯示，丙泊酚可減少腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和IL-8等促炎細胞因子和化學因子的產生[22-23]，并可抑制活性氧的產生，降低氧化應激反應[11, 24-25]。在一項探究丙泊酚對心臟瓣膜置換手術患者術后肺部炎癥反應和肺功能障礙影響的隨機試驗中，兩組同時采用揮發性麻醉藥維持麻醉，試驗組在主動脈開放前15 min至主動脈開放后5 min期間給予了丙泊酚，選擇了IL-8等作為觀察指標，結果發現丙泊酚減輕了肺部炎癥和肺功能障礙的嚴重程度[26]。Koo等[27]對 2011—2013 年在吸入性麻醉藥或丙泊酚靜脈麻醉下的 1 934 例患者（平均年齡 60 歲）進行了回顧性研究，他們發現接受吸入性麻醉藥（七氟烷或地氟烷）的患者SSI發生率為 2.5% ，而丙泊酚組為 0.5%。在 1∶1 傾向性評分匹配后，吸入麻醉藥組和丙泊酚組SSI發生率分別為 2.6%、0.5%。我們的SSI發生率高于Koo等試驗，差異的可能原因包括手術持續時間和類型、術中管理和患者特征的差異。Koo等試驗與我們的不同之處在于該試驗樣本量更大、患者平均年齡更大，但其研究僅包括SSI一種感染類型。本研究未發現吸入麻醉組或靜脈麻醉組患者術后30 d內感染發生率差異有統計學意義。但我們的研究數據增加了關于術后感染與麻醉藥物選擇相關性的文獻。并且我們使用吸入麻醉組的術后30 d內感染發生率（32.9%）高于靜脈麻醉組（29.6%）。
本研究發現，慢性心力衰竭史、術后應激性血糖增高、引流時間、術后24 h血紅蛋白、CPB時間是成人心臟手術患者術后30 d感染的危險因素，這與既往研究[5]結果相似。其機制可能如下：肺循環淤血是慢性心力衰竭患者的主要表現之一，這有利于細菌的生長繁殖；氣體交換功能受抑，降低了肺的防御功能；同時抵抗力下降，患者合并肺部感染的可能增加。反過來感染會加重心力衰竭，心力衰竭與感染互為因果，圍術期若能控制心力衰竭，有助于降低術后感染的發生率。術后應激性高血糖定義為術后48 h內1次或多次血糖測量值高于180 mg/dL，我們的大量患者術后仍然經歷應激性高血糖，這可能與應激類激素、細胞因子的大量釋放以及外周組織胰島素抵抗相關。術后應激性高血糖可導致酸堿平衡等內環境紊亂，增加術后感染，還可能造成腦組織、肝組織與心肌損傷，因此，需要采用更加嚴格的方法，如血糖控制管理系統，及時跟蹤血糖并提供可降低血糖的有效措施。術后放置引流管，造成手術部位與外界相通，可出現逆行感染，再者引流管的刺激會引起疼痛，增加患者的身體和心理負擔，因此，在滿足拔管標準時，引流管應盡早拔除。術后24 h血紅蛋白與術后感染呈負相關，在一定范圍內，提高術后24 h血紅蛋白含量，可能會減少術后感染的發生。由于CPB過程中神經-內分泌-免疫系統調控失調、心肺轉流的影響、氧自由基的生成以及麻醉與藥物等影響，機體的免疫功能受到抑制，且受抑程度與CPB時間成正比，因此，應盡量縮短CPB時間，最大限度地減少免疫功能受損。
我們的研究有一些局限性：作為回顧性研究，我們無法評估若干風險因素，例如手術縫合質量、組織灌注、鎮痛質量、吸入氧濃度等，這些變量可能會影響結果；作為單中心試驗，僅反映本中心成人心臟手術患者術后感染的情況；本研究僅選取了臨床中常見的幾種感染類型，沒有涵蓋所有的感染類型；我們的研究僅適用于揮發性麻醉藥與丙泊酚的比較，而無法評估七氟烷與地氟烷之間的差異；吸入麻醉組患者在麻醉誘導時接受了1.5～2.5 mg/kg丙泊酚誘導，即使丙泊酚在肝臟中快速代謝，我們也不能完全排除丙泊酚對吸入麻醉組中術后感染的潛在影響；本研究因病例數較少，影響心臟手術術后感染的因素較多，有待于今后大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。
綜上所述，在擇期CPB下行心臟手術患者中，我們未發現麻醉藥物與成人心臟手術患者術后感染的發生風險相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：田偉負責論文設計、數據分析和論文初稿撰寫；余海負責論文設計、審閱與修改；玉紅負責統計指導和修改；陳穎、金亮負責數據收集、整理、分析。
