引用本文： 胡俊熙, 高祥龍, 孔浩, 束余聲. 三維計算機斷層掃描支氣管血管成像聯合吲哚菁綠反染法在胸腔鏡肺段切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1290-1295. doi: 10.7507/1007-4848.202108093 復制
肺癌是世界上發達國家癌癥死亡的主要原因[1]。中國腫瘤登記數據庫顯示，肺癌在我國城鎮居民主要死亡原因中位列第1[2]。近年來，由于高分辨率薄層CT的發展和低劑量螺旋CT篩查的普及，早期肺癌的檢出率明顯提高[3]。隨著肺癌流行病學特征的改變以及世界人口的老齡化，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺段切除術的需求越來越多。它不僅具備肺葉切除的優點，還能最大限度地保留肺功能，是“微創中的微創”，順應了當下精準醫療時代的潮流[4-6]。但VATS肺段切除術并不簡單，一方面，胸腔鏡要求醫生通過鏡頭觀察二維手術視野，不能像開放手術那樣真實立體地展示組織結構，這就會造成判斷解剖結構的困難[7]；另一方面，由于不是簡單的寬楔形切除而是解剖性肺段切除，精準的段間平面和安全的手術切緣就顯得十分重要了[1]。應用新技術來協助精準、有效、安全地切除肺段，簡化復雜手術過程，已成為肺外科領域研究的熱點[8]。我們運用Mimics Medical 21.0軟件構建三維計算機斷層掃描支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography-bronchography and angiography，3D-CTBA）圖像預先模擬手術，根據需要輔以Hook-wire術前定位，術中應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）反染法識別段間平面，互相配合，完成VATS肺段切除手術。本研究對3D-CTBA聯合ICG反染法在VATS肺段切除術中的安全性及臨床應用價值進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2020年1月—2021年1月我院收治的VATS肺段切除術患者125例，其中男40例（32.0%）、女85例（68.0%），平均年齡（54.8±11.1）歲。全組患者入院前無咳嗽、胸痛等相關胸部體征，胸部結節均為胸部CT檢查時發現，125例患者共取出130枚病理標本，平均腫瘤大小為9.8（4.0～20.0） mm，患者臨床資料見表1。納入標準：（1）符合2017 美國國立綜合癌癥網絡非小細胞肺癌指南中肺段切除手術標準；（2）術前運用Mimics Medical 21.0軟件構建3D-CTBA圖像，術中應用ICG反染法顯示段間平面。排除標準：（1）術前檢查不完全的患者，如肺功能等；（2）對ICG、碘化物、造影劑等過敏患者；（3）合并有其它嚴重疾病而不能耐受手術患者。手術確保肺實質切緣寬度>2 cm或>結節大小。
表1
125例患者的基本臨床資料（例/枚/
）
為了評估從開始標記到標記結束期間段間平面的顯示效果，我們將段間線清晰程度量化分為4個等級：1級為色差區域分布不均勻，超過一半的段間線不清晰；2級為一半以上的段間線清晰；3級為段間線基本全部清晰顯示；4級為段間線全部清晰顯示。當段間線清晰程度為2～4級時，我們可以完整地標記出段間線，確定ICG經外周靜脈注入成功。當段間線清晰程度確認為1級時，我們改用改良膨脹萎陷法顯示段間平面。
1.2 手術方法
所有患者術前行東芝Aquilion ONE 640薄層CT血管造影或增強CT檢查，獲得醫學數字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）影像資料后，醫生在計算機上使用三維重建軟件Mimics Medical 21.0進行圖像分析。根據CT值對支氣管樹、動脈和靜脈分別進行區分和顏色標注，通過3D容積渲染的方法生成段支氣管、血管和腫瘤的立體圖像，這個過程通常需要5～15 min；接著外科醫生可以根據重建的三維圖像術前預先模擬手術；見圖1。如CT提示結節較小，位置較深，未見明顯胸膜凹陷征，可術前先行CT引導下Hook-wire定位或注射亞甲藍。
圖1
術前CT影像資料和三維重建
a：2D-CT平掃示左肺背段見一10 mm結節；b：術前3D-CTBA肺段動脈重建；c：術前3D-CTBA肺段靜脈重建；d：術前3D-CTBA肺段動脈、靜脈和支氣管重建；A：動脈；V：靜脈；B：支氣管；LS：左肺段；3D-CTBA：三維計算機斷層掃描支氣管血管成像
患者全身麻醉后，麻醉醫生插入雙腔支氣管導管并固定，患者側臥位，折刀位。常規消毒、鋪單，主刀醫生站在患者腹側，助手站在患者背側，扶鏡手與主刀保持同側，單肺通氣。所有患者均采取三孔入路進行手術，取腋中線第7～8肋間2～3 cm小切口作為觀察孔，分別取腋前線第4～5肋間和肩胛下角線第7～8肋間小切口作為主、副操作孔，分別插入戳卡，操作孔置入操作器械，觀察孔置入紅外線胸腔鏡（歐譜曼迪4K熒光導航內窺鏡系統），觀察肺萎陷情況，有無胸腔粘連、胸腔積液，肺門淋巴結及肺裂發育情況等。探查定位鉤線位置，扣夾固定并剪短金屬絲，對于位置在肺周圍的結節，先行楔形切除，根據術中快速冰凍病理確定下一步手術方案，如出現不能局部楔形切除的情況，則依照術前討論直接行肺段手術。手術采取反染法顯露靶段，按照術前模擬的路線解剖出靶段動脈和支氣管，在離斷靶段動脈、支氣管后，通過外周靜脈快速推注ICG溶液4 mL，切換至熒光模式，用電灼法標記段間平面；見圖2。接著用直線切割閉合器切開縫合段間平面，將靶段切除，切緣距離腫瘤均>2 cm。需特別指出，有時為了保證足夠的手術切緣，會先離斷靶段肺靜脈，如左肺上葉舌段切除時。術中常規進行鎖骨（N1）和縱隔（N2）淋巴結采樣，與病灶一同送快速病理。若病理結果為良性病變、原位腺癌、微浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，且淋巴結采樣陰性，則無需肺葉切除和淋巴結清掃；若結果為其它生長方式的浸潤性腺癌或者淋巴結陽性，除非是姑息性手術，否則中轉改為肺葉切除加系統性淋巴結清掃。常規留置胸腔引流管。
圖2
術前三維重建構建的虛擬段間平面和術中熒光顯示的真實段間平面
a：術前三維重建構建的虛擬段間平面的前面觀；b：術中熒光顯示的真實段間平面的前面觀；c：術前三維重建構建的虛擬段間平面的后面觀；d：術中熒光顯示的真實段間平面的后面觀；A：動脈；V：靜脈；B：支氣管
1.3 統計學分析
采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；計數資料用頻數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2021ky265。
2 結果
所有患者均在3D-CTBA和ICG反染法的聯合應用下順利完成VATS肺段切除手術，手術過程與術前模擬基本一致。73例（58.4%）行單一節段切除，52例（41.6%）行多個節段切除，具體切除部位見表2。在段間平面顯示效果方面，114例患者被評為4級，11例患者評為3級，無患者出現段間線顯示不清，不能完成段間平面標記的情況，且ICG注入未見不良反應。平均手術時間（126.8±41.9）min，首次發出熒光平均時間為（22.7±4.9）s，從開始標記到標記結束的平均時間為（65.6±20.3）s，中位術中出血量 20.0（10.0～400.0）mL，術后住院時間5.6（4.0～28.0）d，胸腔引流管放置時間3.2（2.0～25.0）d。所有患者的手術切緣和淋巴結均未見腫瘤侵犯。術后病理結果顯示微浸潤性腺癌50枚（38.5%），其次為浸潤性腺癌48枚（36.9%）；轉移性腫瘤3枚（2.3%），其中原發分別為惡性黑色素瘤（2年）、乳腺癌（9年）、直腸癌（1年）；見表3。
表2
手術切除肺段部位［例/例（%）］
表3
130枚病理標本的病理結果［枚（%）］
12例患者發生術后并發癥，其中2例患者各發生2次并發癥。最常見的并發癥是心房顫動6例，其中新發心房顫動3例（使用胺碘酮、吸氧治愈）。其次是術后肺不張4例（使用白介素等粘連劑、吹氣球治愈），胸腔積液（采取胸腔穿刺抽液治愈）、肺部感染（保守抗感染治愈）各1例。還有2例患者由于拔管操作不當造成肺漏氣（采取胸腔穿刺抽氣治愈）。
3 討論
3D-CTBA和ICG反染法在VATS肺段切除術中的聯合應用是必要且有意義的。Watanabe等[9]于2003年將三維重建技術應用到肺動脈的識別中。Akiba等[10]于2009年進一步提出三維重建不僅可用于肺動脈，還可用于肺靜脈、支氣管和腫瘤。如今，3D-CTBA已成為VATS肺段切除術的常規工具之一，它的優勢主要體現在以下兩個方面。一方面，醫生可以借助3D-CTBA圖像進行術前規劃，測量腫瘤、血管和支氣管之間距離，構建安全的手術切緣，設計手術方式。另一方面，三維圖像的虛擬標定可以與術前Hook-wire物理標定一起，二者虛實結合，術中導航，精準定位肺小結節，彌補了胸腔鏡下缺少觸覺反饋的劣勢，縮短了術中尋找結節的時間。
ICG是一種無菌、陰離子、有水溶性的三碳菁分子，分子質量為776 Da[11]。它的作用機理主要是通過與血漿蛋白及脂蛋白反應，形成納米顆粒[12]。在750～810 nm紅外線光源照射下，可以激發其熒光特性[13]，不需要術中張肺即可完成段間平面的顯現。最早由Misaki等[14]在2009年提出并應用。ICG染料是當下研究最深入的近紅外血管造影劑之一，在中國和美國已被批準用于臨床。
ICG反染法一般是指在離斷靶段動脈、支氣管后，通過外周靜脈快速推注ICG，切換至熒光模式，除靶段外，保留區域由于含有ICG而發出熒光，兩者之間形成色差界限，由此顯現段間平面[15]。首先，相較于經靶段動脈或支氣管注射ICG的正染法，反染法的優勢在于顯示段間平面速度快，無需考慮肺組織實時狀態，且外周靜脈注射相對安全簡單。其次，與臨床上常用的肺膨脹萎陷法相比，該法可跳過15～20 min等待肺自然塌陷的過程[16]，從而縮短了術中單肺通氣的時間。有研究[17]表明，術中長時間單肺通氣是導致術后認知功能障礙的危險因素之一，因此反染法可降低發生術后認知功能障礙的風險。最后，這種差異性顯色法形成的段間平面，在視覺沖擊力上，優于臨床上常用的膨脹萎陷法，有利于提高判斷段間平面的精準度[18]。
在運用ICG反染法之前，需反復確認要阻斷的靶段動脈、支氣管，但是肺血管、支氣管結構變異的情況比較常見，一般不會引起特有的癥狀和體征。本研究納入的125例患者，術前均無咳嗽、胸痛等相關胸部體征，僅靠常規的二維CT影像資料，術中很難直觀識別，而且這種變異具有復雜性和多樣性[8]，這就使得術中醫生在缺乏手感觸摸的情況下容易出現對血管、支氣管辨認不清等情況，給手術帶來隱患[19]。運用Mimics Medical 21.0軟件構建3D-CTBA圖像，術前即可全方位無死角觀察腫瘤及其周圍解剖，發現手術路線中可能存在的結構變異，判斷出需要離斷的靶段血管、支氣管。大大縮短了術中尋找和辨認靶段血管、支氣管的時間，既提高了精度，又改善了效率。
構建3D-CTBA圖像依據的CT影像資料，是在肺充分膨隆的情況下生成的，然而，手術操作是在肺塌陷的狀態下進行的，這就會使得術前預期與術中實際存在轉化的過程，不能生搬硬套。另外，當外周靜脈注入ICG后，及時標記段間平面是必要的。標記的精度將會隨時間延長而迅速降低，這是由于靶段靜脈未被切斷，含有ICG的血液會通過人體循環系統，到達靶段肺組織，最終使得該區域出現熒光。目前的解決辦法是重復注入ICG染料，再次顯示段間平面[20]。也有研究[21]表示，可以通過暫時夾閉肺靜脈，延長有效熒光成像時間。本研究由于術中一旦標記完成，將會退出熒光模式，在白光模式下繼續手術，無法統計有效熒光的總時間。不過相關文獻[20, 22-23]表明，有效熒光成像時間約為2～3 min，本研究從開始標記到標記結束的平均時間為（65.6±20.3）s，時間足夠完成標記。
以上研究表明，3D-CTBA聯合ICG反染法行VATS肺段切除術是一種安全可行的方法，具有幫助制定詳細的術前規劃、精準定位肺小結節、縮短患者單肺通氣時間、手術過程不遮擋視野、段間平面顯示迅速且清晰等優勢。3D-CTBA和ICG反染法的聯合應用為更加精準高效的VATS肺段切除手術提供了新方法、新思路。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡俊熙負責研究設計，數據統計分析，論文初稿撰寫等；高祥龍、孔浩負責數據的收集統計；束余聲負責論文設計和審閱。
肺癌是世界上發達國家癌癥死亡的主要原因[1]。中國腫瘤登記數據庫顯示，肺癌在我國城鎮居民主要死亡原因中位列第1[2]。近年來，由于高分辨率薄層CT的發展和低劑量螺旋CT篩查的普及，早期肺癌的檢出率明顯提高[3]。隨著肺癌流行病學特征的改變以及世界人口的老齡化，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺段切除術的需求越來越多。它不僅具備肺葉切除的優點，還能最大限度地保留肺功能，是“微創中的微創”，順應了當下精準醫療時代的潮流[4-6]。但VATS肺段切除術并不簡單，一方面，胸腔鏡要求醫生通過鏡頭觀察二維手術視野，不能像開放手術那樣真實立體地展示組織結構，這就會造成判斷解剖結構的困難[7]；另一方面，由于不是簡單的寬楔形切除而是解剖性肺段切除，精準的段間平面和安全的手術切緣就顯得十分重要了[1]。應用新技術來協助精準、有效、安全地切除肺段，簡化復雜手術過程，已成為肺外科領域研究的熱點[8]。我們運用Mimics Medical 21.0軟件構建三維計算機斷層掃描支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography-bronchography and angiography，3D-CTBA）圖像預先模擬手術，根據需要輔以Hook-wire術前定位，術中應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）反染法識別段間平面，互相配合，完成VATS肺段切除手術。本研究對3D-CTBA聯合ICG反染法在VATS肺段切除術中的安全性及臨床應用價值進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2020年1月—2021年1月我院收治的VATS肺段切除術患者125例，其中男40例（32.0%）、女85例（68.0%），平均年齡（54.8±11.1）歲。全組患者入院前無咳嗽、胸痛等相關胸部體征，胸部結節均為胸部CT檢查時發現，125例患者共取出130枚病理標本，平均腫瘤大小為9.8（4.0～20.0） mm，患者臨床資料見表1。納入標準：（1）符合2017 美國國立綜合癌癥網絡非小細胞肺癌指南中肺段切除手術標準；（2）術前運用Mimics Medical 21.0軟件構建3D-CTBA圖像，術中應用ICG反染法顯示段間平面。排除標準：（1）術前檢查不完全的患者，如肺功能等；（2）對ICG、碘化物、造影劑等過敏患者；（3）合并有其它嚴重疾病而不能耐受手術患者。手術確保肺實質切緣寬度>2 cm或>結節大小。
表1
125例患者的基本臨床資料（例/枚/）
為了評估從開始標記到標記結束期間段間平面的顯示效果，我們將段間線清晰程度量化分為4個等級：1級為色差區域分布不均勻，超過一半的段間線不清晰；2級為一半以上的段間線清晰；3級為段間線基本全部清晰顯示；4級為段間線全部清晰顯示。當段間線清晰程度為2～4級時，我們可以完整地標記出段間線，確定ICG經外周靜脈注入成功。當段間線清晰程度確認為1級時，我們改用改良膨脹萎陷法顯示段間平面。
1.2 手術方法
所有患者術前行東芝Aquilion ONE 640薄層CT血管造影或增強CT檢查，獲得醫學數字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）影像資料后，醫生在計算機上使用三維重建軟件Mimics Medical 21.0進行圖像分析。根據CT值對支氣管樹、動脈和靜脈分別進行區分和顏色標注，通過3D容積渲染的方法生成段支氣管、血管和腫瘤的立體圖像，這個過程通常需要5～15 min；接著外科醫生可以根據重建的三維圖像術前預先模擬手術；見圖1。如CT提示結節較小，位置較深，未見明顯胸膜凹陷征，可術前先行CT引導下Hook-wire定位或注射亞甲藍。
圖1
術前CT影像資料和三維重建
a：2D-CT平掃示左肺背段見一10 mm結節；b：術前3D-CTBA肺段動脈重建；c：術前3D-CTBA肺段靜脈重建；d：術前3D-CTBA肺段動脈、靜脈和支氣管重建；A：動脈；V：靜脈；B：支氣管；LS：左肺段；3D-CTBA：三維計算機斷層掃描支氣管血管成像
患者全身麻醉后，麻醉醫生插入雙腔支氣管導管并固定，患者側臥位，折刀位。常規消毒、鋪單，主刀醫生站在患者腹側，助手站在患者背側，扶鏡手與主刀保持同側，單肺通氣。所有患者均采取三孔入路進行手術，取腋中線第7～8肋間2～3 cm小切口作為觀察孔，分別取腋前線第4～5肋間和肩胛下角線第7～8肋間小切口作為主、副操作孔，分別插入戳卡，操作孔置入操作器械，觀察孔置入紅外線胸腔鏡（歐譜曼迪4K熒光導航內窺鏡系統），觀察肺萎陷情況，有無胸腔粘連、胸腔積液，肺門淋巴結及肺裂發育情況等。探查定位鉤線位置，扣夾固定并剪短金屬絲，對于位置在肺周圍的結節，先行楔形切除，根據術中快速冰凍病理確定下一步手術方案，如出現不能局部楔形切除的情況，則依照術前討論直接行肺段手術。手術采取反染法顯露靶段，按照術前模擬的路線解剖出靶段動脈和支氣管，在離斷靶段動脈、支氣管后，通過外周靜脈快速推注ICG溶液4 mL，切換至熒光模式，用電灼法標記段間平面；見圖2。接著用直線切割閉合器切開縫合段間平面，將靶段切除，切緣距離腫瘤均>2 cm。需特別指出，有時為了保證足夠的手術切緣，會先離斷靶段肺靜脈，如左肺上葉舌段切除時。術中常規進行鎖骨（N1）和縱隔（N2）淋巴結采樣，與病灶一同送快速病理。若病理結果為良性病變、原位腺癌、微浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，且淋巴結采樣陰性，則無需肺葉切除和淋巴結清掃；若結果為其它生長方式的浸潤性腺癌或者淋巴結陽性，除非是姑息性手術，否則中轉改為肺葉切除加系統性淋巴結清掃。常規留置胸腔引流管。
圖2
術前三維重建構建的虛擬段間平面和術中熒光顯示的真實段間平面
a：術前三維重建構建的虛擬段間平面的前面觀；b：術中熒光顯示的真實段間平面的前面觀；c：術前三維重建構建的虛擬段間平面的后面觀；d：術中熒光顯示的真實段間平面的后面觀；A：動脈；V：靜脈；B：支氣管
1.3 統計學分析
采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；計數資料用頻數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2021ky265。
2 結果
所有患者均在3D-CTBA和ICG反染法的聯合應用下順利完成VATS肺段切除手術，手術過程與術前模擬基本一致。73例（58.4%）行單一節段切除，52例（41.6%）行多個節段切除，具體切除部位見表2。在段間平面顯示效果方面，114例患者被評為4級，11例患者評為3級，無患者出現段間線顯示不清，不能完成段間平面標記的情況，且ICG注入未見不良反應。平均手術時間（126.8±41.9）min，首次發出熒光平均時間為（22.7±4.9）s，從開始標記到標記結束的平均時間為（65.6±20.3）s，中位術中出血量 20.0（10.0～400.0）mL，術后住院時間5.6（4.0～28.0）d，胸腔引流管放置時間3.2（2.0～25.0）d。所有患者的手術切緣和淋巴結均未見腫瘤侵犯。術后病理結果顯示微浸潤性腺癌50枚（38.5%），其次為浸潤性腺癌48枚（36.9%）；轉移性腫瘤3枚（2.3%），其中原發分別為惡性黑色素瘤（2年）、乳腺癌（9年）、直腸癌（1年）；見表3。
表2
手術切除肺段部位［例/例（%）］
表3
130枚病理標本的病理結果［枚（%）］
12例患者發生術后并發癥，其中2例患者各發生2次并發癥。最常見的并發癥是心房顫動6例，其中新發心房顫動3例（使用胺碘酮、吸氧治愈）。其次是術后肺不張4例（使用白介素等粘連劑、吹氣球治愈），胸腔積液（采取胸腔穿刺抽液治愈）、肺部感染（保守抗感染治愈）各1例。還有2例患者由于拔管操作不當造成肺漏氣（采取胸腔穿刺抽氣治愈）。
3 討論
3D-CTBA和ICG反染法在VATS肺段切除術中的聯合應用是必要且有意義的。Watanabe等[9]于2003年將三維重建技術應用到肺動脈的識別中。Akiba等[10]于2009年進一步提出三維重建不僅可用于肺動脈，還可用于肺靜脈、支氣管和腫瘤。如今，3D-CTBA已成為VATS肺段切除術的常規工具之一，它的優勢主要體現在以下兩個方面。一方面，醫生可以借助3D-CTBA圖像進行術前規劃，測量腫瘤、血管和支氣管之間距離，構建安全的手術切緣，設計手術方式。另一方面，三維圖像的虛擬標定可以與術前Hook-wire物理標定一起，二者虛實結合，術中導航，精準定位肺小結節，彌補了胸腔鏡下缺少觸覺反饋的劣勢，縮短了術中尋找結節的時間。
ICG是一種無菌、陰離子、有水溶性的三碳菁分子，分子質量為776 Da[11]。它的作用機理主要是通過與血漿蛋白及脂蛋白反應，形成納米顆粒[12]。在750～810 nm紅外線光源照射下，可以激發其熒光特性[13]，不需要術中張肺即可完成段間平面的顯現。最早由Misaki等[14]在2009年提出并應用。ICG染料是當下研究最深入的近紅外血管造影劑之一，在中國和美國已被批準用于臨床。
ICG反染法一般是指在離斷靶段動脈、支氣管后，通過外周靜脈快速推注ICG，切換至熒光模式，除靶段外，保留區域由于含有ICG而發出熒光，兩者之間形成色差界限，由此顯現段間平面[15]。首先，相較于經靶段動脈或支氣管注射ICG的正染法，反染法的優勢在于顯示段間平面速度快，無需考慮肺組織實時狀態，且外周靜脈注射相對安全簡單。其次，與臨床上常用的肺膨脹萎陷法相比，該法可跳過15～20 min等待肺自然塌陷的過程[16]，從而縮短了術中單肺通氣的時間。有研究[17]表明，術中長時間單肺通氣是導致術后認知功能障礙的危險因素之一，因此反染法可降低發生術后認知功能障礙的風險。最后，這種差異性顯色法形成的段間平面，在視覺沖擊力上，優于臨床上常用的膨脹萎陷法，有利于提高判斷段間平面的精準度[18]。
在運用ICG反染法之前，需反復確認要阻斷的靶段動脈、支氣管，但是肺血管、支氣管結構變異的情況比較常見，一般不會引起特有的癥狀和體征。本研究納入的125例患者，術前均無咳嗽、胸痛等相關胸部體征，僅靠常規的二維CT影像資料，術中很難直觀識別，而且這種變異具有復雜性和多樣性[8]，這就使得術中醫生在缺乏手感觸摸的情況下容易出現對血管、支氣管辨認不清等情況，給手術帶來隱患[19]。運用Mimics Medical 21.0軟件構建3D-CTBA圖像，術前即可全方位無死角觀察腫瘤及其周圍解剖，發現手術路線中可能存在的結構變異，判斷出需要離斷的靶段血管、支氣管。大大縮短了術中尋找和辨認靶段血管、支氣管的時間，既提高了精度，又改善了效率。
構建3D-CTBA圖像依據的CT影像資料，是在肺充分膨隆的情況下生成的，然而，手術操作是在肺塌陷的狀態下進行的，這就會使得術前預期與術中實際存在轉化的過程，不能生搬硬套。另外，當外周靜脈注入ICG后，及時標記段間平面是必要的。標記的精度將會隨時間延長而迅速降低，這是由于靶段靜脈未被切斷，含有ICG的血液會通過人體循環系統，到達靶段肺組織，最終使得該區域出現熒光。目前的解決辦法是重復注入ICG染料，再次顯示段間平面[20]。也有研究[21]表示，可以通過暫時夾閉肺靜脈，延長有效熒光成像時間。本研究由于術中一旦標記完成，將會退出熒光模式，在白光模式下繼續手術，無法統計有效熒光的總時間。不過相關文獻[20, 22-23]表明，有效熒光成像時間約為2～3 min，本研究從開始標記到標記結束的平均時間為（65.6±20.3）s，時間足夠完成標記。
以上研究表明，3D-CTBA聯合ICG反染法行VATS肺段切除術是一種安全可行的方法，具有幫助制定詳細的術前規劃、精準定位肺小結節、縮短患者單肺通氣時間、手術過程不遮擋視野、段間平面顯示迅速且清晰等優勢。3D-CTBA和ICG反染法的聯合應用為更加精準高效的VATS肺段切除手術提供了新方法、新思路。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡俊熙負責研究設計，數據統計分析，論文初稿撰寫等；高祥龍、孔浩負責數據的收集統計；束余聲負責論文設計和審閱。
