引用本文： 姜宏偉, 張航, 陳文, 鄭方婧, 邵永豐, 錢永祥, 王國祥, 李明秋, 尤慶生, 劉志勇, 王勇, 沈振亞, 李偉, 李德閩, 黃蘇, 仲崇俊, 王睿, 陳鑫. 經皮冠狀動脈介入史對冠狀動脈旁路移植術結果影響的多中心臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1436-1441. doi: 10.7507/1007-4848.202110029 復制
近年，經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療發展迅猛[1]。由于PCI后支架內再狹窄、自身冠狀動脈粥樣硬化進展等因素，既往接受PCI治療轉而行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者不斷增加[2-3]。既往PCI是否會對CABG手術效果產生影響報道不一，所采用的研究方法也不盡相同[4-6]。Ueki等[7]的Meta分析顯示PCI史和CABG術后早期死亡呈正相關。歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會也把再次PCI作為PCI術后再狹窄的首選治療方案（Ⅰ類推薦，C級證據）[8]。然而，很多研究[4, 9]顯示PCI史并不增加CABG圍術期各種風險。本研究擬對比接受和未接受PCI治療的患者行CABG術后死亡率、主要并發癥發生率及術后1年的隨訪情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取江蘇省CABG多中心注冊登記數據庫（http://221.226.218.114:10004/Multicenter）內2016—2019年間行首次單純擇期CABG患者資料。排除標準：急診手術，二次手術，合并其它心臟手術，資料缺失以及PCI所致并發癥需急診、亞急診CABG的病例。
最終共入選5 216例患者，根據患者是否接受過PCI治療，分為PCI組（673例）和non-PCI組（4 543例）。其中PCI組男491例、女182例，年齡（62.6±8.2）歲；non-PCI組男3 335例、女1 208例，年齡（63.7±8.7）歲。PCI相關信息包括介入次數，植入支架的數目、部位和種類，藥物球囊的情況以及PCI和CABG間隔時間等均未作區分。
1.2 研究終點
（1）主要研究終點：院內及出院30 d內的心源性死亡。
（2）次要研究終點：心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭需透析、出血需要再次開胸止血、縱隔感染以及心房顫動。
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0及STATA軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和率表示，組間比較采用χ2 檢驗。分析PCI危險因素采用logistic回歸分析。對圍術期22個變量，包括年齡、性別、體重指數、高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗死史、腦血管意外史、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、外周血管病、左心室射血分數、冠狀動脈病變支數、左主干病變、歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ，EuroSCOREⅡ）評分、體外循環、遠端吻合口數目、體外循環時間、主動脈阻斷時間、乳內動脈、橈動脈及主動脈內球囊反搏，進行logistic回歸分析并計算傾向性評分（propensity score，PS）分值，每1例PCI病例從non-PCI組得到1例PS最為接近的病例（PS≤0.030），最終按1∶1比例獲得了673對匹配病例，進行傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）研究。P≤0.05表示差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京市第一醫院倫理委員會審批，編號：KY20170811-02。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前臨床資料比較
（1）基線資料：PCI組年齡小于non-PCI組（P=0.002），高血脂、糖尿病、外周血管病變比例和EuroSCOREⅡ評分顯著高于non-PCI組（P 均<0.05）；（2）術前服用藥物情況：PCI組服用阿司匹林、其它抗血小板藥物、β受體阻滯劑以及他汀類降脂藥的比例顯著高于non-PCI組（P 均<0.001）；（3）術中情況：較non-PCI組，PCI組體外循環的比例更高、遠端吻合口更多、體外循環時間和主動脈阻斷時間更長（P 均<0.05）；（4）術后結果：30 d死亡率，主要并發癥（心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭透析、縱隔感染以及心房顫動）發生率兩組差異無統計學意義（P 均>0.05），僅術后因出血再次開胸止血比例PCI組顯著高于non-PCI組（P=0.016）；（5）隨訪情況：兩組1年生存率差異無統計學意義（P=0.119），PCI組心源性再次入院率顯著高于non-PCI組（P=0.001）；見表1。
表1
傾向性評分匹配前后PCI組與non-PCI組圍術期資料比較［
/例（%）］
2.2 傾向性評分匹配后臨床資料比較
（1）基線資料：PCI組僅高血脂比例顯著高于non-PCI組（P=0.005）；（2）術前服用藥物情況，因差異過大，無法匹配，因此匹配時未將該因素納入；（3）術中情況：兩組差異無統計學意義（P 均>0.05）；（4）術后結果及隨訪1年情況：與兩組匹配前結果相似，僅出血再次開胸止血（P=0.029）及心源性再次入院（P=0.040）在PCI組較高；見表1。
3 討論
隨著藥物洗脫支架、藥物球囊、冠狀動脈旋磨術等不斷應用于臨床，有PCI史行CABG的患者明顯增加，文獻[10]報道可達13%～40%，而且部分患者有多次PCI史，靶血管條件差，加之患者合并癥增多，因此給外科醫生提出了更高的要求。
本研究盡管是回顧性研究，數據來源于江蘇省CABG多中心注冊登記數據庫，該庫省內共13個較大的心臟中心參與，數據通過江蘇省CABG多中心注冊登記系統上傳，數據質量控制嚴格，數據內容基本可以反映全省CABG的現狀，有一定的代表意義。本研究著重圍繞PCI史是否對CABG術后療效產生影響展開，最終的研究結果顯示：無論是PSM前還是PSM后，兩組在術后30 d死亡率，主要并發癥發生率包括心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭透析、縱隔感染及心房顫動，差異均無統計學意義（P均>0.05）；僅PCI組術后因出血再次開胸止血比例顯著高于non-PCI組。另外，1年的隨訪也顯示了PCI史不影響CABG術后1年生存率，但增加了心源性再次入院率。
本研究結論和很多國外研究基本一致。Ueki等[11]對日本成人心臟數據庫中48 051例CABG患者進行分析，其中有PCI史患者占25.9%，研究結果顯示既往PCI不增加CABG術后中、短期（平均3.3年）死亡率，而且有PCI史的患者術后新發腎功能衰竭透析、縱隔感染方面還顯著低于無PCI史患者；亞組分析還顯示即使對于高危患者，PCI仍然不增加CABG圍術期死亡率和并發癥發生率。Stevens等[12]對3 236例CABG患者進行PSM研究，結果顯示，PCI 14 d后再行CABG，PCI不增加圍術期死亡及并發癥。Sánchez 等[13]的一項研究包括63 420例CABG患者，其中2 924例患者接受過PCI治療，結果顯示，無論是多因素回歸分析還是PSM研究，PCI史均不是CABG術后院內死亡的獨立危險因素。Fukui等[14]對非體外循環CABG人群作了專門的研究，結果發現PCI史不增加手術死亡和并發癥。Biancari等[4]2018年的研究表明，多次PCI后再行CABG術并不增加早期不良事件的發生。Mariscalco等[15]開展了歐洲首個該領域的前瞻性研究，研究包括歐洲16個心臟中心共3 641例患者，其中685例（19%）患者有PCI史，結果同樣顯示PCI史不增加CABG術后的死亡率和并發癥。國內研究中，張林等[16]回顧性分析中國人民解放軍總醫院2002—2010年共1 306例CABG患者，其中117例有PCI史，結果發現有PCI史患者住院死亡率、主要心臟不良事件與無PCI史患者無明顯差異。盡管上述研究存在很多不足，比如缺失PCI的次數、靶血管位置、支架類型、是否行球囊成形術、PCI至CABG間隔時間；部分研究還包含了復合手術；部分手術僅針對非體外循環CABG等，但多項研究，包括Meta分析，總體更多顯示了PCI史對CABG療效無顯著影響。
盡管本研究患者均為首次單純擇期CABG患者，術前PCI組和non-PCI組基線資料還是存在諸多差異。PCI組較non-PCI組：（1）患者年齡更小，更多患者合并高脂血癥、糖尿病，EuroSCOREⅡ分值更高，術前有更好的服藥依從性；（2）術中體外循環CABG比例低、遠端吻合口少、主動脈阻斷時間和體外循環時間短；（3）術后因出血再次開胸止血比例高。我們分析可能有如下原因：（1） PCI組患者更早接受了內科支架、球囊擴張等治療，提示冠狀動脈病變發生早，歸咎于該組患者更多合并有高血脂、糖尿病等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素，這些也提高了EuroSCOREⅡ分值；患者在接受了PCI治療后，二級預防在內科醫生指導下比non-PCI組好。（2）PCI組遠端吻合口少，主要考慮：① 原支架通暢，該冠狀動脈系統不需要血運重建，僅其它冠狀動脈系統發生新的病變需要重建；② 支架植入迫使橋血管搭在靶血管支架以遠更細的位置而不是最理想的部位，造成部分吻合口被迫放棄；③ 支架阻礙了側枝循環的形成或者造成某些重要分支的閉塞。（3） PCI組雙聯抗血小板治療比例高，增加了術后出血再次開胸比例。
我們通過圍術期的22個變量，對PCI組和non-PCI組進行PSM研究，因為術前用藥兩組存在較大差異，因此未將該項作為匹配參數。PSM后，PCI組術前高血脂比例顯著高于non-PCI組，術后兩組死亡率和并發癥發生率差異無統計學意義（P均>0.05），除PCI組出血風險較高，后者推測和雙聯抗血小板治療比例高有關。
本研究存在以下不足：（1）回顧性研究，盡管采用了PSM，仍無法完全避免選擇性偏倚；（2）缺乏PCI相關具體信息，包括支架植入的次數、數目、種類，是否使用藥物球囊以及PCI和CABG間隔時間等；（3）PCI組術前用藥更為規范，是否影響手術結果還未可知；（4）隨訪時間偏短，再次入院的原因未作細化。
綜上，本研究結果顯示，PCI史不增加CABG圍術期死亡率及重大并發癥發生率，也不增加術后1年死亡率，但增加了再次心源性入院率。
利益沖突：無。
作者貢獻：姜宏偉負責研究問題的提出、臨床數據的整理、部分論文的撰寫；張航負責相關數據的匯總及分析、結果整理及部分論文的撰寫；陳文、鄭方婧、邵永豐、錢永祥、王國祥、李明秋、尤慶生、劉志勇、王勇、沈振亞、李偉、李德閩、黃蘇、仲崇俊負責各中心臨床數據的收集和整理；王睿負責研究設計、問題分析、論文思路整理及修改；陳鑫負責論文內容審閱、修改。
近年，經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療發展迅猛[1]。由于PCI后支架內再狹窄、自身冠狀動脈粥樣硬化進展等因素，既往接受PCI治療轉而行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者不斷增加[2-3]。既往PCI是否會對CABG手術效果產生影響報道不一，所采用的研究方法也不盡相同[4-6]。Ueki等[7]的Meta分析顯示PCI史和CABG術后早期死亡呈正相關。歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會也把再次PCI作為PCI術后再狹窄的首選治療方案（Ⅰ類推薦，C級證據）[8]。然而，很多研究[4, 9]顯示PCI史并不增加CABG圍術期各種風險。本研究擬對比接受和未接受PCI治療的患者行CABG術后死亡率、主要并發癥發生率及術后1年的隨訪情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取江蘇省CABG多中心注冊登記數據庫（http://221.226.218.114:10004/Multicenter）內2016—2019年間行首次單純擇期CABG患者資料。排除標準：急診手術，二次手術，合并其它心臟手術，資料缺失以及PCI所致并發癥需急診、亞急診CABG的病例。
最終共入選5 216例患者，根據患者是否接受過PCI治療，分為PCI組（673例）和non-PCI組（4 543例）。其中PCI組男491例、女182例，年齡（62.6±8.2）歲；non-PCI組男3 335例、女1 208例，年齡（63.7±8.7）歲。PCI相關信息包括介入次數，植入支架的數目、部位和種類，藥物球囊的情況以及PCI和CABG間隔時間等均未作區分。
1.2 研究終點
（1）主要研究終點：院內及出院30 d內的心源性死亡。
（2）次要研究終點：心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭需透析、出血需要再次開胸止血、縱隔感染以及心房顫動。
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0及STATA軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和率表示，組間比較采用χ2 檢驗。分析PCI危險因素采用logistic回歸分析。對圍術期22個變量，包括年齡、性別、體重指數、高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗死史、腦血管意外史、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、外周血管病、左心室射血分數、冠狀動脈病變支數、左主干病變、歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ，EuroSCOREⅡ）評分、體外循環、遠端吻合口數目、體外循環時間、主動脈阻斷時間、乳內動脈、橈動脈及主動脈內球囊反搏，進行logistic回歸分析并計算傾向性評分（propensity score，PS）分值，每1例PCI病例從non-PCI組得到1例PS最為接近的病例（PS≤0.030），最終按1∶1比例獲得了673對匹配病例，進行傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）研究。P≤0.05表示差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過南京市第一醫院倫理委員會審批，編號：KY20170811-02。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前臨床資料比較
（1）基線資料：PCI組年齡小于non-PCI組（P=0.002），高血脂、糖尿病、外周血管病變比例和EuroSCOREⅡ評分顯著高于non-PCI組（P 均<0.05）；（2）術前服用藥物情況：PCI組服用阿司匹林、其它抗血小板藥物、β受體阻滯劑以及他汀類降脂藥的比例顯著高于non-PCI組（P 均<0.001）；（3）術中情況：較non-PCI組，PCI組體外循環的比例更高、遠端吻合口更多、體外循環時間和主動脈阻斷時間更長（P 均<0.05）；（4）術后結果：30 d死亡率，主要并發癥（心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭透析、縱隔感染以及心房顫動）發生率兩組差異無統計學意義（P 均>0.05），僅術后因出血再次開胸止血比例PCI組顯著高于non-PCI組（P=0.016）；（5）隨訪情況：兩組1年生存率差異無統計學意義（P=0.119），PCI組心源性再次入院率顯著高于non-PCI組（P=0.001）；見表1。
表1
傾向性評分匹配前后PCI組與non-PCI組圍術期資料比較［/例（%）］
2.2 傾向性評分匹配后臨床資料比較
（1）基線資料：PCI組僅高血脂比例顯著高于non-PCI組（P=0.005）；（2）術前服用藥物情況，因差異過大，無法匹配，因此匹配時未將該因素納入；（3）術中情況：兩組差異無統計學意義（P 均>0.05）；（4）術后結果及隨訪1年情況：與兩組匹配前結果相似，僅出血再次開胸止血（P=0.029）及心源性再次入院（P=0.040）在PCI組較高；見表1。
3 討論
隨著藥物洗脫支架、藥物球囊、冠狀動脈旋磨術等不斷應用于臨床，有PCI史行CABG的患者明顯增加，文獻[10]報道可達13%～40%，而且部分患者有多次PCI史，靶血管條件差，加之患者合并癥增多，因此給外科醫生提出了更高的要求。
本研究盡管是回顧性研究，數據來源于江蘇省CABG多中心注冊登記數據庫，該庫省內共13個較大的心臟中心參與，數據通過江蘇省CABG多中心注冊登記系統上傳，數據質量控制嚴格，數據內容基本可以反映全省CABG的現狀，有一定的代表意義。本研究著重圍繞PCI史是否對CABG術后療效產生影響展開，最終的研究結果顯示：無論是PSM前還是PSM后，兩組在術后30 d死亡率，主要并發癥發生率包括心肌梗死、腦卒中、機械輔助通氣≥24 h、新發腎功能衰竭透析、縱隔感染及心房顫動，差異均無統計學意義（P均>0.05）；僅PCI組術后因出血再次開胸止血比例顯著高于non-PCI組。另外，1年的隨訪也顯示了PCI史不影響CABG術后1年生存率，但增加了心源性再次入院率。
本研究結論和很多國外研究基本一致。Ueki等[11]對日本成人心臟數據庫中48 051例CABG患者進行分析，其中有PCI史患者占25.9%，研究結果顯示既往PCI不增加CABG術后中、短期（平均3.3年）死亡率，而且有PCI史的患者術后新發腎功能衰竭透析、縱隔感染方面還顯著低于無PCI史患者；亞組分析還顯示即使對于高危患者，PCI仍然不增加CABG圍術期死亡率和并發癥發生率。Stevens等[12]對3 236例CABG患者進行PSM研究，結果顯示，PCI 14 d后再行CABG，PCI不增加圍術期死亡及并發癥。Sánchez 等[13]的一項研究包括63 420例CABG患者，其中2 924例患者接受過PCI治療，結果顯示，無論是多因素回歸分析還是PSM研究，PCI史均不是CABG術后院內死亡的獨立危險因素。Fukui等[14]對非體外循環CABG人群作了專門的研究，結果發現PCI史不增加手術死亡和并發癥。Biancari等[4]2018年的研究表明，多次PCI后再行CABG術并不增加早期不良事件的發生。Mariscalco等[15]開展了歐洲首個該領域的前瞻性研究，研究包括歐洲16個心臟中心共3 641例患者，其中685例（19%）患者有PCI史，結果同樣顯示PCI史不增加CABG術后的死亡率和并發癥。國內研究中，張林等[16]回顧性分析中國人民解放軍總醫院2002—2010年共1 306例CABG患者，其中117例有PCI史，結果發現有PCI史患者住院死亡率、主要心臟不良事件與無PCI史患者無明顯差異。盡管上述研究存在很多不足，比如缺失PCI的次數、靶血管位置、支架類型、是否行球囊成形術、PCI至CABG間隔時間；部分研究還包含了復合手術；部分手術僅針對非體外循環CABG等，但多項研究，包括Meta分析，總體更多顯示了PCI史對CABG療效無顯著影響。
盡管本研究患者均為首次單純擇期CABG患者，術前PCI組和non-PCI組基線資料還是存在諸多差異。PCI組較non-PCI組：（1）患者年齡更小，更多患者合并高脂血癥、糖尿病，EuroSCOREⅡ分值更高，術前有更好的服藥依從性；（2）術中體外循環CABG比例低、遠端吻合口少、主動脈阻斷時間和體外循環時間短；（3）術后因出血再次開胸止血比例高。我們分析可能有如下原因：（1） PCI組患者更早接受了內科支架、球囊擴張等治療，提示冠狀動脈病變發生早，歸咎于該組患者更多合并有高血脂、糖尿病等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素，這些也提高了EuroSCOREⅡ分值；患者在接受了PCI治療后，二級預防在內科醫生指導下比non-PCI組好。（2）PCI組遠端吻合口少，主要考慮：① 原支架通暢，該冠狀動脈系統不需要血運重建，僅其它冠狀動脈系統發生新的病變需要重建；② 支架植入迫使橋血管搭在靶血管支架以遠更細的位置而不是最理想的部位，造成部分吻合口被迫放棄；③ 支架阻礙了側枝循環的形成或者造成某些重要分支的閉塞。（3） PCI組雙聯抗血小板治療比例高，增加了術后出血再次開胸比例。
我們通過圍術期的22個變量，對PCI組和non-PCI組進行PSM研究，因為術前用藥兩組存在較大差異，因此未將該項作為匹配參數。PSM后，PCI組術前高血脂比例顯著高于non-PCI組，術后兩組死亡率和并發癥發生率差異無統計學意義（P均>0.05），除PCI組出血風險較高，后者推測和雙聯抗血小板治療比例高有關。
本研究存在以下不足：（1）回顧性研究，盡管采用了PSM，仍無法完全避免選擇性偏倚；（2）缺乏PCI相關具體信息，包括支架植入的次數、數目、種類，是否使用藥物球囊以及PCI和CABG間隔時間等；（3）PCI組術前用藥更為規范，是否影響手術結果還未可知；（4）隨訪時間偏短，再次入院的原因未作細化。
綜上，本研究結果顯示，PCI史不增加CABG圍術期死亡率及重大并發癥發生率，也不增加術后1年死亡率，但增加了再次心源性入院率。
利益沖突：無。
作者貢獻：姜宏偉負責研究問題的提出、臨床數據的整理、部分論文的撰寫；張航負責相關數據的匯總及分析、結果整理及部分論文的撰寫；陳文、鄭方婧、邵永豐、錢永祥、王國祥、李明秋、尤慶生、劉志勇、王勇、沈振亞、李偉、李德閩、黃蘇、仲崇俊負責各中心臨床數據的收集和整理；王睿負責研究設計、問題分析、論文思路整理及修改；陳鑫負責論文內容審閱、修改。
