縱隔腫瘤是胸外科的高發疾病，其中常見的前上縱隔腫瘤有胸腺瘤，畸胎瘤，囊腫性腫瘤（胸腺、氣管、食管及心包囊腫）。前縱隔腫瘤的治療仍以手術治療為主，手術方式已從既往的開胸、劈胸骨手術逐漸發展為現今的微創手術。因此，我們回顧同期行達芬奇機器人手術、劍突下胸腔鏡手術的前縱隔腫瘤患者的術后臨床數據，比較分析兩種手術方式下患者的圍術期治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020—2021年于我科行前縱隔腫瘤切除術患者的臨床數據，術前胸部CT或增強CT顯示病變位于前縱隔、病變未侵及周圍器官及大血管、術前評估能耐受全麻手術的患者，共計納入研究隊列113例。行達芬奇機器人手術患者76例，其中男46例、女30例，中位年齡50歲。劍突下胸腔鏡手術患者37例，男21例、女16例，中位年齡51歲。機器人組及劍突下胸腔鏡組患者均有2例術前患有重癥肌無力，術后病理其中囊腫63例，胸腺瘤28例（B1型9例、B2型14例、B3型9例），畸胎瘤4例，胸腺增生9例，其它病理類型9例。腫瘤直徑劍突下胸腔鏡組略小于機器人組（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［M（范圍）/例（%）］
1.2 手術方法
（1）機器人組：患者取健側臥位，身體45°略后仰，腋中線第5肋間作鏡鏡口，腋中線3或4肋間、腋前線5或6肋間分別置入1、2號機械臂作操作孔，加5～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸。若無特殊情況均采用喉罩麻醉、不留置尿管，根據術中創面情況必要時留置胸引管，但常規不留置胸引管，采用TNT（totally no tube）方式。
（2）劍突下腔鏡組：患者取平臥位，劍突下2 cm切口作皮下隧道至胸骨后作進鏡孔，雙側鎖骨中線肋弓下1 cm分別作操作孔，加8 mm Hg人工氣胸，采用喉罩或單腔氣管插管麻醉，術中根據情況決定是否留置胸引管。
對于胸腺瘤患者行全胸腺切除，合并肌無力患者加行前縱隔脂肪清掃。劍突下胸腔鏡組對于全胸腺及前縱隔脂肪清掃視野相對開闊，左無名靜脈上脂肪清掃時，充分顯露血管，避免誤損傷。機器人組主要是通過加用人工氣胸增加術中視野。術中以心包、膈神經、無名靜脈下緣為界限打開縱隔胸膜，游離腫物，對于滋養血管予以雙擊電凝、超聲刀離斷避免出血。
1.3 統計學處理
采用SPSS 23.0統計軟件。連續性變量不符合正態分布以中位數（范圍）表示，組間比較采用Man Whitney U檢驗；分類變量以例數表示，組間比較采用χ2 或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，批準號：Y（2022）011。
2 結果
2.1 術后結果及圍術期并發癥
所有患者無中轉開胸，術后均痊愈出院，但其中機器人組1例右前上縱隔囊腫患者術后出現聲音嘶啞，考慮為因病變起源上縱隔氣管旁，術中能量器械熱損傷右側喉返神經返神所致；劍突下胸腔鏡組1例胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后出現肌無力危象，轉入ICU后痊愈出院。術后共有76例患者未留置引流管，其中機器人組71例，劍突下胸腔鏡組5例。
2.2 圍術期一般指標
兩組術式的術中出血量均較少，但機器人組少于劍突下腔鏡組（P＜0.05）；術后引流量為拔管前的總計胸引量，機器人組多為TNT術式，劍突下腔鏡組初期為安全考慮留置了負壓引流球，后期開始嘗試不留置胸引管，故術后引流量、術后帶管時間及術后住院時間機器人少于或短于劍突下腔鏡組（P＜0.05），疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）劍突下腔鏡組略高于機器人組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組圍術期資料比較［M（范圍）］
2.3 圍術期血生化指標
兩組患者圍術期術前術后血紅蛋白差值、紅細胞壓積差值差異無統計學意義（P＞0.05）；機器人組血清前白蛋白、血清白蛋白術前術后差值低于劍突下胸腔鏡組（P＜0.05）；見表3。
表3
兩組圍術期血生化指標比較［M（范圍）］
3 討論
因縱隔內的結構比較復雜，組織來源多樣化，故縱隔腫瘤的類型最為復雜。前縱隔腫瘤是常見的縱隔腫瘤，前縱隔為氣管心包前方至胸骨的組織間隙，從生物學表象看，前縱隔腫瘤多大為良性腫瘤、低度惡性腫瘤，惡性腫瘤相對較少[1]。前縱隔腫瘤的臨床表現主要與腫瘤的大小、性質，生長部位及有無侵犯周圍臟器有關，其癥狀一般缺乏特異性，但因其所在位置有影響心肺功能或惡變可能，故除惡性淋巴源性腫瘤外，絕大多數原發性前縱隔腫瘤，明確診斷后，手術治療仍為主要治療方式[2-3]。過去對于前縱隔腫瘤的手術方式多采用經側胸壁開胸或正中劈胸骨，雖然能確保對腫瘤的完整切除，但手術創傷大，特別是高齡患者，對術后呼吸循環功能影響較大、術后并發癥較多[4] ，正中劈胸骨后甚至會引起胸骨愈合不良、骨髓感染等嚴重術后并發癥，術后恢復較慢[5]。
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的出現及在胸外科的廣泛使用，越來越多的前縱隔腫物的手術采用胸腔鏡來完成。因VATS前縱隔腫瘤手術具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快等優勢，這極大的提高了縱隔腫瘤手術的質量[6-7]。21 世紀初期，達芬奇機器人手術系統問世后，便較早運用在胸外科領域，目前達芬奇機器人縱隔腫瘤手術早已常規化，同時顯示出良好的安全性和療效[8-9]。
現今前縱隔腫瘤采用最多的手術入路方式為經側胸壁入路，經劍突下入路是近年來發展起來的一種新的手術方式[10] 。每種手術徑路的選擇應該根據患者一般狀況、腫瘤大小以及術者經驗等多方面因素綜合分析，最根本的目的是通過合適的手術體位及手術入路更好地暴露手術視野，降低手術并發癥的發生率，從而保證手術的安全及效果[11]。故我們通過對于2020—2021年期間在我科行手術治療的113例前縱隔腫瘤患者的臨床資料回顧性分析，比較經側胸壁達芬奇機器人手術及經劍突下胸腔鏡手術的療效。劍突下胸腔鏡可以獲得與傳統經胸骨正中切口相類似的手術視野，所以利于精細操作，減少術中出血及術后滲出[12]。同時劍突下神經組織較少，術中操作不經過肋間，不會造成肋間神經損傷及術后胸引管壓迫肋間神經產生劇烈的疼痛，明顯減輕了術后切口疼痛，降低了術后急慢性胸痛的發生[13-14]。疼痛的減輕利于患者術后呼吸功能的恢復，術后患者能積極配合咳嗽咳痰、下床活動，進而促進肺早日復張，縮短引流管留置時間，因此術后康復更快[15-16]。達芬奇機器人具有三維立體成像、10～15 倍的術野圖像、人手震顫過濾等特點，較傳統胸腔鏡有著絕對的優勢。在前縱隔的狹小空間內，術中操作更加靈活，更加利于精細操作[17-18]。本研究中兩組患者均痊愈出院，術中無中轉開胸，其中機器人組1例右前上縱隔囊腫患者術后出現聲音嘶啞，考慮為因病變起源上縱隔氣管旁，術中能量器械熱損傷右側喉返神經返神所致；劍突下胸腔鏡組1例胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后出現肌無力危象，證明兩種手術方式均安全有效。
胸腔鏡術后患者出現胸壁痛，一是由于術中肋間切開及經肋間器械操作，對肋間神經產生卡壓或損傷有關[19]。另一方面的原因是術后胸引管對肋間神經的壓迫及對胸膜、膈肌的刺激引起[20] 。本研究中可以看到，劍突下胸腔鏡組避免了術中操作時器械對肋間神經的損傷及術后胸引管對肋間神經的刺激，術后VAS疼痛評分為5（1～9）。在機器人組，因機器人機械臂術中操作靈活，操作相對精細76例患者中有71例未留置胸引管；這避免了術后引流管對患者肋間神經、胸膜、膈肌的刺激，術后患者疼痛較輕，VAS疼痛評分為4（1～9）。與機器人組比較劍突下胸腔鏡組的弱勢主要為術后胸引管的留置，雖然手術未經過肋間途徑，避免了術中操作對肋間神經的壓迫損傷，但術后胸引管對胸膜、膈肌的刺激仍會造成術后的疼痛，隨著技術的成熟，術后不留置胸引管后，劍突下胸腔鏡組患者術后疼痛應該會有所減輕。
術后無管化手術最主要的技術要求便是術中的精細操作。術中的操作越精細，手術創面才會更小，術中出血量才能減少，只有術中無明顯滲血的情況下，方可不留置胸腔引流管[21-22] 。機器人組的術中精細操作更具有優勢，術中滲出少， 劍突下胸腔鏡組術中出血量為30（10～200）mL，而機器人組術中出血量為10（5～50）mL（P＜0.05），術后多數病例無需留置胸引管。故較劍突下胸腔鏡組比較術后引流量［0（0～1260）mL vs. 190（0～800）mL］、術后帶管時間［0（0～6）d vs. 2（0～4）d］及術后住院時間［2（1～18）d vs. 3（1～29）d］，機器人組均有明顯優勢（P＜0.05）。
從圍術期生化指標觀察看，因機器人組及劍突下胸腔鏡組術中出血量均較少，術后血紅蛋白［10（1～75）g/L vs. 15（1～34）g/L］、紅細胞壓積［0.04（0.01～0.16）% vs. 0.04（0.01～0.11）%］下降程度都不高，但機器人組下降程度更低（P＞0.05）。術后應激反應狀態下，機體基礎代謝率會有所增加，血清前白蛋白、血清白蛋白量較術前均會有所下降。由于術后胸引管的刺激會造成胸膜炎性分泌增加，引起術后胸引量增多。因此，機器人組與劍突下胸腔鏡組比較，血清前白蛋白［25.5（1.5～153.3）mg/L vs. 36.3（1.11～121.2）mg/L］、血清白蛋白［3.4（0.4～16.6）g/L vs. 4.8（0.2～13.5）g/L］下降程度略低（P＜0.05）。
加速康復外科是指運用一系列已被循證醫學證實有效，且對機體影響相對較小的圍手術期及術中處理措施，減少手術創傷及術后并發癥，加速患者的術后康復，縮短住院時間，減輕患者的痛苦和疾病負擔[23]。 通過本研究的結果可以看到，對于前縱隔腫瘤行機器人手術及劍突下胸腔鏡手術，均利于患者術后恢復，機器人組及劍突下胸腔鏡組患者的術中出血量中位數分別為10 mL、30 mL，中位術后疼痛VAS評分分別為4、5，術后中位住院時間分別為2 d、3 d，同加速康復外科理念相契合，但機器人組對患者術后快速康復稍有優勢。我科劍突下胸腔鏡手術起步較晚，隨著手術例數的增加、經驗的積累，對于前縱隔腫瘤亦是安全可靠的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻說明：
劉星池負責選題及研究方法設計、論文起草及編寫；許世廣負責論文修改、數據分析、解釋；劉博負責論文修改、研究方法設計；劉大治負責研究方法設計、數據分析、解釋；徐惟、李博、丁仁泉、李思桐負責數據分析、解釋；王述民負責選題規劃及監管、修改意見核審、論文最終修訂。
縱隔腫瘤是胸外科的高發疾病，其中常見的前上縱隔腫瘤有胸腺瘤，畸胎瘤，囊腫性腫瘤（胸腺、氣管、食管及心包囊腫）。前縱隔腫瘤的治療仍以手術治療為主，手術方式已從既往的開胸、劈胸骨手術逐漸發展為現今的微創手術。因此，我們回顧同期行達芬奇機器人手術、劍突下胸腔鏡手術的前縱隔腫瘤患者的術后臨床數據，比較分析兩種手術方式下患者的圍術期治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020—2021年于我科行前縱隔腫瘤切除術患者的臨床數據，術前胸部CT或增強CT顯示病變位于前縱隔、病變未侵及周圍器官及大血管、術前評估能耐受全麻手術的患者，共計納入研究隊列113例。行達芬奇機器人手術患者76例，其中男46例、女30例，中位年齡50歲。劍突下胸腔鏡手術患者37例，男21例、女16例，中位年齡51歲。機器人組及劍突下胸腔鏡組患者均有2例術前患有重癥肌無力，術后病理其中囊腫63例，胸腺瘤28例（B1型9例、B2型14例、B3型9例），畸胎瘤4例，胸腺增生9例，其它病理類型9例。腫瘤直徑劍突下胸腔鏡組略小于機器人組（P＜0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［M（范圍）/例（%）］
1.2 手術方法
（1）機器人組：患者取健側臥位，身體45°略后仰，腋中線第5肋間作鏡鏡口，腋中線3或4肋間、腋前線5或6肋間分別置入1、2號機械臂作操作孔，加5～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸。若無特殊情況均采用喉罩麻醉、不留置尿管，根據術中創面情況必要時留置胸引管，但常規不留置胸引管，采用TNT（totally no tube）方式。
（2）劍突下腔鏡組：患者取平臥位，劍突下2 cm切口作皮下隧道至胸骨后作進鏡孔，雙側鎖骨中線肋弓下1 cm分別作操作孔，加8 mm Hg人工氣胸，采用喉罩或單腔氣管插管麻醉，術中根據情況決定是否留置胸引管。
對于胸腺瘤患者行全胸腺切除，合并肌無力患者加行前縱隔脂肪清掃。劍突下胸腔鏡組對于全胸腺及前縱隔脂肪清掃視野相對開闊，左無名靜脈上脂肪清掃時，充分顯露血管，避免誤損傷。機器人組主要是通過加用人工氣胸增加術中視野。術中以心包、膈神經、無名靜脈下緣為界限打開縱隔胸膜，游離腫物，對于滋養血管予以雙擊電凝、超聲刀離斷避免出血。
1.3 統計學處理
采用SPSS 23.0統計軟件。連續性變量不符合正態分布以中位數（范圍）表示，組間比較采用Man Whitney U檢驗；分類變量以例數表示，組間比較采用χ2 或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，批準號：Y（2022）011。
2 結果
2.1 術后結果及圍術期并發癥
所有患者無中轉開胸，術后均痊愈出院，但其中機器人組1例右前上縱隔囊腫患者術后出現聲音嘶啞，考慮為因病變起源上縱隔氣管旁，術中能量器械熱損傷右側喉返神經返神所致；劍突下胸腔鏡組1例胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后出現肌無力危象，轉入ICU后痊愈出院。術后共有76例患者未留置引流管，其中機器人組71例，劍突下胸腔鏡組5例。
2.2 圍術期一般指標
兩組術式的術中出血量均較少，但機器人組少于劍突下腔鏡組（P＜0.05）；術后引流量為拔管前的總計胸引量，機器人組多為TNT術式，劍突下腔鏡組初期為安全考慮留置了負壓引流球，后期開始嘗試不留置胸引管，故術后引流量、術后帶管時間及術后住院時間機器人少于或短于劍突下腔鏡組（P＜0.05），疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）劍突下腔鏡組略高于機器人組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組圍術期資料比較［M（范圍）］
2.3 圍術期血生化指標
兩組患者圍術期術前術后血紅蛋白差值、紅細胞壓積差值差異無統計學意義（P＞0.05）；機器人組血清前白蛋白、血清白蛋白術前術后差值低于劍突下胸腔鏡組（P＜0.05）；見表3。
表3
兩組圍術期血生化指標比較［M（范圍）］
3 討論
因縱隔內的結構比較復雜，組織來源多樣化，故縱隔腫瘤的類型最為復雜。前縱隔腫瘤是常見的縱隔腫瘤，前縱隔為氣管心包前方至胸骨的組織間隙，從生物學表象看，前縱隔腫瘤多大為良性腫瘤、低度惡性腫瘤，惡性腫瘤相對較少[1]。前縱隔腫瘤的臨床表現主要與腫瘤的大小、性質，生長部位及有無侵犯周圍臟器有關，其癥狀一般缺乏特異性，但因其所在位置有影響心肺功能或惡變可能，故除惡性淋巴源性腫瘤外，絕大多數原發性前縱隔腫瘤，明確診斷后，手術治療仍為主要治療方式[2-3]。過去對于前縱隔腫瘤的手術方式多采用經側胸壁開胸或正中劈胸骨，雖然能確保對腫瘤的完整切除，但手術創傷大，特別是高齡患者，對術后呼吸循環功能影響較大、術后并發癥較多[4] ，正中劈胸骨后甚至會引起胸骨愈合不良、骨髓感染等嚴重術后并發癥，術后恢復較慢[5]。
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的出現及在胸外科的廣泛使用，越來越多的前縱隔腫物的手術采用胸腔鏡來完成。因VATS前縱隔腫瘤手術具有出血少、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快等優勢，這極大的提高了縱隔腫瘤手術的質量[6-7]。21 世紀初期，達芬奇機器人手術系統問世后，便較早運用在胸外科領域，目前達芬奇機器人縱隔腫瘤手術早已常規化，同時顯示出良好的安全性和療效[8-9]。
現今前縱隔腫瘤采用最多的手術入路方式為經側胸壁入路，經劍突下入路是近年來發展起來的一種新的手術方式[10] 。每種手術徑路的選擇應該根據患者一般狀況、腫瘤大小以及術者經驗等多方面因素綜合分析，最根本的目的是通過合適的手術體位及手術入路更好地暴露手術視野，降低手術并發癥的發生率，從而保證手術的安全及效果[11]。故我們通過對于2020—2021年期間在我科行手術治療的113例前縱隔腫瘤患者的臨床資料回顧性分析，比較經側胸壁達芬奇機器人手術及經劍突下胸腔鏡手術的療效。劍突下胸腔鏡可以獲得與傳統經胸骨正中切口相類似的手術視野，所以利于精細操作，減少術中出血及術后滲出[12]。同時劍突下神經組織較少，術中操作不經過肋間，不會造成肋間神經損傷及術后胸引管壓迫肋間神經產生劇烈的疼痛，明顯減輕了術后切口疼痛，降低了術后急慢性胸痛的發生[13-14]。疼痛的減輕利于患者術后呼吸功能的恢復，術后患者能積極配合咳嗽咳痰、下床活動，進而促進肺早日復張，縮短引流管留置時間，因此術后康復更快[15-16]。達芬奇機器人具有三維立體成像、10～15 倍的術野圖像、人手震顫過濾等特點，較傳統胸腔鏡有著絕對的優勢。在前縱隔的狹小空間內，術中操作更加靈活，更加利于精細操作[17-18]。本研究中兩組患者均痊愈出院，術中無中轉開胸，其中機器人組1例右前上縱隔囊腫患者術后出現聲音嘶啞，考慮為因病變起源上縱隔氣管旁，術中能量器械熱損傷右側喉返神經返神所致；劍突下胸腔鏡組1例胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后出現肌無力危象，證明兩種手術方式均安全有效。
胸腔鏡術后患者出現胸壁痛，一是由于術中肋間切開及經肋間器械操作，對肋間神經產生卡壓或損傷有關[19]。另一方面的原因是術后胸引管對肋間神經的壓迫及對胸膜、膈肌的刺激引起[20] 。本研究中可以看到，劍突下胸腔鏡組避免了術中操作時器械對肋間神經的損傷及術后胸引管對肋間神經的刺激，術后VAS疼痛評分為5（1～9）。在機器人組，因機器人機械臂術中操作靈活，操作相對精細76例患者中有71例未留置胸引管；這避免了術后引流管對患者肋間神經、胸膜、膈肌的刺激，術后患者疼痛較輕，VAS疼痛評分為4（1～9）。與機器人組比較劍突下胸腔鏡組的弱勢主要為術后胸引管的留置，雖然手術未經過肋間途徑，避免了術中操作對肋間神經的壓迫損傷，但術后胸引管對胸膜、膈肌的刺激仍會造成術后的疼痛，隨著技術的成熟，術后不留置胸引管后，劍突下胸腔鏡組患者術后疼痛應該會有所減輕。
術后無管化手術最主要的技術要求便是術中的精細操作。術中的操作越精細，手術創面才會更小，術中出血量才能減少，只有術中無明顯滲血的情況下，方可不留置胸腔引流管[21-22] 。機器人組的術中精細操作更具有優勢，術中滲出少， 劍突下胸腔鏡組術中出血量為30（10～200）mL，而機器人組術中出血量為10（5～50）mL（P＜0.05），術后多數病例無需留置胸引管。故較劍突下胸腔鏡組比較術后引流量［0（0～1260）mL vs. 190（0～800）mL］、術后帶管時間［0（0～6）d vs. 2（0～4）d］及術后住院時間［2（1～18）d vs. 3（1～29）d］，機器人組均有明顯優勢（P＜0.05）。
從圍術期生化指標觀察看，因機器人組及劍突下胸腔鏡組術中出血量均較少，術后血紅蛋白［10（1～75）g/L vs. 15（1～34）g/L］、紅細胞壓積［0.04（0.01～0.16）% vs. 0.04（0.01～0.11）%］下降程度都不高，但機器人組下降程度更低（P＞0.05）。術后應激反應狀態下，機體基礎代謝率會有所增加，血清前白蛋白、血清白蛋白量較術前均會有所下降。由于術后胸引管的刺激會造成胸膜炎性分泌增加，引起術后胸引量增多。因此，機器人組與劍突下胸腔鏡組比較，血清前白蛋白［25.5（1.5～153.3）mg/L vs. 36.3（1.11～121.2）mg/L］、血清白蛋白［3.4（0.4～16.6）g/L vs. 4.8（0.2～13.5）g/L］下降程度略低（P＜0.05）。
加速康復外科是指運用一系列已被循證醫學證實有效，且對機體影響相對較小的圍手術期及術中處理措施，減少手術創傷及術后并發癥，加速患者的術后康復，縮短住院時間，減輕患者的痛苦和疾病負擔[23]。 通過本研究的結果可以看到，對于前縱隔腫瘤行機器人手術及劍突下胸腔鏡手術，均利于患者術后恢復，機器人組及劍突下胸腔鏡組患者的術中出血量中位數分別為10 mL、30 mL，中位術后疼痛VAS評分分別為4、5，術后中位住院時間分別為2 d、3 d，同加速康復外科理念相契合，但機器人組對患者術后快速康復稍有優勢。我科劍突下胸腔鏡手術起步較晚，隨著手術例數的增加、經驗的積累，對于前縱隔腫瘤亦是安全可靠的手術方式。
利益沖突：無。
作者貢獻說明：
劉星池負責選題及研究方法設計、論文起草及編寫；許世廣負責論文修改、數據分析、解釋；劉博負責論文修改、研究方法設計；劉大治負責研究方法設計、數據分析、解釋；徐惟、李博、丁仁泉、李思桐負責數據分析、解釋；王述民負責選題規劃及監管、修改意見核審、論文最終修訂。
