引用本文： 宋偉健, 侯煜鋮, 章劍鋒, 羅清泉, 周謙君. 機器人與胸腔鏡肺葉切除術治療臨床N0期肺惡性腫瘤（≥3 cm）的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 436-442. doi: 10.7507/1007-4848.202112048 復制
作為全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，肺惡性腫瘤的外科治療已經發展了近百年。而肺葉切除術+系統性縱隔淋巴結清掃術是目前治療肺惡性腫瘤的標準術式[2]。徹底的淋巴結清掃對原發性肺癌的分期至關重要[3]。20世紀90年代起，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得到迅速發展，相比于傳統開放手術，其具有組織創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢[4]，在胸外科領域廣為應用。然而由于VATS自身構造原因，導致其仍存在一定缺陷，例如手術視野為二維平面、器械轉動不夠靈活等，可能導致在狹窄的解剖區域淋巴結清掃精度降低。在此背景下，達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）應運而生，目前在臨床應用已經超過20年。相比于傳統胸腔鏡手術，其具有三維立體視野、機械手腕操控靈活度高、消除手部震顫等優勢，在胸外科手術中的安全性和腫瘤學療效也得到了證實[5-7]。隨著腫瘤直徑的增大，發生淋巴結轉移的幾率逐漸增加。然而既往對于達芬奇機器人手術在≥3 cm肺惡性腫瘤手術中的應用鮮有報道。本研究擬利用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析對RATS肺葉切除術與VATS肺葉切除術治療N0期肺惡性腫瘤（≥3 cm）患者的臨床數據進行對比，旨在探討機器人肺葉切除術的有效性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年于上海交通大學附屬胸科醫院行RATS肺葉切除術或VATS肺葉切除術肺惡性腫瘤患者的臨床資料。有胸腔鏡手術指征的患者對RATS知情同意。所有患者術前均進行胸部薄層CT評估，根據第八版TNM肺癌分期標準確定臨床和病理分期。縱隔淋巴結短徑＞1 cm被認為有轉移可能。納入標準：（1）術前臨床分期T2a～4，N0，M0；（2）術后病理為肺惡性腫瘤。排除標準：（1）病理資料不完整；（2）合并其它部位惡性腫瘤。根據組織學分型分為腺癌、鱗狀細胞癌和其它惡性腫瘤，包括小細胞肺癌、大細胞肺癌、腺鱗癌和淋巴上皮瘤樣癌。基于以上標準，182例患者被納入本研究。依據手術方式，將患者分為RATS組和VATS組。其中RATS組77例，男39例、女38例，平均年齡（60.55±8.59）歲；VATS組105例，其中男51例、女54例，平均年齡（61.58±9.30）歲；見表1。
表1
兩組患者傾向性評分匹配前后基線資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管進行單肺通氣的標準全身麻醉，采用健側體位。胸腔鏡手術組全部采用傳統“三孔法”或“四孔法”，觀察孔一般取腋前線第6或第7肋間置入30°胸腔鏡，腋前線第3或第4肋間做主操作切口，腋后線第8肋間做輔助操作切口。如有必要，再于腋后線第9肋間做第4輔助操作切口。肺葉處理過程均與劉倫旭等[8]報道的單向式肺葉切除過程相似。傳統胸腔鏡手術一般需要1名主刀醫生和2名助手，其中1名助手負責調整胸腔鏡視野，另1名助手負責肺組織牽拉和視野暴露。
機器人手術組采用Da Vinci Si系統，其光源孔的位置一般選用腋后線第7或第8肋間，左右兩個手臂孔分別置于腋中線第7肋間和肩胛下線第9肋間。在腋前線第3或第4肋間做一輔助操作孔，用于助手牽拉肺組織，暴露視野，以及切割吻合器離斷血管、氣管。鏡頭接入二氧化碳，壓力在8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。一般左手臂采用抓鉗，右手臂采用電凝鉤。由于解剖結構差異，右肺上葉我們采用反單向式進行游離解剖[9]，其余各肺葉均采用單向式手術順序切除。兩組患者均按照美國國立綜合癌癥網絡推薦的非小細胞肺癌根治手術原則，行系統性淋巴結清掃，至少包括6組以上淋巴結。上葉手術術后留置胸腔引流管2根，中葉及下葉手術術后留置胸腔引流管1根，逐層關胸。
1.3 觀察指標
觀察記錄兩組手術時間（切開皮膚至縫合切口結束所需時間），術中出血量，N1及N2組淋巴結清掃個數與組數，淋巴結陽性個數與組數，淋巴結升期，術后并發癥（持續漏氣、心腦血管意外、術后出血二次手術、乳糜胸、支氣管胸膜瘺），手術部位感染（根據美國國家醫療保健安全網手術部位感染監測標準），胸腔引流管留置時間，術后第 1 d胸腔引流量，術后住院時間，住院總費用等情況。
1.4 統計學分析
使用SPSS 25.0軟件進行1∶1 PSM分析，匹配因素包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤位置、術前TNM分期。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（率或構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學附屬胸科醫院臨床研究倫理委員會審批，批準號：KS2011。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配
匹配前RATS組與VATS組患者在腫瘤部位（P=0.001）方面差異有統計學意義，將性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、COPD史、ASA分級、術前臨床分期、腫瘤部位因素納入PSM，經1∶1匹配后，最終57例RATS肺葉切除術與57例VATS肺葉切除術患者成功匹配。匹配后兩組之間各混雜變量的差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
2.2 圍術期結果
RATS 組患者 N1 組淋巴結清掃組數多于VATS組［（2.53±0.83）組 vs. （2.07±0.88）組，P=0.005］。RATS 組患者住院總費用明顯高于VATS組［（10.05±1.84）萬元 vs. （6.00±1.24）萬元，P＜0.001］；見表2。
表2
兩組患者圍術期指標的差異比較［
/例（%）］
在手術時間、術中出血量、術后住院時間、N2組淋巴結清掃個數和組數、N1組淋巴結清掃個數、術后淋巴結轉移陽性個數和組數、淋巴結升期率、術后第 1 d引流量、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、手術部位感染等方面兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。兩組患者手術切除標本切端均為陰性。
3 討論
自1995年第1個比較VATS肺葉切除術與肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的前瞻性隨機研究報道以來，VATS肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術已經被公認為早期肺癌的標準治療方式[2]。經過20余年的實踐與發展，胸腔鏡肺葉切除術的安全性與腫瘤學效果在全球范圍內已經得到普遍認可，成為全世界最為廣泛應用的微創肺癌手術方式[10]。然而傳統胸腔鏡手術仍然存在一些缺點，包括反直覺手部操作、儀器支點效應、震顫放大等，使得其需要長時間、全面的學習訓練[11]。在此基礎上，達芬奇機器人手術系統誕生，因為其具有三維成像視野、高度靈活的機械手臂和舒適的主刀操作臺等優勢，彌補了傳統胸腔鏡手術的缺陷，使得術中解剖結構更加清晰，有利于更徹底的淋巴結清掃[12]，得以迅速發展，廣為應用。我中心自2009年完成全國第1例RATS肺癌根治術以來，機器人胸外科手術量逐年提升，目前已經成為國內完成機器人肺部手術最多的醫學中心，積累了大量機器人手術經驗。既往已有多項研究[6,13-14]證實，對于Ⅰ期非小細胞肺癌，RATS肺葉切除術在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數及組數等方面優于VATS肺葉切除術或與之相似，但對于≥3 cm肺惡性腫瘤，RATS肺葉切除術是否仍然具有優勢尚不明確。對于≥3 cm肺惡性腫瘤，發生淋巴結轉移的比例顯著升高[15]，而由于腫塊體積較大，為了避免擠壓腫瘤組織，術中牽拉肺組織及暴露視野會造成阻礙，可能會影響淋巴結清掃的徹底性。
在本研究中，我們分析了接受RATS與VATS肺葉切除術的肺惡性腫瘤患者的臨床資料，比較了兩組圍術期結果與淋巴結清掃情況，發現與VATS肺葉切除術相比，RATS肺葉切除術在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥等方面差異無統計學意義，這與既往多項大型Meta分析及回顧性研究[16-17]結果一致。一項納入了32項研究、6 593例患者的Meta分析研究[13]顯示，RATS在手術時間、術后住院時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥等方面與VATS沒有明顯差異。而接受RATS的患者術后生存質量顯著優于VATS患者[18]。最新的一項納入了11 247例患者的Meta分析[6]顯示，相比于VATS肺葉或肺段切除術，RATS手術的術中出血量、淋巴結清掃個數與組數、術后引流管留置時間、住院時間和并發癥發生率均具有明顯優勢。另一項納入了7 438例患者的Meta分析[19]指出，RATS解剖性肺切除術的手術時間平均達到176.6 min，術后并發癥發生率達到27.5%，而本研究RATS平均手術時間為95.49 min，術后并發癥發生率為10.3%。造成差異的原因可能由于本中心已有十余年開展機器人胸外科手術的經驗，手術技巧較為成熟，不易受到學習曲線的影響。由于機器人手術時機械臂對于切口的壓迫缺乏力覺反饋，導致其對于切口的壓迫損傷難以控制，容易引起切口愈合不良及手術部位感染等問題，這也是臨床中對于機器人手術相關并發癥關注的重點。本研究根據美國國家醫療保健安全網提出的手術部位感染監測標準，對RATS及VATS手術組患者術后手術部位感染情況進行比較分析，結果顯示兩組之間手術部位感染情況沒有明顯差異，這與我中心既往相關研究[14]結果相類似。
系統性徹底的淋巴結清掃是影響肺惡性腫瘤預后的重要因素之一。術后淋巴結升期可以反映淋巴結清掃的徹底性[20]。大型回顧性研究[21-22]表明，淋巴結清掃不徹底會導致術后分期不準確，影響預后生存。淋巴結清掃數目越多，術后分期越準確，術后長期生存情況越好。已經有一些文獻對RATS與VATS在淋巴結清掃個數與術后淋巴結升期率方面進行了比較，其中大多數研究[23-26]都認為RATS和其它方法在淋巴結清掃個數和淋巴結升期率方面沒有明顯差異。我中心既往一項關于N2期患者的研究[27]顯示RATS與開放手術淋巴結清掃效果相似。也有文獻顯示RATS相較于VATS可以實現更徹底的淋巴結清掃，如Yang等[28]的一項PSM研究表明，相比于VATS手術，RATS在治療非小細胞肺癌中可以獲得更加徹底的淋巴結清掃。Haruki等[29]的一項研究顯示，RATS肺癌手術整體淋巴結清掃個數顯著多于VATS肺癌手術，并且在右側2+4組，左側4組、5+6組、10+11+12組淋巴結的清掃更為明顯，而在7組及8+9組淋巴結的清掃方面RATS與VATS差異不顯著，這是由于機器人器械可以在任何方向進行精細的處理和解剖，且不會在肺門解剖結構（肺大血管、支氣管）和縱隔解剖結構（上腔靜脈、奇靜脈等）等附近搖晃，避免重要組織損傷，可以更完整清掃解剖標志內的全部淋巴結和周圍脂肪組織。關于淋巴結清掃相關的術后并發癥，RATS與VATS之間也無明顯差異，在本研究中RATS組與VATS組均未出現嚴重淋巴結清掃相關術后并發癥（乳糜胸、膈神經麻痹等）。在淋巴結升期方面，Kneuertz等[23]的研究顯示，相比于VATS手術，RATS手術在肺門及縱隔淋巴結升期率更高，淋巴結清掃更為徹底。Toker等[30]的研究證明RATS可以解剖更多的N1組（10、11、12組）淋巴結，因為RATS可以銳性分離解剖淋巴結與血管之間的間隙，這與VATS中的鈍性分離不同，因此可以獲得更多的淋巴結組數，這與本研究的結論相符。本研究中，RATS肺葉切除術在N1組淋巴結清掃組數方面顯著優于VATS肺葉切除術，這得益于RATS手術在葉間淋巴結的清掃中更為精細，而在N1組淋巴結清掃個數、N2組淋巴結清掃個數與組數、淋巴結陽性個數與組數、淋巴結升期率等方面兩種手術方式均無明顯差異，這可能由于我中心的機器人肺葉切除術采用與胸腔鏡相類似的單向式肺葉切除術方法，在手術操作步驟及操作習慣方面基本相同，因此對于淋巴結清掃的規范性和完整性相類似。而在右肺上葉切除中，我中心的研究也證實機器人手術采用的反單向式操作與胸腔鏡的單向式操作在淋巴結清掃個數和組數方面沒有明顯差異[9]。因此本研究的結果提示在≥3 cm肺惡性腫瘤中RATS肺葉切除術可以實現徹底的淋巴結清掃。
關于機器人手術的遠期腫瘤學療效，生存期是最終的判斷指標。一項Meta分析[6]證實，在非小細胞肺癌的治療中，RATS肺葉切除術與VATS肺葉切除術的總生存率和無病生存率均無顯著性差異。Yang等[31]的研究對比了141例VATS及172例RATS肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌的5年生存率，發現無明顯差異（73.5% vs. 77.7%）。然而既往研究多圍繞早期肺癌，證實RATS與VATS肺葉切除術可以獲得相似的整體生存率和無復發生存率，對于RATS肺葉切除術在≥3 cm肺惡性腫瘤中的應用及遠期預后研究尚未見報道。在≥3 cm腫瘤中RATS肺葉切除術是否可以帶來生存獲益尚待后續研究探討。本研究納入病例因隨訪時間較短，有待繼續對患者隨訪以獲得更加成熟的長期生存數據。
關于RATS肺葉切除術的優勢已經在既往文獻中得到了大量證實，然而相對高昂的手術費用仍然是其明顯的劣勢之一。在本研究中，RATS肺葉切除術的費用相比于VATS平均高出近4萬元人民幣，這與達芬奇機器人手術系統高昂的價格有關，而我國目前機器人手術部分的費用也尚未納入醫保報銷范圍。隨著國產機器人系統的研發與臨床應用，相信有關手術費用會逐步降低，減輕患者經濟負擔。目前已有國產機器人手術系統在胸外科領域進行應用，其安全性和有效性均不劣于達芬奇機器人手術系統，期待其在胸外科領域應用的后續研究報道。另一方面，隨著微創理念的迅速發展，患者對于美觀的要求越來越高。盡管機器人手術在操作靈活性方面優于傳統胸腔鏡手術，但目前仍需4～5個手術切口進行操作，而傳統胸腔鏡手術的單操作孔、單孔肺葉切除手術技術已日益成熟，機器人手術在減少操作切口方面仍需后續研究開發。
本研究仍然存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，且樣本量相對較小，其統計學功效可能不足以得出明確結論，需要后續更多大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究證實。其次，不同手術方式組的患者可能會存在選擇性偏倚，機器人手術可能會避免選擇“復雜案例”。第三，本研究存在學習曲線效應，同時期的VATS手術與RATS手術的熟練度存在差異。最后，淋巴結數目取決于外科和病理科醫生，部分肺內淋巴結可能未被單獨取材，術中的淋巴結碎片可能會被當作完整淋巴結進行取材，導致淋巴結清掃數目的偏倚。
綜上所述，本研究證實了在≥3 cm臨床N0期肺惡性腫瘤中，機器人肺葉切除術具有與胸腔鏡肺葉切除術相似的有效性與安全性，且對于N1組淋巴結清掃更為徹底，但手術費用也更加高昂。在實際臨床工作中，應根據患者具體的解剖發育情況以及患者經濟承受能力選擇適合的手術方式。目前仍缺乏多中心、前瞻性、隨機對照研究證實機器人手術的近期與遠期療效，期待未來機器人手術技術的新進展，以及后續更多關于長期生存結果的臨床研究報道。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋偉健負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；侯煜鋮、章劍鋒負責論文數據整理、論文審閱和修改；羅清泉負責校對及論文修改；周謙君負責論文設計和論文修改。
作為全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，肺惡性腫瘤的外科治療已經發展了近百年。而肺葉切除術+系統性縱隔淋巴結清掃術是目前治療肺惡性腫瘤的標準術式[2]。徹底的淋巴結清掃對原發性肺癌的分期至關重要[3]。20世紀90年代起，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得到迅速發展，相比于傳統開放手術，其具有組織創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢[4]，在胸外科領域廣為應用。然而由于VATS自身構造原因，導致其仍存在一定缺陷，例如手術視野為二維平面、器械轉動不夠靈活等，可能導致在狹窄的解剖區域淋巴結清掃精度降低。在此背景下，達芬奇機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）應運而生，目前在臨床應用已經超過20年。相比于傳統胸腔鏡手術，其具有三維立體視野、機械手腕操控靈活度高、消除手部震顫等優勢，在胸外科手術中的安全性和腫瘤學療效也得到了證實[5-7]。隨著腫瘤直徑的增大，發生淋巴結轉移的幾率逐漸增加。然而既往對于達芬奇機器人手術在≥3 cm肺惡性腫瘤手術中的應用鮮有報道。本研究擬利用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析對RATS肺葉切除術與VATS肺葉切除術治療N0期肺惡性腫瘤（≥3 cm）患者的臨床數據進行對比，旨在探討機器人肺葉切除術的有效性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2019年于上海交通大學附屬胸科醫院行RATS肺葉切除術或VATS肺葉切除術肺惡性腫瘤患者的臨床資料。有胸腔鏡手術指征的患者對RATS知情同意。所有患者術前均進行胸部薄層CT評估，根據第八版TNM肺癌分期標準確定臨床和病理分期。縱隔淋巴結短徑＞1 cm被認為有轉移可能。納入標準：（1）術前臨床分期T2a～4，N0，M0；（2）術后病理為肺惡性腫瘤。排除標準：（1）病理資料不完整；（2）合并其它部位惡性腫瘤。根據組織學分型分為腺癌、鱗狀細胞癌和其它惡性腫瘤，包括小細胞肺癌、大細胞肺癌、腺鱗癌和淋巴上皮瘤樣癌。基于以上標準，182例患者被納入本研究。依據手術方式，將患者分為RATS組和VATS組。其中RATS組77例，男39例、女38例，平均年齡（60.55±8.59）歲；VATS組105例，其中男51例、女54例，平均年齡（61.58±9.30）歲；見表1。
表1
兩組患者傾向性評分匹配前后基線資料比較［/例（%）］
1.2 手術方法
兩組患者均采用雙腔氣管插管進行單肺通氣的標準全身麻醉，采用健側體位。胸腔鏡手術組全部采用傳統“三孔法”或“四孔法”，觀察孔一般取腋前線第6或第7肋間置入30°胸腔鏡，腋前線第3或第4肋間做主操作切口，腋后線第8肋間做輔助操作切口。如有必要，再于腋后線第9肋間做第4輔助操作切口。肺葉處理過程均與劉倫旭等[8]報道的單向式肺葉切除過程相似。傳統胸腔鏡手術一般需要1名主刀醫生和2名助手，其中1名助手負責調整胸腔鏡視野，另1名助手負責肺組織牽拉和視野暴露。
機器人手術組采用Da Vinci Si系統，其光源孔的位置一般選用腋后線第7或第8肋間，左右兩個手臂孔分別置于腋中線第7肋間和肩胛下線第9肋間。在腋前線第3或第4肋間做一輔助操作孔，用于助手牽拉肺組織，暴露視野，以及切割吻合器離斷血管、氣管。鏡頭接入二氧化碳，壓力在8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。一般左手臂采用抓鉗，右手臂采用電凝鉤。由于解剖結構差異，右肺上葉我們采用反單向式進行游離解剖[9]，其余各肺葉均采用單向式手術順序切除。兩組患者均按照美國國立綜合癌癥網絡推薦的非小細胞肺癌根治手術原則，行系統性淋巴結清掃，至少包括6組以上淋巴結。上葉手術術后留置胸腔引流管2根，中葉及下葉手術術后留置胸腔引流管1根，逐層關胸。
1.3 觀察指標
觀察記錄兩組手術時間（切開皮膚至縫合切口結束所需時間），術中出血量，N1及N2組淋巴結清掃個數與組數，淋巴結陽性個數與組數，淋巴結升期，術后并發癥（持續漏氣、心腦血管意外、術后出血二次手術、乳糜胸、支氣管胸膜瘺），手術部位感染（根據美國國家醫療保健安全網手術部位感染監測標準），胸腔引流管留置時間，術后第 1 d胸腔引流量，術后住院時間，住院總費用等情況。
1.4 統計學分析
使用SPSS 25.0軟件進行1∶1 PSM分析，匹配因素包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤位置、術前TNM分期。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（率或構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學附屬胸科醫院臨床研究倫理委員會審批，批準號：KS2011。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配
匹配前RATS組與VATS組患者在腫瘤部位（P=0.001）方面差異有統計學意義，將性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、COPD史、ASA分級、術前臨床分期、腫瘤部位因素納入PSM，經1∶1匹配后，最終57例RATS肺葉切除術與57例VATS肺葉切除術患者成功匹配。匹配后兩組之間各混雜變量的差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
2.2 圍術期結果
RATS 組患者 N1 組淋巴結清掃組數多于VATS組［（2.53±0.83）組 vs. （2.07±0.88）組，P=0.005］。RATS 組患者住院總費用明顯高于VATS組［（10.05±1.84）萬元 vs. （6.00±1.24）萬元，P＜0.001］；見表2。
表2
兩組患者圍術期指標的差異比較［/例（%）］
在手術時間、術中出血量、術后住院時間、N2組淋巴結清掃個數和組數、N1組淋巴結清掃個數、術后淋巴結轉移陽性個數和組數、淋巴結升期率、術后第 1 d引流量、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、手術部位感染等方面兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。兩組患者手術切除標本切端均為陰性。
3 討論
自1995年第1個比較VATS肺葉切除術與肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的前瞻性隨機研究報道以來，VATS肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術已經被公認為早期肺癌的標準治療方式[2]。經過20余年的實踐與發展，胸腔鏡肺葉切除術的安全性與腫瘤學效果在全球范圍內已經得到普遍認可，成為全世界最為廣泛應用的微創肺癌手術方式[10]。然而傳統胸腔鏡手術仍然存在一些缺點，包括反直覺手部操作、儀器支點效應、震顫放大等，使得其需要長時間、全面的學習訓練[11]。在此基礎上，達芬奇機器人手術系統誕生，因為其具有三維成像視野、高度靈活的機械手臂和舒適的主刀操作臺等優勢，彌補了傳統胸腔鏡手術的缺陷，使得術中解剖結構更加清晰，有利于更徹底的淋巴結清掃[12]，得以迅速發展，廣為應用。我中心自2009年完成全國第1例RATS肺癌根治術以來，機器人胸外科手術量逐年提升，目前已經成為國內完成機器人肺部手術最多的醫學中心，積累了大量機器人手術經驗。既往已有多項研究[6,13-14]證實，對于Ⅰ期非小細胞肺癌，RATS肺葉切除術在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數及組數等方面優于VATS肺葉切除術或與之相似，但對于≥3 cm肺惡性腫瘤，RATS肺葉切除術是否仍然具有優勢尚不明確。對于≥3 cm肺惡性腫瘤，發生淋巴結轉移的比例顯著升高[15]，而由于腫塊體積較大，為了避免擠壓腫瘤組織，術中牽拉肺組織及暴露視野會造成阻礙，可能會影響淋巴結清掃的徹底性。
在本研究中，我們分析了接受RATS與VATS肺葉切除術的肺惡性腫瘤患者的臨床資料，比較了兩組圍術期結果與淋巴結清掃情況，發現與VATS肺葉切除術相比，RATS肺葉切除術在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥等方面差異無統計學意義，這與既往多項大型Meta分析及回顧性研究[16-17]結果一致。一項納入了32項研究、6 593例患者的Meta分析研究[13]顯示，RATS在手術時間、術后住院時間、淋巴結清掃個數、術后并發癥等方面與VATS沒有明顯差異。而接受RATS的患者術后生存質量顯著優于VATS患者[18]。最新的一項納入了11 247例患者的Meta分析[6]顯示，相比于VATS肺葉或肺段切除術，RATS手術的術中出血量、淋巴結清掃個數與組數、術后引流管留置時間、住院時間和并發癥發生率均具有明顯優勢。另一項納入了7 438例患者的Meta分析[19]指出，RATS解剖性肺切除術的手術時間平均達到176.6 min，術后并發癥發生率達到27.5%，而本研究RATS平均手術時間為95.49 min，術后并發癥發生率為10.3%。造成差異的原因可能由于本中心已有十余年開展機器人胸外科手術的經驗，手術技巧較為成熟，不易受到學習曲線的影響。由于機器人手術時機械臂對于切口的壓迫缺乏力覺反饋，導致其對于切口的壓迫損傷難以控制，容易引起切口愈合不良及手術部位感染等問題，這也是臨床中對于機器人手術相關并發癥關注的重點。本研究根據美國國家醫療保健安全網提出的手術部位感染監測標準，對RATS及VATS手術組患者術后手術部位感染情況進行比較分析，結果顯示兩組之間手術部位感染情況沒有明顯差異，這與我中心既往相關研究[14]結果相類似。
系統性徹底的淋巴結清掃是影響肺惡性腫瘤預后的重要因素之一。術后淋巴結升期可以反映淋巴結清掃的徹底性[20]。大型回顧性研究[21-22]表明，淋巴結清掃不徹底會導致術后分期不準確，影響預后生存。淋巴結清掃數目越多，術后分期越準確，術后長期生存情況越好。已經有一些文獻對RATS與VATS在淋巴結清掃個數與術后淋巴結升期率方面進行了比較，其中大多數研究[23-26]都認為RATS和其它方法在淋巴結清掃個數和淋巴結升期率方面沒有明顯差異。我中心既往一項關于N2期患者的研究[27]顯示RATS與開放手術淋巴結清掃效果相似。也有文獻顯示RATS相較于VATS可以實現更徹底的淋巴結清掃，如Yang等[28]的一項PSM研究表明，相比于VATS手術，RATS在治療非小細胞肺癌中可以獲得更加徹底的淋巴結清掃。Haruki等[29]的一項研究顯示，RATS肺癌手術整體淋巴結清掃個數顯著多于VATS肺癌手術，并且在右側2+4組，左側4組、5+6組、10+11+12組淋巴結的清掃更為明顯，而在7組及8+9組淋巴結的清掃方面RATS與VATS差異不顯著，這是由于機器人器械可以在任何方向進行精細的處理和解剖，且不會在肺門解剖結構（肺大血管、支氣管）和縱隔解剖結構（上腔靜脈、奇靜脈等）等附近搖晃，避免重要組織損傷，可以更完整清掃解剖標志內的全部淋巴結和周圍脂肪組織。關于淋巴結清掃相關的術后并發癥，RATS與VATS之間也無明顯差異，在本研究中RATS組與VATS組均未出現嚴重淋巴結清掃相關術后并發癥（乳糜胸、膈神經麻痹等）。在淋巴結升期方面，Kneuertz等[23]的研究顯示，相比于VATS手術，RATS手術在肺門及縱隔淋巴結升期率更高，淋巴結清掃更為徹底。Toker等[30]的研究證明RATS可以解剖更多的N1組（10、11、12組）淋巴結，因為RATS可以銳性分離解剖淋巴結與血管之間的間隙，這與VATS中的鈍性分離不同，因此可以獲得更多的淋巴結組數，這與本研究的結論相符。本研究中，RATS肺葉切除術在N1組淋巴結清掃組數方面顯著優于VATS肺葉切除術，這得益于RATS手術在葉間淋巴結的清掃中更為精細，而在N1組淋巴結清掃個數、N2組淋巴結清掃個數與組數、淋巴結陽性個數與組數、淋巴結升期率等方面兩種手術方式均無明顯差異，這可能由于我中心的機器人肺葉切除術采用與胸腔鏡相類似的單向式肺葉切除術方法，在手術操作步驟及操作習慣方面基本相同，因此對于淋巴結清掃的規范性和完整性相類似。而在右肺上葉切除中，我中心的研究也證實機器人手術采用的反單向式操作與胸腔鏡的單向式操作在淋巴結清掃個數和組數方面沒有明顯差異[9]。因此本研究的結果提示在≥3 cm肺惡性腫瘤中RATS肺葉切除術可以實現徹底的淋巴結清掃。
關于機器人手術的遠期腫瘤學療效，生存期是最終的判斷指標。一項Meta分析[6]證實，在非小細胞肺癌的治療中，RATS肺葉切除術與VATS肺葉切除術的總生存率和無病生存率均無顯著性差異。Yang等[31]的研究對比了141例VATS及172例RATS肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌的5年生存率，發現無明顯差異（73.5% vs. 77.7%）。然而既往研究多圍繞早期肺癌，證實RATS與VATS肺葉切除術可以獲得相似的整體生存率和無復發生存率，對于RATS肺葉切除術在≥3 cm肺惡性腫瘤中的應用及遠期預后研究尚未見報道。在≥3 cm腫瘤中RATS肺葉切除術是否可以帶來生存獲益尚待后續研究探討。本研究納入病例因隨訪時間較短，有待繼續對患者隨訪以獲得更加成熟的長期生存數據。
關于RATS肺葉切除術的優勢已經在既往文獻中得到了大量證實，然而相對高昂的手術費用仍然是其明顯的劣勢之一。在本研究中，RATS肺葉切除術的費用相比于VATS平均高出近4萬元人民幣，這與達芬奇機器人手術系統高昂的價格有關，而我國目前機器人手術部分的費用也尚未納入醫保報銷范圍。隨著國產機器人系統的研發與臨床應用，相信有關手術費用會逐步降低，減輕患者經濟負擔。目前已有國產機器人手術系統在胸外科領域進行應用，其安全性和有效性均不劣于達芬奇機器人手術系統，期待其在胸外科領域應用的后續研究報道。另一方面，隨著微創理念的迅速發展，患者對于美觀的要求越來越高。盡管機器人手術在操作靈活性方面優于傳統胸腔鏡手術，但目前仍需4～5個手術切口進行操作，而傳統胸腔鏡手術的單操作孔、單孔肺葉切除手術技術已日益成熟，機器人手術在減少操作切口方面仍需后續研究開發。
本研究仍然存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，且樣本量相對較小，其統計學功效可能不足以得出明確結論，需要后續更多大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究證實。其次，不同手術方式組的患者可能會存在選擇性偏倚，機器人手術可能會避免選擇“復雜案例”。第三，本研究存在學習曲線效應，同時期的VATS手術與RATS手術的熟練度存在差異。最后，淋巴結數目取決于外科和病理科醫生，部分肺內淋巴結可能未被單獨取材，術中的淋巴結碎片可能會被當作完整淋巴結進行取材，導致淋巴結清掃數目的偏倚。
綜上所述，本研究證實了在≥3 cm臨床N0期肺惡性腫瘤中，機器人肺葉切除術具有與胸腔鏡肺葉切除術相似的有效性與安全性，且對于N1組淋巴結清掃更為徹底，但手術費用也更加高昂。在實際臨床工作中，應根據患者具體的解剖發育情況以及患者經濟承受能力選擇適合的手術方式。目前仍缺乏多中心、前瞻性、隨機對照研究證實機器人手術的近期與遠期療效，期待未來機器人手術技術的新進展，以及后續更多關于長期生存結果的臨床研究報道。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋偉健負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；侯煜鋮、章劍鋒負責論文數據整理、論文審閱和修改；羅清泉負責校對及論文修改；周謙君負責論文設計和論文修改。
