胸腺瘤多起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞，是成人前縱隔最常見的原發性腫瘤，其癥狀主要表現為壓迫周圍器官和胸腺瘤本身特有的自身免疫性或內分泌癥狀[1]。手術是治療胸腺瘤的根本方法，無論良性或惡性均應盡早外科切除[2]。胸腺切除術的傳統方法是胸骨正中切開術。近年來，隨著電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和達芬奇機器人輔助胸腔手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的發展，胸外科醫生在進行胸腺切除術時有了新的手術選擇[3]。機器人系統的優點是，可以提供放大10～15倍高分辨率的3D視野，可以更清晰地觀察縱隔內結構細節，同時可完全過濾掉人手的生理震顫，避免誤操作損傷；機械臂關節靈活，活動范圍大，明顯優于雙關節器械，甚至可對障礙后方目標組織進行操作[4]。機器人手術系統在切除位于狹窄區域和重要神經血管結構所在區域（如縱隔）的病灶時具有巨大優勢。
已有研究[5-6]證實了VATS或RATS治療胸腺瘤的可行性和安全性。然而，這些研究都是樣本量較小的單中心回顧性研究。在治療胸腺瘤方面，RATS是否能達到與VATS同等甚至更好的手術效果尚無明確定論。盡管之前的一篇Meta分析[7]對比了兩者的療效，但是由于納入的文獻數量偏少且沒有對手術入路進行亞組分析。因此，本研究納入了更多的最新文獻，進行了更全面的Meta分析，以期為臨床實踐提供更高的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）納入研究類型：合理設計的回顧性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；（2）研究對象：經診斷為胸腺瘤并行機器人輔助胸腺切除術或胸腔鏡輔助胸腺切除術的患者；（3）干預措施：機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術，并對兩種手術方式進行詳細描述；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間、中轉開胸、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率、腫瘤大小。
1.1.2 排除標準
（1）文章類型不包括病例報告、會議報告和系統評價或Meta分析；（2）非中英文文獻，文獻質量較差（文獻質量評價量表質量評分<7分）；（3）不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science及萬方數據庫、維普數據庫、中國知網數據庫（CNKI），搜索建庫至2022年2月公開發表的比較機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術療效及安全性的相關文獻。英文主要檢索詞：robot-assisted、robot-assisted thoracic surgery、robotic、da Vinci、video-assisted、video assisted thoracic surgery、thoracoscopy、thymoma、thymectomy。中文主要檢索詞：機器人輔助、機器人輔助胸腔手術、機器人、達芬奇、視頻輔助、胸腔鏡、胸腺瘤、胸腺切除術。以PubMed為例，具體檢索如下：((robotic [All Fields] OR robot-assist [All Fields] OR robotically assisted [All Fields] OR robot assist [All Fields] OR da vinci [All Fields] OR "davinci" [All Fields] OR ("robotic" [All Fields] AND "surgery" [all fields])) AND (thymectomy OR thymoma OR thymic OR thymic carcinoma OR thymus OR thymic carcinomas OR "myasthenia gravis")。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據然后進行交叉核對，如果出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：（1）第一作者姓名、發表年份、文章類型、患者數量、研究設計（前瞻性或回顧性研究）、國家、組別、性別比、手術入路、Masaoka分期占比、病例收集時間；（2）相關結局指標：手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間、中轉開胸、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率、腫瘤大小。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的隊列研究進行質量評價，NOS量表由8個條目組成，總分9分[8]。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計算各研究效應指標的OR、MD和95%CI，合并效應大小前應進行異質性檢驗。若I2<50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2>50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。通過敏感性分析來檢驗結果的穩定性，根據漏斗圖來判斷發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
總共得到543篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留16項研究[8-23]，均為回顧性研究。入選文獻的基本信息見表1。共計1 793例患者，其中RATS組874例患者，VATS組919例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
表1
納入研究的基本信息
圖1
文獻篩選流程及結果*：PubMed(n=155)、EMbase(n=178)、The Cochrane Library(n=9)、Web of Science(n=38)、VIP(n=34)、CNKI(n=68)、Wan Fang Data(n=61)
2.2 納入文獻的質量評價
由兩名胸外科醫生獨立完成文獻質量評價，若出現分歧則由第三名胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。納入隊列研究的NOS評分見表2，所有研究的NOS評分在7～9分之間，均為高質量研究。
表2
納入隊列研究NOS評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間的比較
納入了13項研究[9-10,12-19,21,23-24]，共1 000例患者，RATS組474例，VATS組526例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=85%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在手術時間方面差異無統計學意義［MD=8.37，95%CI（?1.21，17.96），P=0.090］，表明RATS組與VATS組在手術時間的比較方面無明顯差別；見圖2。
圖2
手術時間 Meta 分析森林圖
2.3.2 術中出血量的比較
納入了10項研究[9-10,12-13,15,17-19,21,24]，共612例患者，RATS組285例，VATS組327例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=84%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術中出血量方面差異有統計學意義［MD=?22.45，95%CI（?34.16，?10.73），P<0.001］，表明RATS組術中出血量比VATS組少；見圖3。
圖3
術中出血量 Meta 分析森林圖
2.3.3 術后胸腔引流量的比較
納入了5項研究[9,12,19,21,23]，共471例患者，RATS組233例，VATS組238例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=97%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后胸腔引流量方面差異有統計學意義［MD=?80.29，95%CI（?144.86，?15.72），P=0.010］，表明RATS組術后胸腔引流量比VATS組少；見表3。
表3
其它結局指標的Meta分析結果
2.3.4 術后引流時間的比較
納入了10項研究[9-10,12-13,15-16,19,21,23-24]，共有766例患者，RATS組382例患者，VATS組384例患者。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=91%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后引流時間方面差異有統計學意義［MD=?0.69，95%CI（?1.08，?0.30），P<0.001］，表明RATS組術后引流時間比VATS組短；見表3。
2.3.5 術后住院時間的比較
納入了12項研究[9,12-13,15-16,18-24]，共1 504例患者，RATS組758例，VATS組746例。各研究之間的統計學異質性不顯著（P<0.001，I2=86%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后住院時間方面差異有統計學意義［MD=?1.14，95%CI（?1.55，?0.72），P<0.001］，表明RATS組術后住院時間比VATS組短；見表3。
2.3.6 中轉開胸的比較
納入了8項研究[9,12-17,20]，共1 231例患者，RATS組588例，VATS組643例。各研究間異質性不顯著（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在中轉開胸方面差異有統計學意義［OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.001］，表明RATS組的中轉開胸比VATS組少；見表3。
2.3.7 術后重癥肌無力危象發生率的比較
納入了9項研究[10,12,15-19,21,23]，共824例患者，RATS組474例，VATS組350例。各研究間異質性不顯著（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后重癥肌無力危象發生率方面差異無統計學意義［OR=0.85，95%CI（0.52，1.40），P=0.530］；見表3。
2.3.8 術后總并發癥發生率的比較
納入了7項研究[10-12,17-18,21,23]，共462例患者，RATS組196例，VATS組266例。各研究之間異質性不顯著（P=0.960，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后總并發癥發生率方面差異無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.42，1.50），P=0.480］；見圖4。
圖4
術后總并發癥發生率 Meta 分析森林圖
2.3.9 腫瘤大小的比較
納入了7項研究[9,13,15,18-19,21,23]，共446例患者，RATS組213例，VATS組233例。各研究間異質性不顯著（P=0.360，I2=10%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，RATS組與VATS組患者腫瘤大小差異無統計學意義［MD=?0.18，95%CI（?0.38，0.03），P=0.090］；見表3。
2.3.10 亞組分析
單側胸腔入路的亞組分析顯示，RATS組比VATS組術中出血量更少、術后引流時間和術后住院時間更短且術后并發癥更少；在手術時間、術后胸腔引流量、術后重癥肌無力危象發生率和腫瘤大小方面，兩者差異無統計學意義。而劍突下入路的亞組分析顯示，RATS組比VATS組手術時間更長、術后胸腔引流量更少、術后引流時間更短；在術中出血量、術后住院時間、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率和腫瘤大小方面，兩者差異無統計學意義；見表4。
表4
劍突下入路與單側胸腔入路的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
我們依次對所測指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
通過對各結局指標進行漏斗圖的繪制，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小。以術后總并發癥發生率為例繪制的漏斗圖見圖5。
圖5
術后總并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
早期胸腺瘤通常無癥狀，且由于體積小很難被發現，一般只有在進行胸部CT檢查時，才會被發現。而胸腺瘤達到一定大小時，會引起胸痛和無名靜脈或右上腔靜脈受壓，導致阻塞綜合征[25]。在嚴重的病例中，胸腺瘤可能侵犯無名靜脈或引起胸膜粘連，導致嚴重的胸痛。大約70%～80%的胸腺瘤是良性的，病變包膜完整，可完全切除[26]；而另一小部分胸腺瘤因為病理分化較差易惡性生長，并有明顯的轉移傾向[27]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出對于被認為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第一步是手術切除[28]。
既往有研究[29]比較了VATS和胸骨切開術在胸腺瘤治療中的效果，結果表明VATS可以減少術中失血量、縮短手術時間和術后住院時間。微創治療方案還可以減少組織損傷、術后疼痛和感染的風險，從而降低術后并發癥發生率[30]。2001年，Yoskino[31]等實施了全球第1例機器人胸腺切除術（患者為74歲的老年男性），這為外科機器人在縱隔狹窄區域內進行精確手術奠定了基礎。當前微創外科快速發展，越來越多的外科醫生選擇機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術。但是機器人輔助是否優于胸腔鏡輔助仍存在爭議。因此，我們進行了這項Meta分析，以探索和比較機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術的療效及安全性。
本Meta分析結果表明，在手術時間方面RATS組與VATS組相似，差異無統計學意義。然而，這與之前的Meta分析[7]結果產生分歧。這種情況可能主要是由外科醫生的經驗所致。一些醫療中心的機器人輔助胸腺切除術開展相對較晚，外科醫生進行的相關手術數量較少即外科醫生處于學習曲線的上升階段，這可能導致了手術時間的延長。在我們納入的研究中，部分外科醫生在胸腔鏡胸腺瘤切除術中具有豐富的手術經驗，這使得機器人輔助胸腺瘤切除術的學習曲線縮短，手術時間也顯著縮短。Abidin等[21]通過比較24例實施VATS的患者和21例實施RATS的患者的手術結果發現，RATS的平均手術時間為75 min，明顯短于VATS組。因此，隨著胸外科醫生實施RATS經驗的積累，RATS的手術時間將與VATS相當。在術中失血量方面，本研究的結果表明，RATS組的術中失血量少于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確地暴露出切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。
在術后胸腔引流量和術后引流時間方面，RATS組比VATS組的術后胸腔引流量更少且術后引流時間更短。我們對研究結果進行了分析，認為原因可能為RATS比VATS具有更大的微創優勢。RATS使手術過程更加精細，止血更徹底且對周圍組織的刺激更少。同時，病灶被完全切除，周圍脂肪組織也可以完全去除。最終，術后胸腔積液更少且術后引流時間可縮短。在術后住院時間方面，我們的研究結果顯示，RATS組患者比VATS組患者術后住院時間更短。這是因為RATS更微創，故術后疼痛更輕、恢復更快，在一定程度上縮短了術后住院時間，這也符合加速康復外科的理念[32]。
在中轉開胸方面，RATS組更具優勢。其中部分中轉開胸是由于腫瘤侵入無名靜脈或發生胸膜粘連；另一部分中轉開胸因瘤體尺寸過大和發生了可疑心包浸潤，在這些情況下，中轉開胸的選擇都是合理的。然而，我們需要注意一點，RATS組雖然中轉開胸率低于VATS組，但是RATS不便于急轉開胸。
胸腺組織切除的徹底性是控制重癥肌無力癥狀的重要因素，影響術后效果。微創手術不僅可以滿足術野的暴露，而且可以減少手術創傷，使治療效果更佳[33]。RATS的三維成像技術可以為外科手術提供更清晰的視覺、靈活性和穩定性，這將微創技術提升到了一個新的水平[34]。本研究的結果表明，在緩解重癥肌無力的療效方面，RATS和VATS之間差異無統計學意義。
術后并發癥的發生是評估術后短期療效的重要指標。盡管部分研究表明機器人輔助胸腺切除術的術后并發癥發生率低于胸腔鏡輔助胸腺切除術，但是本研究結果表明，兩者在術后總并發癥發生率方面差異無統計學意義。由于并發癥報告的多樣性、入路選擇不同和記錄方法不同，在沒有進一步研究的情況下很難得出進一步的結論。根據筆者所在中心的經驗，熟悉機器人手術系統的胸外科醫生和具有豐富經驗的助手之間的良好合作可以減少術后并發癥，并可能影響手術結果。
既往的觀點認為，如果腫瘤較大（最大腫瘤直徑>5 cm）或是有外部侵犯的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤，可能更適合胸骨正中切開術[5]。故在本研究中，我們納入了7項報告了腫瘤大小的研究進行分析，結果顯示兩組之間沒有顯著差異。其次，腫瘤浸潤程度是預后的重要因素。MasaokaⅠ期和Ⅱ期患者的生存期較長，而Ⅲ期和Ⅳ期患者的預后較差。從表1中，我們可以發現大量患者處于MasaokaⅠ期和Ⅱ期，早期手術治療有助于提高他們的生存率。
手術入路的選擇也會影響患者術后的短期指標。目前，手術入路可分為3種：單側胸腔（左或右）、雙側胸腔和劍突下。右側胸腔入路的優點是，右側胸腔空間較大，不受心包的阻擋，避開了主動脈弓，而且視野清晰，增加了手術的安全性。此外，右側入路更符合右手操作者的習慣，并具有更短的學習曲線[35]。對于左側胸腺瘤或有右胸手術史且粘連嚴重患者，左側胸腔入路適用。在臨床實踐中左側入路的應用少于右側入路，而雙側入路手術時間長于單側入路。Suda等[18]報道了通過劍突下入路行胸腔鏡手術切除胸腺，結果表明劍突下入路的優點是保持胸腔的完整性和穩定性，有助于降低術后重癥肌無力危象發生的風險。同時他們的研究還證明了機器人輔助劍突下入路是安全有效的。Aramini等[36]和Park等[37]的研究發現，通過在手術中使用劍突下入路，被診斷為MasaokaⅢ期（侵入心包、肺組織和左無名靜脈）的胸腺瘤也可以完全切除。本研究基于手術入路的亞組分析結果顯示，對于采用單側胸腔入路的手術，RATS組術中出血量更少、術后引流時間和術后住院時間更短且術后并發癥發生率更低。對于采用劍突下入路的手術，RATS組術后胸腔引流量更少、術后引流時間更短但手術時間更長。
在臨床實踐中，我們還發現與VATS相比，RATS去除胸腺的上極和上緣更容易。此外，RATS在前縱隔脂肪和脂肪組織的解剖方面更具優勢。因此，可以對周圍組織進行更徹底的解剖，而周圍組織的殘留被認為是胸腺瘤復發的危險因素，故我們預計RATS的無進展生存期會更長。同時，RATS可以提供更精細的腫瘤解剖，從而更好地保護腫瘤膜的完整性（其破壞可能導致胸腺瘤的擴散）[38]。
本Meta分析的局限性：（1）手術時間具有顯著的異質性，這種異質性的潛在因素包括外科醫生的經驗不同和RATS組較短的學習曲線；（2）納入的研究都是回顧性臨床研究，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（3）只納入了中、英文文獻，可能存在其它語種的文獻符合我們的納入標準，但由于語種限制而沒有納入；（4）納入的部分研究樣本量偏小，可能會引起分析結果的偏倚。盡管存在這些局限性，但我們的研究還是為RATS與VATS的療效及安全性提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，我們發現RATS與VATS在手術時間、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率和腫瘤大小方面差異無統計學意義；而RATS在術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間和中轉開胸方面比VATS更具優勢，這表明RATS在手術創傷和術后恢復方面優于VATS。同時，劍突下入路與單側胸腔入路的亞組分析給予了我們新的見解。然而，目前缺乏患者術后的長期隨訪研究，我們期待著未來有更多大樣本、高質量的隨機對照研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，撰寫與修改論文；金大成、白向豆負責論文審核和修改；成濤、吳旭升負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
胸腺瘤多起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞，是成人前縱隔最常見的原發性腫瘤，其癥狀主要表現為壓迫周圍器官和胸腺瘤本身特有的自身免疫性或內分泌癥狀[1]。手術是治療胸腺瘤的根本方法，無論良性或惡性均應盡早外科切除[2]。胸腺切除術的傳統方法是胸骨正中切開術。近年來，隨著電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和達芬奇機器人輔助胸腔手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）的發展，胸外科醫生在進行胸腺切除術時有了新的手術選擇[3]。機器人系統的優點是，可以提供放大10～15倍高分辨率的3D視野，可以更清晰地觀察縱隔內結構細節，同時可完全過濾掉人手的生理震顫，避免誤操作損傷；機械臂關節靈活，活動范圍大，明顯優于雙關節器械，甚至可對障礙后方目標組織進行操作[4]。機器人手術系統在切除位于狹窄區域和重要神經血管結構所在區域（如縱隔）的病灶時具有巨大優勢。
已有研究[5-6]證實了VATS或RATS治療胸腺瘤的可行性和安全性。然而，這些研究都是樣本量較小的單中心回顧性研究。在治療胸腺瘤方面，RATS是否能達到與VATS同等甚至更好的手術效果尚無明確定論。盡管之前的一篇Meta分析[7]對比了兩者的療效，但是由于納入的文獻數量偏少且沒有對手術入路進行亞組分析。因此，本研究納入了更多的最新文獻，進行了更全面的Meta分析，以期為臨床實踐提供更高的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）納入研究類型：合理設計的回顧性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；（2）研究對象：經診斷為胸腺瘤并行機器人輔助胸腺切除術或胸腔鏡輔助胸腺切除術的患者；（3）干預措施：機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術，并對兩種手術方式進行詳細描述；（4）結局指標：手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間、中轉開胸、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率、腫瘤大小。
1.1.2 排除標準
（1）文章類型不包括病例報告、會議報告和系統評價或Meta分析；（2）非中英文文獻，文獻質量較差（文獻質量評價量表質量評分<7分）；（3）不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science及萬方數據庫、維普數據庫、中國知網數據庫（CNKI），搜索建庫至2022年2月公開發表的比較機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術療效及安全性的相關文獻。英文主要檢索詞：robot-assisted、robot-assisted thoracic surgery、robotic、da Vinci、video-assisted、video assisted thoracic surgery、thoracoscopy、thymoma、thymectomy。中文主要檢索詞：機器人輔助、機器人輔助胸腔手術、機器人、達芬奇、視頻輔助、胸腔鏡、胸腺瘤、胸腺切除術。以PubMed為例，具體檢索如下：((robotic [All Fields] OR robot-assist [All Fields] OR robotically assisted [All Fields] OR robot assist [All Fields] OR da vinci [All Fields] OR "davinci" [All Fields] OR ("robotic" [All Fields] AND "surgery" [all fields])) AND (thymectomy OR thymoma OR thymic OR thymic carcinoma OR thymus OR thymic carcinomas OR "myasthenia gravis")。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據然后進行交叉核對，如果出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：（1）第一作者姓名、發表年份、文章類型、患者數量、研究設計（前瞻性或回顧性研究）、國家、組別、性別比、手術入路、Masaoka分期占比、病例收集時間；（2）相關結局指標：手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間、中轉開胸、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率、腫瘤大小。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的隊列研究進行質量評價，NOS量表由8個條目組成，總分9分[8]。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計算各研究效應指標的OR、MD和95%CI，合并效應大小前應進行異質性檢驗。若I2<50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2>50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。通過敏感性分析來檢驗結果的穩定性，根據漏斗圖來判斷發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
總共得到543篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留16項研究[8-23]，均為回顧性研究。入選文獻的基本信息見表1。共計1 793例患者，其中RATS組874例患者，VATS組919例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
表1
納入研究的基本信息
圖1
文獻篩選流程及結果*：PubMed(n=155)、EMbase(n=178)、The Cochrane Library(n=9)、Web of Science(n=38)、VIP(n=34)、CNKI(n=68)、Wan Fang Data(n=61)
2.2 納入文獻的質量評價
由兩名胸外科醫生獨立完成文獻質量評價，若出現分歧則由第三名胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。納入隊列研究的NOS評分見表2，所有研究的NOS評分在7～9分之間，均為高質量研究。
表2
納入隊列研究NOS評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間的比較
納入了13項研究[9-10,12-19,21,23-24]，共1 000例患者，RATS組474例，VATS組526例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=85%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在手術時間方面差異無統計學意義［MD=8.37，95%CI（?1.21，17.96），P=0.090］，表明RATS組與VATS組在手術時間的比較方面無明顯差別；見圖2。
圖2
手術時間 Meta 分析森林圖
2.3.2 術中出血量的比較
納入了10項研究[9-10,12-13,15,17-19,21,24]，共612例患者，RATS組285例，VATS組327例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=84%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術中出血量方面差異有統計學意義［MD=?22.45，95%CI（?34.16，?10.73），P<0.001］，表明RATS組術中出血量比VATS組少；見圖3。
圖3
術中出血量 Meta 分析森林圖
2.3.3 術后胸腔引流量的比較
納入了5項研究[9,12,19,21,23]，共471例患者，RATS組233例，VATS組238例。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=97%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后胸腔引流量方面差異有統計學意義［MD=?80.29，95%CI（?144.86，?15.72），P=0.010］，表明RATS組術后胸腔引流量比VATS組少；見表3。
表3
其它結局指標的Meta分析結果
2.3.4 術后引流時間的比較
納入了10項研究[9-10,12-13,15-16,19,21,23-24]，共有766例患者，RATS組382例患者，VATS組384例患者。各研究間異質性顯著（P<0.001，I2=91%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后引流時間方面差異有統計學意義［MD=?0.69，95%CI（?1.08，?0.30），P<0.001］，表明RATS組術后引流時間比VATS組短；見表3。
2.3.5 術后住院時間的比較
納入了12項研究[9,12-13,15-16,18-24]，共1 504例患者，RATS組758例，VATS組746例。各研究之間的統計學異質性不顯著（P<0.001，I2=86%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后住院時間方面差異有統計學意義［MD=?1.14，95%CI（?1.55，?0.72），P<0.001］，表明RATS組術后住院時間比VATS組短；見表3。
2.3.6 中轉開胸的比較
納入了8項研究[9,12-17,20]，共1 231例患者，RATS組588例，VATS組643例。各研究間異質性不顯著（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在中轉開胸方面差異有統計學意義［OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.001］，表明RATS組的中轉開胸比VATS組少；見表3。
2.3.7 術后重癥肌無力危象發生率的比較
納入了9項研究[10,12,15-19,21,23]，共824例患者，RATS組474例，VATS組350例。各研究間異質性不顯著（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后重癥肌無力危象發生率方面差異無統計學意義［OR=0.85，95%CI（0.52，1.40），P=0.530］；見表3。
2.3.8 術后總并發癥發生率的比較
納入了7項研究[10-12,17-18,21,23]，共462例患者，RATS組196例，VATS組266例。各研究之間異質性不顯著（P=0.960，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，兩種手術方式在術后總并發癥發生率方面差異無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.42，1.50），P=0.480］；見圖4。
圖4
術后總并發癥發生率 Meta 分析森林圖
2.3.9 腫瘤大小的比較
納入了7項研究[9,13,15,18-19,21,23]，共446例患者，RATS組213例，VATS組233例。各研究間異質性不顯著（P=0.360，I2=10%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，RATS組與VATS組患者腫瘤大小差異無統計學意義［MD=?0.18，95%CI（?0.38，0.03），P=0.090］；見表3。
2.3.10 亞組分析
單側胸腔入路的亞組分析顯示，RATS組比VATS組術中出血量更少、術后引流時間和術后住院時間更短且術后并發癥更少；在手術時間、術后胸腔引流量、術后重癥肌無力危象發生率和腫瘤大小方面，兩者差異無統計學意義。而劍突下入路的亞組分析顯示，RATS組比VATS組手術時間更長、術后胸腔引流量更少、術后引流時間更短；在術中出血量、術后住院時間、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率和腫瘤大小方面，兩者差異無統計學意義；見表4。
表4
劍突下入路與單側胸腔入路的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
我們依次對所測指標進行逐一排除單個研究再進行合并分析，結果變化不明顯，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
通過對各結局指標進行漏斗圖的繪制，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，說明本研究的發表偏倚較小。以術后總并發癥發生率為例繪制的漏斗圖見圖5。
圖5
術后總并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
早期胸腺瘤通常無癥狀，且由于體積小很難被發現，一般只有在進行胸部CT檢查時，才會被發現。而胸腺瘤達到一定大小時，會引起胸痛和無名靜脈或右上腔靜脈受壓，導致阻塞綜合征[25]。在嚴重的病例中，胸腺瘤可能侵犯無名靜脈或引起胸膜粘連，導致嚴重的胸痛。大約70%～80%的胸腺瘤是良性的，病變包膜完整，可完全切除[26]；而另一小部分胸腺瘤因為病理分化較差易惡性生長，并有明顯的轉移傾向[27]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出對于被認為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第一步是手術切除[28]。
既往有研究[29]比較了VATS和胸骨切開術在胸腺瘤治療中的效果，結果表明VATS可以減少術中失血量、縮短手術時間和術后住院時間。微創治療方案還可以減少組織損傷、術后疼痛和感染的風險，從而降低術后并發癥發生率[30]。2001年，Yoskino[31]等實施了全球第1例機器人胸腺切除術（患者為74歲的老年男性），這為外科機器人在縱隔狹窄區域內進行精確手術奠定了基礎。當前微創外科快速發展，越來越多的外科醫生選擇機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術。但是機器人輔助是否優于胸腔鏡輔助仍存在爭議。因此，我們進行了這項Meta分析，以探索和比較機器人輔助胸腺切除術與胸腔鏡輔助胸腺切除術的療效及安全性。
本Meta分析結果表明，在手術時間方面RATS組與VATS組相似，差異無統計學意義。然而，這與之前的Meta分析[7]結果產生分歧。這種情況可能主要是由外科醫生的經驗所致。一些醫療中心的機器人輔助胸腺切除術開展相對較晚，外科醫生進行的相關手術數量較少即外科醫生處于學習曲線的上升階段，這可能導致了手術時間的延長。在我們納入的研究中，部分外科醫生在胸腔鏡胸腺瘤切除術中具有豐富的手術經驗，這使得機器人輔助胸腺瘤切除術的學習曲線縮短，手術時間也顯著縮短。Abidin等[21]通過比較24例實施VATS的患者和21例實施RATS的患者的手術結果發現，RATS的平均手術時間為75 min，明顯短于VATS組。因此，隨著胸外科醫生實施RATS經驗的積累，RATS的手術時間將與VATS相當。在術中失血量方面，本研究的結果表明，RATS組的術中失血量少于VATS組。筆者分析這是因為RATS可以在手術中提供三維放大的視野、更靈活的操作且消除手的顫抖，從而可以準確地暴露出切除目標周圍的復雜解剖結構。這有助于醫生在手術過程中進行精確的操作，更好地控制小血管的出血。
在術后胸腔引流量和術后引流時間方面，RATS組比VATS組的術后胸腔引流量更少且術后引流時間更短。我們對研究結果進行了分析，認為原因可能為RATS比VATS具有更大的微創優勢。RATS使手術過程更加精細，止血更徹底且對周圍組織的刺激更少。同時，病灶被完全切除，周圍脂肪組織也可以完全去除。最終，術后胸腔積液更少且術后引流時間可縮短。在術后住院時間方面，我們的研究結果顯示，RATS組患者比VATS組患者術后住院時間更短。這是因為RATS更微創，故術后疼痛更輕、恢復更快，在一定程度上縮短了術后住院時間，這也符合加速康復外科的理念[32]。
在中轉開胸方面，RATS組更具優勢。其中部分中轉開胸是由于腫瘤侵入無名靜脈或發生胸膜粘連；另一部分中轉開胸因瘤體尺寸過大和發生了可疑心包浸潤，在這些情況下，中轉開胸的選擇都是合理的。然而，我們需要注意一點，RATS組雖然中轉開胸率低于VATS組，但是RATS不便于急轉開胸。
胸腺組織切除的徹底性是控制重癥肌無力癥狀的重要因素，影響術后效果。微創手術不僅可以滿足術野的暴露，而且可以減少手術創傷，使治療效果更佳[33]。RATS的三維成像技術可以為外科手術提供更清晰的視覺、靈活性和穩定性，這將微創技術提升到了一個新的水平[34]。本研究的結果表明，在緩解重癥肌無力的療效方面，RATS和VATS之間差異無統計學意義。
術后并發癥的發生是評估術后短期療效的重要指標。盡管部分研究表明機器人輔助胸腺切除術的術后并發癥發生率低于胸腔鏡輔助胸腺切除術，但是本研究結果表明，兩者在術后總并發癥發生率方面差異無統計學意義。由于并發癥報告的多樣性、入路選擇不同和記錄方法不同，在沒有進一步研究的情況下很難得出進一步的結論。根據筆者所在中心的經驗，熟悉機器人手術系統的胸外科醫生和具有豐富經驗的助手之間的良好合作可以減少術后并發癥，并可能影響手術結果。
既往的觀點認為，如果腫瘤較大（最大腫瘤直徑>5 cm）或是有外部侵犯的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤，可能更適合胸骨正中切開術[5]。故在本研究中，我們納入了7項報告了腫瘤大小的研究進行分析，結果顯示兩組之間沒有顯著差異。其次，腫瘤浸潤程度是預后的重要因素。MasaokaⅠ期和Ⅱ期患者的生存期較長，而Ⅲ期和Ⅳ期患者的預后較差。從表1中，我們可以發現大量患者處于MasaokaⅠ期和Ⅱ期，早期手術治療有助于提高他們的生存率。
手術入路的選擇也會影響患者術后的短期指標。目前，手術入路可分為3種：單側胸腔（左或右）、雙側胸腔和劍突下。右側胸腔入路的優點是，右側胸腔空間較大，不受心包的阻擋，避開了主動脈弓，而且視野清晰，增加了手術的安全性。此外，右側入路更符合右手操作者的習慣，并具有更短的學習曲線[35]。對于左側胸腺瘤或有右胸手術史且粘連嚴重患者，左側胸腔入路適用。在臨床實踐中左側入路的應用少于右側入路，而雙側入路手術時間長于單側入路。Suda等[18]報道了通過劍突下入路行胸腔鏡手術切除胸腺，結果表明劍突下入路的優點是保持胸腔的完整性和穩定性，有助于降低術后重癥肌無力危象發生的風險。同時他們的研究還證明了機器人輔助劍突下入路是安全有效的。Aramini等[36]和Park等[37]的研究發現，通過在手術中使用劍突下入路，被診斷為MasaokaⅢ期（侵入心包、肺組織和左無名靜脈）的胸腺瘤也可以完全切除。本研究基于手術入路的亞組分析結果顯示，對于采用單側胸腔入路的手術，RATS組術中出血量更少、術后引流時間和術后住院時間更短且術后并發癥發生率更低。對于采用劍突下入路的手術，RATS組術后胸腔引流量更少、術后引流時間更短但手術時間更長。
在臨床實踐中，我們還發現與VATS相比，RATS去除胸腺的上極和上緣更容易。此外，RATS在前縱隔脂肪和脂肪組織的解剖方面更具優勢。因此，可以對周圍組織進行更徹底的解剖，而周圍組織的殘留被認為是胸腺瘤復發的危險因素，故我們預計RATS的無進展生存期會更長。同時，RATS可以提供更精細的腫瘤解剖，從而更好地保護腫瘤膜的完整性（其破壞可能導致胸腺瘤的擴散）[38]。
本Meta分析的局限性：（1）手術時間具有顯著的異質性，這種異質性的潛在因素包括外科醫生的經驗不同和RATS組較短的學習曲線；（2）納入的研究都是回顧性臨床研究，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（3）只納入了中、英文文獻，可能存在其它語種的文獻符合我們的納入標準，但由于語種限制而沒有納入；（4）納入的部分研究樣本量偏小，可能會引起分析結果的偏倚。盡管存在這些局限性，但我們的研究還是為RATS與VATS的療效及安全性提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，我們發現RATS與VATS在手術時間、術后重癥肌無力危象發生率、術后總并發癥發生率和腫瘤大小方面差異無統計學意義；而RATS在術中出血量、術后胸腔引流量、術后引流時間、術后住院時間和中轉開胸方面比VATS更具優勢，這表明RATS在手術創傷和術后恢復方面優于VATS。同時，劍突下入路與單側胸腔入路的亞組分析給予了我們新的見解。然而，目前缺乏患者術后的長期隨訪研究，我們期待著未來有更多大樣本、高質量的隨機對照研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計，開展研究，數據處理與分析，撰寫與修改論文；金大成、白向豆負責論文審核和修改；成濤、吳旭升負責實施研究；崔百強負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
