《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2022版）》已經于今年發布。2022年版指南在2021版基礎上對肺癌篩查、病理、外科手術標準、晚期肺癌治療等均進行了部分更新。本文將圍繞上述幾個更新部分進行簡要介紹。
引用本文： 鐘潤波, 王奕洋, 韓寶惠, 方文濤. 《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2022版）》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1402-1406. doi: 10.7507/1007-4848.202208073 復制
第1版《中華醫學會肺癌臨床診療指南》[1]的制定始于2018年，2022年更新的為第4版[2]。《中華醫學會肺癌臨床診療指南》強調以國家批準的應用指征為原則，以國內實際可應用的藥品為基礎，結合國際會議上發表的中國專家基于中國患者的最新肺癌診療相關基礎研究報告以及中國肺癌領域專家在過去1年中取得的學術進展，最終形成指南。指南由胸外科、呼吸內科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等學科專家共同制定，為各級臨床醫師、影像、檢驗、康復等專業人員提供合理的推薦建議，特點是強調了肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等診治措施在國內應用的規范性及可及性。
1 肺癌篩查的年齡選擇和高危因素
國外指南中肺癌的篩查人群多為高齡且重度吸煙群體，而中國的肺癌發病危險因素更為復雜。根據中國腫瘤統計數據[3]顯示，我國肺癌發病率及死亡率在45歲以后顯著增加，并在60歲左右達到發病率高峰。因此，該指南推薦的肺癌篩查起始年齡為45歲[2]，遠低于國際上要求的50～55歲[4-5]。因此，在肺癌篩查中需考慮到東西方差異，以及隨著社會生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長，且以治愈為目的的局部治療手段（包括手術治療、立體定向放射治療或消融治療等）多樣，創傷最小化，使得更多老年患者能夠接受相應治療，故本次指南更新將肺癌篩查年齡下限定于45歲，且篩查上限取消。這是基于中國國情做出的一項推薦，可以最大限度地發揮肺癌篩查功效，提高肺癌篩查的準確率，降低不必要的篩查費用。
在肺癌篩查的高危因素中，吸煙仍是最主要的高危因素之一。有研究[6]顯示，我國女性吸煙比例約為35%，遠低于歐美的70%～90%。但除吸煙外，在環境油煙及激素水平等多種因素的影響下，我國女性非吸煙人群發生肺癌的比例遠高于西方人群。同時，家族史和職業暴露史也是指導肺癌篩查與否的高危因素。此外，對于肺內小結節在CT上的測量要求、同時發現的多個肺內結節如何管理等，本次指南均進行了細化。在小結節的測量上，指南規定<10 mm的結節直徑由整體結節長短軸直徑的平均值表示，≥10 mm的結節需要分別測量記錄長短徑。測量結果和均值需記錄為最接近的整毫米數（四舍五入法）。對于多發結節，指南要求隨訪頻率及時間應基于最大/最可疑的結節進行評估，且每個結節應獨立進行評估（除非病理學明確為轉移）。對于高度懷疑轉移性病灶應考慮進行病理學活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進行病理學評估。對于患者因多發結節導致治療方案選擇困難時，建議采用多學科討論方式確定治療方案[2]。總之，本次指南為全國各級醫院進行的肺癌篩查提供了充足的循證醫學證據，也為中國肺癌高危人群的篩查奠定了良好的基礎。
2 肺癌新輔助治療的病理評估
在病理部分，具體的病理分型更新在2021版已經完成。本次的病理部分更新主要是增加了新輔助治療后手術切除標本病理評估。新輔助治療是指對潛在可接受手術切除的患者，先給予術前抗腫瘤治療后再行手術治療。新輔助治療通過術前治療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期；并且可以清除患者機體中循環腫瘤細胞及微轉移病灶，使患者遠期生存獲益。在新輔助治療方案選擇上，有新輔助化療或放化療、新輔助靶向治療以及新輔助免疫治療等。本次更新的新輔助治療的病理部分強調了對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估，分3種主要成分，包括殘存活腫瘤細胞、壞死和間質（間質主要為纖維組織和炎性病變），3 種成分之和為100%，并強調了主要病理緩解（major pathologic response，MPR）和病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）的概念[7]。在新輔助治療后，MPR是指瘤床內的殘存活腫瘤細胞的百分比≤10%，無論淋巴結內有無活腫瘤細胞殘存；PCR是指新輔助治療后瘤床內和淋巴結內均無殘存活腫瘤細胞。也就是說MPR從概念上來說，對于新輔助治療后淋巴結內的腫瘤細胞殘留情況是沒有明確要求的。MPR和PCR的提出，為我們提供了病理學上評估新輔助治療療效的手段。同時，MPR和PCR是否能最終轉化成患者總體生存（overall survival，OS）的獲益，仍需要大宗臨床研究數據的支持。
3 肺癌的外科治療
早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）手術方面，指南強調的原則是“根治性切除”。對于臨床ⅠA期NSCLC，解剖性肺葉切除一直是既往指南推薦的金標準術式。根據日本臨床腫瘤協作組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）發布的JCOG0802和JCOG0804的研究結果，本次指南對于早期NSCLC手術方式進行了更新。根據JCOG0802研究[8]結果，對腫瘤位于肺外周、腫瘤直徑≤2 cm、實性成分比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）>0.5、含有磨玻璃（ground-glass opacity，GGO）成分的早期肺癌來說，肺段切除的5年OS率優于肺葉切除（肺段切除94.3% vs. 肺葉切除91.1%），可能與肺葉切除組非肺癌死亡率高于肺段切除組有關；5年無復發生存（recurrence-free survival，RFS）率差異無統計學意義（肺段切除88.0% vs. 肺葉切除87.9%）。同時，在肺功能保留上，肺段切除的術后6個月肺功能降低10.4%，肺葉切除降低13.1%；而術后12個月，肺段切除降低8.5%，肺葉切除降低12.0%，雖然均未達到10%的統計學差異，但在肺功能保留上肺段切除均優于肺葉切除[8]。在圍術期總并發癥中，肺段切除與肺葉切除無明顯差異（肺段切除26% vs. 肺葉切除27%）[8-9]。因此，對于腫瘤直徑≤2 cm的周圍型小結節，同時具備以下條件之一：GGO成分［亦即國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第八版分期為T1a～T1b期］；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d，意向性肺段切除為可選的方法，但并非優選，還要參照患者的具體情況來決定手術方式。根據JCOG0804研究[10]結果，對于腫瘤位于肺外周、直徑≤2 cm、CTR<0.25、術中冰凍病理為非浸潤性肺癌［不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）或微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）］的早期肺癌，接受亞肺葉切除（82%為楔形切除）的5年RFS率達到99.7%，且無局部復發事件。這部分患者中非浸潤性肺癌約占97.7%。所以對于直徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實性成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS 或 MIA），意向性楔形切除可作為首選推薦。但因JCOG0804是單臂臨床研究，所以證據級別略低（ⅡB）。本次指南對于早期NSCLC手術方式的更新，為外科醫生在臨床實踐中提供了更為直觀、有效的參考標準。同時，對于基層醫院來說，簡單的楔形切除手術普及性更高，可操作性更強。而對于三甲醫院尤其是專科醫院來說，標準的解剖性肺段切除甚至更為復雜的聯合或非典型的肺段切除手術，則更能體現出相關醫院的胸外科綜合水平和實力。更為重要的是，以肺段切除和楔形切除手術為代表的亞肺葉切除手術，除了為廣大多原發肺癌患者提供了術式上的更多選擇之外，更保證了保留更多肺組織和肺功能以及更好的生活質量[11]。
4 肺癌術后的輔助治療
在早中期NSCLC術后，除了傳統的放化療之外，近年來針對驅動基因陽性的輔助靶向治療以及驅動基因陰性患者免疫治療的探索仍在如火如荼地進行中。驅動基因陽性患者術后靶向治療是研究的熱點之一。EVIDENCE研究[12]指出埃克替尼組中位無病生存期（disease-free survival，DFS）為47個月，3年DFS率為63.9%，化療組中位DFS為22.1個月，3年DFS率為32.5%，因此今年對于表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）陽性的Ⅱ～ⅢA期患者術后新增了一代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）埃克替尼術后靶向輔助治療的推薦。根據ADAURA研究[13]結果，不論是Ⅱ～ⅢA期還是ⅠB～ⅢA期患者，奧希替尼中位DFS均有顯著獲益，并且奧希替尼在各分期均可觀察到DFS獲益，能夠顯著降低局部復發和遠處轉移率，尤其是腦轉移風險。因此，對于ⅠB～ⅢA期NSCLC經根治性手術后EGFR敏感突變的患者，推薦可行奧希替尼輔助靶向治療。而驅動基因陰性的患者程序性死亡-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）表達陽性（≥1%）在以鉑類為基礎的化療后可進行阿替利珠輔助治療。目前術后的輔助治療對于患者術后的DFS均有大幅的延長，但也有一些問題值得大家探討。如EGFR突變患者術后TKI治療，雖然DFS都能獲益，但最終是否能轉化為OS獲益？術后輔助靶向治療的最優時限是多長？2年還是3年？部分分期較后患者是否需要長期服用靶向藥物？術后輔助化療后能否隨訪至出現復發再服用TKI？對于術后免疫輔助治療同樣如此。不同的免疫檢查點抑制劑如阿替利珠單抗或帕博麗珠單抗對于術后DFS改善的患者人群療效似乎有所不同，那么意味著將來不同的免疫檢查點抑制劑術后輔助治療的適應人群會有很大的區別。基因突變患者術后能否使用免疫輔助治療？似乎不同的研究結論不盡相同。因此，術后輔助治療方面還有很多問題需要去探索。
對于術后輔助放療，患者的長期生存能否最終獲益是大家這些年一直關注的一個問題。Lung ART和PORT-C兩項術后輔助放療的臨床研究也獲得了最終的隨訪數據。Lung ART研究[14]中，放療組DFS和OS無明顯獲益（3年DFS率，放療組47.1% vs. 對照組43.8%；3年OS率放療組66.5% vs.對照組68.5%），并且放療組3～4級不良反應發生率更高（23.7% vs. 15.0%）。PROT-C研究[15]也得出相似結果，即放療組和對照組DFS和OS差異無統計學意義（中位DFS，放療組22.1個月 vs. 對照組18.6個月；3年DFS率，PORT組40.5% vs. 對照組32.7%；3年OS率，放療組78.3% vs. 對照組82.8%）。目前，對于術后N2期NSCLC患者是否需要放療似乎有爭議。因此本次肺癌指南提出，ⅢA期可手術的NSCLC完全切除術后不常規推薦術后輔助放療，建議進行多學科會診，評估術后輔助放療對于N2期患者的治療獲益與風險。
5 晚期肺癌的全身治療
每年指南對于晚期NSCLC的更新內容都是最多的，靶向治療藥物適應證的獲批明顯在增加，例如今年對于EGFR陽性一線治療增加了阿美替尼[16]，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性一線治療增加了恩沙替尼和布格替尼[17-18]，后線治療增加了布格替尼[19]，間質-上皮細胞轉化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）外顯子14跳躍突變后線治療增加賽沃替尼[20]，v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源蛋白B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）V600突變治療增加達拉非尼聯合曲美替尼[21]。對于驅動基因陽性的晚期NSCLC，針對諸如EGFR、ALK、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1）、MET、轉染重排原癌基因（rearranged during transfection proto-oncogene，RET）、BRAF V600、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog，KRAS）等驅動基因陽性靶點，一系列高效低毒新型靶向藥物的不斷涌現，使得這部分患者的生存時間不斷延長，也進一步凸顯了基因檢測的重要性。只有進行精準的基因檢測，才能明確存在突變的位點，采用合理的靶向策略，進行個體化治療，使患者得到最優的治療方案。
對于驅動基因陰性的晚期NSCLC，免疫治療已成為目前的標準治療之一。程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD1）和PD-L1單抗的聯用或者單獨使用使得相當一部分無靶向藥物可用的晚期NSCLC患者看到了長期生存的希望。今年，舒格利單抗和3個國產的PD1單抗（信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗）在腺癌和鱗癌中都獲得了一線聯合化療的適應證[22-28]。阿替利珠單抗獲得了一線單藥治療PD-L1高表達的NSCLC以及聯合化療一線治療腺癌的適應證[29-30]。后線的免疫單藥治療除了納武單抗外，又增加了替雷利珠單抗單藥，患者的治療方案又多了選擇。但是，相當一部分免疫聯合治療的數據只呈現出PFS的獲益，最終轉化為OS的獲益才是對于臨床應用的最佳支持，這可能還要一段時間的隨訪。同時，免疫治療的副反應也是一個不容忽視的問題，出現副反應后該如何處理，副反應消失后能否進行再挑戰，還需要積累更多的循證醫學證據。要正確平衡患者從免疫治療中的獲益和可能的風險，此時多學科會診顯得尤為重要。
廣泛期的小細胞肺癌一線治療近些年的進展相對緩慢，一線免疫治療方法除了阿替利珠單抗外，還增加了度伐利尤單抗聯合化療[31]。對于相對比較難治療的廣泛期小細胞肺癌患者，免疫治療延長了生存期，但較NSCLC而言，似乎進展顯得格外艱難，除免疫治療外是否還有其它的聯合治療策略？從目前來看，似乎前路仍然崎嶇不平。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘潤波、王奕洋負責撰寫文章，檢索文獻；方文濤、韓寶惠負責文章質量監督和審核。
第1版《中華醫學會肺癌臨床診療指南》[1]的制定始于2018年，2022年更新的為第4版[2]。《中華醫學會肺癌臨床診療指南》強調以國家批準的應用指征為原則，以國內實際可應用的藥品為基礎，結合國際會議上發表的中國專家基于中國患者的最新肺癌診療相關基礎研究報告以及中國肺癌領域專家在過去1年中取得的學術進展，最終形成指南。指南由胸外科、呼吸內科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等學科專家共同制定，為各級臨床醫師、影像、檢驗、康復等專業人員提供合理的推薦建議，特點是強調了肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等診治措施在國內應用的規范性及可及性。
1 肺癌篩查的年齡選擇和高危因素
國外指南中肺癌的篩查人群多為高齡且重度吸煙群體，而中國的肺癌發病危險因素更為復雜。根據中國腫瘤統計數據[3]顯示，我國肺癌發病率及死亡率在45歲以后顯著增加，并在60歲左右達到發病率高峰。因此，該指南推薦的肺癌篩查起始年齡為45歲[2]，遠低于國際上要求的50～55歲[4-5]。因此，在肺癌篩查中需考慮到東西方差異，以及隨著社會生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長，且以治愈為目的的局部治療手段（包括手術治療、立體定向放射治療或消融治療等）多樣，創傷最小化，使得更多老年患者能夠接受相應治療，故本次指南更新將肺癌篩查年齡下限定于45歲，且篩查上限取消。這是基于中國國情做出的一項推薦，可以最大限度地發揮肺癌篩查功效，提高肺癌篩查的準確率，降低不必要的篩查費用。
在肺癌篩查的高危因素中，吸煙仍是最主要的高危因素之一。有研究[6]顯示，我國女性吸煙比例約為35%，遠低于歐美的70%～90%。但除吸煙外，在環境油煙及激素水平等多種因素的影響下，我國女性非吸煙人群發生肺癌的比例遠高于西方人群。同時，家族史和職業暴露史也是指導肺癌篩查與否的高危因素。此外，對于肺內小結節在CT上的測量要求、同時發現的多個肺內結節如何管理等，本次指南均進行了細化。在小結節的測量上，指南規定<10 mm的結節直徑由整體結節長短軸直徑的平均值表示，≥10 mm的結節需要分別測量記錄長短徑。測量結果和均值需記錄為最接近的整毫米數（四舍五入法）。對于多發結節，指南要求隨訪頻率及時間應基于最大/最可疑的結節進行評估，且每個結節應獨立進行評估（除非病理學明確為轉移）。對于高度懷疑轉移性病灶應考慮進行病理學活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進行病理學評估。對于患者因多發結節導致治療方案選擇困難時，建議采用多學科討論方式確定治療方案[2]。總之，本次指南為全國各級醫院進行的肺癌篩查提供了充足的循證醫學證據，也為中國肺癌高危人群的篩查奠定了良好的基礎。
2 肺癌新輔助治療的病理評估
在病理部分，具體的病理分型更新在2021版已經完成。本次的病理部分更新主要是增加了新輔助治療后手術切除標本病理評估。新輔助治療是指對潛在可接受手術切除的患者，先給予術前抗腫瘤治療后再行手術治療。新輔助治療通過術前治療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期；并且可以清除患者機體中循環腫瘤細胞及微轉移病灶，使患者遠期生存獲益。在新輔助治療方案選擇上，有新輔助化療或放化療、新輔助靶向治療以及新輔助免疫治療等。本次更新的新輔助治療的病理部分強調了對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估，分3種主要成分，包括殘存活腫瘤細胞、壞死和間質（間質主要為纖維組織和炎性病變），3 種成分之和為100%，并強調了主要病理緩解（major pathologic response，MPR）和病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）的概念[7]。在新輔助治療后，MPR是指瘤床內的殘存活腫瘤細胞的百分比≤10%，無論淋巴結內有無活腫瘤細胞殘存；PCR是指新輔助治療后瘤床內和淋巴結內均無殘存活腫瘤細胞。也就是說MPR從概念上來說，對于新輔助治療后淋巴結內的腫瘤細胞殘留情況是沒有明確要求的。MPR和PCR的提出，為我們提供了病理學上評估新輔助治療療效的手段。同時，MPR和PCR是否能最終轉化成患者總體生存（overall survival，OS）的獲益，仍需要大宗臨床研究數據的支持。
3 肺癌的外科治療
早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）手術方面，指南強調的原則是“根治性切除”。對于臨床ⅠA期NSCLC，解剖性肺葉切除一直是既往指南推薦的金標準術式。根據日本臨床腫瘤協作組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）發布的JCOG0802和JCOG0804的研究結果，本次指南對于早期NSCLC手術方式進行了更新。根據JCOG0802研究[8]結果，對腫瘤位于肺外周、腫瘤直徑≤2 cm、實性成分比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）>0.5、含有磨玻璃（ground-glass opacity，GGO）成分的早期肺癌來說，肺段切除的5年OS率優于肺葉切除（肺段切除94.3% vs. 肺葉切除91.1%），可能與肺葉切除組非肺癌死亡率高于肺段切除組有關；5年無復發生存（recurrence-free survival，RFS）率差異無統計學意義（肺段切除88.0% vs. 肺葉切除87.9%）。同時，在肺功能保留上，肺段切除的術后6個月肺功能降低10.4%，肺葉切除降低13.1%；而術后12個月，肺段切除降低8.5%，肺葉切除降低12.0%，雖然均未達到10%的統計學差異，但在肺功能保留上肺段切除均優于肺葉切除[8]。在圍術期總并發癥中，肺段切除與肺葉切除無明顯差異（肺段切除26% vs. 肺葉切除27%）[8-9]。因此，對于腫瘤直徑≤2 cm的周圍型小結節，同時具備以下條件之一：GGO成分［亦即國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第八版分期為T1a～T1b期］；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d，意向性肺段切除為可選的方法，但并非優選，還要參照患者的具體情況來決定手術方式。根據JCOG0804研究[10]結果，對于腫瘤位于肺外周、直徑≤2 cm、CTR<0.25、術中冰凍病理為非浸潤性肺癌［不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）或微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）］的早期肺癌，接受亞肺葉切除（82%為楔形切除）的5年RFS率達到99.7%，且無局部復發事件。這部分患者中非浸潤性肺癌約占97.7%。所以對于直徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實性成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS 或 MIA），意向性楔形切除可作為首選推薦。但因JCOG0804是單臂臨床研究，所以證據級別略低（ⅡB）。本次指南對于早期NSCLC手術方式的更新，為外科醫生在臨床實踐中提供了更為直觀、有效的參考標準。同時，對于基層醫院來說，簡單的楔形切除手術普及性更高，可操作性更強。而對于三甲醫院尤其是專科醫院來說，標準的解剖性肺段切除甚至更為復雜的聯合或非典型的肺段切除手術，則更能體現出相關醫院的胸外科綜合水平和實力。更為重要的是，以肺段切除和楔形切除手術為代表的亞肺葉切除手術，除了為廣大多原發肺癌患者提供了術式上的更多選擇之外，更保證了保留更多肺組織和肺功能以及更好的生活質量[11]。
4 肺癌術后的輔助治療
在早中期NSCLC術后，除了傳統的放化療之外，近年來針對驅動基因陽性的輔助靶向治療以及驅動基因陰性患者免疫治療的探索仍在如火如荼地進行中。驅動基因陽性患者術后靶向治療是研究的熱點之一。EVIDENCE研究[12]指出埃克替尼組中位無病生存期（disease-free survival，DFS）為47個月，3年DFS率為63.9%，化療組中位DFS為22.1個月，3年DFS率為32.5%，因此今年對于表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）陽性的Ⅱ～ⅢA期患者術后新增了一代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）埃克替尼術后靶向輔助治療的推薦。根據ADAURA研究[13]結果，不論是Ⅱ～ⅢA期還是ⅠB～ⅢA期患者，奧希替尼中位DFS均有顯著獲益，并且奧希替尼在各分期均可觀察到DFS獲益，能夠顯著降低局部復發和遠處轉移率，尤其是腦轉移風險。因此，對于ⅠB～ⅢA期NSCLC經根治性手術后EGFR敏感突變的患者，推薦可行奧希替尼輔助靶向治療。而驅動基因陰性的患者程序性死亡-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）表達陽性（≥1%）在以鉑類為基礎的化療后可進行阿替利珠輔助治療。目前術后的輔助治療對于患者術后的DFS均有大幅的延長，但也有一些問題值得大家探討。如EGFR突變患者術后TKI治療，雖然DFS都能獲益，但最終是否能轉化為OS獲益？術后輔助靶向治療的最優時限是多長？2年還是3年？部分分期較后患者是否需要長期服用靶向藥物？術后輔助化療后能否隨訪至出現復發再服用TKI？對于術后免疫輔助治療同樣如此。不同的免疫檢查點抑制劑如阿替利珠單抗或帕博麗珠單抗對于術后DFS改善的患者人群療效似乎有所不同，那么意味著將來不同的免疫檢查點抑制劑術后輔助治療的適應人群會有很大的區別。基因突變患者術后能否使用免疫輔助治療？似乎不同的研究結論不盡相同。因此，術后輔助治療方面還有很多問題需要去探索。
對于術后輔助放療，患者的長期生存能否最終獲益是大家這些年一直關注的一個問題。Lung ART和PORT-C兩項術后輔助放療的臨床研究也獲得了最終的隨訪數據。Lung ART研究[14]中，放療組DFS和OS無明顯獲益（3年DFS率，放療組47.1% vs. 對照組43.8%；3年OS率放療組66.5% vs.對照組68.5%），并且放療組3～4級不良反應發生率更高（23.7% vs. 15.0%）。PROT-C研究[15]也得出相似結果，即放療組和對照組DFS和OS差異無統計學意義（中位DFS，放療組22.1個月 vs. 對照組18.6個月；3年DFS率，PORT組40.5% vs. 對照組32.7%；3年OS率，放療組78.3% vs. 對照組82.8%）。目前，對于術后N2期NSCLC患者是否需要放療似乎有爭議。因此本次肺癌指南提出，ⅢA期可手術的NSCLC完全切除術后不常規推薦術后輔助放療，建議進行多學科會診，評估術后輔助放療對于N2期患者的治療獲益與風險。
5 晚期肺癌的全身治療
每年指南對于晚期NSCLC的更新內容都是最多的，靶向治療藥物適應證的獲批明顯在增加，例如今年對于EGFR陽性一線治療增加了阿美替尼[16]，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性一線治療增加了恩沙替尼和布格替尼[17-18]，后線治療增加了布格替尼[19]，間質-上皮細胞轉化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）外顯子14跳躍突變后線治療增加賽沃替尼[20]，v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源蛋白B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）V600突變治療增加達拉非尼聯合曲美替尼[21]。對于驅動基因陽性的晚期NSCLC，針對諸如EGFR、ALK、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1）、MET、轉染重排原癌基因（rearranged during transfection proto-oncogene，RET）、BRAF V600、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog，KRAS）等驅動基因陽性靶點，一系列高效低毒新型靶向藥物的不斷涌現，使得這部分患者的生存時間不斷延長，也進一步凸顯了基因檢測的重要性。只有進行精準的基因檢測，才能明確存在突變的位點，采用合理的靶向策略，進行個體化治療，使患者得到最優的治療方案。
對于驅動基因陰性的晚期NSCLC，免疫治療已成為目前的標準治療之一。程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD1）和PD-L1單抗的聯用或者單獨使用使得相當一部分無靶向藥物可用的晚期NSCLC患者看到了長期生存的希望。今年，舒格利單抗和3個國產的PD1單抗（信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗）在腺癌和鱗癌中都獲得了一線聯合化療的適應證[22-28]。阿替利珠單抗獲得了一線單藥治療PD-L1高表達的NSCLC以及聯合化療一線治療腺癌的適應證[29-30]。后線的免疫單藥治療除了納武單抗外，又增加了替雷利珠單抗單藥，患者的治療方案又多了選擇。但是，相當一部分免疫聯合治療的數據只呈現出PFS的獲益，最終轉化為OS的獲益才是對于臨床應用的最佳支持，這可能還要一段時間的隨訪。同時，免疫治療的副反應也是一個不容忽視的問題，出現副反應后該如何處理，副反應消失后能否進行再挑戰，還需要積累更多的循證醫學證據。要正確平衡患者從免疫治療中的獲益和可能的風險，此時多學科會診顯得尤為重要。
廣泛期的小細胞肺癌一線治療近些年的進展相對緩慢，一線免疫治療方法除了阿替利珠單抗外，還增加了度伐利尤單抗聯合化療[31]。對于相對比較難治療的廣泛期小細胞肺癌患者，免疫治療延長了生存期，但較NSCLC而言，似乎進展顯得格外艱難，除免疫治療外是否還有其它的聯合治療策略？從目前來看，似乎前路仍然崎嶇不平。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘潤波、王奕洋負責撰寫文章，檢索文獻；方文濤、韓寶惠負責文章質量監督和審核。