房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的手術治療方式主要有封堵或體外循環下修補。心房顫動（房顫）的手術治療方式有經導管射頻消融或體外循環下“迷宮”手術。針對ASD伴房顫患者的治療手段眾多，但各有利弊。我們報道1例ASD合并房顫患者行全腔鏡心臟不停跳一站式房顫射頻消融同期經胸ASD封堵術，術后效果較好。
引用本文： 賈杰, 錢永軍. 全腔鏡一站式心房顫動射頻消融及經胸封堵治療房間隔缺損伴心房顫動一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(5): 784-786. doi: 10.7507/1007-4848.202210017 復制
臨床資料 患者，女，62歲，因“活動后心慌3年，加重1個月”入院，既往無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等特殊病史，無吸煙及飲酒史；發現心房顫動（atrial fibrillation，AF）病史1年，為持續性AF，CHA2DS2-VASC評分：2分，口服華法林抗凝、美托洛爾控制心率等。經食管超聲心動圖顯示：房間隔伸展徑約56 mm，中份回聲失落約30 mm×24 mm，前緣無殘端，后緣殘端8 mm，下腔緣7 mm，余殘端長度可（圖1）。未見確切肺靜脈異位引流聲像。冠狀靜脈竇無增粗，開口于右房。室間隔連續。左房及心耳內未見血栓。二尖瓣及三尖瓣輕度反流，各瓣膜結構未見明顯異常。動態心電圖提示：AF，心室率95次/min。胸部增強CT未見特殊異常。
圖1
房間隔缺損封堵術前
患者于全身麻醉雙腔氣管插管非體外循環下心臟不停跳行全胸腔鏡一站式AF射頻消融及左心耳夾閉、經胸房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術。術中經左右胸壁僅約3 cm小切口分別使用 Atricure雙極射頻消融隔離鉗及線性消融檢測筆行雙側肺靜脈隔離（圖2）、Marshall韌帶切斷，左房頂線、左房底線及右心射頻消融，使用邁迪頂峰左心耳閉合系統行左心耳夾閉（圖3）；然后通過右胸AF射頻消融切口在經食管超聲心動圖引導下經右房放置34 mm ASD封堵傘。手術時間為3 h，術中出血量10 mL，術后AF轉律為竇性。復查心臟超聲：房水平未見明顯殘余分流，二尖瓣、三尖瓣仍為輕度反流（圖4）；復查心電圖為竇性心律；術后1周康復出院，繼續口服華法林及美托洛爾1個月后停藥。
圖2
腔鏡射頻消融
右肺靜脈隔離
圖3
左心耳夾閉
圖4
房間隔缺損封堵術后
術后常規門診隨訪，1周、1個月、半年復查心電圖均為竇性心律，心臟超聲提示封堵器位置固定，未見房水平分流，瓣膜反流未見明顯變化。
討論 ASD是臨床上較為常見的先天性心臟病之一，如在兒童期沒有及時治療，成年后較易伴發房性心動過速，特別是AF，發生率高達19%，是普通人群的4倍[1]。目前，臨床上治療ASD伴AF根據ASD邊緣條件可選擇不同治療方案，如ASD邊緣條件較好滿足經皮封堵要求，常選擇內科射線下經導管ASD封堵及同期AF射頻消融；如ASD邊緣條件不滿足經皮導管封堵時常選擇外科開胸體外循環下AF射頻消融及ASD修補術。ASD邊緣條件不滿足經皮導管封堵的AF患者進一步評估滿足經胸封堵后，行全腔鏡心臟不停跳一站式AF射頻消融及經胸ASD封堵術，為該類患者提供了一種全新的心臟不停跳下精準、微創的治療方案。
ASD左向右分流引起右房牽拉、右室擴張、房室瓣反流等；AF普遍認為是一種心臟異常起搏引起的心律失常，會降低心功能、產生血栓誘發腦梗死[2]；近年越來越多的成年ASD患者在治療AF或腦梗死時被發現，據有關研究[3]報道，ASD與AF相關性已被確定，且年齡越大，患病率顯著上升。對于大多數陣發性AF患者，閉合ASD有益。近年來因為引入了不同的能量來源進行消融治療，作為原始“剪裁”技術的替代品，使AF微創治療成為可能。目前針對單純ASD合并AF的病例可行射線下經導管AF射頻消融+左心耳封堵+ASD封堵，但此術式存在局限性，首先要求ASD邊緣條件較好，部分患者不能進行此類手術；經導管AF射頻消融透壁性不滿意且無法處理Marshall韌帶等，AF轉復率偏低，而心外膜AF消融術后轉復率高、復發率低，均優于心內膜導管消融[4]。傳統外科射頻需體外循環下開胸進行，往往需要與其他心臟畸形或瓣膜病變手術同時進行，手術創傷大，術后可能并發各種心律失常，如：心房撲動、Ⅰ～Ⅱ 度房室傳導阻滯等，1%～5% 的患者在心臟手術后發生需要植入永久性起搏器的傳導障礙[5]。此例全胸腔鏡雙極射頻AF消融、左心耳夾閉及經胸ASD封堵術無需射線、非體外循環，能很好地完成雙側肺靜脈隔離、Marshall韌帶切斷，治療AF效果較好。從心外夾閉左心耳，大大減少血栓產生，術后無需長期抗凝治療，效果尚佳[6]。此手術方式為可封堵ASD合并AF，且無合并嚴重瓣膜病變、血栓等情況的患者提供了一種全新選擇，但鑒于病例數量有限，隨訪時間不長，仍需后續研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：賈杰負責數據收集、文獻檢索及文章撰寫；錢永軍負責文章寫作指導及審校。
臨床資料 患者，女，62歲，因“活動后心慌3年，加重1個月”入院，既往無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等特殊病史，無吸煙及飲酒史；發現心房顫動（atrial fibrillation，AF）病史1年，為持續性AF，CHA2DS2-VASC評分：2分，口服華法林抗凝、美托洛爾控制心率等。經食管超聲心動圖顯示：房間隔伸展徑約56 mm，中份回聲失落約30 mm×24 mm，前緣無殘端，后緣殘端8 mm，下腔緣7 mm，余殘端長度可（圖1）。未見確切肺靜脈異位引流聲像。冠狀靜脈竇無增粗，開口于右房。室間隔連續。左房及心耳內未見血栓。二尖瓣及三尖瓣輕度反流，各瓣膜結構未見明顯異常。動態心電圖提示：AF，心室率95次/min。胸部增強CT未見特殊異常。
圖1
房間隔缺損封堵術前
患者于全身麻醉雙腔氣管插管非體外循環下心臟不停跳行全胸腔鏡一站式AF射頻消融及左心耳夾閉、經胸房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術。術中經左右胸壁僅約3 cm小切口分別使用 Atricure雙極射頻消融隔離鉗及線性消融檢測筆行雙側肺靜脈隔離（圖2）、Marshall韌帶切斷，左房頂線、左房底線及右心射頻消融，使用邁迪頂峰左心耳閉合系統行左心耳夾閉（圖3）；然后通過右胸AF射頻消融切口在經食管超聲心動圖引導下經右房放置34 mm ASD封堵傘。手術時間為3 h，術中出血量10 mL，術后AF轉律為竇性。復查心臟超聲：房水平未見明顯殘余分流，二尖瓣、三尖瓣仍為輕度反流（圖4）；復查心電圖為竇性心律；術后1周康復出院，繼續口服華法林及美托洛爾1個月后停藥。
圖2
腔鏡射頻消融
右肺靜脈隔離
圖3
左心耳夾閉
圖4
房間隔缺損封堵術后
術后常規門診隨訪，1周、1個月、半年復查心電圖均為竇性心律，心臟超聲提示封堵器位置固定，未見房水平分流，瓣膜反流未見明顯變化。
討論 ASD是臨床上較為常見的先天性心臟病之一，如在兒童期沒有及時治療，成年后較易伴發房性心動過速，特別是AF，發生率高達19%，是普通人群的4倍[1]。目前，臨床上治療ASD伴AF根據ASD邊緣條件可選擇不同治療方案，如ASD邊緣條件較好滿足經皮封堵要求，常選擇內科射線下經導管ASD封堵及同期AF射頻消融；如ASD邊緣條件不滿足經皮導管封堵時常選擇外科開胸體外循環下AF射頻消融及ASD修補術。ASD邊緣條件不滿足經皮導管封堵的AF患者進一步評估滿足經胸封堵后，行全腔鏡心臟不停跳一站式AF射頻消融及經胸ASD封堵術，為該類患者提供了一種全新的心臟不停跳下精準、微創的治療方案。
ASD左向右分流引起右房牽拉、右室擴張、房室瓣反流等；AF普遍認為是一種心臟異常起搏引起的心律失常，會降低心功能、產生血栓誘發腦梗死[2]；近年越來越多的成年ASD患者在治療AF或腦梗死時被發現，據有關研究[3]報道，ASD與AF相關性已被確定，且年齡越大，患病率顯著上升。對于大多數陣發性AF患者，閉合ASD有益。近年來因為引入了不同的能量來源進行消融治療，作為原始“剪裁”技術的替代品，使AF微創治療成為可能。目前針對單純ASD合并AF的病例可行射線下經導管AF射頻消融+左心耳封堵+ASD封堵，但此術式存在局限性，首先要求ASD邊緣條件較好，部分患者不能進行此類手術；經導管AF射頻消融透壁性不滿意且無法處理Marshall韌帶等，AF轉復率偏低，而心外膜AF消融術后轉復率高、復發率低，均優于心內膜導管消融[4]。傳統外科射頻需體外循環下開胸進行，往往需要與其他心臟畸形或瓣膜病變手術同時進行，手術創傷大，術后可能并發各種心律失常，如：心房撲動、Ⅰ～Ⅱ 度房室傳導阻滯等，1%～5% 的患者在心臟手術后發生需要植入永久性起搏器的傳導障礙[5]。此例全胸腔鏡雙極射頻AF消融、左心耳夾閉及經胸ASD封堵術無需射線、非體外循環，能很好地完成雙側肺靜脈隔離、Marshall韌帶切斷，治療AF效果較好。從心外夾閉左心耳，大大減少血栓產生，術后無需長期抗凝治療，效果尚佳[6]。此手術方式為可封堵ASD合并AF，且無合并嚴重瓣膜病變、血栓等情況的患者提供了一種全新選擇，但鑒于病例數量有限，隨訪時間不長，仍需后續研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：賈杰負責數據收集、文獻檢索及文章撰寫；錢永軍負責文章寫作指導及審校。
