胸腺瘤（thymoma）以上皮細胞和淋巴細胞的結合為特征，來源于胸腺上皮細胞，是一種低度惡性腫瘤。胸腺瘤發病率低，病程長，發病無年齡和性別差異，是較為罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，約占前縱隔腫瘤的一半[1-3]。胸腺瘤雖然少見，但是不管是何種類型的胸腺瘤均具有惡性潛能，對于其預后影響因素方面，不同學者之間尚有一些爭論。文獻報道其預后影響因素包括性別、年齡、腫瘤直徑、WHO分型、Masaoka-Koga分期、TNM分期、重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）情況、手術治療、非手術治療等，但其結果缺乏一致性，有些甚至存在較大分歧。如不同研究間關于放療化療、術后輔助放化療、不同分期方法等對患者生存時間的影響情況都存在爭議[4]。目前對于胸腺瘤的相關臨床研究資料仍不多，樣本量等具有一定局限性。本研究中調查了來自四川省腫瘤醫院的177例胸腺瘤患者，旨在分析其臨床病理特征并對其預后的影響因素進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2015年3月—2021年3月在在四川省腫瘤醫院住院治療的，經有經驗病理學專家進行病理組織閱片確診的胸腺瘤患者，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分型為A、AB、B1、B2、B3型。分類標準按照《WHO胸部腫瘤分類（第5版）》進行分類。排除標準：（1）病理確診為胸腺癌的患者；（2）除胸腺瘤外，同時合并有其他惡性腫瘤患者；（3）未于我院治療，僅為穿刺活檢或手術活檢患者；（4）臨床資料不全者或伴有嚴重的急慢性疾病者。
1.2 資料收集
收集的臨床資料包括患者年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、煙酒史、臨床癥狀、腫瘤最大直徑、治療方式、腫瘤切除完整度、組織侵犯情況、WHO分型、Masaoka-Koga分期、圍術期情況、輔助治療方式及有無并發MG等因素。因胸腺瘤較少出現淋巴結轉移，手術多未常規清掃淋巴結，所以無法準確獲取 TNM分期資料，故本次研究不納入TNM分期情況。
另外，胸腺瘤患者臨床癥狀主要表現為上瞼下垂、全身乏力、胸背痛、胸悶、氣促、咳嗽、肢體水腫等[3]。輔助治療定義為除手術以外的治療方式，包括為放療、化療、放化療等。
1.3 隨訪
所有入組胸腺瘤患者均由我科團隊以電話隨訪和門診隨訪方式進行跟蹤隨訪。隨訪于2021年11月30日結束，隨訪時間（39.5±21.8）個月，隨訪終點事件為患者死亡、胸腺瘤復發轉移或者到隨訪截止時間。其中總生存率（overall survival，OS）為患者入院至患者死亡或到隨訪截止時間；腫瘤無進展生存率（progression free survival，PFS）為患者入院至患者死亡、腫瘤復發轉移或到隨訪截止時間。隨訪內容為患者的預后情況，失訪患者及非腫瘤原因死亡患者不納入生存分析。
1.4 統計學分析
應用Excell 2019進行數據收集和管理，SPSS 17.0進行生存曲線繪制以及單因素和多因素分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數描述，分類資料以例數及百分比描述。采用Kaplan-Meier及log-rank檢驗）估總OS和PFS；采用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經過四川省腫瘤醫院倫理委員會審批，倫理審批號：SCCHEC-02-2022-030。
2 結果
2.1 臨床病理特征及預后
本研究最終納入177例胸腺瘤患者，其中男89例、女88例，年齡17～88（52.3±13.0）歲。其中存活160例，因胸腺瘤死亡17例，復發轉移患者5例。患者一般資料見表1。總體上看，胸腺瘤患者的1年PFS為94.4%，OS為94.9%，3年PFS為88.7%，OS為91.5%，5年PFS為88.1%；OS為91.0%。胸腺瘤患者遠期生存率高，預后較好。
表1
177例胸腺瘤患者的一般資料［例（%）］
2.2 預后影響因素的單因素分析
單因素Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，性別、BMI、輔助治療方式、大血管侵犯、MG情況、腫瘤直徑、吸煙史、飲酒史對胸腺瘤患者PFS和OS無顯著影響；見表2。對PFS進行分析發現，WHO分型、臨床癥狀、Masaoka-Koga分期、治療方式以及手術與否對預后有顯著影響；見表2、圖1。對OS進行分析發現：臨床癥狀、年齡、治療方式和手術與否對預后有顯著影響；見表2、圖2～3。
表2
177例胸腺瘤患者預后影響因素的單因素分析結果
圖1
胸腺瘤患者無進展生存曲線
a：有或無臨床癥狀胸腺瘤患者無進展生存曲線；b：不同治療方式胸腺瘤患者無進展生存曲線
圖2
胸腺瘤患者總生存曲線
a：有或無臨床癥狀胸腺瘤患者總生存曲線；b：不同年齡胸腺瘤患者總生存曲線
圖3
不同治療方式胸腺瘤患者總生存曲線
2.3 預后影響因素的多因素分析
結合單因素分析結果及臨床意義，將相關影響因素納入多因素Cox回歸分析。結果顯示年齡、治療方式、有無臨床癥狀是影響胸腺瘤患者生存時間的影響因素，其中治療方式、有無臨床癥狀和年齡是胸腺瘤患者OS的獨立影響因素，并且治療方式還是胸腺瘤患者PFS的獨立影響因素；見表3。
表3
胸腺瘤患者總生存率及無進展生存率的多因素 Cox 回歸分析
3 討論
胸腺瘤是一種發病率較低的腫瘤，其發病原因，目前并不完全清楚。而且其發病較隱匿，一般無明顯臨床癥狀，病情不易被發現，對于其預后影響因素方面，不同研究者說法不一[5]。我們的研究發現，年齡、臨床癥狀、治療方式是胸腺瘤預后的影響因素；而對于WHO分型和Masaoka-Koga分期來說，雖然多因素分析未顯示兩種因素是胸腺瘤預后的影響因素，但是既往研究以及單因素分析顯示其可能是胸腺瘤預后的影響因素。因此，后文主要探討以上影響因素在胸腺瘤預后PFS和OS方面對患者生存的影響，以期為后續臨床工作中改善患者預后提供一些參考。
3.1 年齡對胸腺瘤患者預后的影響
在年齡方面，相關研究報道，胸腺瘤患者每增長1歲，其死亡風險將會增加9% [6]。Bian等[7]也發現年齡<60歲的胸腺瘤患者生存率優于>60歲患者。本研究中，隨著年齡的增加，患者OS逐漸降低且差異有統計學意義（P=0.023），但是在患者PFS差異無統計學意義（P=0.240），這提示年齡可能是胸腺瘤患者預后的影響因素。在對患者預后OS相關的多因素分析時發現，年齡是胸腺瘤患者預后OS的獨立影響因素。這與文獻[8]報道類似：隨著年齡增長，患者死亡風險持續增加，相較于20～39歲的胸腺瘤人群，40～59歲組的死亡風險是其1.07倍，60歲及以上組人群死亡風險是其2.4倍。但也有少數相關研究[9]報道年齡對胸腺瘤患者的生存時間沒有影響。出現這種差異的原因可能是因為隨著年齡增大，患者身體機能或者抵抗力方面會相應下降，這可能跟胸腺作為免疫器官相關，但是具體機制不清，或者是因為研究中相關混雜因素的干擾導致。但是從研究結果來看，越年輕的患者總生存時間越長，預后越好。
3.2 胸腺瘤臨床癥狀對預后的影響
當胸腺瘤患者出現臨床癥狀時，提示腫瘤進行性增大并出現周圍器官的壓迫癥狀以及器官和組織侵犯。我們的研究中也發現，有臨床癥狀的患者多處于Masaoka-Koga分期中的Ⅲ～Ⅳ期，且Masaoka-Koga分期對胸腺瘤臨床預后有影響（P=0.005）。多因素分析顯示，是否合并臨床癥狀是胸腺瘤預后OS的獨立危險因素（P=0.039）。
當患者出現聲音嘶啞、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀時，提示腫瘤可能已侵犯喉返神經、胸膜、肺組織等，此時分期已處于Masaoka-Koga分期中的Ⅲ～Ⅳ期，提示預后較差。我們的研究中也證實，合并臨床癥狀患者預后較無癥狀患者差（PFS：P=0.023；OS：P=0.002），這與Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ患者預后情況相對應（PFS：P=0.005）。在合并MG方面，有研究[10]指出，胸腺瘤MG患者的5年和10年生存率分別為90%和86%，而非MG患者的5年和10年生存率分別為85%和75%（P=0.046）。本研究結果中，無肌無力患者生存時間反而較長，但是兩者差異并無統計學意義（P=0.837），這可能與研究中樣本量較少造成的誤差有關。然而也有研究[11]發現早期合并MG患者的預后較差，可能是圍術期對MG的管理忽視，導致圍術期肌無力危象以及與呼吸相關并發癥的發生。但是較多研究[12-13]指出，合并MG的患者總體預后較好。國內一項回顧性研究[14]指出，合并MG的胸腺瘤患者預后良好，這可能是由于合并MG癥狀的患者因臨床癥狀明顯，影響日常生活，因此更容易及時選擇就醫檢查，從而早期發現，積極治療。當然，這可能也與MG患者好發于WHO分型中的A、AB、B1型有關，恰好A型和AB型胸腺瘤多處于Masaoka分期中的Ⅰ期和Ⅱ期，因此預后較好[10,15-16]。然而我們的研究中，有無合并MG在胸腺瘤患者的PFS以及OS差異均無統計學意義（PFS：P=0.956；OS：P=0.837），但是從生存曲線估計，無MG患者3年及5年生存率均優于合并肌無力患者，這提示無MG的患者可能會獲得更長的生存時間。
3.3 胸腺瘤WHO分型對預后的影響
研究[17]認為，WHO分型可以作為獨立預測因子準確判斷胸腺瘤患者手術治療后的總生存情況。《中國第一版胸腺上皮腫瘤臨床指南（2021版）》[3]中提到，不同胸腺瘤組織學亞型有不同的生物學行為差異，因此將胸腺瘤組織學分型分為低危組（A型、AB型和B1型）、高危組（B2和B3型），并說明不同組織學分組之間的治療及預后均存在一定差異，WHO組織病理分型是關系到患者預后的獨立危險因素。然而，也有一些研究[18-20]結果表明了不同的看法，WHO 組織學分型并不是預后的獨立預測因子。有研究[21]指出，A型、AB型胸腺瘤幾乎從不轉移，胸腺瘤生長緩慢，血源性轉移非常罕見，但B2和B3型可局部侵襲和經胸膜侵襲。在我們的研究中，有局部或遠處侵襲的胸腺瘤大多是WHO分型中的B2和B3型，此時Masaoka分期在Ⅲ期或Ⅳ期。
在本研究中，WHO分型對患者PFS有影響（P=0.019），但是對OS無顯著影響（P=0.119）。總體預后來看，A、AB和B1型患者無進展生存情況與B2和B3型患者相比較好（P=0.019），但是多因素分析顯示差異無有統計學意義，這與前面的研究結果一致。隨著醫學的發展，病理分型也會不斷完善，但是鑒于目前的研究結果，WHO分型仍然是預測胸腺瘤預后的一個較適用的影響因素。
3.4 胸腺瘤病理分期對預后的影響
目前胸腺瘤臨床應用的分期系統主要采用Masaoka-Koga分期，且分期與患者的預后相關[22]。本研究中單因素分析顯示Masaoka分期與胸腺瘤患者無進展生存期相關，且分期越高，患者無進展生存期越短（PFS：P=0.005）。
有研究[16,23]指出，Masaoka分期與WHO分型及出現MG、發生手術危象的風險有一定的相關性。Kocer等[4]指出：A型和AB型胸腺瘤多為Masaoka Ⅰ期和Ⅱ期，B3型胸腺瘤多見于分期較晚的患者，與前面學者研究結果基本一致。相關文獻[24]報道，Masaoka臨床分期的胸腺瘤患者的5年生存率：Ⅰ期92%，Ⅱ期94%，Ⅲ期83%，Ⅳ期76%。另有文獻[25]表明，Masaoka臨床分期的胸腺瘤患者的5年生存率：Ⅰ期100%，Ⅱ期91.4%，Ⅲ期73.9%。本研究中，Ⅰ期和Ⅱ期患者3年生存率與5年生存率均為93.4%，Ⅲ期和Ⅳ期3年生存率為87.5%，5年生存率為85.7%，在早期患者中與其他研究者結果一致，但是晚期患者中生存率較高，當然，這可能與晚期患者樣本量限制以及回顧性研究中難以去除混雜因素干擾有關。總之，目前胸腺瘤相關預后Masaoka-Koga分期說法還有一定差異，但是，我們研究與多數學者研究結果一致，Masaoka-Koga分期仍然是目前較為適用的分期系統，且分期較早患者有良好的生存獲益。
3.5 胸腺瘤手術治療對預后的影響
目前來說，手術是胸腺瘤患者治療的首選，且能否行手術完全切除是影響患者術后復發和生存的重要影響因素[26]。本研究結果中，治療方式是胸腺瘤預后的獨立危險因素，而治療方式以手術為主，手術是胸腺瘤預后的影響因素（PFS：P<0.001；OS：P<0.001）。在腫瘤完整切除方面，文獻報道接受R0切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期胸腺腫瘤患者的10年生存率分別為80%、78%、75%和42%[27]。國內有研究[28]認為，進行R0切除的胸腺瘤患者的5年生存率可以達到91.3%，而進行R2切除的患者的5年生存率卻只有28.5%，手術是否完整切除對胸腺瘤患者生存率有顯著影響。本研究中手術患者共160例，完全切除患者150例，不完全切除患者僅10例，完全切除率達到94%。手術患者3年、5年的PFS和OS均達到90%以上（3年PFS/OS：91.9%/95.0%；5年PFS/OS：91.3%/94.4%），手術完整切除是胸腺瘤患者預后的影響因素（P<0.001），而治療方式（手術為主）為胸腺瘤患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。
3.6 胸腺瘤非手術治療對預后的影響
胸腺瘤非手術治療包括放化療、免疫治療、靶向治療等，但是放化療對于患者的生存受益方面也存在較大爭議，免疫治療和靶向治療目前基本屬于臨床試驗階段，治療效果有待進一步驗證[29-30]。
在放療方面，放療作為一種局部治療方法可以使腫瘤的局部控制率得到提高，但是放療能否帶來生存獲益尚不明確[31]。對于R0切除的患者一直有很大爭議，但是對于Ⅰ期患者，更多的證據表明R0切除后不需要輔助放療[32]。對于Ⅱ期患者，國際指南[17]推薦R0切除后可行術后放療，但缺乏相關證據，對于術后復發風險來看，A型和B1型胸腺瘤術后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。一項回顧性研究[33]對393例Ⅲ期術后的胸腺上皮腫瘤完整的資料分析中指出，其中268例進行了術后放療的患者5年、10年的生存率為92%、79%，單純手術為76%、64%（P=0.001），進行了術后放療的患者有明顯的生存優勢，多因素分析的結果也顯示有生存獲益。在我們的研究中，輔助治療組分析差異不具有統計學意義，這可能是由于放療作為手術切除的術前新輔助治療，其增加了手術完整切除的機會，也可能是由于其生存效應被其他因素所掩蓋導致。
在化療方面，化療用于不可切除的胸腺瘤或作為潛在可切除胸腺瘤的誘導治療，但是化療是否可以延長生存時間目前有待確定。相關研究[34]指出，術后完全切除的Ⅲ期或Ⅳ期的胸腺瘤，不推薦術后行單純的輔助化療，因為無證據提示在術后化療中有生存獲益。本研究結果也顯示輔助治療方式在OS及PFS方面均無統計學意義，但是化療對于分期較晚或腫瘤較大患者來說，通過化療可增加手術切除的機會，而在治療方式中，進行了術前新輔助或術后輔助治療的患者PFS及OS均高于未手術的患者（P<0.001）。
總體來說，是否行放化療或術前新輔助、術后輔助治療目前仍存在較大爭議，具體可以考慮結合一些高危因素如腫瘤未完整切除、分期為Ⅲ期～Ⅳ期、WHO分型為B2、B3型和腫瘤大小等因素決定。對于無法手術但是身體情況較好的患者，放化療不失為一個提高患者生存的選擇。
綜上所述，我們的研究發現，不同的年齡、WHO分型、Masaoka-Koga分期、臨床癥狀、治療方式等對胸腺瘤患者的預后有著不同的指導意義。胸腺瘤患者年齡、是否有臨床癥狀和治療方式是其預后OS的獨立影響因素，其中治療方式是胸腺瘤預后PFS的獨立影響因素。當患者處于低齡、進行手術治療、無臨床癥狀時，OS較長，預后較好；當患者進行手術治療時，PFS更長，預后更好。對于可手術的患者首選手術治療；對于無法單純行手術治療的患者，聯合放化療也可帶來良好的生存獲益。另外，本研究顯示Masaoka-Koga分期和WHO分型不是胸腺瘤患者預后的獨立影響因素，但可能是胸腺瘤患者預后PFS的影響因素。另外，本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，因此具有一定的局限性，研究結果有待后續更大樣本和多中心的研究驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李強負責研究方案構思和審查；謝太吉負責研究設計，數據收集，論文的撰寫與修改，郭玲、謝少華負責臨床資料的收集；戴維、向潤負責研究設計和論文審閱與修改；龔若?、唐前龍負責數據統計分析；謝天鵬、周可負責研究設計和質量控制。
胸腺瘤（thymoma）以上皮細胞和淋巴細胞的結合為特征，來源于胸腺上皮細胞，是一種低度惡性腫瘤。胸腺瘤發病率低，病程長，發病無年齡和性別差異，是較為罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，約占前縱隔腫瘤的一半[1-3]。胸腺瘤雖然少見，但是不管是何種類型的胸腺瘤均具有惡性潛能，對于其預后影響因素方面，不同學者之間尚有一些爭論。文獻報道其預后影響因素包括性別、年齡、腫瘤直徑、WHO分型、Masaoka-Koga分期、TNM分期、重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）情況、手術治療、非手術治療等，但其結果缺乏一致性，有些甚至存在較大分歧。如不同研究間關于放療化療、術后輔助放化療、不同分期方法等對患者生存時間的影響情況都存在爭議[4]。目前對于胸腺瘤的相關臨床研究資料仍不多，樣本量等具有一定局限性。本研究中調查了來自四川省腫瘤醫院的177例胸腺瘤患者，旨在分析其臨床病理特征并對其預后的影響因素進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2015年3月—2021年3月在在四川省腫瘤醫院住院治療的，經有經驗病理學專家進行病理組織閱片確診的胸腺瘤患者，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分型為A、AB、B1、B2、B3型。分類標準按照《WHO胸部腫瘤分類（第5版）》進行分類。排除標準：（1）病理確診為胸腺癌的患者；（2）除胸腺瘤外，同時合并有其他惡性腫瘤患者；（3）未于我院治療，僅為穿刺活檢或手術活檢患者；（4）臨床資料不全者或伴有嚴重的急慢性疾病者。
1.2 資料收集
收集的臨床資料包括患者年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、煙酒史、臨床癥狀、腫瘤最大直徑、治療方式、腫瘤切除完整度、組織侵犯情況、WHO分型、Masaoka-Koga分期、圍術期情況、輔助治療方式及有無并發MG等因素。因胸腺瘤較少出現淋巴結轉移，手術多未常規清掃淋巴結，所以無法準確獲取 TNM分期資料，故本次研究不納入TNM分期情況。
另外，胸腺瘤患者臨床癥狀主要表現為上瞼下垂、全身乏力、胸背痛、胸悶、氣促、咳嗽、肢體水腫等[3]。輔助治療定義為除手術以外的治療方式，包括為放療、化療、放化療等。
1.3 隨訪
所有入組胸腺瘤患者均由我科團隊以電話隨訪和門診隨訪方式進行跟蹤隨訪。隨訪于2021年11月30日結束，隨訪時間（39.5±21.8）個月，隨訪終點事件為患者死亡、胸腺瘤復發轉移或者到隨訪截止時間。其中總生存率（overall survival，OS）為患者入院至患者死亡或到隨訪截止時間；腫瘤無進展生存率（progression free survival，PFS）為患者入院至患者死亡、腫瘤復發轉移或到隨訪截止時間。隨訪內容為患者的預后情況，失訪患者及非腫瘤原因死亡患者不納入生存分析。
1.4 統計學分析
應用Excell 2019進行數據收集和管理，SPSS 17.0進行生存曲線繪制以及單因素和多因素分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數描述，分類資料以例數及百分比描述。采用Kaplan-Meier及log-rank檢驗）估總OS和PFS；采用Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經過四川省腫瘤醫院倫理委員會審批，倫理審批號：SCCHEC-02-2022-030。
2 結果
2.1 臨床病理特征及預后
本研究最終納入177例胸腺瘤患者，其中男89例、女88例，年齡17～88（52.3±13.0）歲。其中存活160例，因胸腺瘤死亡17例，復發轉移患者5例。患者一般資料見表1。總體上看，胸腺瘤患者的1年PFS為94.4%，OS為94.9%，3年PFS為88.7%，OS為91.5%，5年PFS為88.1%；OS為91.0%。胸腺瘤患者遠期生存率高，預后較好。
表1
177例胸腺瘤患者的一般資料［例（%）］
2.2 預后影響因素的單因素分析
單因素Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，性別、BMI、輔助治療方式、大血管侵犯、MG情況、腫瘤直徑、吸煙史、飲酒史對胸腺瘤患者PFS和OS無顯著影響；見表2。對PFS進行分析發現，WHO分型、臨床癥狀、Masaoka-Koga分期、治療方式以及手術與否對預后有顯著影響；見表2、圖1。對OS進行分析發現：臨床癥狀、年齡、治療方式和手術與否對預后有顯著影響；見表2、圖2～3。
表2
177例胸腺瘤患者預后影響因素的單因素分析結果
圖1
胸腺瘤患者無進展生存曲線
a：有或無臨床癥狀胸腺瘤患者無進展生存曲線；b：不同治療方式胸腺瘤患者無進展生存曲線
圖2
胸腺瘤患者總生存曲線
a：有或無臨床癥狀胸腺瘤患者總生存曲線；b：不同年齡胸腺瘤患者總生存曲線
圖3
不同治療方式胸腺瘤患者總生存曲線
2.3 預后影響因素的多因素分析
結合單因素分析結果及臨床意義，將相關影響因素納入多因素Cox回歸分析。結果顯示年齡、治療方式、有無臨床癥狀是影響胸腺瘤患者生存時間的影響因素，其中治療方式、有無臨床癥狀和年齡是胸腺瘤患者OS的獨立影響因素，并且治療方式還是胸腺瘤患者PFS的獨立影響因素；見表3。
表3
胸腺瘤患者總生存率及無進展生存率的多因素 Cox 回歸分析
3 討論
胸腺瘤是一種發病率較低的腫瘤，其發病原因，目前并不完全清楚。而且其發病較隱匿，一般無明顯臨床癥狀，病情不易被發現，對于其預后影響因素方面，不同研究者說法不一[5]。我們的研究發現，年齡、臨床癥狀、治療方式是胸腺瘤預后的影響因素；而對于WHO分型和Masaoka-Koga分期來說，雖然多因素分析未顯示兩種因素是胸腺瘤預后的影響因素，但是既往研究以及單因素分析顯示其可能是胸腺瘤預后的影響因素。因此，后文主要探討以上影響因素在胸腺瘤預后PFS和OS方面對患者生存的影響，以期為后續臨床工作中改善患者預后提供一些參考。
3.1 年齡對胸腺瘤患者預后的影響
在年齡方面，相關研究報道，胸腺瘤患者每增長1歲，其死亡風險將會增加9% [6]。Bian等[7]也發現年齡<60歲的胸腺瘤患者生存率優于>60歲患者。本研究中，隨著年齡的增加，患者OS逐漸降低且差異有統計學意義（P=0.023），但是在患者PFS差異無統計學意義（P=0.240），這提示年齡可能是胸腺瘤患者預后的影響因素。在對患者預后OS相關的多因素分析時發現，年齡是胸腺瘤患者預后OS的獨立影響因素。這與文獻[8]報道類似：隨著年齡增長，患者死亡風險持續增加，相較于20～39歲的胸腺瘤人群，40～59歲組的死亡風險是其1.07倍，60歲及以上組人群死亡風險是其2.4倍。但也有少數相關研究[9]報道年齡對胸腺瘤患者的生存時間沒有影響。出現這種差異的原因可能是因為隨著年齡增大，患者身體機能或者抵抗力方面會相應下降，這可能跟胸腺作為免疫器官相關，但是具體機制不清，或者是因為研究中相關混雜因素的干擾導致。但是從研究結果來看，越年輕的患者總生存時間越長，預后越好。
3.2 胸腺瘤臨床癥狀對預后的影響
當胸腺瘤患者出現臨床癥狀時，提示腫瘤進行性增大并出現周圍器官的壓迫癥狀以及器官和組織侵犯。我們的研究中也發現，有臨床癥狀的患者多處于Masaoka-Koga分期中的Ⅲ～Ⅳ期，且Masaoka-Koga分期對胸腺瘤臨床預后有影響（P=0.005）。多因素分析顯示，是否合并臨床癥狀是胸腺瘤預后OS的獨立危險因素（P=0.039）。
當患者出現聲音嘶啞、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀時，提示腫瘤可能已侵犯喉返神經、胸膜、肺組織等，此時分期已處于Masaoka-Koga分期中的Ⅲ～Ⅳ期，提示預后較差。我們的研究中也證實，合并臨床癥狀患者預后較無癥狀患者差（PFS：P=0.023；OS：P=0.002），這與Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ患者預后情況相對應（PFS：P=0.005）。在合并MG方面，有研究[10]指出，胸腺瘤MG患者的5年和10年生存率分別為90%和86%，而非MG患者的5年和10年生存率分別為85%和75%（P=0.046）。本研究結果中，無肌無力患者生存時間反而較長，但是兩者差異并無統計學意義（P=0.837），這可能與研究中樣本量較少造成的誤差有關。然而也有研究[11]發現早期合并MG患者的預后較差，可能是圍術期對MG的管理忽視，導致圍術期肌無力危象以及與呼吸相關并發癥的發生。但是較多研究[12-13]指出，合并MG的患者總體預后較好。國內一項回顧性研究[14]指出，合并MG的胸腺瘤患者預后良好，這可能是由于合并MG癥狀的患者因臨床癥狀明顯，影響日常生活，因此更容易及時選擇就醫檢查，從而早期發現，積極治療。當然，這可能也與MG患者好發于WHO分型中的A、AB、B1型有關，恰好A型和AB型胸腺瘤多處于Masaoka分期中的Ⅰ期和Ⅱ期，因此預后較好[10,15-16]。然而我們的研究中，有無合并MG在胸腺瘤患者的PFS以及OS差異均無統計學意義（PFS：P=0.956；OS：P=0.837），但是從生存曲線估計，無MG患者3年及5年生存率均優于合并肌無力患者，這提示無MG的患者可能會獲得更長的生存時間。
3.3 胸腺瘤WHO分型對預后的影響
研究[17]認為，WHO分型可以作為獨立預測因子準確判斷胸腺瘤患者手術治療后的總生存情況。《中國第一版胸腺上皮腫瘤臨床指南（2021版）》[3]中提到，不同胸腺瘤組織學亞型有不同的生物學行為差異，因此將胸腺瘤組織學分型分為低危組（A型、AB型和B1型）、高危組（B2和B3型），并說明不同組織學分組之間的治療及預后均存在一定差異，WHO組織病理分型是關系到患者預后的獨立危險因素。然而，也有一些研究[18-20]結果表明了不同的看法，WHO 組織學分型并不是預后的獨立預測因子。有研究[21]指出，A型、AB型胸腺瘤幾乎從不轉移，胸腺瘤生長緩慢，血源性轉移非常罕見，但B2和B3型可局部侵襲和經胸膜侵襲。在我們的研究中，有局部或遠處侵襲的胸腺瘤大多是WHO分型中的B2和B3型，此時Masaoka分期在Ⅲ期或Ⅳ期。
在本研究中，WHO分型對患者PFS有影響（P=0.019），但是對OS無顯著影響（P=0.119）。總體預后來看，A、AB和B1型患者無進展生存情況與B2和B3型患者相比較好（P=0.019），但是多因素分析顯示差異無有統計學意義，這與前面的研究結果一致。隨著醫學的發展，病理分型也會不斷完善，但是鑒于目前的研究結果，WHO分型仍然是預測胸腺瘤預后的一個較適用的影響因素。
3.4 胸腺瘤病理分期對預后的影響
目前胸腺瘤臨床應用的分期系統主要采用Masaoka-Koga分期，且分期與患者的預后相關[22]。本研究中單因素分析顯示Masaoka分期與胸腺瘤患者無進展生存期相關，且分期越高，患者無進展生存期越短（PFS：P=0.005）。
有研究[16,23]指出，Masaoka分期與WHO分型及出現MG、發生手術危象的風險有一定的相關性。Kocer等[4]指出：A型和AB型胸腺瘤多為Masaoka Ⅰ期和Ⅱ期，B3型胸腺瘤多見于分期較晚的患者，與前面學者研究結果基本一致。相關文獻[24]報道，Masaoka臨床分期的胸腺瘤患者的5年生存率：Ⅰ期92%，Ⅱ期94%，Ⅲ期83%，Ⅳ期76%。另有文獻[25]表明，Masaoka臨床分期的胸腺瘤患者的5年生存率：Ⅰ期100%，Ⅱ期91.4%，Ⅲ期73.9%。本研究中，Ⅰ期和Ⅱ期患者3年生存率與5年生存率均為93.4%，Ⅲ期和Ⅳ期3年生存率為87.5%，5年生存率為85.7%，在早期患者中與其他研究者結果一致，但是晚期患者中生存率較高，當然，這可能與晚期患者樣本量限制以及回顧性研究中難以去除混雜因素干擾有關。總之，目前胸腺瘤相關預后Masaoka-Koga分期說法還有一定差異，但是，我們研究與多數學者研究結果一致，Masaoka-Koga分期仍然是目前較為適用的分期系統，且分期較早患者有良好的生存獲益。
3.5 胸腺瘤手術治療對預后的影響
目前來說，手術是胸腺瘤患者治療的首選，且能否行手術完全切除是影響患者術后復發和生存的重要影響因素[26]。本研究結果中，治療方式是胸腺瘤預后的獨立危險因素，而治療方式以手術為主，手術是胸腺瘤預后的影響因素（PFS：P<0.001；OS：P<0.001）。在腫瘤完整切除方面，文獻報道接受R0切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期胸腺腫瘤患者的10年生存率分別為80%、78%、75%和42%[27]。國內有研究[28]認為，進行R0切除的胸腺瘤患者的5年生存率可以達到91.3%，而進行R2切除的患者的5年生存率卻只有28.5%，手術是否完整切除對胸腺瘤患者生存率有顯著影響。本研究中手術患者共160例，完全切除患者150例，不完全切除患者僅10例，完全切除率達到94%。手術患者3年、5年的PFS和OS均達到90%以上（3年PFS/OS：91.9%/95.0%；5年PFS/OS：91.3%/94.4%），手術完整切除是胸腺瘤患者預后的影響因素（P<0.001），而治療方式（手術為主）為胸腺瘤患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。
3.6 胸腺瘤非手術治療對預后的影響
胸腺瘤非手術治療包括放化療、免疫治療、靶向治療等，但是放化療對于患者的生存受益方面也存在較大爭議，免疫治療和靶向治療目前基本屬于臨床試驗階段，治療效果有待進一步驗證[29-30]。
在放療方面，放療作為一種局部治療方法可以使腫瘤的局部控制率得到提高，但是放療能否帶來生存獲益尚不明確[31]。對于R0切除的患者一直有很大爭議，但是對于Ⅰ期患者，更多的證據表明R0切除后不需要輔助放療[32]。對于Ⅱ期患者，國際指南[17]推薦R0切除后可行術后放療，但缺乏相關證據，對于術后復發風險來看，A型和B1型胸腺瘤術后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。一項回顧性研究[33]對393例Ⅲ期術后的胸腺上皮腫瘤完整的資料分析中指出，其中268例進行了術后放療的患者5年、10年的生存率為92%、79%，單純手術為76%、64%（P=0.001），進行了術后放療的患者有明顯的生存優勢，多因素分析的結果也顯示有生存獲益。在我們的研究中，輔助治療組分析差異不具有統計學意義，這可能是由于放療作為手術切除的術前新輔助治療，其增加了手術完整切除的機會，也可能是由于其生存效應被其他因素所掩蓋導致。
在化療方面，化療用于不可切除的胸腺瘤或作為潛在可切除胸腺瘤的誘導治療，但是化療是否可以延長生存時間目前有待確定。相關研究[34]指出，術后完全切除的Ⅲ期或Ⅳ期的胸腺瘤，不推薦術后行單純的輔助化療，因為無證據提示在術后化療中有生存獲益。本研究結果也顯示輔助治療方式在OS及PFS方面均無統計學意義，但是化療對于分期較晚或腫瘤較大患者來說，通過化療可增加手術切除的機會，而在治療方式中，進行了術前新輔助或術后輔助治療的患者PFS及OS均高于未手術的患者（P<0.001）。
總體來說，是否行放化療或術前新輔助、術后輔助治療目前仍存在較大爭議，具體可以考慮結合一些高危因素如腫瘤未完整切除、分期為Ⅲ期～Ⅳ期、WHO分型為B2、B3型和腫瘤大小等因素決定。對于無法手術但是身體情況較好的患者，放化療不失為一個提高患者生存的選擇。
綜上所述，我們的研究發現，不同的年齡、WHO分型、Masaoka-Koga分期、臨床癥狀、治療方式等對胸腺瘤患者的預后有著不同的指導意義。胸腺瘤患者年齡、是否有臨床癥狀和治療方式是其預后OS的獨立影響因素，其中治療方式是胸腺瘤預后PFS的獨立影響因素。當患者處于低齡、進行手術治療、無臨床癥狀時，OS較長，預后較好；當患者進行手術治療時，PFS更長，預后更好。對于可手術的患者首選手術治療；對于無法單純行手術治療的患者，聯合放化療也可帶來良好的生存獲益。另外，本研究顯示Masaoka-Koga分期和WHO分型不是胸腺瘤患者預后的獨立影響因素，但可能是胸腺瘤患者預后PFS的影響因素。另外，本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，因此具有一定的局限性，研究結果有待后續更大樣本和多中心的研究驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李強負責研究方案構思和審查；謝太吉負責研究設計，數據收集，論文的撰寫與修改，郭玲、謝少華負責臨床資料的收集；戴維、向潤負責研究設計和論文審閱與修改；龔若?、唐前龍負責數據統計分析；謝天鵬、周可負責研究設計和質量控制。
