為進一步改善我國肋骨胸骨以及肺部創傷的治療水平，同時為患者提供全面、安全、科學、規范的治療模式，我們召集國內創傷領域杰出的胸外科專家開會論證并廣泛征求意見，并按照循證醫學的原則，以當前已發表的中、英文最佳證據為依據，制定本共識。本共識旨在最大程度解決肺部創傷、肋骨胸骨創傷治療中可能出現的問題，為胸外科創傷救治提供科學、標準的臨床解決方案。
引用本文： 中國醫師協會胸外科醫師分會創傷外科學組, 中國研究型醫院學會胸外科學專業委員會, 中國醫藥教育協會胸外科專業委員會, 浙江省醫學會創傷醫學分會胸部創傷學組, 浙江省醫學會胸外科學分會, 浙江省醫師協會胸外科醫師分會. 肋骨胸骨肺部創傷診治專家共識（2022版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 1-9. doi: 10.7507/1007-4848.202211023 復制
常見胸部創傷包括肺損傷、肋骨骨折、胸骨骨折等，其中肋骨骨折約占2/3[1]，尤其是在中國，每年肋骨骨折患者例數超過胸部腫瘤患者[2]。常見的肺損傷包括外傷導致的氣管支氣管損傷、肺挫傷、肺撕裂傷等[3]。胸骨骨折發生率較低，但易導致嚴重并發癥包括氣胸、血胸、心包積液等，若不及時救治，死亡風險較高。由于缺乏重視，臨床醫生對胸部創傷的治療理念停滯不前以及治療方案上存爭議等原因，患者往往沒有得到有效救治。為此，在《肋骨胸骨創傷診治：浙江省胸外科專家共識（2021 版）》基礎上，通過檢索中國知網、維普網、萬方等中文數據庫以及Web of Science、PubMed等英文數據庫關于包含肺損傷、肋骨骨折、胸骨骨折在內的胸部創傷相關文獻，從中摘錄證據等級高的研究，結合現有臨床經驗制定本共識。
本共識推薦的級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或RCT結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或RCT結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
1 治療前診斷與評估
治療常見胸部創傷的關鍵一環是對常見胸部創傷部位及其嚴重程度的準確評估，評估方式包括胸部X線片、超聲檢查、胸部CT掃描、支氣管鏡等。
1.1 胸部X線片
作為急診篩查胸部創傷的重要方法之一，胸部X線片對于如張力性氣胸、心臟壓塞、大量血胸等嚴重危及生命安全的胸腔內損傷可以快速評估。而且胸部X線片有便捷、輻射少等特點，可極大提高傷后復查效率，方便創傷前后病情變化比較[4]。但X線片亦有本身的局限性，例如對肺撕裂、肺挫傷的判斷難以察覺，往往要延后4～6 h才能發現明顯跡象，可能延誤患者治療[5]。
在肋骨、胸骨骨折方面的評估，X線片同樣存在不足：高達50%的肋骨骨折被忽視[6]；正側位片對胸骨骨折評估效果一般[7]。
推薦：胸部X線片可用于急診初步篩查肺挫傷、肺撕裂傷、氣管支氣管損傷以及肋骨、胸骨骨折（2A）。
1.2 胸部CT
目前CT成為評估胸部創傷更有效的影像手段。與X線片比較更加敏感，在肺挫傷早期即可評估受傷范圍、部位、嚴重程度；并基于肺挫傷的類型和嚴重程度對肺挫傷進行風險分層，以此預測患者是否需要機械通氣和是否會出現呼吸并發癥。胸部CT對于肺撕裂傷的診斷敏感性及準確性顯著優于胸部X線片，可快速、清晰地顯示肺撕裂傷的各種影像表現，更好地辨別病變與周圍組織的關系，為臨床提供及時可靠的診斷依據[8]。胸部CT有助于氣管支氣管損傷的診斷和定位，準確率達94%～100%，有助于發現周圍組織如血管、食管等損傷，同時能夠測量傷口長度，有助于規劃手術[9-10]。
對于肋骨、胸骨骨折，CT可通過三維圖形重建技術更精準定位骨折處，規劃手術入徑和手術方式，也可發現可能潛在的胸腔內損傷包括肺挫傷、心臟大血管損傷等。近年來，人工智能（artificial intelligence，AI）技術與醫療健康領域的融合不斷加深，應用場景越發豐富。AI在胸外科主要用于肺結節的診斷，也可用于識別肋骨骨折。常規CT雖然能夠排除重疊因素的干擾，較為清晰地顯示骨折部位、骨折數量等，但不擅長計算骨折數目和骨折部位的精準定位；而AI輔助系統的應用能夠從多角度、多方位對疑似骨折部位進行研讀，通過案例庫的比較來輔助醫師作出更為精準的判斷，能夠顯著提高診斷有效率[11]。
推薦：（1）薄層胸部CT（HR）作為肺挫傷、肺撕裂傷、氣管支氣管損傷首選檢查手段（2A）。 （2）全肋骨CT重建作為懷疑存在肋骨、胸骨骨折的胸部外傷患者常規檢查手段（2A）。 （3）全肋骨CT重建作為擬行肋骨骨折手術固定的患者術前推薦常規檢查手段（2A）。 （4）AI輔助能夠顯著提高CT對肋骨骨折的檢出率，提高診斷的靈敏度和準確度，值得臨床推廣（2A）。
1.3 胸部磁共振
由于磁共振自身影像學特點，胸部磁共振在胸部創傷使用較少，但有研究[12]表明針對隱匿性肋骨骨折，多層螺旋 CT（MSCT）后重建技術聯合高場磁共振對胸部隱匿性肋骨骨折診斷具有較好的互補性。
推薦：針對隱匿性骨折患者，必要時可使用CT重建技術聯合胸部磁共振完善診斷（3）。
1.4 支氣管鏡
作為診斷氣管支氣管損傷的金標準，纖維支氣管鏡可探查無明顯癥狀、損傷小的氣管支氣管損傷，準確發現患處的深度、程度、損傷范圍等，亦可及時清除血塊，引導氣管插管[13-14]。
推薦：對懷疑氣管支氣管損傷患者，應盡早行纖維支氣管鏡檢查（2A）。
1.5 超聲檢查
相比于X線片，超聲在鑒別血胸、氣胸、骨折等方面優勢明顯，如便攜、無輻射，對肺挫傷的診斷特異性和敏感性更高，但對操作者的要求較高[15]；對于肋骨骨折而言，超聲能夠更精準地發現細微骨折處，如肋軟骨骨折，方便術前定位[16]；在胸骨骨折方面，可準確識別血腫及胸腔積液[17]。但也存在局限性，首先在評估氣管支氣管損傷方面，僅能檢測氣管前壁、側壁；對肩胛骨深處的骨折無法探查；超聲下肋骨皮質和胸膜性質近似，可能導致過度診斷[18-19]。
推薦：超聲檢查可針對肋骨骨折進行術前定位，也可用來識別肺挫傷以及創傷伴隨的胸腔積液、氣胸或血胸，評價血流動力學狀態（2A）。
2 治療方式
2.1 保守治療
2.1.1 疼痛控制
肺部損傷者常伴隨胸壁損傷（如肋骨骨折、連枷胸等），疼痛常較劇烈。肋骨骨折不僅在創傷后早期表現出明顯的疼痛，而且在受傷后兩年多的時間里持續疼痛[20]。由于疼痛，患者呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易導致肺不張和肺部感染。理想的鎮痛治療能夠促進患者早日下床活動、促進排出肺部分泌物、降低肺部并發癥風險、改善肺功能、減少機械通氣、避免肋骨固定術、縮短ICU停留和住院時間、降低相關治療費用。
采用科學有效的評分方法評估肋骨骨折患者的疼痛，并根據評估結果進行相應的個體化鎮痛治療。一般先口服藥物鎮痛，如非甾體止痛藥物，口服藥物不能控制，則靜脈注射嗎啡、使用患者自控鎮痛（PCA）泵；最后是區域神經阻滯如肋間神經阻滯、硬膜外鎮痛、椎旁阻滯、鋸肌平面阻滯等。中重度疼痛可考慮使用芬太尼透皮貼劑。鋸肌平面阻滯是近年來興起的一種區域阻滯技術，目前雖缺乏可靠的證據基礎，但在長期麻醉、安全性和有效性方面的初步數據均顯示較好，適用于所有肋骨骨折，禁忌證很少[21]。 2012年，美國東部創傷外科協會（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）發布的胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮痛為最佳鎮痛方式，對于因合并脊柱骨折或服用抗凝藥而無法進行硬膜外鎮痛者，可考慮椎旁阻滯，其效果可等同于硬膜外鎮痛[22]。臨床上現在多采用多模式鎮痛方案，即聯合局部鎮痛、靜脈注射阿片類藥物和口服鎮痛藥物以達到理想鎮痛效果[23]。
推薦：早期充分的疼痛控制尤其重要，應根據疼痛評估結果進行個體化鎮痛，推薦采用多模式鎮痛方案（1A）。
2.1.2 肺部物理治療
2.1.2.1 氣道管理
積極有效的氣道管理如咳嗽咳痰、氣道吸痰、使用呼吸功能鍛煉器、吸氧等是肋骨骨折患者常規治療的一部分，有助于清除氣道分泌物、保持良好的肺部衛生、降低肺部感染發生率，同時可以促進肺鍛煉和擴張，降低肺不張、呼吸衰竭的風險，改善肺功能，促進早日康復[24]。鼓勵患者主動咳嗽咳痰，傷者有濃痰時，用生理鹽水進行霧化稀釋然后咳嗽，咳痰不暢者再通過纖維支氣管鏡下吸痰來完成相關的清除。現在也有一些呼吸功能鍛煉器供傷者使用，促進肺部功能康復[23]。
保持呼吸道通暢是肺部損傷治療的重要組成部分。對于呼吸道被分泌物或血液堵塞的患者，可在支氣管鏡下進行疏通清除。對于單側肺挫傷伴大量氣管內出血或嚴重漏氣者，予選擇性支氣管內插管。對于彌漫性肺挫傷伴出血者，使用支氣管內阻斷球囊來控制咯血情況[25]。支氣管內阻斷球囊能阻止血液進入健側肺，對出血點進行壓塞止血，并且能降低空氣栓塞的發生率。對于氣管支氣管損傷者，若存在氣道水腫、氣道壓迫、呼吸困難、休克等情況，應早期行氣管插管[26]。插管有助于支撐已塌陷的氣管，暫時將裂口封堵。對于氣管插管失敗或合并廣泛頜面部損傷無法進行氣管插管者，應立刻行氣管切開術[27]。
推薦：氣道管理是胸部創傷治療的重要組成部分，推薦早期進行積極的氣道管理（1A）。
2.1.2.2 呼吸機支持
以前認為，肋骨骨折和連枷胸必須通過呼吸機輔助機械通氣進行治療，以保持“內部氣動穩定”[22]。1973年，Trinkle等[28]表示早期機械通氣能改善肺挫傷情況，自此肺挫傷的治療標準是必須進行機械通氣。但隨著80年代Shackford等[29]的研究表明，呼吸機治療引起的肺部感染等并發癥的發生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，而且進行機械通氣的傷者由于機械通氣的并發癥，生存率更低。自此，均主張盡量避免使用機械通氣支持，除非存在氣體交換異常，表現出一定程度的肺功能障礙如低氧血癥、肺內分流率增高或呼吸衰竭綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一般情況下應盡量避免使用呼吸機輔助機械通氣進行治療[30]。而且由于其并發癥多，一旦使用，盡早脫機至關重要。通常使用呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）或持續氣道正壓通氣。對于存在氣管支氣管損傷者，應減小氣道壓力，使用較低的PEEP[31]。對于常規通氣模式失敗的患者應考慮使用高頻振蕩通氣。當分流無法糾正時，也可考慮獨立肺通氣[22]。
推薦：盡量避免使用呼吸機輔助機械通氣進行治療，僅推薦對存在氣體交換異常，表現出一定程度的肺功能障礙如低氧血癥、肺內分流率增高或ARDS的傷者應用，一旦使用，也應考慮盡早脫機（1A）。
2.1.3 液體復蘇
胸部創傷患者應積極進行液體復蘇，確保足夠的血容量，避免休克。目前，肺挫傷患者的液體復蘇治療尚存爭議。有研究者發現肺挫傷患者液體復蘇入量與肺功能障礙程度或機械通氣需求之間沒有聯系，Cohn等[32]發現進行液體復蘇治療的肺出血性休克患者的肺毛細血管通透性增加，而未行液體復蘇的患者則沒有。對于肺挫傷患者，應保持適當的液體平衡，避免液體過載，因為高血容量會增加肺水腫，從而加劇氣體交換；避免液體過少，造成血容量不足、休克。肺動脈導管可有助于避免液體復蘇期間超負荷，監測肺動脈壓力，正常范圍為25～30/9～10 mm Hg[22]。
推薦：對于肺挫傷者，進行液體復蘇時應適度，可使用肺動脈導管進行監測（2A）。
2.1.4 胸腔閉式引流
胸部創傷大多伴有血氣胸。肺撕裂傷是鈍性創傷中氣胸最常見的原因，大部分肺撕裂傷患者常伴有血胸[33]。對于存在中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量血胸等患者[34-35]，應考慮行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流能夠促進肺復張、改善呼吸功能，同時能監測出血量，減少膿胸、纖維胸等并發癥的發生。
推薦：對于胸部損傷伴隨中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量血胸等患者，無禁忌證情況下（顱腦損傷、血友病等）盡快行胸腔閉式引流（1A）。
2.1.5 外固定治療
外固定分為無創外固定和有創外固定。無創外固定包括：多頭胸帶或彈性胸帶、金屬胸部護板等。胸帶具有一定減輕疼痛的效果，但不能有效防止胸壁內陷和骨折斷端移位，而且由于其不透氣，可引起皮膚過敏，出現張力性水皰，因此治療效果有限，一般適用于閉合性單根肋骨骨折、胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的患者[36]。金屬胸部護板用于肋骨骨折固定操作簡單、固定穩定、使用輕便，可明顯降低疼痛強度，有效地減少肺部并發癥，而且有一定的恢復胸廓完整性和傷處保護作用。但其仍存在一定的局限性：費用相對較高，適用于肋骨骨折根數較少的患者，后肋骨骨折及胸部豐滿的患者及女性近乳房處骨折不適宜使用，過敏體質的患者慎用[37]。
推薦：外固定治療適用于肋骨骨折根數較少、胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的患者，一般推薦使用無創外固定（2A）。
2.2 手術治療
2.2.1 手術指征
2.2.1.1 肋骨骨折
手術內固定的目的是為了恢復胸壁的穩定性和降低畸形的發生率。目前關于肋骨骨折固定手術（surgical stabilisation of rib fractures，SSRF）的適應證還存在較大的爭議，尚無統一標準。
目前，連枷胸是最廣泛接受的手術治療指征之一。三項隨機對照試驗[38-40]表明，肋骨骨折患者在接受手術固定治療后，肺炎的發生率降低，使用呼吸機時間縮短。兩項Meta分析[41-42]也表明，手術固定可縮短機械通氣時間，降低肺炎發生率，降低氣管切開的可能性，縮短住ICU時間和住院時間。一項Cochrane 系統評價[43]也發現，手術可有效降低胸壁畸形的發生率和氣管切開的幾率。最新的EAST實踐指南[22]也推薦在連枷胸患者中使用肋骨固定術。
肋骨骨折的數量和患者的年齡是肋骨骨折發病率和死亡率的重要決定因素。Meta分析[44]發現，年齡超過65歲，肋骨骨折數量超過3根，既往存在伴發疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險因素。傳統觀念認為老年患者的手術風險會增加，更傾向于選擇保守治療，對手術固定的重要性和必要性認識不足。近年研究[45]表明，手術內固定后老年患者的死亡率和呼吸并發癥發生率降低。由于年齡的關系，傷后疼痛更有可能引起呼吸功能不全和心腦血管并發癥。因此，對于此類患者，手術內固定能更有效地緩解疼痛，改善呼吸功能；它還有助于咳嗽、祛痰、改善肺部衛生。與年輕患者相比，老年患者內固定的優勢更加突出[46]。
單純的肋骨骨折很少會產生嚴重的影響，但由于其廣泛的毗鄰關系，鋒利的骨折斷端可移位，造成嚴重的疼痛，并且可對所有胸腹部結構造成不同程度的損傷，從氣胸到血胸，從肺挫傷到氣管支氣管損傷，從鈍性主動脈損傷到心臟損傷等，這可能是致命的，死亡率很高。因此，對于肋骨骨折移位者，我們應該嚴密檢查和高度警惕血管、胸腹內器官和神經損傷的風險。一旦發生，應盡早進行手術干預。2013年，美國創傷外科學會和美國外科醫師學會推薦對骨折移位程度大于1根肋骨皮質直徑者，考慮進行手術干預[46]。2017年，美國肋骨骨折手術固定臨床實踐指南將嚴重移位的骨折定義為超過肋骨的雙皮質寬度[47]。
推薦：（1）對于連枷胸患者推薦進行手術內固定治療（1A）。 （2）重視復位內固定手術對≥65歲、≥3根肋骨骨折患者的治療作用（1A）。 （3）對于骨折斷端嚴重移位（超過肋骨的雙皮質寬度）者或移位造成血管、神經和胸腹內器官損傷者應盡快進行手術內固定（2A）。
2.2.1.2 氣管支氣管肺損傷
氣管支氣管損傷的外科治療目前尚無指南。氣管支氣管損傷嚴重程度分為：Ⅰ級：黏膜、黏膜下層損傷，無縱隔氣腫和食管損傷；Ⅱ級：損傷深達肌層，合并皮下氣腫或縱隔氣腫，無食管損傷和縱隔炎；ⅢA級：氣管壁全層裂傷，食管或縱隔軟組織嵌入，無食管損傷和縱隔炎；ⅢB 級：氣管裂傷合并食管損傷或縱隔炎。傳統上，多數專家認為氣管撕裂長度>4 cm和臨床癥狀惡化的患者（如保守治療后皮下氣腫、縱隔氣腫加重，氣胸持續漏氣，肺復張不佳等）應該接受手術治療[14-48]。對于支氣管基于Cardillo等[3]對氣管插管所致的氣管支氣管損傷提出的分類方法，ⅢA和ⅢB級氣管支氣管損傷需要手術治療[49]。肺撕裂傷常伴隨出血，對于肺撕裂傷伴出血不能控制者，需考慮進行手術治療[50]。
推薦：（1）ⅢA、ⅢB級氣管支氣管損傷以及保守治療失敗后的氣管支氣管損傷應考慮進行手術治療（2A）。 （2）對于肺撕裂傷伴出血不能控制者，考慮手術（2A）。 （3）合并心臟、縱隔損傷患者應立即手術。
2.2.2 手術時機
2.2.2.1 肋骨骨折
SSRF時機對預后有重要影響。目前已傾向于早期進行手術干預，早期手術可盡快恢復胸壁穩定、減輕胸壁疼痛、減少呼吸道分泌物潴留、改善肺功能、降低肺部并發癥的發生率；同時可盡早引流胸腔內積血、降低膿胸風險、縮短胸腔引流管（胸管）的置入時間。研究[51-52]發現，肋骨骨折患者早期手術固定可顯著縮短機械通氣、ICU和住院時間，同時降低醫療費用。現在大多數SSRF都是在受傷后72 h內完成，原因在于組織炎癥通常在72 h左右達到峰值，并導致脆性增加、平面模糊和出血增加；而且隨著時間的推移，骨痂開始形成，在2周左右骨痂基本形成；骨折通常也會進一步移位，這些均導致骨折解剖復位更加困難。
推薦：（1）只要具備手術適應證，排除手術禁忌證后應盡早手術，最好在受傷后72 h內完成（2A）。 （2）對骨折2周以上的傷者應進行胸廓畸形嚴重程度、呼吸功能影響等方面評估后，考慮手術治療（2A）。
2.2.2.2 氣管支氣管損傷
早期、及時手術是治愈氣管支氣管損傷關鍵。傷后早期，氣管斷端炎癥反應及水腫輕，疤痕尚未形成，易尋找到氣管支氣管破口，周圍組織黏連輕，易于解剖吻合，手術難度低，手術成功率高，術后吻合口狹窄、支氣管胸膜瘺及感染發生率低；而在傷后晚期，支氣管斷端回縮瘢痕形成，粘連嚴重、手術難度增大、術后并發癥增多[53-54]。研究[55]表明尤在傷后48 h內，縱隔氣腫可使組織間隙疏松，而支氣管斷端水腫輕，這時手術可獲滿意效果。一般來說，肺萎陷時間越久，漿細胞及淋巴細胞在小支氣管和肺泡內浸潤得越明顯[56]。而48 h后常出現胸腔感染、肺實變造成功能喪失而被迫行肺葉或者全肺切除術，將對患者的肺功能和生活質量造成巨大影響。
推薦：只要具備手術適應證，排除手術禁忌證后應盡早進行手術，最好在受傷后48 h內完成（2A）。
2.2.3 內固定材料
2.2.3.1 肋骨
現在市面上已經有很多種固定裝置如鈦板螺釘系統、純鈦接骨環抱器、鎳鈦記憶合金環抱器、髓內固定裝置、U形板、可吸收內固定裝置等，雖然這些固定裝置已有了很大改進，但仍完全難于符合肋骨三維彎曲扭轉的正常生理解剖特征，存在一定缺陷[57]。目前，沒有證據支持哪種特定類型的肋骨骨折固定裝置最佳，臨床上也沒有統一的選擇標準。最常用的肋骨固定裝置是鈦板螺釘系統如外皮質鈦板和雙皮質螺釘、預成形肋骨鎖定鈦板、動力加壓接骨板和鎖定螺釘等。使用此裝置時應避免“過度擰緊”鋼板上的螺釘，盡量使骨折部位保持一定的微小運動，這樣可促進破骨細胞的活動和骨痂的形成[24]。髓內固定裝置由于對技術要求很高，操作復雜，且固定后沒有旋轉穩定性，臨床上盡量避免使用[58]。與現在大多數的金屬材料相比，可吸收材料具有彈性、韌性、無需二次取出手術等優點，是內固定材料未來的發展方向[47]。肋骨骨折，基層醫院以使用環抱器、記憶合金等材料為多；鈦板在靠近脊柱的肋骨骨折中有優勢，因肋間隙小，使用環抱器可能造成血管神經損傷。
推薦：（1）目前，對于固定材料的選擇臨床上尚無統一標準，其中鈦板螺釘系統最普遍使用；應避免“過度擰緊”鈦板上的螺釘，盡量使骨折部位保持一定的微小運動（2A）。 （2）不推薦使用髓內固定裝置（2A）。 （3）從長遠來看，可吸收內固定材料是未來發展的主要方向（2A）。
2.2.3.2 胸骨
胸骨內固定材料的選擇主要包括鋼絲、鈦板和鎳鈦記憶合金環抱器，各有利弊。鋼絲成本低，更容易獲得，更容易取出，而且一般不會引起患者的不適；但需要游離胸骨前后骨膜，會影響胸骨血供；另外鋼絲固定的胸骨穩定性差，鋼絲可斷裂或移位，鋼絲縱形牽拉可對胸骨產生切割張力，不規則骨折或粉碎性骨折時效果不佳[59-60]。鎳鈦記憶合金胸骨環抱固定器于上下肋間環抱胸骨，固定效果可靠，溫度回升后恢復原有形狀；但不一定完全貼合胸骨，需游離骨折上下端骨膜及肋間凹，而且金屬體較大，容易造成術后胸骨前組織隆起[60]。鈦板只需要對縱隔軟組織進行較少的切開就能靠近骨折部位，但鈦板涉及到螺釘固定，如果打孔太深，可能會損傷縱隔[61]。生物力學已經證實鈦板是最好的選擇，鈦板比鋼絲更穩定，能更好地恢復胸壁前壁功能[62]。最近的研究[63]表明，鈦板可以改善骨愈合，減少并發癥和骨不連。
推薦：建議使用鈦板作為胸骨骨折內固定材料（2A）。
2.2.4 手術技術應用
2.2.4.1 胸腔鏡
胸腔鏡可通過1個小切口對胸壁內側進行全面探查，準確定位所有的骨折部位（特別是在后部和肩胛下），并在直視下進行固定復位，術野廣闊清晰，肌肉、神經損傷小；同時可識別和修復相關的胸內損傷，排出殘留的血胸，引導區域鎮痛和放置胸管等[64]。鈍性胸外傷伴血胸的發生率約為50%；在15%～20%的血胸中，胸腔導管不能完全引流，需要額外的干預[65]。研究[66-67]表明，相比于胸腔導管引流，通過胸腔鏡排出胸腔積血所需的時間相對較短，而且早期使用胸腔鏡排出可以縮短胸管引流時間和住院時間，改善預后，節省費用。術后可在胸腔鏡下定位進行區域精準阻滯鎮痛，相比于床旁進行，更有效[68]。最后，胸部引流管也可以在胸腔鏡下直接放置，避免放置在不需要的位置，如肺裂和肋膈溝[69]。
推薦：胸腔鏡可用于胸外傷的診斷和治療，使用胸腔鏡進行內固定可減小創傷。在條件允許的情況下，可考慮優先應用（2A）。
2.2.4.2 3D打印
術前不準確的塑形必然會造成術中反復調整，延長手術時間、手術切口損傷加重，甚至內固定失敗。3D打印或是解決這一問題的更好方法。3D打印即快速成形技術的一種，是以數字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，通過逐層打印的方式來構造物體3D結構的技術[70]。肋骨骨折手術內固定前，可根據術前薄層CT掃描結果重建三維模型，再采用3D打印技術制備肋骨模型。有研究[71]表明制備的肋骨模型與實際相比誤差小，足以滿足臨床應用的要求。然后根據三維肋骨形狀選擇合適的內固定材料，提前對其進行準確塑形，使手術固定時間縮短，提高固定的準確性，降低內固定失敗的概率，同時可根據制備的模型更好地對肋骨骨折進行定位，預測切口長度，規劃手術切口，使手術切口更小，更加微創，對患者的損傷更小，胸壁重建更加完美[59]。
推薦：3D打印技術是一種新型技術，從長遠來看，可以利用其對內固定材料進行詳細的術前規劃、預彎和裁剪，以制造更精確的個性化肋骨固定裝置；也可更好地定位肋骨骨折和預測切口長度（2A）。
3 康復
3.1 加速康復
胸外創傷患者住院期間可采用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）治療模式。ERAS在胸外科損傷治療中的運用可以減輕患者疼痛、縮短呼吸機輔助通氣時間、降低術后并發癥發生率、加快患者術后恢復進程[72]。包括術前術后采用科學有效的評分方法對患者進行疼痛評估，并根據評估結果進行相應的鎮痛治療，減輕患者疼痛及其對呼吸功能的影響；術中根據微創理念和損傷控制理念，靈活設計切口，盡可能通過肌肉間隙到達胸壁，減少相應肌肉的橫斷損傷。此外，術后提倡早期活動，能促進最佳的通氣血流比，降低深靜脈血栓和肺栓塞的發生率，降低肺炎發生率，縮短呼吸機使用時間、住院時間和住ICU時間[73]。
推薦：ERAS理念可以減輕患者疼痛、縮短呼吸機輔助通氣時間、降低術后并發癥發生率、加快患者術后恢復進程，值得臨床推廣（2A）。
3.2 生活質量
對于胸部創傷的治療，手術內固定和非手術方式各有側重和優勢，不應該局限于只使用某一種來處理胸部創傷。應采取多學科的解決方案，比如通過各種生命健康量表評估患者術前及術后生活質量情況，將各種治療方法有機地結合起來，有效地應用在不同場景[46]。對于合并嚴重的多發傷患者，首先應該確保患者生命安全；對于胸部創傷的手術或保守治療，應該充分考慮患者的受益情況，治療時應該追求完美，不僅為了讓患者生存，而且是為了提高患者生活質量。
推薦：對于胸部創傷的治療，要以提高患者生活質量為目標，損傷嚴重者應當首先確保生命安全，其次考慮美觀等因素（2A）。
利益沖突：無。
肋骨胸骨肺部創傷診治專家共識專家（2022版）編寫委員會名單
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江省醫療器械臨床評價技術研究重點實驗室）、李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院）、蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、楊帆（北京大學人民醫院）
執筆：汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、徐金明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、劉佳聰（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、王延燁（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張玉前（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心小組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳秋強（湖州市第一人民醫院）、陳勇杰（余姚市人民醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范慶浩（金華市人民醫院）、郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院）、韓開寶（廈門弘愛醫院）、韓育寧（寧夏醫科大學總醫院）、蔣偉（復旦大學附屬中山醫院）、李晨蔚（寧波市第一醫院）、劉建陽（吉林省腫瘤醫院）、馬海濤（蘇州大學附屬第一醫院）、喬貴賓（廣東省人民醫院）、譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）、薛磊（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、閆小龍（空軍軍醫大學唐都醫院）、俞曉軍（杭州市富陽區第一人民醫院）、楊異（上海市第六人民醫院）、張翀（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、鐘文昭（廣東省人民醫院）
審核小組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳昶（上海市肺科醫院）、陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院）、陳鋒夏（海南省人民醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、陳軍（天津醫科大學總醫院）、陳志軍（舟山醫院）、陳祖奎（景寧畬族自治縣人民醫院）、鄧豫（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、董禮文（杭州市中醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、何平（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、何相峰（諸暨市人民醫院）、何忠良（浙江省立同德醫院）、姜建青（西部戰區總醫院）、江淳（衢州市第二人民醫院）、金成華（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、金才進（三門縣人民醫院）、雷杰（空軍軍醫大學唐都醫院）、梁朝陽（中日友好醫院）、李冬（湖州市中心醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李德方（磐安縣人民醫院）、李單青（中國醫學科學院北京協和醫院）、李建忠（西安交通大學第二附屬醫院）、李凱敏（寧波市第一醫院）、李忠誠（青海大學附屬醫院）、李慶新（解放軍聯勤保障部隊第940醫院）、李新華（山西醫科大學第二醫院）、林一丹（四川大學華西醫院）、劉宏旭（遼寧省腫瘤醫院）、劉高峰（解放軍聯勤保障部隊第988醫院）、劉源煒（縉云縣人民醫院）、梁亦賢（湖州市第一人民醫院）、梁志剛（寧波市第一醫院）、樓國梁（義烏市中心醫院）、牟巨偉（中國醫學科學院腫瘤醫院）、梅宏（貴州省人民醫院）、孟龍（山東省立醫院）、彭笑怒（煙臺毓璜頂醫院）、彭叢兄（麗水市人民醫院）、龐賽楠（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、尚文軍（寧波市北侖區人民醫院）、沈劍（浙江省人民醫院）、蘇志勇（赤峰學院附屬醫院）、孫偉（海南醫學院第二附屬醫院）、孫藝華（復旦大學附屬腫瘤醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學第三附屬醫院）、湯紅光（新昌縣人民醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、王海東（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 ）、王海濤（浙江省人民醫院）、王俊峰（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、王正（廣東省深圳市人民醫院）、王顯松（溫州市中心醫院）、魏立（河南省人民醫院）、吳丹（慈溪市人民醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳楠（北京大學腫瘤醫院）、許世廣（北部戰區總醫院）、徐恩武（南部戰區總醫院）、徐文震（三門縣人民醫院）、薛濤（東南大學附屬中大醫院）、薛志強（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）、冼磊（廣西醫科大學第二附屬醫院）、姚烽（上海市胸科醫院）、易云峰（解放軍聯勤保障部隊第909醫院）、楊金良（河北醫科大學第三醫院）、楊春波（寧波市鎮海區人民醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、張毅（首都醫科大學宣武醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、張志豪（中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院）、趙波（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、趙晉波（空軍軍醫大學唐都醫院）、趙光強（云南省腫瘤醫院）、趙純（麗水市中心醫院）、趙亞超（中國人民解放軍總醫院第八醫學中心）、鄭勇洪（浙江衢化醫院）、鄭武俊（杭州市富陽區第一人民醫院）、張力為（新疆醫科大學第一附屬醫院）、章雪林（溫嶺市第一人民醫院）、周方（天津市胸科醫院）、祝鑫海（浙江醫院）、祝明華（杭州市第二人民醫院）、朱江（蕭山區第一人民醫院）
常見胸部創傷包括肺損傷、肋骨骨折、胸骨骨折等，其中肋骨骨折約占2/3[1]，尤其是在中國，每年肋骨骨折患者例數超過胸部腫瘤患者[2]。常見的肺損傷包括外傷導致的氣管支氣管損傷、肺挫傷、肺撕裂傷等[3]。胸骨骨折發生率較低，但易導致嚴重并發癥包括氣胸、血胸、心包積液等，若不及時救治，死亡風險較高。由于缺乏重視，臨床醫生對胸部創傷的治療理念停滯不前以及治療方案上存爭議等原因，患者往往沒有得到有效救治。為此，在《肋骨胸骨創傷診治：浙江省胸外科專家共識（2021 版）》基礎上，通過檢索中國知網、維普網、萬方等中文數據庫以及Web of Science、PubMed等英文數據庫關于包含肺損傷、肋骨骨折、胸骨骨折在內的胸部創傷相關文獻，從中摘錄證據等級高的研究，結合現有臨床經驗制定本共識。
本共識推薦的級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或RCT結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的Meta分析或RCT結果），專家組有小爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
1 治療前診斷與評估
治療常見胸部創傷的關鍵一環是對常見胸部創傷部位及其嚴重程度的準確評估，評估方式包括胸部X線片、超聲檢查、胸部CT掃描、支氣管鏡等。
1.1 胸部X線片
作為急診篩查胸部創傷的重要方法之一，胸部X線片對于如張力性氣胸、心臟壓塞、大量血胸等嚴重危及生命安全的胸腔內損傷可以快速評估。而且胸部X線片有便捷、輻射少等特點，可極大提高傷后復查效率，方便創傷前后病情變化比較[4]。但X線片亦有本身的局限性，例如對肺撕裂、肺挫傷的判斷難以察覺，往往要延后4～6 h才能發現明顯跡象，可能延誤患者治療[5]。
在肋骨、胸骨骨折方面的評估，X線片同樣存在不足：高達50%的肋骨骨折被忽視[6]；正側位片對胸骨骨折評估效果一般[7]。
推薦：胸部X線片可用于急診初步篩查肺挫傷、肺撕裂傷、氣管支氣管損傷以及肋骨、胸骨骨折（2A）。
1.2 胸部CT
目前CT成為評估胸部創傷更有效的影像手段。與X線片比較更加敏感，在肺挫傷早期即可評估受傷范圍、部位、嚴重程度；并基于肺挫傷的類型和嚴重程度對肺挫傷進行風險分層，以此預測患者是否需要機械通氣和是否會出現呼吸并發癥。胸部CT對于肺撕裂傷的診斷敏感性及準確性顯著優于胸部X線片，可快速、清晰地顯示肺撕裂傷的各種影像表現，更好地辨別病變與周圍組織的關系，為臨床提供及時可靠的診斷依據[8]。胸部CT有助于氣管支氣管損傷的診斷和定位，準確率達94%～100%，有助于發現周圍組織如血管、食管等損傷，同時能夠測量傷口長度，有助于規劃手術[9-10]。
對于肋骨、胸骨骨折，CT可通過三維圖形重建技術更精準定位骨折處，規劃手術入徑和手術方式，也可發現可能潛在的胸腔內損傷包括肺挫傷、心臟大血管損傷等。近年來，人工智能（artificial intelligence，AI）技術與醫療健康領域的融合不斷加深，應用場景越發豐富。AI在胸外科主要用于肺結節的診斷，也可用于識別肋骨骨折。常規CT雖然能夠排除重疊因素的干擾，較為清晰地顯示骨折部位、骨折數量等，但不擅長計算骨折數目和骨折部位的精準定位；而AI輔助系統的應用能夠從多角度、多方位對疑似骨折部位進行研讀，通過案例庫的比較來輔助醫師作出更為精準的判斷，能夠顯著提高診斷有效率[11]。
推薦：（1）薄層胸部CT（HR）作為肺挫傷、肺撕裂傷、氣管支氣管損傷首選檢查手段（2A）。 （2）全肋骨CT重建作為懷疑存在肋骨、胸骨骨折的胸部外傷患者常規檢查手段（2A）。 （3）全肋骨CT重建作為擬行肋骨骨折手術固定的患者術前推薦常規檢查手段（2A）。 （4）AI輔助能夠顯著提高CT對肋骨骨折的檢出率，提高診斷的靈敏度和準確度，值得臨床推廣（2A）。
1.3 胸部磁共振
由于磁共振自身影像學特點，胸部磁共振在胸部創傷使用較少，但有研究[12]表明針對隱匿性肋骨骨折，多層螺旋 CT（MSCT）后重建技術聯合高場磁共振對胸部隱匿性肋骨骨折診斷具有較好的互補性。
推薦：針對隱匿性骨折患者，必要時可使用CT重建技術聯合胸部磁共振完善診斷（3）。
1.4 支氣管鏡
作為診斷氣管支氣管損傷的金標準，纖維支氣管鏡可探查無明顯癥狀、損傷小的氣管支氣管損傷，準確發現患處的深度、程度、損傷范圍等，亦可及時清除血塊，引導氣管插管[13-14]。
推薦：對懷疑氣管支氣管損傷患者，應盡早行纖維支氣管鏡檢查（2A）。
1.5 超聲檢查
相比于X線片，超聲在鑒別血胸、氣胸、骨折等方面優勢明顯，如便攜、無輻射，對肺挫傷的診斷特異性和敏感性更高，但對操作者的要求較高[15]；對于肋骨骨折而言，超聲能夠更精準地發現細微骨折處，如肋軟骨骨折，方便術前定位[16]；在胸骨骨折方面，可準確識別血腫及胸腔積液[17]。但也存在局限性，首先在評估氣管支氣管損傷方面，僅能檢測氣管前壁、側壁；對肩胛骨深處的骨折無法探查；超聲下肋骨皮質和胸膜性質近似，可能導致過度診斷[18-19]。
推薦：超聲檢查可針對肋骨骨折進行術前定位，也可用來識別肺挫傷以及創傷伴隨的胸腔積液、氣胸或血胸，評價血流動力學狀態（2A）。
2 治療方式
2.1 保守治療
2.1.1 疼痛控制
肺部損傷者常伴隨胸壁損傷（如肋骨骨折、連枷胸等），疼痛常較劇烈。肋骨骨折不僅在創傷后早期表現出明顯的疼痛，而且在受傷后兩年多的時間里持續疼痛[20]。由于疼痛，患者呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易導致肺不張和肺部感染。理想的鎮痛治療能夠促進患者早日下床活動、促進排出肺部分泌物、降低肺部并發癥風險、改善肺功能、減少機械通氣、避免肋骨固定術、縮短ICU停留和住院時間、降低相關治療費用。
采用科學有效的評分方法評估肋骨骨折患者的疼痛，并根據評估結果進行相應的個體化鎮痛治療。一般先口服藥物鎮痛，如非甾體止痛藥物，口服藥物不能控制，則靜脈注射嗎啡、使用患者自控鎮痛（PCA）泵；最后是區域神經阻滯如肋間神經阻滯、硬膜外鎮痛、椎旁阻滯、鋸肌平面阻滯等。中重度疼痛可考慮使用芬太尼透皮貼劑。鋸肌平面阻滯是近年來興起的一種區域阻滯技術，目前雖缺乏可靠的證據基礎，但在長期麻醉、安全性和有效性方面的初步數據均顯示較好，適用于所有肋骨骨折，禁忌證很少[21]。 2012年，美國東部創傷外科協會（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）發布的胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮痛為最佳鎮痛方式，對于因合并脊柱骨折或服用抗凝藥而無法進行硬膜外鎮痛者，可考慮椎旁阻滯，其效果可等同于硬膜外鎮痛[22]。臨床上現在多采用多模式鎮痛方案，即聯合局部鎮痛、靜脈注射阿片類藥物和口服鎮痛藥物以達到理想鎮痛效果[23]。
推薦：早期充分的疼痛控制尤其重要，應根據疼痛評估結果進行個體化鎮痛，推薦采用多模式鎮痛方案（1A）。
2.1.2 肺部物理治療
2.1.2.1 氣道管理
積極有效的氣道管理如咳嗽咳痰、氣道吸痰、使用呼吸功能鍛煉器、吸氧等是肋骨骨折患者常規治療的一部分，有助于清除氣道分泌物、保持良好的肺部衛生、降低肺部感染發生率，同時可以促進肺鍛煉和擴張，降低肺不張、呼吸衰竭的風險，改善肺功能，促進早日康復[24]。鼓勵患者主動咳嗽咳痰，傷者有濃痰時，用生理鹽水進行霧化稀釋然后咳嗽，咳痰不暢者再通過纖維支氣管鏡下吸痰來完成相關的清除。現在也有一些呼吸功能鍛煉器供傷者使用，促進肺部功能康復[23]。
保持呼吸道通暢是肺部損傷治療的重要組成部分。對于呼吸道被分泌物或血液堵塞的患者，可在支氣管鏡下進行疏通清除。對于單側肺挫傷伴大量氣管內出血或嚴重漏氣者，予選擇性支氣管內插管。對于彌漫性肺挫傷伴出血者，使用支氣管內阻斷球囊來控制咯血情況[25]。支氣管內阻斷球囊能阻止血液進入健側肺，對出血點進行壓塞止血，并且能降低空氣栓塞的發生率。對于氣管支氣管損傷者，若存在氣道水腫、氣道壓迫、呼吸困難、休克等情況，應早期行氣管插管[26]。插管有助于支撐已塌陷的氣管，暫時將裂口封堵。對于氣管插管失敗或合并廣泛頜面部損傷無法進行氣管插管者，應立刻行氣管切開術[27]。
推薦：氣道管理是胸部創傷治療的重要組成部分，推薦早期進行積極的氣道管理（1A）。
2.1.2.2 呼吸機支持
以前認為，肋骨骨折和連枷胸必須通過呼吸機輔助機械通氣進行治療，以保持“內部氣動穩定”[22]。1973年，Trinkle等[28]表示早期機械通氣能改善肺挫傷情況，自此肺挫傷的治療標準是必須進行機械通氣。但隨著80年代Shackford等[29]的研究表明，呼吸機治療引起的肺部感染等并發癥的發生率高，是治療后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，而且進行機械通氣的傷者由于機械通氣的并發癥，生存率更低。自此，均主張盡量避免使用機械通氣支持，除非存在氣體交換異常，表現出一定程度的肺功能障礙如低氧血癥、肺內分流率增高或呼吸衰竭綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一般情況下應盡量避免使用呼吸機輔助機械通氣進行治療[30]。而且由于其并發癥多，一旦使用，盡早脫機至關重要。通常使用呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）或持續氣道正壓通氣。對于存在氣管支氣管損傷者，應減小氣道壓力，使用較低的PEEP[31]。對于常規通氣模式失敗的患者應考慮使用高頻振蕩通氣。當分流無法糾正時，也可考慮獨立肺通氣[22]。
推薦：盡量避免使用呼吸機輔助機械通氣進行治療，僅推薦對存在氣體交換異常，表現出一定程度的肺功能障礙如低氧血癥、肺內分流率增高或ARDS的傷者應用，一旦使用，也應考慮盡早脫機（1A）。
2.1.3 液體復蘇
胸部創傷患者應積極進行液體復蘇，確保足夠的血容量，避免休克。目前，肺挫傷患者的液體復蘇治療尚存爭議。有研究者發現肺挫傷患者液體復蘇入量與肺功能障礙程度或機械通氣需求之間沒有聯系，Cohn等[32]發現進行液體復蘇治療的肺出血性休克患者的肺毛細血管通透性增加，而未行液體復蘇的患者則沒有。對于肺挫傷患者，應保持適當的液體平衡，避免液體過載，因為高血容量會增加肺水腫，從而加劇氣體交換；避免液體過少，造成血容量不足、休克。肺動脈導管可有助于避免液體復蘇期間超負荷，監測肺動脈壓力，正常范圍為25～30/9～10 mm Hg[22]。
推薦：對于肺挫傷者，進行液體復蘇時應適度，可使用肺動脈導管進行監測（2A）。
2.1.4 胸腔閉式引流
胸部創傷大多伴有血氣胸。肺撕裂傷是鈍性創傷中氣胸最常見的原因，大部分肺撕裂傷患者常伴有血胸[33]。對于存在中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量血胸等患者[34-35]，應考慮行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流能夠促進肺復張、改善呼吸功能，同時能監測出血量，減少膿胸、纖維胸等并發癥的發生。
推薦：對于胸部損傷伴隨中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量血胸等患者，無禁忌證情況下（顱腦損傷、血友病等）盡快行胸腔閉式引流（1A）。
2.1.5 外固定治療
外固定分為無創外固定和有創外固定。無創外固定包括：多頭胸帶或彈性胸帶、金屬胸部護板等。胸帶具有一定減輕疼痛的效果，但不能有效防止胸壁內陷和骨折斷端移位，而且由于其不透氣，可引起皮膚過敏，出現張力性水皰，因此治療效果有限，一般適用于閉合性單根肋骨骨折、胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的患者[36]。金屬胸部護板用于肋骨骨折固定操作簡單、固定穩定、使用輕便，可明顯降低疼痛強度，有效地減少肺部并發癥，而且有一定的恢復胸廓完整性和傷處保護作用。但其仍存在一定的局限性：費用相對較高，適用于肋骨骨折根數較少的患者，后肋骨骨折及胸部豐滿的患者及女性近乳房處骨折不適宜使用，過敏體質的患者慎用[37]。
推薦：外固定治療適用于肋骨骨折根數較少、胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的患者，一般推薦使用無創外固定（2A）。
2.2 手術治療
2.2.1 手術指征
2.2.1.1 肋骨骨折
手術內固定的目的是為了恢復胸壁的穩定性和降低畸形的發生率。目前關于肋骨骨折固定手術（surgical stabilisation of rib fractures，SSRF）的適應證還存在較大的爭議，尚無統一標準。
目前，連枷胸是最廣泛接受的手術治療指征之一。三項隨機對照試驗[38-40]表明，肋骨骨折患者在接受手術固定治療后，肺炎的發生率降低，使用呼吸機時間縮短。兩項Meta分析[41-42]也表明，手術固定可縮短機械通氣時間，降低肺炎發生率，降低氣管切開的可能性，縮短住ICU時間和住院時間。一項Cochrane 系統評價[43]也發現，手術可有效降低胸壁畸形的發生率和氣管切開的幾率。最新的EAST實踐指南[22]也推薦在連枷胸患者中使用肋骨固定術。
肋骨骨折的數量和患者的年齡是肋骨骨折發病率和死亡率的重要決定因素。Meta分析[44]發現，年齡超過65歲，肋骨骨折數量超過3根，既往存在伴發疾病及傷后肺部感染是老年胸外傷患者死亡率增加的重要危險因素。傳統觀念認為老年患者的手術風險會增加，更傾向于選擇保守治療，對手術固定的重要性和必要性認識不足。近年研究[45]表明，手術內固定后老年患者的死亡率和呼吸并發癥發生率降低。由于年齡的關系，傷后疼痛更有可能引起呼吸功能不全和心腦血管并發癥。因此，對于此類患者，手術內固定能更有效地緩解疼痛，改善呼吸功能；它還有助于咳嗽、祛痰、改善肺部衛生。與年輕患者相比，老年患者內固定的優勢更加突出[46]。
單純的肋骨骨折很少會產生嚴重的影響，但由于其廣泛的毗鄰關系，鋒利的骨折斷端可移位，造成嚴重的疼痛，并且可對所有胸腹部結構造成不同程度的損傷，從氣胸到血胸，從肺挫傷到氣管支氣管損傷，從鈍性主動脈損傷到心臟損傷等，這可能是致命的，死亡率很高。因此，對于肋骨骨折移位者，我們應該嚴密檢查和高度警惕血管、胸腹內器官和神經損傷的風險。一旦發生，應盡早進行手術干預。2013年，美國創傷外科學會和美國外科醫師學會推薦對骨折移位程度大于1根肋骨皮質直徑者，考慮進行手術干預[46]。2017年，美國肋骨骨折手術固定臨床實踐指南將嚴重移位的骨折定義為超過肋骨的雙皮質寬度[47]。
推薦：（1）對于連枷胸患者推薦進行手術內固定治療（1A）。 （2）重視復位內固定手術對≥65歲、≥3根肋骨骨折患者的治療作用（1A）。 （3）對于骨折斷端嚴重移位（超過肋骨的雙皮質寬度）者或移位造成血管、神經和胸腹內器官損傷者應盡快進行手術內固定（2A）。
2.2.1.2 氣管支氣管肺損傷
氣管支氣管損傷的外科治療目前尚無指南。氣管支氣管損傷嚴重程度分為：Ⅰ級：黏膜、黏膜下層損傷，無縱隔氣腫和食管損傷；Ⅱ級：損傷深達肌層，合并皮下氣腫或縱隔氣腫，無食管損傷和縱隔炎；ⅢA級：氣管壁全層裂傷，食管或縱隔軟組織嵌入，無食管損傷和縱隔炎；ⅢB 級：氣管裂傷合并食管損傷或縱隔炎。傳統上，多數專家認為氣管撕裂長度>4 cm和臨床癥狀惡化的患者（如保守治療后皮下氣腫、縱隔氣腫加重，氣胸持續漏氣，肺復張不佳等）應該接受手術治療[14-48]。對于支氣管基于Cardillo等[3]對氣管插管所致的氣管支氣管損傷提出的分類方法，ⅢA和ⅢB級氣管支氣管損傷需要手術治療[49]。肺撕裂傷常伴隨出血，對于肺撕裂傷伴出血不能控制者，需考慮進行手術治療[50]。
推薦：（1）ⅢA、ⅢB級氣管支氣管損傷以及保守治療失敗后的氣管支氣管損傷應考慮進行手術治療（2A）。 （2）對于肺撕裂傷伴出血不能控制者，考慮手術（2A）。 （3）合并心臟、縱隔損傷患者應立即手術。
2.2.2 手術時機
2.2.2.1 肋骨骨折
SSRF時機對預后有重要影響。目前已傾向于早期進行手術干預，早期手術可盡快恢復胸壁穩定、減輕胸壁疼痛、減少呼吸道分泌物潴留、改善肺功能、降低肺部并發癥的發生率；同時可盡早引流胸腔內積血、降低膿胸風險、縮短胸腔引流管（胸管）的置入時間。研究[51-52]發現，肋骨骨折患者早期手術固定可顯著縮短機械通氣、ICU和住院時間，同時降低醫療費用。現在大多數SSRF都是在受傷后72 h內完成，原因在于組織炎癥通常在72 h左右達到峰值，并導致脆性增加、平面模糊和出血增加；而且隨著時間的推移，骨痂開始形成，在2周左右骨痂基本形成；骨折通常也會進一步移位，這些均導致骨折解剖復位更加困難。
推薦：（1）只要具備手術適應證，排除手術禁忌證后應盡早手術，最好在受傷后72 h內完成（2A）。 （2）對骨折2周以上的傷者應進行胸廓畸形嚴重程度、呼吸功能影響等方面評估后，考慮手術治療（2A）。
2.2.2.2 氣管支氣管損傷
早期、及時手術是治愈氣管支氣管損傷關鍵。傷后早期，氣管斷端炎癥反應及水腫輕，疤痕尚未形成，易尋找到氣管支氣管破口，周圍組織黏連輕，易于解剖吻合，手術難度低，手術成功率高，術后吻合口狹窄、支氣管胸膜瘺及感染發生率低；而在傷后晚期，支氣管斷端回縮瘢痕形成，粘連嚴重、手術難度增大、術后并發癥增多[53-54]。研究[55]表明尤在傷后48 h內，縱隔氣腫可使組織間隙疏松，而支氣管斷端水腫輕，這時手術可獲滿意效果。一般來說，肺萎陷時間越久，漿細胞及淋巴細胞在小支氣管和肺泡內浸潤得越明顯[56]。而48 h后常出現胸腔感染、肺實變造成功能喪失而被迫行肺葉或者全肺切除術，將對患者的肺功能和生活質量造成巨大影響。
推薦：只要具備手術適應證，排除手術禁忌證后應盡早進行手術，最好在受傷后48 h內完成（2A）。
2.2.3 內固定材料
2.2.3.1 肋骨
現在市面上已經有很多種固定裝置如鈦板螺釘系統、純鈦接骨環抱器、鎳鈦記憶合金環抱器、髓內固定裝置、U形板、可吸收內固定裝置等，雖然這些固定裝置已有了很大改進，但仍完全難于符合肋骨三維彎曲扭轉的正常生理解剖特征，存在一定缺陷[57]。目前，沒有證據支持哪種特定類型的肋骨骨折固定裝置最佳，臨床上也沒有統一的選擇標準。最常用的肋骨固定裝置是鈦板螺釘系統如外皮質鈦板和雙皮質螺釘、預成形肋骨鎖定鈦板、動力加壓接骨板和鎖定螺釘等。使用此裝置時應避免“過度擰緊”鋼板上的螺釘，盡量使骨折部位保持一定的微小運動，這樣可促進破骨細胞的活動和骨痂的形成[24]。髓內固定裝置由于對技術要求很高，操作復雜，且固定后沒有旋轉穩定性，臨床上盡量避免使用[58]。與現在大多數的金屬材料相比，可吸收材料具有彈性、韌性、無需二次取出手術等優點，是內固定材料未來的發展方向[47]。肋骨骨折，基層醫院以使用環抱器、記憶合金等材料為多；鈦板在靠近脊柱的肋骨骨折中有優勢，因肋間隙小，使用環抱器可能造成血管神經損傷。
推薦：（1）目前，對于固定材料的選擇臨床上尚無統一標準，其中鈦板螺釘系統最普遍使用；應避免“過度擰緊”鈦板上的螺釘，盡量使骨折部位保持一定的微小運動（2A）。 （2）不推薦使用髓內固定裝置（2A）。 （3）從長遠來看，可吸收內固定材料是未來發展的主要方向（2A）。
2.2.3.2 胸骨
胸骨內固定材料的選擇主要包括鋼絲、鈦板和鎳鈦記憶合金環抱器，各有利弊。鋼絲成本低，更容易獲得，更容易取出，而且一般不會引起患者的不適；但需要游離胸骨前后骨膜，會影響胸骨血供；另外鋼絲固定的胸骨穩定性差，鋼絲可斷裂或移位，鋼絲縱形牽拉可對胸骨產生切割張力，不規則骨折或粉碎性骨折時效果不佳[59-60]。鎳鈦記憶合金胸骨環抱固定器于上下肋間環抱胸骨，固定效果可靠，溫度回升后恢復原有形狀；但不一定完全貼合胸骨，需游離骨折上下端骨膜及肋間凹，而且金屬體較大，容易造成術后胸骨前組織隆起[60]。鈦板只需要對縱隔軟組織進行較少的切開就能靠近骨折部位，但鈦板涉及到螺釘固定，如果打孔太深，可能會損傷縱隔[61]。生物力學已經證實鈦板是最好的選擇，鈦板比鋼絲更穩定，能更好地恢復胸壁前壁功能[62]。最近的研究[63]表明，鈦板可以改善骨愈合，減少并發癥和骨不連。
推薦：建議使用鈦板作為胸骨骨折內固定材料（2A）。
2.2.4 手術技術應用
2.2.4.1 胸腔鏡
胸腔鏡可通過1個小切口對胸壁內側進行全面探查，準確定位所有的骨折部位（特別是在后部和肩胛下），并在直視下進行固定復位，術野廣闊清晰，肌肉、神經損傷小；同時可識別和修復相關的胸內損傷，排出殘留的血胸，引導區域鎮痛和放置胸管等[64]。鈍性胸外傷伴血胸的發生率約為50%；在15%～20%的血胸中，胸腔導管不能完全引流，需要額外的干預[65]。研究[66-67]表明，相比于胸腔導管引流，通過胸腔鏡排出胸腔積血所需的時間相對較短，而且早期使用胸腔鏡排出可以縮短胸管引流時間和住院時間，改善預后，節省費用。術后可在胸腔鏡下定位進行區域精準阻滯鎮痛，相比于床旁進行，更有效[68]。最后，胸部引流管也可以在胸腔鏡下直接放置，避免放置在不需要的位置，如肺裂和肋膈溝[69]。
推薦：胸腔鏡可用于胸外傷的診斷和治療，使用胸腔鏡進行內固定可減小創傷。在條件允許的情況下，可考慮優先應用（2A）。
2.2.4.2 3D打印
術前不準確的塑形必然會造成術中反復調整，延長手術時間、手術切口損傷加重，甚至內固定失敗。3D打印或是解決這一問題的更好方法。3D打印即快速成形技術的一種，是以數字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，通過逐層打印的方式來構造物體3D結構的技術[70]。肋骨骨折手術內固定前，可根據術前薄層CT掃描結果重建三維模型，再采用3D打印技術制備肋骨模型。有研究[71]表明制備的肋骨模型與實際相比誤差小，足以滿足臨床應用的要求。然后根據三維肋骨形狀選擇合適的內固定材料，提前對其進行準確塑形，使手術固定時間縮短，提高固定的準確性，降低內固定失敗的概率，同時可根據制備的模型更好地對肋骨骨折進行定位，預測切口長度，規劃手術切口，使手術切口更小，更加微創，對患者的損傷更小，胸壁重建更加完美[59]。
推薦：3D打印技術是一種新型技術，從長遠來看，可以利用其對內固定材料進行詳細的術前規劃、預彎和裁剪，以制造更精確的個性化肋骨固定裝置；也可更好地定位肋骨骨折和預測切口長度（2A）。
3 康復
3.1 加速康復
胸外創傷患者住院期間可采用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）治療模式。ERAS在胸外科損傷治療中的運用可以減輕患者疼痛、縮短呼吸機輔助通氣時間、降低術后并發癥發生率、加快患者術后恢復進程[72]。包括術前術后采用科學有效的評分方法對患者進行疼痛評估，并根據評估結果進行相應的鎮痛治療，減輕患者疼痛及其對呼吸功能的影響；術中根據微創理念和損傷控制理念，靈活設計切口，盡可能通過肌肉間隙到達胸壁，減少相應肌肉的橫斷損傷。此外，術后提倡早期活動，能促進最佳的通氣血流比，降低深靜脈血栓和肺栓塞的發生率，降低肺炎發生率，縮短呼吸機使用時間、住院時間和住ICU時間[73]。
推薦：ERAS理念可以減輕患者疼痛、縮短呼吸機輔助通氣時間、降低術后并發癥發生率、加快患者術后恢復進程，值得臨床推廣（2A）。
3.2 生活質量
對于胸部創傷的治療，手術內固定和非手術方式各有側重和優勢，不應該局限于只使用某一種來處理胸部創傷。應采取多學科的解決方案，比如通過各種生命健康量表評估患者術前及術后生活質量情況，將各種治療方法有機地結合起來，有效地應用在不同場景[46]。對于合并嚴重的多發傷患者，首先應該確保患者生命安全；對于胸部創傷的手術或保守治療，應該充分考慮患者的受益情況，治療時應該追求完美，不僅為了讓患者生存，而且是為了提高患者生活質量。
推薦：對于胸部創傷的治療，要以提高患者生活質量為目標，損傷嚴重者應當首先確保生命安全，其次考慮美觀等因素（2A）。
利益沖突：無。
肋骨胸骨肺部創傷診治專家共識專家（2022版）編寫委員會名單
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江省醫療器械臨床評價技術研究重點實驗室）、李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院）、蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、楊帆（北京大學人民醫院）
執筆：汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、徐金明（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、劉佳聰（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、王延燁（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張玉前（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心小組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳秋強（湖州市第一人民醫院）、陳勇杰（余姚市人民醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范慶浩（金華市人民醫院）、郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院）、韓開寶（廈門弘愛醫院）、韓育寧（寧夏醫科大學總醫院）、蔣偉（復旦大學附屬中山醫院）、李晨蔚（寧波市第一醫院）、劉建陽（吉林省腫瘤醫院）、馬海濤（蘇州大學附屬第一醫院）、喬貴賓（廣東省人民醫院）、譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）、薛磊（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、閆小龍（空軍軍醫大學唐都醫院）、俞曉軍（杭州市富陽區第一人民醫院）、楊異（上海市第六人民醫院）、張翀（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、鐘文昭（廣東省人民醫院）
審核小組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳昶（上海市肺科醫院）、陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院）、陳鋒夏（海南省人民醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學附屬長征醫院）、陳軍（天津醫科大學總醫院）、陳志軍（舟山醫院）、陳祖奎（景寧畬族自治縣人民醫院）、鄧豫（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、董禮文（杭州市中醫院）、顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院）、何平（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、何相峰（諸暨市人民醫院）、何忠良（浙江省立同德醫院）、姜建青（西部戰區總醫院）、江淳（衢州市第二人民醫院）、金成華（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、金才進（三門縣人民醫院）、雷杰（空軍軍醫大學唐都醫院）、梁朝陽（中日友好醫院）、李冬（湖州市中心醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李德方（磐安縣人民醫院）、李單青（中國醫學科學院北京協和醫院）、李建忠（西安交通大學第二附屬醫院）、李凱敏（寧波市第一醫院）、李忠誠（青海大學附屬醫院）、李慶新（解放軍聯勤保障部隊第940醫院）、李新華（山西醫科大學第二醫院）、林一丹（四川大學華西醫院）、劉宏旭（遼寧省腫瘤醫院）、劉高峰（解放軍聯勤保障部隊第988醫院）、劉源煒（縉云縣人民醫院）、梁亦賢（湖州市第一人民醫院）、梁志剛（寧波市第一醫院）、樓國梁（義烏市中心醫院）、牟巨偉（中國醫學科學院腫瘤醫院）、梅宏（貴州省人民醫院）、孟龍（山東省立醫院）、彭笑怒（煙臺毓璜頂醫院）、彭叢兄（麗水市人民醫院）、龐賽楠（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、尚文軍（寧波市北侖區人民醫院）、沈劍（浙江省人民醫院）、蘇志勇（赤峰學院附屬醫院）、孫偉（海南醫學院第二附屬醫院）、孫藝華（復旦大學附屬腫瘤醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學第三附屬醫院）、湯紅光（新昌縣人民醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、王海東（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 ）、王海濤（浙江省人民醫院）、王俊峰（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院）、王正（廣東省深圳市人民醫院）、王顯松（溫州市中心醫院）、魏立（河南省人民醫院）、吳丹（慈溪市人民醫院）、吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳楠（北京大學腫瘤醫院）、許世廣（北部戰區總醫院）、徐恩武（南部戰區總醫院）、徐文震（三門縣人民醫院）、薛濤（東南大學附屬中大醫院）、薛志強（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）、冼磊（廣西醫科大學第二附屬醫院）、姚烽（上海市胸科醫院）、易云峰（解放軍聯勤保障部隊第909醫院）、楊金良（河北醫科大學第三醫院）、楊春波（寧波市鎮海區人民醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、張毅（首都醫科大學宣武醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、張志豪（中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院）、趙波（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、趙晉波（空軍軍醫大學唐都醫院）、趙光強（云南省腫瘤醫院）、趙純（麗水市中心醫院）、趙亞超（中國人民解放軍總醫院第八醫學中心）、鄭勇洪（浙江衢化醫院）、鄭武俊（杭州市富陽區第一人民醫院）、張力為（新疆醫科大學第一附屬醫院）、章雪林（溫嶺市第一人民醫院）、周方（天津市胸科醫院）、祝鑫海（浙江醫院）、祝明華（杭州市第二人民醫院）、朱江（蕭山區第一人民醫院）