急性Stanford A型主動脈夾層的治療一直以來極具挑戰性，器官灌注不良綜合征是急性主動脈夾層常見的嚴重并發癥，可導致患者臟器缺血壞死引起內環境紊亂，增加手術死亡率，并且影響患者的預后。近些年來，各國學者對主動脈夾層合并器官灌注不良做出了許多研究工作，探索了發生機制，提出了新的分型，創新了治療方案，但是各個中心針對急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的處理策略各不相同，仍缺乏一致性意見。因此，本文主要就急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的發生機制、分型、診治策略和預后方面的相關進展進行綜述。
急性主動脈夾層是一種非常兇險的疾病，其發病率約為每年3/10萬～5/10萬，該病治療難度大，死亡率高[1]。除突發主動脈破裂外，器官灌注不良綜合征是急性主動脈夾層第二常見的致死性并發癥。來自德國急性A型主動脈夾層注冊登記（German Registry for Acute Aortic Dissection Type A，GERAADA）及北歐急性A型主動脈夾層協會（Nordic Consortium for Acute Type A Aortic Dissection，NORCAAD）的多中心注冊登記研究[2-3]報道急性Stanford A型主動脈夾層中器官灌注不良發生率約為33%，受累的主動脈分支均可能發生灌注不良，以四肢灌注不良發生率最高，其次為心肌、中樞神經系統及腹腔臟器等，也有些患者可同時發生多個系統的灌注不良。有文獻報道，合并器官灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層早期死亡及預后不良的獨立危險因素[2, 4]，并且死亡率也與具體受累臟器及受累分支的多少有關[3]，其中病死率最高的依然是腸系膜灌注不良綜合征[5]。由于近年來對器官灌注不良綜合征認識的加深，賓夕法尼亞大學醫院的Bavaria等[6]根據急性Stanford A型主動脈夾層所引起的分支血管灌注不良導致的臨床表現及累及范圍提出了急性Stanford A型主動脈夾層“Penn分型”，弗萊堡大學心臟中心的Sievers等[7]根據主動脈夾層的Stanford分型、破口位置及是否合并灌注不良對主動脈夾層進行了“TEM”細化分型，由此可見，是否合并器官灌注不良對于急性Stanford A型主動脈夾層的診斷及后續治療可能具有重要的意義。但是目前關于急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的診治策略方面仍存在一些爭議。因此筆者擬對急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良進行綜述。
1 主動脈夾層合并器官灌注不良的定義、發生機制及其分型
主動脈夾層合并器官灌注不良定義為主動脈夾層引起主動脈分支血流受阻，從而引起重要臟器的血供缺失，如該缺血征象不能及時解除而引起相對應臟器的梗死及功能障礙則稱之為器官灌注不良綜合征[8]。灌注不良的發生機制可以分為動力型梗阻、靜力型梗阻和混合型梗阻，其中動力型梗阻為分支動脈本身并未受夾層累及，由于血流動力學因素導致內膜片擺動而堵塞分支動脈開口或分支動脈近端真腔嚴重受壓而引起的分支動脈缺血；靜力型梗阻定義為分支動脈受夾層累及而引起的缺血，常見因素為假腔直接壓迫或假腔內血栓形成而壓迫真腔引起的缺血；混合型梗阻為同一分支動脈同時由于動力型和靜力型兩種因素共同導致的缺血[9]。
各國學者針對主動脈夾層分支動脈灌注不良根據解剖形態及機制等做了不同的分型，目前常用的分型為Nagamine等[10]在Gaxotte工作基礎上提出的Nagamine分支血管灌注不良的細化分型。該分型將分支血管灌注不良分為3種類型，I型為夾層未累及分支血管，Ⅱ型為夾層累及分支血管，Ⅲ型為分支血管自開口處撕裂。
2 主動脈夾層合并器官灌注不良的診治策略
急診手術治療急性Stanford A型主動脈夾層已成為共識，但是對于伴有器官灌注不良的Stanford A型主動脈夾層的修復策略仍存在爭議[11]。有研究[12-14]報道，多數器官灌注不良的發生原因為動力型梗阻，在完成主動脈夾層的“中央修復”治療后，動力型梗阻常得以解除，相應器官的血供得以恢復，因此應執行“中央修復優先”的策略。但是，主動脈夾層的“中央修復”不能解除靜力型或混合型的分支動脈梗阻，且長時間的臟器缺血可能引起器官梗死以及恢復血供后可引起缺血再灌注損傷，因此，部分學者提出“再灌注優先”的處理策略[15-18]。先進行主動脈夾層的中央修復還是先解除分支動脈梗阻，目前尚無統一意見，不同臟器灌注不良的處理策略也存在不同，總的來說，應充分平衡主動脈夾層破裂和臟器缺血導致內環境紊亂的風險，并針對不同臟器耐受缺血時間及灌注不良的發生機制而綜合制定合理的治療策略。
針對發生于不同器官的灌注不良，診治策略及臨床結果不甚一致，下面，我對主動脈夾層合并不同臟器灌注不良的診治策略分別進行綜述。
2.1 心肌灌注不良
心肌灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層圍術期死亡及不良預后的重要危險因素，約有5.3%～24.7%的急性Stanford A型主動脈夾層患者合并心肌灌注不良，以右冠狀動脈（冠脈）灌注不良最為多見，可能是由于夾層常累及主動脈大彎側，以及左冠脈灌注不良者常因突發惡性心律失常而在送達醫院前即發生猝死[2-3, 19-21]。其可表現為心電圖ST段改變，心肌酶譜升高以及影像學發現冠脈及其開口受到夾層累及。長時間的心肌灌注不良可能導致心肌不可逆的壞死，從而導致患者出現低心排血量綜合征甚至心源性猝死。對于心肌灌注不良是應該采用“開放手術同期修復冠脈的策略”還是“先采用介入方法開通冠脈的再灌注優先的策略”，不同文獻有著不同的報道。Eugenio Neri和Maximilian Kreibich等[20, 22]分別報道了本單位采用同期手術處理心肌灌注不良的24和76例患者的經驗，圍術期死亡率分別為20.8%（5/24）和23.7%（18/76）。但是在術前等待的時間里，心肌缺血可能進展為不可逆的心肌壞死，因此有學者曾提出對于左冠脈受累合并心肌缺血、右冠脈受累合并心臟壓塞或心室功能減低的患者在進行主動脈夾層修復手術之前先通過介入技術開通冠脈，即“冠脈再灌注優先的診治策略”。橫濱市大學醫學中心的Uchida 等[23]報道了25例急性Stanford A型主動脈夾層合并冠脈灌注不良的患者，其中14例患者立即接受了冠脈介入手術，恢復冠脈血供，其中11例患者進一步接受了夾層修復手術，均存活；9例患者直接接受夾層修復手術，其中5例患者因圍術期低心排血量而死亡。Hashimoto等[21]開展的一項急性Stanford A型主動脈夾層合并冠脈灌注不良的多中心回顧性隊列研究同樣發現，采用冠脈再灌注優先策略的患者院內死亡率為24.3%（9/37），顯著低于同期修復冠脈組的患者（33.8%，51/151），另外該研究還指出，在心功能為Killip Ⅳ級的患者中，再灌注優先的策略同樣獲得更良好的圍術期結果。盡管許多中心開始嘗試“冠脈再灌注優先”的策略，但絕大多數單位仍在采用“同期手術修復”的策略。心肌灌注不良是由于冠脈及其開口受到主動脈夾層累及，從而導致冠脈血供受損。術中同期冠脈修復策略也是研究的熱點。2001年，意大利的Neri等[22]提出了主動脈夾層累及冠脈的“Neri分型”，該分型為沿用至今且為最經典的冠脈受累的臨床分型，其分為Neri A型（冠脈開口處部分內膜剝離），Neri B型（主動脈夾層直接累及冠脈），Neri C型（冠脈內膜完全離斷），該分型也為指導術中冠脈修復及判斷預后的重要依據。Eugenio Neri本人對于Neri A型冠脈受累采用6/0 Prolene線直接縫合修復，如果冠脈開口全周受累，或者組織極度糟脆，常需合并行根部替換手術，則從主動脈竇壁上距離冠脈開口4 mm處切下冠脈開口，使用GRF凝膠及6/0 Prolene線縫合修復后再與人工血管吻合，對于Neri B型冠脈受累，采用自體心包或大隱靜脈補片成形夾層累及的冠脈，對于Neri C型冠脈受累，采用冠脈旁路移植術，整體效果良好，共發生5例圍術期死亡，均為Neri C型[22]。2019年Kreibich等[20]報道，對Neri A型采用冠脈開口連續縫合的修復策略，對Neri C型采用冠脈旁路移植術策略，對Neri B型根據術中是否可以順利經冠脈開口灌注停搏液而進一步決定處理策略，如可以順利灌注停搏液，則采用冠脈修復技術，反之，則進行冠脈旁路移植術，Neri B型患者術中有3例修復失敗而改行冠脈旁路移植術，該組患者圍術期整體死亡率為23.7%，Neri A、B、C三型之間圍術期死亡率及遠期生存率無顯著差異，且冠脈灌注不良患者遠期生存率與非灌注不良患者亦相近。總的來說，冠脈灌注不良增加了急性Stanford A型主動脈夾層的治療難度及死亡率，冠脈再灌注優先策略是否改善了救治效果，仍需進一步的研究證實，以及冠脈再灌注優先的應用指征仍需進一步探索。急診手術修復冠脈灌注不良策略的制定主要根據Neri分型，圍術期結果良好，但可能伴有更高的術后低心排出量綜合征的發生率。
2.2 腦灌注不良
根據國際主動脈夾層注冊登記組織（International Registry for Acute Dissection，IRAD）、GERAADA及NORCAAD的數據，急性A型主動脈夾層合并腦灌注不良的發生率分別為15.1%、11%、8.5%[2-3, 24]。腦灌注不良臨床表現多種多樣，可表現為暈厥，軀體感覺運動異常，偏癱，腦梗死甚至昏迷等，影像學常表現為右側大腦半球受累[24-25]。對于急性A型主動脈夾層合并腦灌注不良的治療及預后等方面，目前仍存在些許爭議。既往研究[26]認為，昏迷是急性A型主動脈夾層的手術禁忌證，也有少數病例報道指出，延遲手術治療急性A型主動脈夾層合并腦梗死的患者取得了良的臨床結果。但是，有學者[27-30]相繼報道了，術前昏迷或者大面積腦損傷不是急性A型主動脈夾層的手術禁忌證，昏迷患者盡管圍術期死亡率較非昏迷組較高，但是，對于昏迷患者，手術治療組死亡率明顯低于內科治療組，術后神經系統功能均得到了不同程度的改善，且獲得了理想的遠期生存率，因此目前認為，即使合并嚴重的神經系統功能損害，也應積極進行手術治療。腦灌注不良患者早期手術的概念也愈來愈受到認可，神戶大學醫學院的Morimoto等[31]報道，發病至手術時間超過9.1 h為腦灌注不良患者術后神經系統功能恢復不良的預測因子，同單位的 Tsukube等[29]報道，昏迷患者早期手術死亡率明顯降低，且早期手術是生存期大于5年的獨立預測因子。隨著技術的進展，急性A型主動脈夾層救治成功率呈逐年改善的趨勢，因此許多學者為進一步改善急性Stanford A型主動脈夾層合并腦灌注不良的診治結果，提出了“早期恢復腦灌注的策略”以進一步改善腦灌注不良的救治效果，其方法為在急診室或手術室內體外循環開始前，采用頸動脈插管直接插管灌注或建立股動脈-頸動脈的分流以實現腦部的早期恢復灌注，然后再積極準備或施行主動脈夾層的修復手術，這種技術在臨床上取得了理想的結果[15, 32-34]。也有Shimura等[35]報道采用超聲引導的Seldinger技術直接進行主動脈插管以迅速恢復腦灌注，平均34 min可建立體外循環恢復腦灌注，臨床結果良好。也有極少數的病例報道采用介入技術或者頸動脈內膜剝脫術以開通受夾層累及的弓上血管，再考慮行主動脈夾層修復術，術后患者存活且神經系統功能恢復良好[15, 36-38]。腦灌注不良主要是由于弓上動脈受累引起，而且弓上動脈受累與術后不良事件關系密切，Kreibich等[39]指出，弓上動脈受累是術后腦梗的獨立危險因素。半弓置換一直被認為是急性A型主動脈夾層的標準手術方式，但是對于弓上動脈受累的患者，是否應積極替換主動脈弓及頸部受累血管仍是一個值得討論的問題。Yang等[40-41]的研究指出單純弓上動脈受夾層累及但未合并腦灌注不良不是主動脈弓替換的指征，但可以在有經驗的中心由有經驗的外科醫師開展，且對于弓上動脈受累而不合并腦灌注不良的患者，半弓替換仍可取得良好的臨床結果。Sultan等[42]認為積極主動脈弓部及弓上動脈替換未影響圍術期安全性，且可獲得理想的臨床結果。總的來說，早期手術治療急性Stanford A型主動脈夾層取得了理想的臨床結果，但最近一些研究也指出腦灌注不良的一些特殊情況可能導致嚴重不良預后。Yang等[43]指出，頸內動脈閉塞術前昏迷發生率高，同時也是是術后腦梗的獨立預測因素，Kreibich等[44]根據頸總動脈術前血流受損比例，將腦灌注分為未受損、受損和閉塞，頸總動脈閉塞是術后腦梗死的危險因素但不是圍術期死亡的危險因素，雙側頸總動脈閉塞是圍術期嚴重不良預后的重要危險因素，而非閉塞性病變并不影響圍術期死亡率及腦梗死率。總的來說，急性Stanford A型主動脈夾層合并腦灌注不良的臨床結果得到了顯著提升，昏迷已不是手術絕對禁忌證，在充分的評估后積極手術仍可獲得理想的臨床結果，術后神經系統功能可有不同程度恢復，手術策略方面，迅速恢復腦灌注的基礎上立即開展主動脈夾層的修復手術已為廣泛接受，臨床效果良好，是否應當積極實施全主動脈弓替換以及頸動脈替換術，需根據患者具體情況及術者經驗水平具體分析。
2.3 腸系膜灌注不良
急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征發生率不高，根據IRAD、GERAADA及NORCAAD多中心注冊登記研究的數據，發生率分別為3.7%、6.6%和9.5%[2-3, 45]，但具有極高的病死率，是急性Stanford A型主動脈夾層合并灌注不良中預后最差的一種，根據IRAD多中心注冊登記研究的數據，腸系膜灌注不良綜合征患者院內死亡率高達63.2%，是非腸系膜灌注不良綜合征患者的2.7倍（23.8%）[45]。腹痛不是急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征患者的特異癥狀，約有一半患者無明顯腹痛，因此常常無法及時診斷，而且腸系膜灌注不良常可合并腎臟或下肢灌注不良，因此部分患者可表現為急性腎損傷或下肢癥狀[46]。由于急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征的患者預后欠佳，外科醫師常常拒絕對其進行手術治療，IRAD多中心注冊登記研究的數據指出，腸系膜灌注不良綜合征的患者中，30.9%的接受了內科保守治療，為不合并腸系膜灌注不良患者的2.7倍（11.6%），且保守治療的死亡率高達95.2%，同時，有52.9%的合并腸系膜灌注不良綜合征的患者接受了手術治療，手術死亡率為41.7%，顯著優于保守治療[45]。因此，急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征仍應積極手術治療，但是手術治療策略各個中心尚無統一意見。Chiu等[47]報道了89例急診手術治療Stanford A型主動脈夾層合并腹腔臟器灌注不良綜合征的經驗，取得了與不合并腹腔臟器不良綜合征的患者相似的院內死亡率和遠期生存率，但是分支血管再干預率高于非腸系膜灌注不良綜合征組，且院內透析、骨筋膜室綜合征等發生率較高，這可能與腸系膜灌注不良綜合征的患者常合并下肢或腎臟灌注不良所致，但是該文獻僅有9例患者合并腸系膜灌注不良綜合征，急診手術后2例患者發生圍術期死亡。Leshnower等[48]報道了Emory大學2003—2017年間34例急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征的患者的治療經驗。該中心共有4種治療策略：（1）急診主動脈夾層修復+腹腔鏡探查（n=13）；（2）：腋股動脈搭橋+主動脈夾層修復（n=3）；（3）：急診主動脈夾層修復+順行TEVAR（n=5）；（4）：TEVAR-1st策略（n=13）。夾層修復優先策略的圍術期腸壞死率和死亡率明顯較高，而采用TEVAR-1st策略治療的13例患者，除3例患者在夾層開放手術前死亡，10例接受開放手術的患者術后無腸缺血相關并發癥發生。因此該中心推薦對于血流動力學穩定的患者應先行TEVAR解決腸系膜灌注不良，待缺血恢復后在擇期行主動脈夾層修復手術。Yang等[49]也推薦采用介入優先的策略，采用內膜開窗、主動脈支架及分支動脈支架植入恢復腸系膜灌注不良，待腹腔癥狀好轉，乳酸下清后擇期行主動脈夾層修復手術，取得了理想的圍術期及遠期結果，其尚指出，急性腦梗，大面積腸壞死、血乳酸>6 mmol/L為介入操作術后器官衰竭的危險因素，對于這些患者應慎重處理。但介入優先的策略在等待開放手術期間主動脈破裂的風險仍為一個不容忽視的風險。Yang等[49]報道，1996—2007年，11例（21%）患者在等待開放宿舍期間死于主動脈破裂（平均等待時間為7 d），而2008—2017年，改進了治療策略，（包括血壓控制，缺血指標呈下降趨勢時即手術治療，而不是等完全恢復），平均等待時間縮短至4 d，則無患者在此期間死于主動脈破裂。這種介入技術優先恢復腸系膜灌注的策略可以避免對一些難以恢復的腸缺血患者進行手術而造成醫療資源的浪費。既往也有少數病例報道采用了開腹直接插管灌注腹腔動脈或行腹腔動脈搭橋手術治療腹腔缺血，并同期行主動脈夾層修復手術，由于介入技術的發展，這種治療方法目前已少用，但仍可適用于缺乏雜交手術室或缺少血管介入技術的單位[50-52]。該種手術策略最大的一組病例為日本Uchida等[15]所報道，該中心共計18例患者診斷為急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征，其中13例優先恢復腹腔血管灌注再進行主動脈夾層修復手術的患者術后均存活，剩余5例直接進行主動脈修復手術的患者中有2例術后死于腸缺血。目前，介入技術優先恢復腸系膜灌注，待腹腔臟器功能部分恢復后再行手術治療主動脈夾層已成為主流治療策略，在美國美國胸外科協會（AATS）指南中為Ⅱa推薦[11]。
2.4 腎臟灌注不良
腎臟灌注不良是主動脈夾層合并腹腔灌注不良的一種，根據GERAADA及NORCAAD多中心注冊登記研究的數據，腎臟灌注不良的發生率分別為9%和16.8%[2-3]。術前可表現為急性腎損傷，通常用“Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）診斷標準”進行診斷，有許多患者一側腎臟灌注不良，而另一側腎臟完全代償而不出現任何臨床表現。Nishigawa及Qian等[53-54]分別報道，急性Stanford A型主動脈夾層合并腎臟灌注不良可影響圍術期死亡率但對并不影響遠期生存。腎臟灌注不良常合并其他腹腔臟器灌注不良而同時出現，較少單獨出現，因此較少有文獻報道其處理策略。各個中心多采用直接直接手術修復主動脈夾層的策略，術后腎臟灌注不良多可自行改善[53-54]。術后如出現腎功能損害持續不能緩解或持續加重，可考慮盡快行腎臟替代治療。
2.5 下肢灌注不良
下肢灌注不良是急性Standard A型主動脈夾層合并灌注不良中最為常見的一種，發生率約為11%～17%，但治療效果及預后優于其他灌注不良綜合征[15-16, 55-57]。下肢灌注不良常合并腸系膜、腎臟、脊髓等灌注不良而同時出現[57]，增加了診治難度。多數下肢灌注不良的患者急性主動脈夾層診斷明確，僅需通過下肢癥狀、體征及相關輔助檢查結果以明確是否存在下肢灌注不良，此類患者診斷不困難[58-59]，但仍有部分患者以下肢劇烈疼痛、感覺喪失或麻木、下肢力量減退等下肢癥狀就診，易誤診為神經系統相關疾病，而導致貽誤診治[60-62]。因此，對于所有突發下肢缺血的患者，診斷思路不應局限于下肢，均應考慮到主動脈夾層的可能。治療策略方面，總的來說，與腸系膜灌注不良不同，約有60%～100%的患者在主動脈夾層修復術后，下肢缺血即可緩解，僅少部分中心采用再灌注優先的策略，但更多的中心傾向于采用主動脈夾層修復優先的策略，術畢再次評估下肢缺血的緩解情況，如仍有持續性缺血，則再根據情況對下肢血管進行再血管化治療[63]。但是，治療方法及臨床結果方面，各個中心仍有細微的不同。Charlton-Ouw等[56]和Beck等[57]相繼報道了51例和81例急性Stanford A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的患者，均采用先行主動脈夾層修復手術優先的策略，主動脈夾層修復術后需要下肢血管的再血管化的比例分別為21.6%（11/51）、29.6%（24/81），總體院內死亡率為分別為13.7%、21%，術后再血管化治療不影響患者的遠期總生存率。再血管的策略多種多樣，包括支架植入術，旁路移植術及內膜剝脫等術式[14, 56-57]。部分學者改良了主動脈夾層合并下肢灌注不良患者進行主動脈夾層修復時的體外循環插管策略，包括腋股雙動脈插管改善下肢灌注，或者在缺血的股動脈上縫制8 mm分支血管恢復下肢灌注等策略，均取得了理想的臨床結果[64-65]。優先恢復下肢灌注的策略少用，密歇根大學推薦對除冠脈和腦灌注不良以外的所有患者均應進行介入恢復灌注優先的策略，也取得了理想的臨床結果[55]。Uchida等[15]采用肱動脈-股動脈穿刺置管，建立解剖外旁路以恢復下肢血供，48例下肢缺血患者種有8例患者應用此技術，下肢血供迅速恢復并立即進行了主動脈夾層修復手術。Beck等[57]報道遠端夾層到達Zone 11區及髂動脈血栓化是夾層修復術后需要再血管化的危險因素，合并其他臟器灌注不良或夾層真腔嚴重受壓是預后不良的危險因素。盡管急性Stanford A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的預后優于其他類型的灌注不良，但其常合并其他腹腔臟器的灌注不良導致預后欠佳，對于其規范診治仍有改進空間，多學科協作診療可能是未來趨勢。
3 總結
器官灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層的一種嚴重的并發癥，發生率高，死亡率高，預后欠佳。快速明確診斷灌注不良，正確評估患者術前狀態，盡早干預，有助于提高Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的救治結果。治療上，應根據不同患者的不同分支受累的不同病理生理特點，采取個體化的治療策略，包括“主動脈夾層中央修復優先策略”和“再灌注優先策略”。但是各個中心針對不同器官的灌注不良的診治策略仍有不同，無統一標準，制定標準化的治療措施應是未來關于器官灌注不良的研究重點。
利益沖突：無。
作者貢獻：張博文負責文獻檢索、初稿撰寫、文章修改；負責頓耀軍：概念提出、初稿撰寫、文章修改；劉雁翔、王露辰、周桑榆負責文獻檢索、文章修改；高浩昱、任杰、謝明鑫負責文獻檢索、文章撰寫；孫曉剛負責概念提出、文章修改。
急性主動脈夾層是一種非常兇險的疾病，其發病率約為每年3/10萬～5/10萬，該病治療難度大，死亡率高[1]。除突發主動脈破裂外，器官灌注不良綜合征是急性主動脈夾層第二常見的致死性并發癥。來自德國急性A型主動脈夾層注冊登記（German Registry for Acute Aortic Dissection Type A，GERAADA）及北歐急性A型主動脈夾層協會（Nordic Consortium for Acute Type A Aortic Dissection，NORCAAD）的多中心注冊登記研究[2-3]報道急性Stanford A型主動脈夾層中器官灌注不良發生率約為33%，受累的主動脈分支均可能發生灌注不良，以四肢灌注不良發生率最高，其次為心肌、中樞神經系統及腹腔臟器等，也有些患者可同時發生多個系統的灌注不良。有文獻報道，合并器官灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層早期死亡及預后不良的獨立危險因素[2, 4]，并且死亡率也與具體受累臟器及受累分支的多少有關[3]，其中病死率最高的依然是腸系膜灌注不良綜合征[5]。由于近年來對器官灌注不良綜合征認識的加深，賓夕法尼亞大學醫院的Bavaria等[6]根據急性Stanford A型主動脈夾層所引起的分支血管灌注不良導致的臨床表現及累及范圍提出了急性Stanford A型主動脈夾層“Penn分型”，弗萊堡大學心臟中心的Sievers等[7]根據主動脈夾層的Stanford分型、破口位置及是否合并灌注不良對主動脈夾層進行了“TEM”細化分型，由此可見，是否合并器官灌注不良對于急性Stanford A型主動脈夾層的診斷及后續治療可能具有重要的意義。但是目前關于急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的診治策略方面仍存在一些爭議。因此筆者擬對急性Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良進行綜述。
1 主動脈夾層合并器官灌注不良的定義、發生機制及其分型
主動脈夾層合并器官灌注不良定義為主動脈夾層引起主動脈分支血流受阻，從而引起重要臟器的血供缺失，如該缺血征象不能及時解除而引起相對應臟器的梗死及功能障礙則稱之為器官灌注不良綜合征[8]。灌注不良的發生機制可以分為動力型梗阻、靜力型梗阻和混合型梗阻，其中動力型梗阻為分支動脈本身并未受夾層累及，由于血流動力學因素導致內膜片擺動而堵塞分支動脈開口或分支動脈近端真腔嚴重受壓而引起的分支動脈缺血；靜力型梗阻定義為分支動脈受夾層累及而引起的缺血，常見因素為假腔直接壓迫或假腔內血栓形成而壓迫真腔引起的缺血；混合型梗阻為同一分支動脈同時由于動力型和靜力型兩種因素共同導致的缺血[9]。
各國學者針對主動脈夾層分支動脈灌注不良根據解剖形態及機制等做了不同的分型，目前常用的分型為Nagamine等[10]在Gaxotte工作基礎上提出的Nagamine分支血管灌注不良的細化分型。該分型將分支血管灌注不良分為3種類型，I型為夾層未累及分支血管，Ⅱ型為夾層累及分支血管，Ⅲ型為分支血管自開口處撕裂。
2 主動脈夾層合并器官灌注不良的診治策略
急診手術治療急性Stanford A型主動脈夾層已成為共識，但是對于伴有器官灌注不良的Stanford A型主動脈夾層的修復策略仍存在爭議[11]。有研究[12-14]報道，多數器官灌注不良的發生原因為動力型梗阻，在完成主動脈夾層的“中央修復”治療后，動力型梗阻常得以解除，相應器官的血供得以恢復，因此應執行“中央修復優先”的策略。但是，主動脈夾層的“中央修復”不能解除靜力型或混合型的分支動脈梗阻，且長時間的臟器缺血可能引起器官梗死以及恢復血供后可引起缺血再灌注損傷，因此，部分學者提出“再灌注優先”的處理策略[15-18]。先進行主動脈夾層的中央修復還是先解除分支動脈梗阻，目前尚無統一意見，不同臟器灌注不良的處理策略也存在不同，總的來說，應充分平衡主動脈夾層破裂和臟器缺血導致內環境紊亂的風險，并針對不同臟器耐受缺血時間及灌注不良的發生機制而綜合制定合理的治療策略。
針對發生于不同器官的灌注不良，診治策略及臨床結果不甚一致，下面，我對主動脈夾層合并不同臟器灌注不良的診治策略分別進行綜述。
2.1 心肌灌注不良
心肌灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層圍術期死亡及不良預后的重要危險因素，約有5.3%～24.7%的急性Stanford A型主動脈夾層患者合并心肌灌注不良，以右冠狀動脈（冠脈）灌注不良最為多見，可能是由于夾層常累及主動脈大彎側，以及左冠脈灌注不良者常因突發惡性心律失常而在送達醫院前即發生猝死[2-3, 19-21]。其可表現為心電圖ST段改變，心肌酶譜升高以及影像學發現冠脈及其開口受到夾層累及。長時間的心肌灌注不良可能導致心肌不可逆的壞死，從而導致患者出現低心排血量綜合征甚至心源性猝死。對于心肌灌注不良是應該采用“開放手術同期修復冠脈的策略”還是“先采用介入方法開通冠脈的再灌注優先的策略”，不同文獻有著不同的報道。Eugenio Neri和Maximilian Kreibich等[20, 22]分別報道了本單位采用同期手術處理心肌灌注不良的24和76例患者的經驗，圍術期死亡率分別為20.8%（5/24）和23.7%（18/76）。但是在術前等待的時間里，心肌缺血可能進展為不可逆的心肌壞死，因此有學者曾提出對于左冠脈受累合并心肌缺血、右冠脈受累合并心臟壓塞或心室功能減低的患者在進行主動脈夾層修復手術之前先通過介入技術開通冠脈，即“冠脈再灌注優先的診治策略”。橫濱市大學醫學中心的Uchida 等[23]報道了25例急性Stanford A型主動脈夾層合并冠脈灌注不良的患者，其中14例患者立即接受了冠脈介入手術，恢復冠脈血供，其中11例患者進一步接受了夾層修復手術，均存活；9例患者直接接受夾層修復手術，其中5例患者因圍術期低心排血量而死亡。Hashimoto等[21]開展的一項急性Stanford A型主動脈夾層合并冠脈灌注不良的多中心回顧性隊列研究同樣發現，采用冠脈再灌注優先策略的患者院內死亡率為24.3%（9/37），顯著低于同期修復冠脈組的患者（33.8%，51/151），另外該研究還指出，在心功能為Killip Ⅳ級的患者中，再灌注優先的策略同樣獲得更良好的圍術期結果。盡管許多中心開始嘗試“冠脈再灌注優先”的策略，但絕大多數單位仍在采用“同期手術修復”的策略。心肌灌注不良是由于冠脈及其開口受到主動脈夾層累及，從而導致冠脈血供受損。術中同期冠脈修復策略也是研究的熱點。2001年，意大利的Neri等[22]提出了主動脈夾層累及冠脈的“Neri分型”，該分型為沿用至今且為最經典的冠脈受累的臨床分型，其分為Neri A型（冠脈開口處部分內膜剝離），Neri B型（主動脈夾層直接累及冠脈），Neri C型（冠脈內膜完全離斷），該分型也為指導術中冠脈修復及判斷預后的重要依據。Eugenio Neri本人對于Neri A型冠脈受累采用6/0 Prolene線直接縫合修復，如果冠脈開口全周受累，或者組織極度糟脆，常需合并行根部替換手術，則從主動脈竇壁上距離冠脈開口4 mm處切下冠脈開口，使用GRF凝膠及6/0 Prolene線縫合修復后再與人工血管吻合，對于Neri B型冠脈受累，采用自體心包或大隱靜脈補片成形夾層累及的冠脈，對于Neri C型冠脈受累，采用冠脈旁路移植術，整體效果良好，共發生5例圍術期死亡，均為Neri C型[22]。2019年Kreibich等[20]報道，對Neri A型采用冠脈開口連續縫合的修復策略，對Neri C型采用冠脈旁路移植術策略，對Neri B型根據術中是否可以順利經冠脈開口灌注停搏液而進一步決定處理策略，如可以順利灌注停搏液，則采用冠脈修復技術，反之，則進行冠脈旁路移植術，Neri B型患者術中有3例修復失敗而改行冠脈旁路移植術，該組患者圍術期整體死亡率為23.7%，Neri A、B、C三型之間圍術期死亡率及遠期生存率無顯著差異，且冠脈灌注不良患者遠期生存率與非灌注不良患者亦相近。總的來說，冠脈灌注不良增加了急性Stanford A型主動脈夾層的治療難度及死亡率，冠脈再灌注優先策略是否改善了救治效果，仍需進一步的研究證實，以及冠脈再灌注優先的應用指征仍需進一步探索。急診手術修復冠脈灌注不良策略的制定主要根據Neri分型，圍術期結果良好，但可能伴有更高的術后低心排出量綜合征的發生率。
2.2 腦灌注不良
根據國際主動脈夾層注冊登記組織（International Registry for Acute Dissection，IRAD）、GERAADA及NORCAAD的數據，急性A型主動脈夾層合并腦灌注不良的發生率分別為15.1%、11%、8.5%[2-3, 24]。腦灌注不良臨床表現多種多樣，可表現為暈厥，軀體感覺運動異常，偏癱，腦梗死甚至昏迷等，影像學常表現為右側大腦半球受累[24-25]。對于急性A型主動脈夾層合并腦灌注不良的治療及預后等方面，目前仍存在些許爭議。既往研究[26]認為，昏迷是急性A型主動脈夾層的手術禁忌證，也有少數病例報道指出，延遲手術治療急性A型主動脈夾層合并腦梗死的患者取得了良的臨床結果。但是，有學者[27-30]相繼報道了，術前昏迷或者大面積腦損傷不是急性A型主動脈夾層的手術禁忌證，昏迷患者盡管圍術期死亡率較非昏迷組較高，但是，對于昏迷患者，手術治療組死亡率明顯低于內科治療組，術后神經系統功能均得到了不同程度的改善，且獲得了理想的遠期生存率，因此目前認為，即使合并嚴重的神經系統功能損害，也應積極進行手術治療。腦灌注不良患者早期手術的概念也愈來愈受到認可，神戶大學醫學院的Morimoto等[31]報道，發病至手術時間超過9.1 h為腦灌注不良患者術后神經系統功能恢復不良的預測因子，同單位的 Tsukube等[29]報道，昏迷患者早期手術死亡率明顯降低，且早期手術是生存期大于5年的獨立預測因子。隨著技術的進展，急性A型主動脈夾層救治成功率呈逐年改善的趨勢，因此許多學者為進一步改善急性Stanford A型主動脈夾層合并腦灌注不良的診治結果，提出了“早期恢復腦灌注的策略”以進一步改善腦灌注不良的救治效果，其方法為在急診室或手術室內體外循環開始前，采用頸動脈插管直接插管灌注或建立股動脈-頸動脈的分流以實現腦部的早期恢復灌注，然后再積極準備或施行主動脈夾層的修復手術，這種技術在臨床上取得了理想的結果[15, 32-34]。也有Shimura等[35]報道采用超聲引導的Seldinger技術直接進行主動脈插管以迅速恢復腦灌注，平均34 min可建立體外循環恢復腦灌注，臨床結果良好。也有極少數的病例報道采用介入技術或者頸動脈內膜剝脫術以開通受夾層累及的弓上血管，再考慮行主動脈夾層修復術，術后患者存活且神經系統功能恢復良好[15, 36-38]。腦灌注不良主要是由于弓上動脈受累引起，而且弓上動脈受累與術后不良事件關系密切，Kreibich等[39]指出，弓上動脈受累是術后腦梗的獨立危險因素。半弓置換一直被認為是急性A型主動脈夾層的標準手術方式，但是對于弓上動脈受累的患者，是否應積極替換主動脈弓及頸部受累血管仍是一個值得討論的問題。Yang等[40-41]的研究指出單純弓上動脈受夾層累及但未合并腦灌注不良不是主動脈弓替換的指征，但可以在有經驗的中心由有經驗的外科醫師開展，且對于弓上動脈受累而不合并腦灌注不良的患者，半弓替換仍可取得良好的臨床結果。Sultan等[42]認為積極主動脈弓部及弓上動脈替換未影響圍術期安全性，且可獲得理想的臨床結果。總的來說，早期手術治療急性Stanford A型主動脈夾層取得了理想的臨床結果，但最近一些研究也指出腦灌注不良的一些特殊情況可能導致嚴重不良預后。Yang等[43]指出，頸內動脈閉塞術前昏迷發生率高，同時也是是術后腦梗的獨立預測因素，Kreibich等[44]根據頸總動脈術前血流受損比例，將腦灌注分為未受損、受損和閉塞，頸總動脈閉塞是術后腦梗死的危險因素但不是圍術期死亡的危險因素，雙側頸總動脈閉塞是圍術期嚴重不良預后的重要危險因素，而非閉塞性病變并不影響圍術期死亡率及腦梗死率。總的來說，急性Stanford A型主動脈夾層合并腦灌注不良的臨床結果得到了顯著提升，昏迷已不是手術絕對禁忌證，在充分的評估后積極手術仍可獲得理想的臨床結果，術后神經系統功能可有不同程度恢復，手術策略方面，迅速恢復腦灌注的基礎上立即開展主動脈夾層的修復手術已為廣泛接受，臨床效果良好，是否應當積極實施全主動脈弓替換以及頸動脈替換術，需根據患者具體情況及術者經驗水平具體分析。
2.3 腸系膜灌注不良
急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征發生率不高，根據IRAD、GERAADA及NORCAAD多中心注冊登記研究的數據，發生率分別為3.7%、6.6%和9.5%[2-3, 45]，但具有極高的病死率，是急性Stanford A型主動脈夾層合并灌注不良中預后最差的一種，根據IRAD多中心注冊登記研究的數據，腸系膜灌注不良綜合征患者院內死亡率高達63.2%，是非腸系膜灌注不良綜合征患者的2.7倍（23.8%）[45]。腹痛不是急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征患者的特異癥狀，約有一半患者無明顯腹痛，因此常常無法及時診斷，而且腸系膜灌注不良常可合并腎臟或下肢灌注不良，因此部分患者可表現為急性腎損傷或下肢癥狀[46]。由于急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征的患者預后欠佳，外科醫師常常拒絕對其進行手術治療，IRAD多中心注冊登記研究的數據指出，腸系膜灌注不良綜合征的患者中，30.9%的接受了內科保守治療，為不合并腸系膜灌注不良患者的2.7倍（11.6%），且保守治療的死亡率高達95.2%，同時，有52.9%的合并腸系膜灌注不良綜合征的患者接受了手術治療，手術死亡率為41.7%，顯著優于保守治療[45]。因此，急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征仍應積極手術治療，但是手術治療策略各個中心尚無統一意見。Chiu等[47]報道了89例急診手術治療Stanford A型主動脈夾層合并腹腔臟器灌注不良綜合征的經驗，取得了與不合并腹腔臟器不良綜合征的患者相似的院內死亡率和遠期生存率，但是分支血管再干預率高于非腸系膜灌注不良綜合征組，且院內透析、骨筋膜室綜合征等發生率較高，這可能與腸系膜灌注不良綜合征的患者常合并下肢或腎臟灌注不良所致，但是該文獻僅有9例患者合并腸系膜灌注不良綜合征，急診手術后2例患者發生圍術期死亡。Leshnower等[48]報道了Emory大學2003—2017年間34例急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征的患者的治療經驗。該中心共有4種治療策略：（1）急診主動脈夾層修復+腹腔鏡探查（n=13）；（2）：腋股動脈搭橋+主動脈夾層修復（n=3）；（3）：急診主動脈夾層修復+順行TEVAR（n=5）；（4）：TEVAR-1st策略（n=13）。夾層修復優先策略的圍術期腸壞死率和死亡率明顯較高，而采用TEVAR-1st策略治療的13例患者，除3例患者在夾層開放手術前死亡，10例接受開放手術的患者術后無腸缺血相關并發癥發生。因此該中心推薦對于血流動力學穩定的患者應先行TEVAR解決腸系膜灌注不良，待缺血恢復后在擇期行主動脈夾層修復手術。Yang等[49]也推薦采用介入優先的策略，采用內膜開窗、主動脈支架及分支動脈支架植入恢復腸系膜灌注不良，待腹腔癥狀好轉，乳酸下清后擇期行主動脈夾層修復手術，取得了理想的圍術期及遠期結果，其尚指出，急性腦梗，大面積腸壞死、血乳酸>6 mmol/L為介入操作術后器官衰竭的危險因素，對于這些患者應慎重處理。但介入優先的策略在等待開放手術期間主動脈破裂的風險仍為一個不容忽視的風險。Yang等[49]報道，1996—2007年，11例（21%）患者在等待開放宿舍期間死于主動脈破裂（平均等待時間為7 d），而2008—2017年，改進了治療策略，（包括血壓控制，缺血指標呈下降趨勢時即手術治療，而不是等完全恢復），平均等待時間縮短至4 d，則無患者在此期間死于主動脈破裂。這種介入技術優先恢復腸系膜灌注的策略可以避免對一些難以恢復的腸缺血患者進行手術而造成醫療資源的浪費。既往也有少數病例報道采用了開腹直接插管灌注腹腔動脈或行腹腔動脈搭橋手術治療腹腔缺血，并同期行主動脈夾層修復手術，由于介入技術的發展，這種治療方法目前已少用，但仍可適用于缺乏雜交手術室或缺少血管介入技術的單位[50-52]。該種手術策略最大的一組病例為日本Uchida等[15]所報道，該中心共計18例患者診斷為急性Stanford A型主動脈夾層合并腸系膜灌注不良綜合征，其中13例優先恢復腹腔血管灌注再進行主動脈夾層修復手術的患者術后均存活，剩余5例直接進行主動脈修復手術的患者中有2例術后死于腸缺血。目前，介入技術優先恢復腸系膜灌注，待腹腔臟器功能部分恢復后再行手術治療主動脈夾層已成為主流治療策略，在美國美國胸外科協會（AATS）指南中為Ⅱa推薦[11]。
2.4 腎臟灌注不良
腎臟灌注不良是主動脈夾層合并腹腔灌注不良的一種，根據GERAADA及NORCAAD多中心注冊登記研究的數據，腎臟灌注不良的發生率分別為9%和16.8%[2-3]。術前可表現為急性腎損傷，通常用“Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）診斷標準”進行診斷，有許多患者一側腎臟灌注不良，而另一側腎臟完全代償而不出現任何臨床表現。Nishigawa及Qian等[53-54]分別報道，急性Stanford A型主動脈夾層合并腎臟灌注不良可影響圍術期死亡率但對并不影響遠期生存。腎臟灌注不良常合并其他腹腔臟器灌注不良而同時出現，較少單獨出現，因此較少有文獻報道其處理策略。各個中心多采用直接直接手術修復主動脈夾層的策略，術后腎臟灌注不良多可自行改善[53-54]。術后如出現腎功能損害持續不能緩解或持續加重，可考慮盡快行腎臟替代治療。
2.5 下肢灌注不良
下肢灌注不良是急性Standard A型主動脈夾層合并灌注不良中最為常見的一種，發生率約為11%～17%，但治療效果及預后優于其他灌注不良綜合征[15-16, 55-57]。下肢灌注不良常合并腸系膜、腎臟、脊髓等灌注不良而同時出現[57]，增加了診治難度。多數下肢灌注不良的患者急性主動脈夾層診斷明確，僅需通過下肢癥狀、體征及相關輔助檢查結果以明確是否存在下肢灌注不良，此類患者診斷不困難[58-59]，但仍有部分患者以下肢劇烈疼痛、感覺喪失或麻木、下肢力量減退等下肢癥狀就診，易誤診為神經系統相關疾病，而導致貽誤診治[60-62]。因此，對于所有突發下肢缺血的患者，診斷思路不應局限于下肢，均應考慮到主動脈夾層的可能。治療策略方面，總的來說，與腸系膜灌注不良不同，約有60%～100%的患者在主動脈夾層修復術后，下肢缺血即可緩解，僅少部分中心采用再灌注優先的策略，但更多的中心傾向于采用主動脈夾層修復優先的策略，術畢再次評估下肢缺血的緩解情況，如仍有持續性缺血，則再根據情況對下肢血管進行再血管化治療[63]。但是，治療方法及臨床結果方面，各個中心仍有細微的不同。Charlton-Ouw等[56]和Beck等[57]相繼報道了51例和81例急性Stanford A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的患者，均采用先行主動脈夾層修復手術優先的策略，主動脈夾層修復術后需要下肢血管的再血管化的比例分別為21.6%（11/51）、29.6%（24/81），總體院內死亡率為分別為13.7%、21%，術后再血管化治療不影響患者的遠期總生存率。再血管的策略多種多樣，包括支架植入術，旁路移植術及內膜剝脫等術式[14, 56-57]。部分學者改良了主動脈夾層合并下肢灌注不良患者進行主動脈夾層修復時的體外循環插管策略，包括腋股雙動脈插管改善下肢灌注，或者在缺血的股動脈上縫制8 mm分支血管恢復下肢灌注等策略，均取得了理想的臨床結果[64-65]。優先恢復下肢灌注的策略少用，密歇根大學推薦對除冠脈和腦灌注不良以外的所有患者均應進行介入恢復灌注優先的策略，也取得了理想的臨床結果[55]。Uchida等[15]采用肱動脈-股動脈穿刺置管，建立解剖外旁路以恢復下肢血供，48例下肢缺血患者種有8例患者應用此技術，下肢血供迅速恢復并立即進行了主動脈夾層修復手術。Beck等[57]報道遠端夾層到達Zone 11區及髂動脈血栓化是夾層修復術后需要再血管化的危險因素，合并其他臟器灌注不良或夾層真腔嚴重受壓是預后不良的危險因素。盡管急性Stanford A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的預后優于其他類型的灌注不良，但其常合并其他腹腔臟器的灌注不良導致預后欠佳，對于其規范診治仍有改進空間，多學科協作診療可能是未來趨勢。
3 總結
器官灌注不良是急性Stanford A型主動脈夾層的一種嚴重的并發癥，發生率高，死亡率高，預后欠佳。快速明確診斷灌注不良，正確評估患者術前狀態，盡早干預，有助于提高Stanford A型主動脈夾層合并器官灌注不良的救治結果。治療上，應根據不同患者的不同分支受累的不同病理生理特點，采取個體化的治療策略，包括“主動脈夾層中央修復優先策略”和“再灌注優先策略”。但是各個中心針對不同器官的灌注不良的診治策略仍有不同，無統一標準，制定標準化的治療措施應是未來關于器官灌注不良的研究重點。
利益沖突：無。
作者貢獻：張博文負責文獻檢索、初稿撰寫、文章修改；負責頓耀軍：概念提出、初稿撰寫、文章修改；劉雁翔、王露辰、周桑榆負責文獻檢索、文章修改；高浩昱、任杰、謝明鑫負責文獻檢索、文章撰寫；孫曉剛負責概念提出、文章修改。