肺癌是我國新發和死亡率排名第一的惡性腫瘤，外科手術仍然是可切除肺癌患者首選的治療方法[1]。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌術后尤其是老年患者中有較高發生率，會延長住院時間，影響術后恢復，嚴重的PPC甚至會增加術后30 d內死亡率[2-3]。不同的研究關于PCC的定義和標準有所不同，所以報道的PPC發生率差別較大，約19%～59%[4-6]。
近些年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在胸外科中得到快速推廣，并取得了良好的效果[7]。術后的癥狀恢復是評定是否完成ERAS的重要指標，因此預防和降低PPC發生率是ERAS的難點和重點[8-9]。術后應用經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善這一現狀[10]。
2014年起HFNC在中國內地引入并開始應用，其臨床療效得到廣大臨床醫生的廣泛認可，尤其是HFNC在輕中度單純低氧性呼吸衰竭的治療價值[11]。目前國內關于HFNC與老年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的臨床研究較少[10, 12]。
本研究旨在探討術后預防性使用HFNC對老年NSCLC患者PPC的發生率及相關指標的影響，以及HFNC在未來ERAS中的潛在臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2021年1月—2022年3月福建省立醫院胸外科接受胸腔鏡肺葉/肺段切除的老年NSCLC患者。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）行電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉或肺段切除；（3）可手術切除（臨床分期為Ⅰ到Ⅲa期）（第8版TNM分期）；（4）術后病理診斷為NSCLC（2015年WHO病理分類）[13-14]。排除標準：（1）手術中轉開胸或者術中失血超過1 000 mL；（2）全肺切除或行同期雙側肺手術；（3）手術結束后直接轉入重癥監護病房；（4）術前接受任何化療、免疫或靶向治療。
根據術后是否使用HFNC，分為HFNC組和傳統氧療組（conventional oxygen therapy，CO）。
1.2 手術方法及術后管理
本中心采取單操作孔VATS，于腋前至腋中線第4或5肋間水平建立3-5cm的操作孔，于腋中至腋后線第7或8肋間水平建立約1.5 cm的觀察孔，術后于觀察孔留置一根22F硅膠引流管，根據情況于腋后線第8或第9肋間水平額外留置一根12F豬尾巴引流管[15]。縱隔淋巴結清掃左側必須清掃第4L和5～9 組淋巴結，右側包括第2R、4R和7～9 組淋巴結[16]。
HFNC組患者從手術室返回普通病房即開始使用HFNC，根據患者個體情況及舒適度調整相關參數，溫度在34℃～37℃調整（一般室溫較低設定為37℃）；標準起始流速40 L/min，根據個體承受能力在20～50 L/min范圍內調整；氧濃度參數以患者SpO2保持在95%及以上為準，病態肥胖或COPD患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改為鼻導管吸氧。
所有患者術后第1 d均鼓勵早期下床活動，常規復查床邊胸片，若無明顯漏氣、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且復查胸部X線片示肺已復張則拔除引流管（22F）。如術后額外安置12Fr豬尾巴引流管，術后第1 d拔除引流管引流量要求可適當放寬至300 mL。術后常規使用鎮痛泵直至22F引流管拔除，或出現頭暈、惡心嘔吐、腹脹等難以耐受的不良反應則馬上停用。（鎮痛泵配制48 h用量），輔助口服或靜推非甾體類止痛藥。術后第1 d、3 d、5 d常規復查后白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT），C反應蛋白（CRP）等炎癥指標，后續根據病情調整至5 d復查一次。
1.3 老年患者及術后肺部并發癥的定義
目前對于老年患者尚無明確的年齡界定，比較常見的劃分標準有超過60周歲和65周歲，前者是根據WHO健康老齡化10年計劃和柳葉刀的全球疾病負擔報告中提出的老齡化定義，后者則是老年醫學中的定義，本研究采用超過60周歲為標準來定義老年患者[17-18]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中滿足以下條件之一則診斷為肺部感染：術后體溫高于38℃，且排除其他原因導致的體溫上升；術后WBC高于12.00×109/L或低于4.00×109/L；大于70歲患者術后出現意識改變，且排除其他原因導致的意識改變；（2）肺葉或全肺肺不張，需支氣管鏡吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫癥；（5）呼吸衰竭；（6）氣管拔管后重新插管；（7）術后早期機械通氣＞48 h；（8）氣管切開等。PPC定義詳細參考EPCO和STS/ESTS（2015）標準[19-20]。
1.4 數據收集和傾向性匹配模型的變量選擇
我們收集了13項基線數據，包括年齡、性別、吸煙史、肺功能、術前合并癥、手術方式、病理類型及TNM分期等。其中病理組織學分型采用2015年WHO標準，病理分期采用第8版TNM分期標準[13-14]。
主要臨床結局為PCC發生率和術后住院時間，次要臨床結局為術后炎癥指標的變化趨勢（包括WBC，PCT和CRP）。我們將13個變量作為協變量進行評分匹配，比較匹配后HFNC組和CO組13項基線數據是否有差異，從而評價是否匹配成功。
1.5 統計學分析
本文采用SPSS 22.0軟件完成數據統計分析。連續性變量資料若呈正態分布以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若呈非正態分布則以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。其中正態性檢驗通過K-S檢驗或S-W檢驗再配合直方圖-正態曲線、Q-Q圖等方法綜合評估。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。采用GraphPad Prism 9.0軟件完成繪圖，圖中數據以均值和95%置信區間或中位數表示。
傾向評分匹配采用1∶1 最鄰近匹配法，將每個HFNC組病例與一個CO組的病例單獨匹配，卡鉗值取0.2[21]。分別比較HFNC組與CO組在匹配前及匹配后隊列的指標差異，將匹配后隊列的結果作為更客觀的結論。
1.6 倫理審查
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批（審批號：K2022-08-031），且在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200063161）。
2 結果
2.1 匹配前后基線特征
共343例患者納入研究，其中男164例、女179例，平均年齡（67.25±4.79）歲。53例（15.45%）患者術后接受了HFNC。與CO組相比，HFNC組男性和術前合并COPD的患者比例較高，FEV1均值、病理類型為腺癌和TNM分期為Ⅰ期的患者比例較低（P均＜0.05）。
經過傾向性匹配分析后，兩組各納入42例患者，所有基線特征差異均無統計學意義；見表1。
表1
不用術后氧療方法的兩組老年非小細胞肺癌患者匹配前后基線數據比較［
/例（%）］
2.2 匹配后主要臨床結局
84例匹配后患者中，共29例（34.52%）發生PPC。統計PPC發生率，HFNC組明顯低于CO組（10例，23.81% vs.19例，45.23%）。兩組間肺部感染、氣胸需再置管，胸腔積液需再置管，氣管鏡吸痰，再插管轉ICU等并發癥的發生率以及術后住院時間無明顯統計學意義，具體PPC發生率及術后住院時間詳見表2。
表2
匹配后兩組間PPC發生率及術后住院時間比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要臨床結局
HFNC組的術后WBC下降更快，其中術后第3 d和第5 d WBC明顯低于CO組［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L和（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L，P均＜0.05］。HFNC組中除了術后第3 d PCT明顯低于CO組［0.26（0.25，0.44）μg/L vs.0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］，其他術后炎癥指標均無明顯統計學差異。具體炎癥指標數值及變化趨勢見表3和圖1。
表3
匹配后兩組間術后炎癥指標比較［M（P25，P75）/
］
圖1
匹配后兩組間術后炎癥指標變化趨勢
*：
3 討論
本研究是一項回顧性傾向性評分配對隊列研究，匹配后隊列結果顯示，術后預防性使用HFNC可以減少老年NSCLC患者PPC的發生率，并一定程度降低術后炎癥指標，但無法縮短術后住院時間。本文是國內首個針對老年NSCLC患者預防性使用HFNC的研究[10, 12, 22]。
Wilmore和Kehlet于2001年提出了ERAS的概念 ，因其改善預后、加快術后康復等特點，在歐美國家備受推崇，我國近些年來也逐漸將ERAS的理念應用在胸外科并取得良好的效果[23]。ERAS的本質在于減少創傷對機體應激反應，促進機體功能快速康復；致力于減少術后并發癥的發生，加快術后癥狀的恢復[23-26]。術后的癥狀恢復已經成為評價ERAS體系的重要指標[8-9]。PPC在肺癌術后最常見的并發癥之一，發生率為19%～59%，嚴重的PPC會延長術后住院時間，增加ICU收住率及術后30 d內死亡率[4-5, 27]。即使是輕度的PPC，如未能得到及時控制和治療，容易演變成頑固性咳嗽和氣促，常常干擾患者的正常交流與睡眠，加重心理負擔，影響出院后的生活質量[28-29]。老年患者對比年輕患者更容易出現PPC，即使是健康的老年人也更容易發生肺炎，這可能和老年人口腔衛生環境較差、咳嗽反射減弱、吞咽能力下降導致營養狀態等因素有關[30-32]。因此對于老年患者PPC的干預和控制是達到ERAS的難點和重點，隨著HFNC在國內推廣有望改善這一現狀[33]。
HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31℃～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設備主要包括空氣-氧氣混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路[34]。雖然國內HFNC的歷史僅有8年左右，在前期仿制國外HFNC的基礎上進行創新并形成自己的特色。HFNC的臨床療效得到臨床療效得到臨床醫生的廣泛認可， HFNC在國內主要應用在呼吸科或重癥監護病房，常用于各種原因導致的輕中度單純低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）和術后患者拔除氣管導管后的過渡性治療，是術后患者轉回普通病房前的重要步驟[35-37]。
目前國內外尚無HFNC與老年NSCLC患者PPC發生率的相關研究，我們的結果顯示HFNC組的PPC發生率（23.81%）明顯低于CO組（45.23%），并可以一定程度降低術后炎癥指標，這主要與HFNC的生理機制有關。HFNC產生的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）作用可以促進肺復張，Corlev等[38]的研究表明HFNC可以促進心臟術后呼氣末肺容積的增加，從而達到促進肺復張的作用。Costa等[39]的研究表明對于術后低氧血癥患者，采用小潮氣量肺保護性通氣基礎上，輔以強化肺復張策略，能降低PPC的嚴重程度，也與我們的研究結果相符。維持黏液纖毛清除系統功能是HFNC另外一個重要的生理機制，HFNC能提供更加精確且穩定的溫度和濕度的高流量氧療，符合正常人生理情況的下呼吸道氣體溫濕度。Pillow等和Cuquemelle等[40-41]的研究發現與傳統氧療相比，HFNC具有更好的舒適度，鼻、口、咽部的干燥評分更低，有助于稀釋痰液和利于排痰，從而降低PPC的發生率，這可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC發生率的主要原因。值得注意的是，我們的研究表明預防性使用HFNC無法縮短術后住院時間，這與Ansari等[10]的研究有所不同，他們在肺葉切除患者術后預防性應用HFNC的研究中提示HFNC可以縮短住院時間。造成上述差異的原因可能與國內外醫療收費差異和兩個研究的納入標準不同等多方面因素有關[42]。 除了對比鼻導管或普通面罩氧療更有優勢外，Pennisi等[12]在肺切除手術后對比HFNC和文丘里面罩氧療，結果顯示HFNC的開放性構造能明顯降低術后PaCO2。此外，HNFC在食管癌患者術后應用中也取得了良好的效果，Xia等人的研究中顯示食管癌術后患者預防性應用HFNC可明顯降低低氧血癥、PPC和吻合口瘺的發生，并增加術后的每日痰液量，這也在一定程度上說明HFNC在稀釋痰液和利于排痰以及降低PPC中具有良好的效果[43]。
本研究尚有諸多局限性，首先，本研究為回顧性研究，且本中心引入HFNC時間較短，因此樣本較少，未能針對手術方式、病理分期等重要變量對術后PPC的影響進行進一步分析。其次，在早期使用HFNC前無明確的標準，僅僅根據高齡、術前合并COPD、哮喘、過敏性鼻炎等呼吸相關并發癥、有較長吸煙史且戒煙時間較短、患者自主咳嗽咳痰能力差或無法掌握有效咳嗽咳痰技巧等因素考慮，將來的研究需要制定更加嚴謹且量化的HFNC使用標準。再次，本研究的數據不包括術后動脈血氣分析，6分鐘步行試驗、肺功能等能反應患者術后心肺功能恢復和術后每日痰量等諸多重要指標，無法更加全面地評估HFNC的臨床價值，將來的研究中需要詳細收集并記錄相關數據。最后，雖然匹配后隊列組間的基線特征值差異無統計學意義，但是傾向性匹配分析中的變量和協變量的選擇可能會影響研究結果，而且不能排除未測量變量的混雜影響。
綜上所述，預防性使用HFNC可減少老年NSCLC患者PPC發生率和降低術后炎癥指標，但無法縮短術后住院時間。將來需要更多的臨床研究來探討術后應用HFNC的適應證以及目標人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：項春梅、涂秀華和林嶸嘉負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；涂秀華、林嶸嘉、黃瑞珍負責研究設計和整體實施；項春梅、雷妹和陳彥清負責數據收集；林嶸嘉負責數據分析。
肺癌是我國新發和死亡率排名第一的惡性腫瘤，外科手術仍然是可切除肺癌患者首選的治療方法[1]。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌術后尤其是老年患者中有較高發生率，會延長住院時間，影響術后恢復，嚴重的PPC甚至會增加術后30 d內死亡率[2-3]。不同的研究關于PCC的定義和標準有所不同，所以報道的PPC發生率差別較大，約19%～59%[4-6]。
近些年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在胸外科中得到快速推廣，并取得了良好的效果[7]。術后的癥狀恢復是評定是否完成ERAS的重要指標，因此預防和降低PPC發生率是ERAS的難點和重點[8-9]。術后應用經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善這一現狀[10]。
2014年起HFNC在中國內地引入并開始應用，其臨床療效得到廣大臨床醫生的廣泛認可，尤其是HFNC在輕中度單純低氧性呼吸衰竭的治療價值[11]。目前國內關于HFNC與老年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的臨床研究較少[10, 12]。
本研究旨在探討術后預防性使用HFNC對老年NSCLC患者PPC的發生率及相關指標的影響，以及HFNC在未來ERAS中的潛在臨床價值。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析2021年1月—2022年3月福建省立醫院胸外科接受胸腔鏡肺葉/肺段切除的老年NSCLC患者。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）行電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉或肺段切除；（3）可手術切除（臨床分期為Ⅰ到Ⅲa期）（第8版TNM分期）；（4）術后病理診斷為NSCLC（2015年WHO病理分類）[13-14]。排除標準：（1）手術中轉開胸或者術中失血超過1 000 mL；（2）全肺切除或行同期雙側肺手術；（3）手術結束后直接轉入重癥監護病房；（4）術前接受任何化療、免疫或靶向治療。
根據術后是否使用HFNC，分為HFNC組和傳統氧療組（conventional oxygen therapy，CO）。
1.2 手術方法及術后管理
本中心采取單操作孔VATS，于腋前至腋中線第4或5肋間水平建立3-5cm的操作孔，于腋中至腋后線第7或8肋間水平建立約1.5 cm的觀察孔，術后于觀察孔留置一根22F硅膠引流管，根據情況于腋后線第8或第9肋間水平額外留置一根12F豬尾巴引流管[15]。縱隔淋巴結清掃左側必須清掃第4L和5～9 組淋巴結，右側包括第2R、4R和7～9 組淋巴結[16]。
HFNC組患者從手術室返回普通病房即開始使用HFNC，根據患者個體情況及舒適度調整相關參數，溫度在34℃～37℃調整（一般室溫較低設定為37℃）；標準起始流速40 L/min，根據個體承受能力在20～50 L/min范圍內調整；氧濃度參數以患者SpO2保持在95%及以上為準，病態肥胖或COPD患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改為鼻導管吸氧。
所有患者術后第1 d均鼓勵早期下床活動，常規復查床邊胸片，若無明顯漏氣、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且復查胸部X線片示肺已復張則拔除引流管（22F）。如術后額外安置12Fr豬尾巴引流管，術后第1 d拔除引流管引流量要求可適當放寬至300 mL。術后常規使用鎮痛泵直至22F引流管拔除，或出現頭暈、惡心嘔吐、腹脹等難以耐受的不良反應則馬上停用。（鎮痛泵配制48 h用量），輔助口服或靜推非甾體類止痛藥。術后第1 d、3 d、5 d常規復查后白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT），C反應蛋白（CRP）等炎癥指標，后續根據病情調整至5 d復查一次。
1.3 老年患者及術后肺部并發癥的定義
目前對于老年患者尚無明確的年齡界定，比較常見的劃分標準有超過60周歲和65周歲，前者是根據WHO健康老齡化10年計劃和柳葉刀的全球疾病負擔報告中提出的老齡化定義，后者則是老年醫學中的定義，本研究采用超過60周歲為標準來定義老年患者[17-18]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中滿足以下條件之一則診斷為肺部感染：術后體溫高于38℃，且排除其他原因導致的體溫上升；術后WBC高于12.00×109/L或低于4.00×109/L；大于70歲患者術后出現意識改變，且排除其他原因導致的意識改變；（2）肺葉或全肺肺不張，需支氣管鏡吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫癥；（5）呼吸衰竭；（6）氣管拔管后重新插管；（7）術后早期機械通氣＞48 h；（8）氣管切開等。PPC定義詳細參考EPCO和STS/ESTS（2015）標準[19-20]。
1.4 數據收集和傾向性匹配模型的變量選擇
我們收集了13項基線數據，包括年齡、性別、吸煙史、肺功能、術前合并癥、手術方式、病理類型及TNM分期等。其中病理組織學分型采用2015年WHO標準，病理分期采用第8版TNM分期標準[13-14]。
主要臨床結局為PCC發生率和術后住院時間，次要臨床結局為術后炎癥指標的變化趨勢（包括WBC，PCT和CRP）。我們將13個變量作為協變量進行評分匹配，比較匹配后HFNC組和CO組13項基線數據是否有差異，從而評價是否匹配成功。
1.5 統計學分析
本文采用SPSS 22.0軟件完成數據統計分析。連續性變量資料若呈正態分布以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若呈非正態分布則以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。其中正態性檢驗通過K-S檢驗或S-W檢驗再配合直方圖-正態曲線、Q-Q圖等方法綜合評估。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。采用GraphPad Prism 9.0軟件完成繪圖，圖中數據以均值和95%置信區間或中位數表示。
傾向評分匹配采用1∶1 最鄰近匹配法，將每個HFNC組病例與一個CO組的病例單獨匹配，卡鉗值取0.2[21]。分別比較HFNC組與CO組在匹配前及匹配后隊列的指標差異，將匹配后隊列的結果作為更客觀的結論。
1.6 倫理審查
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批（審批號：K2022-08-031），且在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200063161）。
2 結果
2.1 匹配前后基線特征
共343例患者納入研究，其中男164例、女179例，平均年齡（67.25±4.79）歲。53例（15.45%）患者術后接受了HFNC。與CO組相比，HFNC組男性和術前合并COPD的患者比例較高，FEV1均值、病理類型為腺癌和TNM分期為Ⅰ期的患者比例較低（P均＜0.05）。
經過傾向性匹配分析后，兩組各納入42例患者，所有基線特征差異均無統計學意義；見表1。
表1
不用術后氧療方法的兩組老年非小細胞肺癌患者匹配前后基線數據比較［/例（%）］
2.2 匹配后主要臨床結局
84例匹配后患者中，共29例（34.52%）發生PPC。統計PPC發生率，HFNC組明顯低于CO組（10例，23.81% vs.19例，45.23%）。兩組間肺部感染、氣胸需再置管，胸腔積液需再置管，氣管鏡吸痰，再插管轉ICU等并發癥的發生率以及術后住院時間無明顯統計學意義，具體PPC發生率及術后住院時間詳見表2。
表2
匹配后兩組間PPC發生率及術后住院時間比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要臨床結局
HFNC組的術后WBC下降更快，其中術后第3 d和第5 d WBC明顯低于CO組［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L和（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L，P均＜0.05］。HFNC組中除了術后第3 d PCT明顯低于CO組［0.26（0.25，0.44）μg/L vs.0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］，其他術后炎癥指標均無明顯統計學差異。具體炎癥指標數值及變化趨勢見表3和圖1。
表3
匹配后兩組間術后炎癥指標比較［M（P25，P75）/］
圖1
匹配后兩組間術后炎癥指標變化趨勢
*：
3 討論
本研究是一項回顧性傾向性評分配對隊列研究，匹配后隊列結果顯示，術后預防性使用HFNC可以減少老年NSCLC患者PPC的發生率，并一定程度降低術后炎癥指標，但無法縮短術后住院時間。本文是國內首個針對老年NSCLC患者預防性使用HFNC的研究[10, 12, 22]。
Wilmore和Kehlet于2001年提出了ERAS的概念 ，因其改善預后、加快術后康復等特點，在歐美國家備受推崇，我國近些年來也逐漸將ERAS的理念應用在胸外科并取得良好的效果[23]。ERAS的本質在于減少創傷對機體應激反應，促進機體功能快速康復；致力于減少術后并發癥的發生，加快術后癥狀的恢復[23-26]。術后的癥狀恢復已經成為評價ERAS體系的重要指標[8-9]。PPC在肺癌術后最常見的并發癥之一，發生率為19%～59%，嚴重的PPC會延長術后住院時間，增加ICU收住率及術后30 d內死亡率[4-5, 27]。即使是輕度的PPC，如未能得到及時控制和治療，容易演變成頑固性咳嗽和氣促，常常干擾患者的正常交流與睡眠，加重心理負擔，影響出院后的生活質量[28-29]。老年患者對比年輕患者更容易出現PPC，即使是健康的老年人也更容易發生肺炎，這可能和老年人口腔衛生環境較差、咳嗽反射減弱、吞咽能力下降導致營養狀態等因素有關[30-32]。因此對于老年患者PPC的干預和控制是達到ERAS的難點和重點，隨著HFNC在國內推廣有望改善這一現狀[33]。
HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31℃～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設備主要包括空氣-氧氣混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路[34]。雖然國內HFNC的歷史僅有8年左右，在前期仿制國外HFNC的基礎上進行創新并形成自己的特色。HFNC的臨床療效得到臨床療效得到臨床醫生的廣泛認可， HFNC在國內主要應用在呼吸科或重癥監護病房，常用于各種原因導致的輕中度單純低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）和術后患者拔除氣管導管后的過渡性治療，是術后患者轉回普通病房前的重要步驟[35-37]。
目前國內外尚無HFNC與老年NSCLC患者PPC發生率的相關研究，我們的結果顯示HFNC組的PPC發生率（23.81%）明顯低于CO組（45.23%），并可以一定程度降低術后炎癥指標，這主要與HFNC的生理機制有關。HFNC產生的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）作用可以促進肺復張，Corlev等[38]的研究表明HFNC可以促進心臟術后呼氣末肺容積的增加，從而達到促進肺復張的作用。Costa等[39]的研究表明對于術后低氧血癥患者，采用小潮氣量肺保護性通氣基礎上，輔以強化肺復張策略，能降低PPC的嚴重程度，也與我們的研究結果相符。維持黏液纖毛清除系統功能是HFNC另外一個重要的生理機制，HFNC能提供更加精確且穩定的溫度和濕度的高流量氧療，符合正常人生理情況的下呼吸道氣體溫濕度。Pillow等和Cuquemelle等[40-41]的研究發現與傳統氧療相比，HFNC具有更好的舒適度，鼻、口、咽部的干燥評分更低，有助于稀釋痰液和利于排痰，從而降低PPC的發生率，這可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC發生率的主要原因。值得注意的是，我們的研究表明預防性使用HFNC無法縮短術后住院時間，這與Ansari等[10]的研究有所不同，他們在肺葉切除患者術后預防性應用HFNC的研究中提示HFNC可以縮短住院時間。造成上述差異的原因可能與國內外醫療收費差異和兩個研究的納入標準不同等多方面因素有關[42]。 除了對比鼻導管或普通面罩氧療更有優勢外，Pennisi等[12]在肺切除手術后對比HFNC和文丘里面罩氧療，結果顯示HFNC的開放性構造能明顯降低術后PaCO2。此外，HNFC在食管癌患者術后應用中也取得了良好的效果，Xia等人的研究中顯示食管癌術后患者預防性應用HFNC可明顯降低低氧血癥、PPC和吻合口瘺的發生，并增加術后的每日痰液量，這也在一定程度上說明HFNC在稀釋痰液和利于排痰以及降低PPC中具有良好的效果[43]。
本研究尚有諸多局限性，首先，本研究為回顧性研究，且本中心引入HFNC時間較短，因此樣本較少，未能針對手術方式、病理分期等重要變量對術后PPC的影響進行進一步分析。其次，在早期使用HFNC前無明確的標準，僅僅根據高齡、術前合并COPD、哮喘、過敏性鼻炎等呼吸相關并發癥、有較長吸煙史且戒煙時間較短、患者自主咳嗽咳痰能力差或無法掌握有效咳嗽咳痰技巧等因素考慮，將來的研究需要制定更加嚴謹且量化的HFNC使用標準。再次，本研究的數據不包括術后動脈血氣分析，6分鐘步行試驗、肺功能等能反應患者術后心肺功能恢復和術后每日痰量等諸多重要指標，無法更加全面地評估HFNC的臨床價值，將來的研究中需要詳細收集并記錄相關數據。最后，雖然匹配后隊列組間的基線特征值差異無統計學意義，但是傾向性匹配分析中的變量和協變量的選擇可能會影響研究結果，而且不能排除未測量變量的混雜影響。
綜上所述，預防性使用HFNC可減少老年NSCLC患者PPC發生率和降低術后炎癥指標，但無法縮短術后住院時間。將來需要更多的臨床研究來探討術后應用HFNC的適應證以及目標人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：項春梅、涂秀華和林嶸嘉負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；涂秀華、林嶸嘉、黃瑞珍負責研究設計和整體實施；項春梅、雷妹和陳彥清負責數據收集；林嶸嘉負責數據分析。
