1 技術背景介紹
胸腔鏡肺葉切除手術在國內開展已 20 余年。由最初的 3 孔或 4 孔, 發展到目前的單孔（又分為經胸、經劍突下、經腹入路）、兩孔（也稱單操作孔）等[1-3]。岡薩雷斯醫生也已報道了單孔胸腔下雙袖式肺葉切除的方法與經驗[4]。我國目前也已有肺癌單孔胸腔鏡治療的共識供大家參考[5]。胸腔鏡下的左肺上葉切除，是大家公認的微創肺葉切除中最為困難的，原因如下：① 左肺上葉動脈分支數目多變，且第一主要分支（也稱肺動脈上干）處理時較易撕扯出血；② 單孔左肺上葉切除時相對不易暴露，跨越前后兩個視野；③ 肺靜脈與肺動脈將上葉支氣管圍繞，手術難有捷徑，且部分患者出現縱膈型舌段動脈時，掏上肺靜脈或上葉支氣管有損傷可能。盡管手術相對困難，但作者所在手術團隊認為只要耐心解剖，掌握多種處理方法，仍可安全完成絕大多數單孔左肺上葉切除術。
2 技術創新或特點（圖1 ）
圖1
手術技術特點示意圖
a. 術前應用平面薄層CT技術了解左肺上葉動脈分支特點；b：單孔胸腔鏡手術切口；c：切割閉合A1+2b+c；c：切割閉合A1+2a； e：結扎并超聲刀凝斷A3；f：切割閉合縱隔型A4+5；g：切割閉合左上肺靜脈
（1）切口位置：腋中線略偏前第5肋間隙，切口長度為2～3 cm，有時為處理左肺動脈上干方便也可上移一個肋間至第4肋間隙，但該位置會為中下縱膈淋巴結清掃帶來一定的困難。切口應用普通硅膠保護套即可，可用石蠟油潤滑。術者站于患者腹側，扶鏡手站于患者背側。
（2）術前可結合三維重建或平面薄層CT閱片技術提前了解肺動脈分支特點，尤其明確是否有縱隔型舌段動脈。斜裂發育狀態不同時，手術策略有所差異。① 斜裂發育良好時，先處理肺動脈，可從舌段動脈（如為縱隔型舌段動脈則一般從A1+2c）開始，沿葉間裂及肺門后方逐支處理肺動脈，此時應用ENDO-GIA時有一定技巧，與動脈分支呈45o～80o進入間隙，繼續推進時輕柔旋轉至相對水平狀態，可使過槍過程相對容易及安全。如使用ENDO-GIA造成血管過分牽拉或推進困難時，采用絲線結扎+結扎鎖處理的方法。沿此方向大多時候可依次沿左上肺門下后、后方、上后、上方安全處理所有上葉肺動脈分支。然后在處理上肺靜脈及支氣管。
② 斜裂發育差時，采用單向式策略，先從肺門前方游離，掏出上肺靜脈并使用ENDO-GIA離斷，此時需警惕縱隔型舌段動脈，游離上肺靜脈后方時尋找合適的間隙輕柔操作，在此之前或之后游離處理左肺動脈上干。嘗試掏出支氣管時也需尋找合適的間隙并避免損傷后方的肺動脈分支，有時因肺門部大量融合淋巴結甚至門釘淋巴結時尤為困難，可考慮先剪開上葉支氣管，待其他所有結構離斷后再使用切割縫合器閉合支氣管或縫合支氣管殘端。最后處理肺動脈分支時避免過分牽拉肺葉導致血管撕扯出血。
③ 在目前國考及DRGS付費大背景下，建議掌握多種處理血管的方案，如ENDO-GIA，鏡下結扎、縫扎，結扎鎖處理等。在安全的前提下，降低耗材費用。例如，管徑較為粗大，或較寬的血管（上肺靜脈）使用ENDO-GIA處理較為穩妥；相對細小的血管（≤5 mm）采用絲線結扎或結扎鎖夾閉，結合或不結合超聲刀凝斷，均較安全；有時因結扎鎖的使用會妨礙下一步的處理，需注意。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自2014年9月份開展首例純單孔胸腔鏡肺葉切除，后經反復學習與改進，已全面應用在肺葉、肺段及袖式切除術當中。目前完成單孔微創手術1 000余臺。其中左肺上葉單孔微創手術70余例，成功率高，開展初期有2例轉為三孔手術，平均手術時間（90±20）mins，術中出血量（44±30）mL，因術中大出血導致中轉開胸的患者3例。無術后支氣管胸膜瘺及圍手術期死亡等嚴重并發癥發生。
4 技術總結與討論
（1）切口大多選擇第5肋間隙，兼顧肺門結構處理與系統淋巴結清掃。
（2）手術策略有時比手術技巧更為重要。術前了解左肺上葉肺動脈分支特點，術中結合肺裂發育情況采用不同的解剖游離策略。
（3）掌握多種處理血管的方案，上肺靜脈仍建議采用ENDO-GIA處理，肺動脈分支如過槍困難，可采用結扎、縫扎、結扎鎖等處理。一些ENDO-GIA帶有鷹嘴，或ECHELONTM Flex Powered Vascular Stapler (簡稱PVS血管槍)可使槍頭推進過程更加方便安全，但應用務必合理，滿足當前醫政管理要求。
（4）作者及很多胸外科醫生均經歷過左肺上葉意料之外的突然出血，甚至出血量巨大危及患者生命。出血風險高的患者，應采用臨時阻斷器阻斷左肺動脈干，必要時左肺動脈干及葉間動脈遠端同時阻斷后再進行肺動脈或支氣管游離動作，該狀態下剪開或剪斷肺動脈行血管成形或血管袖式均較安全。
（5）恪守安全第一的原則，必要時應盡快中轉開胸。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，49歲。診斷：左肺上葉浸潤性腺癌（T1N0M0，IA 期）。總手術（從切皮到縫皮結束）時間 70 min，術中出血量30 mL。手術視頻（
利益沖突：無。
作者貢獻：趙云鵬完成手術，完成文章主要的撰寫工作；單磊、張黎明與張維全擔任手術助手，數據統計；姜寧、郝迎濤協助論文審核、質量控制；彭傳亮、叢波進行手術指導，質量控制；趙小剛進行手術指導，對論文的學術質量進行把關。
1 技術背景介紹
胸腔鏡肺葉切除手術在國內開展已 20 余年。由最初的 3 孔或 4 孔, 發展到目前的單孔（又分為經胸、經劍突下、經腹入路）、兩孔（也稱單操作孔）等[1-3]。岡薩雷斯醫生也已報道了單孔胸腔下雙袖式肺葉切除的方法與經驗[4]。我國目前也已有肺癌單孔胸腔鏡治療的共識供大家參考[5]。胸腔鏡下的左肺上葉切除，是大家公認的微創肺葉切除中最為困難的，原因如下：① 左肺上葉動脈分支數目多變，且第一主要分支（也稱肺動脈上干）處理時較易撕扯出血；② 單孔左肺上葉切除時相對不易暴露，跨越前后兩個視野；③ 肺靜脈與肺動脈將上葉支氣管圍繞，手術難有捷徑，且部分患者出現縱膈型舌段動脈時，掏上肺靜脈或上葉支氣管有損傷可能。盡管手術相對困難，但作者所在手術團隊認為只要耐心解剖，掌握多種處理方法，仍可安全完成絕大多數單孔左肺上葉切除術。
2 技術創新或特點（圖1 ）
圖1
手術技術特點示意圖
a. 術前應用平面薄層CT技術了解左肺上葉動脈分支特點；b：單孔胸腔鏡手術切口；c：切割閉合A1+2b+c；c：切割閉合A1+2a； e：結扎并超聲刀凝斷A3；f：切割閉合縱隔型A4+5；g：切割閉合左上肺靜脈
（1）切口位置：腋中線略偏前第5肋間隙，切口長度為2～3 cm，有時為處理左肺動脈上干方便也可上移一個肋間至第4肋間隙，但該位置會為中下縱膈淋巴結清掃帶來一定的困難。切口應用普通硅膠保護套即可，可用石蠟油潤滑。術者站于患者腹側，扶鏡手站于患者背側。
（2）術前可結合三維重建或平面薄層CT閱片技術提前了解肺動脈分支特點，尤其明確是否有縱隔型舌段動脈。斜裂發育狀態不同時，手術策略有所差異。① 斜裂發育良好時，先處理肺動脈，可從舌段動脈（如為縱隔型舌段動脈則一般從A1+2c）開始，沿葉間裂及肺門后方逐支處理肺動脈，此時應用ENDO-GIA時有一定技巧，與動脈分支呈45o～80o進入間隙，繼續推進時輕柔旋轉至相對水平狀態，可使過槍過程相對容易及安全。如使用ENDO-GIA造成血管過分牽拉或推進困難時，采用絲線結扎+結扎鎖處理的方法。沿此方向大多時候可依次沿左上肺門下后、后方、上后、上方安全處理所有上葉肺動脈分支。然后在處理上肺靜脈及支氣管。
② 斜裂發育差時，采用單向式策略，先從肺門前方游離，掏出上肺靜脈并使用ENDO-GIA離斷，此時需警惕縱隔型舌段動脈，游離上肺靜脈后方時尋找合適的間隙輕柔操作，在此之前或之后游離處理左肺動脈上干。嘗試掏出支氣管時也需尋找合適的間隙并避免損傷后方的肺動脈分支，有時因肺門部大量融合淋巴結甚至門釘淋巴結時尤為困難，可考慮先剪開上葉支氣管，待其他所有結構離斷后再使用切割縫合器閉合支氣管或縫合支氣管殘端。最后處理肺動脈分支時避免過分牽拉肺葉導致血管撕扯出血。
③ 在目前國考及DRGS付費大背景下，建議掌握多種處理血管的方案，如ENDO-GIA，鏡下結扎、縫扎，結扎鎖處理等。在安全的前提下，降低耗材費用。例如，管徑較為粗大，或較寬的血管（上肺靜脈）使用ENDO-GIA處理較為穩妥；相對細小的血管（≤5 mm）采用絲線結扎或結扎鎖夾閉，結合或不結合超聲刀凝斷，均較安全；有時因結扎鎖的使用會妨礙下一步的處理，需注意。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自2014年9月份開展首例純單孔胸腔鏡肺葉切除，后經反復學習與改進，已全面應用在肺葉、肺段及袖式切除術當中。目前完成單孔微創手術1 000余臺。其中左肺上葉單孔微創手術70余例，成功率高，開展初期有2例轉為三孔手術，平均手術時間（90±20）mins，術中出血量（44±30）mL，因術中大出血導致中轉開胸的患者3例。無術后支氣管胸膜瘺及圍手術期死亡等嚴重并發癥發生。
4 技術總結與討論
（1）切口大多選擇第5肋間隙，兼顧肺門結構處理與系統淋巴結清掃。
（2）手術策略有時比手術技巧更為重要。術前了解左肺上葉肺動脈分支特點，術中結合肺裂發育情況采用不同的解剖游離策略。
（3）掌握多種處理血管的方案，上肺靜脈仍建議采用ENDO-GIA處理，肺動脈分支如過槍困難，可采用結扎、縫扎、結扎鎖等處理。一些ENDO-GIA帶有鷹嘴，或ECHELONTM Flex Powered Vascular Stapler (簡稱PVS血管槍)可使槍頭推進過程更加方便安全，但應用務必合理，滿足當前醫政管理要求。
（4）作者及很多胸外科醫生均經歷過左肺上葉意料之外的突然出血，甚至出血量巨大危及患者生命。出血風險高的患者，應采用臨時阻斷器阻斷左肺動脈干，必要時左肺動脈干及葉間動脈遠端同時阻斷后再進行肺動脈或支氣管游離動作，該狀態下剪開或剪斷肺動脈行血管成形或血管袖式均較安全。
（5）恪守安全第一的原則，必要時應盡快中轉開胸。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，49歲。診斷：左肺上葉浸潤性腺癌（T1N0M0，IA 期）。總手術（從切皮到縫皮結束）時間 70 min，術中出血量30 mL。手術視頻（
利益沖突：無。
作者貢獻：趙云鵬完成手術，完成文章主要的撰寫工作；單磊、張黎明與張維全擔任手術助手，數據統計；姜寧、郝迎濤協助論文審核、質量控制；彭傳亮、叢波進行手術指導，質量控制；趙小剛進行手術指導，對論文的學術質量進行把關。
