由中華醫學會心血管病學分會和中國生物醫學工程學會心律分會共同制定的《心房顫動診斷和治療中國指南》于2023年6月15日首次發布。該指南對心房顫動管理的各個環節進行了詳細闡述，心房顫動的急診處理也是該指南中不可或缺的重要部分。本文通過查閱相關文獻，對該指南中心房顫動急診處理的相關內容進行詳細解讀。
心房顫動（房顫）是臨床中最常見的心律失常，房顫的終身發病風險約為22%～26%[1]。新發房顫、陣發性房顫急性發作、持續性房顫突然出現快速心室率患者常選擇急診科作為第一就診科室。在急診科就診病種中，房顫占5%[2]。因此，房顫患者的治療及處理原則對于急診科醫生來說至關重要。
《心房顫動診斷和治療中國指南》[3]（以下簡稱2023房顫指南）在2023年6月15日發表，相較于國內既往發表的房顫診治指南[4-6]，該指南對房顫的急診處理策略進行了更為詳盡的推薦，針對穩定房顫患者血流動力學、緩解房顫患者癥狀、降低房顫患者短期及長期血栓栓塞風險給出了一系列詳細的急診處理建議，以期提高急診處理房顫的效率。本文擬對2023房顫指南中房顫急診處理的推薦內容及證據進行詳細解讀。
1 識別血流動力學狀態
對于血流動力學不穩定的房顫患者，應盡早對其進行干預。血流動力學不穩定的臨床表現主要包括：收縮壓＜90 mm Hg，伴有低灌注表現，如不安、躁動、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少（＜20 mL/h）、花斑形成等；肺水腫；心肌缺血（胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現）；頭暈、黑矇、暈厥等[7]。盡早識別伴有血流動力學障礙的房顫患者，就是盡早識別出已經出現心室功能障礙的房顫患者。房顫發作時，心房失去有效收縮，當心室功能正常時，機體尚可代償，依賴心室的抽吸功能維持足夠的心輸出量，滿足全身各器官的血液供應[8-9]。但當心室功能也出現問題時，左心室壓力增加，導致毛細血管靜水壓升高，出現急性肺淤血、肺水腫的臨床表現[10-11]。心室功能出現問題時，心室充盈血量也會進一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量驟降，引起各器官功能障礙。腦供血不足時，患者會出現頭暈、黑矇、暈厥表現；冠狀動脈供血不足時，患者會出現心肌缺血的相關表現如心絞痛，嚴重者甚至出現心源性休克。因此，以上癥狀表現常提示患者已經出現了嚴重的心室功能障礙，應盡早電復律，通過電擊產生足夠的電壓電位梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復心房的有效收縮，進而恢復正常的心輸出量[12]。
2 急診節律控制
竇性心律的恢復是房顫治療的一個重要目標，不僅能夠緩解有癥狀房顫患者的臨床癥狀，還能改善患者的生活質量[13]。對有癥狀的房顫患者及首次出現房顫的患者，都應考慮復律。目前恢復竇性心律的方法有藥物復律、電復律、導管消融以及外科手術。對于急診科醫生而言，藥物復律及電復律是急診復律的主要手段。
為了明確藥物復律與電復律的優劣，Stiell等[14]進行了一項研究，將于急診就診的房顫患者隨機分為兩組，一組予以靜脈注射普魯卡因胺藥物復律（藥物復律后30 min未轉復者再予以電復律），一組予以安慰劑輸注后電復律。結果顯示，藥物復律組超過一半的患者僅用藥物復律即可恢復竇性心律，且兩組患者在預后方面也沒有明顯差異。這項研究證明藥物復律與電復律對于患者恢復竇性心律均安全有效。基于藥物復律與電復律在副作用及復律速度上的不同，不同臨床情境下復律方法的選擇也不同[14-16]。對于血流動力學穩定的房顫患者，由于電復律會對人體造成一定損傷（如皮膚灼傷等），優先使用副作用小的藥物復律。而對于血流動力學不穩定的房顫患者，盡快轉復竇性心律、穩定血流動力學狀態是治療的關鍵，因此優先使用復律速度快的電復律。
2.1 電復律
2023房顫指南建議因房顫發作出現血流動力學障礙（如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等），應立即同步直流電復律［推薦等級（COR）：Ⅰ級；證據級別（LOE）：C級］。伴血流動力學障礙的房顫患者及早進行同步直流電復律是既往指南[6,13,17-18]的一致推薦（表1）。2020歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）房顫指南[13]明確指出，心室率較快的房顫患者出現急性血流動力學不穩定時（即暈厥、急性肺水腫、持續心肌缺血、癥狀性低血壓或心源性休克）需要及時干預，且對于血流動力學嚴重受損的患者，應立即緊急電復律。
表1
血流動力學不穩定型房顫處理建議
在進行電復律時，電極板位置、波向選擇及復律能量的選擇存在較大差異。目前采用的電極板位置包括前側位與前后位兩種。前側位指電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間與左鎖骨中線上第4肋間下緣。前后位時前位板位置不變，將后位板置于左側肩胛骨下緣。研究[14]表明，兩種電極板放置方案在轉復竇性心律成功率上沒有顯著差異（94% vs. 92%，P=0.68），兩種電極板放置方案沒有顯著的優劣性[19]。考慮到操作上的方便，前側位是急診電復律時優先選擇的電極板放置方案。
在波向選擇上，早期常選用單向波形（即電流有固定方向）。但近來的研究[20-23]證實，與單向波相比，雙向波（即電流從其中一個電極片釋放后從另一個電極片返回）電擊產生的心肌不應期延長的彌散性較小，雙向波實現復律的幾率更高，需要的能量更少，電擊次數更少[24]。在能量選擇上，一項單中心隨機試驗[25]將房顫患者隨機分配至使用最大固定能量電擊組（360 J-360 J-360 J）或低能量遞增電擊組（125 J-150 J-200 J）。最大固定能量電擊組有88%患者在復律后1 min轉為竇性心律，低能量遞增電擊組有66%在復律后1 min轉為竇性心律［組間差異22%，95%CI（13，32），P<0.001］。在第1次電擊后，最大固定能量電擊組有75%患者轉為竇性心律，低能量遞增電擊組有34%轉為竇性心律。兩組在任何安全終點方面差異均無統計學意義。研究結果提示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成功率更高。
2023房顫指南建議電復律前可使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高電復律成功率（COR：Ⅱa級；LOE：B級）。同步直流電復律是房顫患者心臟節律轉復為竇性心律的重要治療方式，大部分患者經過電復律后都能成功轉復為竇性心律，但仍有16%～25%的患者會出現復律失敗[26-27]。在電復律前預先給予抗心律失常藥物可以提高患者的轉復成功率。研究[28]發現，與電復律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發轉化為竇性心律的比例更高（25% vs. 3% vs. 6%，P＜0.005）、電復律成功率更高（88% vs. 65% vs. 56%，P＜0.05）。Um等[29]通過對8項研究結果進行Meta分析，發現轉復前1～6周予以200～800 mg胺碘酮治療、轉復后予以每日0～200 mg胺碘酮治療方案，與高轉復竇性心律率［RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.004］、長期竇性心律的維持［OR=4.39，95%CI（2.99，6.45），P＜0.001］有關。另一項研究[30]證實，在持續性房顫及陣發性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求［持續性房顫：（4.4±1.37）J降至（3.50±1.51）J，P＜0.005；陣發性房顫：（1.68±0.29）J降至（0.84±0.26）J，P＜0.01］，且能減少電擊引起的不適。
此外，國外學者[31]報道了一項新穎的同步直流電復律方式（orthogonal electrical cardioversion，OECV），即同時使用兩部除顫儀，一部除顫儀電極板使用前側位方案放置，另一部使用前后位方案放置，然后同一位操作者同時按下電流開關進行同步放電。這一方法使得5例經過了傳統前側位同步電復律失敗的患者成功轉復竇性心律，提示OECV可能是經傳統同步直流電復律失敗房顫患者的一種替代復律方式。但因該病例報告僅納入了5例患者，有效性需要更多的臨床試驗來證實。
2.2 藥物復律
對于血流動力學穩定的房顫患者，首選藥物復律。由于靜脈制劑是直接將藥物通過靜脈輸注到人體的血液循環，省去了口服制劑經胃腸道吸收的過程，所以在急診，藥物復律通常使用靜脈制劑。常見的靜脈制劑使用方法及注意事項見表2。
表2
房顫節律控制藥物及用法
對于血流動力學穩定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復律是常用的復律方法。2023房顫指南建議，存在病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯或QTc間期延長（>500 ms）的患者，不推薦藥物復律（COR：Ⅲ級；LOE：C級）。存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對這類患者的治療，應優先解決其原發心律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物[32]。
3 急診心室率控制
關于房顫患者心室率控制的推薦意見（表3），目前尚未確定心室率控制的最佳次數。早期指南[17]推薦對房顫患者進行嚴格的心室率控制，但研究[33]發現，嚴格心室率控制（靜息心室率＜80次/min）患者與寬松心室率控制（靜息心室率＜110次/min）患者，在一系列不良心血管事件組成的復合終點發生率方面差異無統計學意義（嚴格心室率控制組：12.9% vs. 寬松心室率控制組：14.9%），且寬松心室率控制組比嚴格心室率控制組更容易達到目標控制心室率（97.7% vs. 67.0%，P＜0.001），這一結論也在其他研究[34-36]中被證實。基于循證醫學證據，目前國內外最新指南[6,13,18]普遍推薦將靜息心室率＜110次/min（即寬松的心室率控制）作為心室率控制治療的初始心室率目標。
表3
房顫心室率控制建議
用于房顫患者控制心室率的藥物主要包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常藥物。藥物的選擇取決于患者癥狀、合并癥及藥物潛在的副作用。既往指南[13,17]對控制心室率藥物的選擇做了詳細推薦，本文對既往指南[13,17]與2023中國房顫指南[3]做了詳細比較（表4）。
表4
房顫心室率控制藥物選擇建議的比較
4 識別和管理急性房顫誘發因素
2023房顫指南建議繼發于某些急癥或全身性疾病或有誘發因素的房顫，應針對病因和誘因進行治療（COR：Ⅰ級；LOE：C級）。高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進、急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解質紊亂、短睡眠時長等也是房顫的常見誘因[9, 37]。這些因素常單獨或者相互聯合作用于心肌，刺激心肌產生可逆或不可逆的改變（如電生理改變、心肌纖維化等），使左心房發生電重構及結構重構，從而參與到房顫的發生、發展過程[1,8,13,38]。
高血壓人群較血壓正常人群，房顫發生風險增加50%[39]；肥胖人群較體重指數正常人群，房顫發生風險增加73%[40]；糖尿病人群較無糖尿病人群，房顫發生風險增加40%[41]；長期酗酒人群較不飲酒人群，房顫發生風險增加47%[42]；吸煙人群較不吸煙人群，房顫發生風險增加58%[43]，且吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會增加，吸煙包數每增加1包/d，后代房顫發生率增加18%[44]。膿毒癥患者、嚴重膿毒癥患者及膿毒性休克患者房顫發生率分別為10%、22%和40%[45]；肥厚型心肌病患者房顫發生率約為20%[46]。在肥胖人群中，通過對肥胖因素的干預，可減緩房顫患者的疾病進展過程[47]；在飲酒人群中，戒酒可明顯減少房顫復發[48]；在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中，使用正壓通氣治療患者較未使用正壓通氣治療患者，房顫復發率降低57%[49]。因此，對于繼發于急癥、全身性疾病或有誘發因素的房顫患者，應積極針對病因和誘因進行治療，以減少房顫復發。2020 ESC/EACTS房顫指南[13]首次提出“ABC途徑”房顫管理理念，其中“C”指心血管危險因素和共存疾病的管理，強調要綜合管理合并的動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、肥胖以及不健康的生活方式如吸煙、飲酒等。推薦通過體育鍛煉、戒酒等生活方式的優化減少房顫復發。
5 急診房顫效率的提高
2023房顫指南建議建立以心血管內科為主導的多學科合作及過渡性房顫門診。房顫急性發作患者經臨床治療穩定后建議患者至房顫門診就診，評估房顫相關危險因素以及節律控制適應證等。
6 總結
這是首次在房顫指南中對急診處理進行詳細介紹與推薦，不僅包括對房顫患者的早期評估、處理原則及藥物選擇的推薦，還對如何進一步提高急診房顫效率進行了一定的展望。本指南為急診房顫患者的診治與管理提供了基于循證醫學的診治方案，為提高我國房顫診治水平提供了強有力的技術指導。
利益沖突：無。
作者貢獻：田偉帆設計、撰寫文章；李東澤、張海宏、萬智設計、修改文章；廖曉陽、曾銳修改文章；所有作者對已提交文章的全部內容承擔責任并同意提交。
心房顫動（房顫）是臨床中最常見的心律失常，房顫的終身發病風險約為22%～26%[1]。新發房顫、陣發性房顫急性發作、持續性房顫突然出現快速心室率患者常選擇急診科作為第一就診科室。在急診科就診病種中，房顫占5%[2]。因此，房顫患者的治療及處理原則對于急診科醫生來說至關重要。
《心房顫動診斷和治療中國指南》[3]（以下簡稱2023房顫指南）在2023年6月15日發表，相較于國內既往發表的房顫診治指南[4-6]，該指南對房顫的急診處理策略進行了更為詳盡的推薦，針對穩定房顫患者血流動力學、緩解房顫患者癥狀、降低房顫患者短期及長期血栓栓塞風險給出了一系列詳細的急診處理建議，以期提高急診處理房顫的效率。本文擬對2023房顫指南中房顫急診處理的推薦內容及證據進行詳細解讀。
1 識別血流動力學狀態
對于血流動力學不穩定的房顫患者，應盡早對其進行干預。血流動力學不穩定的臨床表現主要包括：收縮壓＜90 mm Hg，伴有低灌注表現，如不安、躁動、遲鈍、皮膚濕冷、尿量減少（＜20 mL/h）、花斑形成等；肺水腫；心肌缺血（胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現）；頭暈、黑矇、暈厥等[7]。盡早識別伴有血流動力學障礙的房顫患者，就是盡早識別出已經出現心室功能障礙的房顫患者。房顫發作時，心房失去有效收縮，當心室功能正常時，機體尚可代償，依賴心室的抽吸功能維持足夠的心輸出量，滿足全身各器官的血液供應[8-9]。但當心室功能也出現問題時，左心室壓力增加，導致毛細血管靜水壓升高，出現急性肺淤血、肺水腫的臨床表現[10-11]。心室功能出現問題時，心室充盈血量也會進一步減少，使心室泵出血量不足，心輸出量驟降，引起各器官功能障礙。腦供血不足時，患者會出現頭暈、黑矇、暈厥表現；冠狀動脈供血不足時，患者會出現心肌缺血的相關表現如心絞痛，嚴重者甚至出現心源性休克。因此，以上癥狀表現常提示患者已經出現了嚴重的心室功能障礙，應盡早電復律，通過電擊產生足夠的電壓電位梯度使心臟的全部或大部分心肌瞬間全部去極化，終止異位心律，恢復心房的有效收縮，進而恢復正常的心輸出量[12]。
2 急診節律控制
竇性心律的恢復是房顫治療的一個重要目標，不僅能夠緩解有癥狀房顫患者的臨床癥狀，還能改善患者的生活質量[13]。對有癥狀的房顫患者及首次出現房顫的患者，都應考慮復律。目前恢復竇性心律的方法有藥物復律、電復律、導管消融以及外科手術。對于急診科醫生而言，藥物復律及電復律是急診復律的主要手段。
為了明確藥物復律與電復律的優劣，Stiell等[14]進行了一項研究，將于急診就診的房顫患者隨機分為兩組，一組予以靜脈注射普魯卡因胺藥物復律（藥物復律后30 min未轉復者再予以電復律），一組予以安慰劑輸注后電復律。結果顯示，藥物復律組超過一半的患者僅用藥物復律即可恢復竇性心律，且兩組患者在預后方面也沒有明顯差異。這項研究證明藥物復律與電復律對于患者恢復竇性心律均安全有效。基于藥物復律與電復律在副作用及復律速度上的不同，不同臨床情境下復律方法的選擇也不同[14-16]。對于血流動力學穩定的房顫患者，由于電復律會對人體造成一定損傷（如皮膚灼傷等），優先使用副作用小的藥物復律。而對于血流動力學不穩定的房顫患者，盡快轉復竇性心律、穩定血流動力學狀態是治療的關鍵，因此優先使用復律速度快的電復律。
2.1 電復律
2023房顫指南建議因房顫發作出現血流動力學障礙（如癥狀明顯的低血壓、暈厥或肺水腫等），應立即同步直流電復律［推薦等級（COR）：Ⅰ級；證據級別（LOE）：C級］。伴血流動力學障礙的房顫患者及早進行同步直流電復律是既往指南[6,13,17-18]的一致推薦（表1）。2020歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）房顫指南[13]明確指出，心室率較快的房顫患者出現急性血流動力學不穩定時（即暈厥、急性肺水腫、持續心肌缺血、癥狀性低血壓或心源性休克）需要及時干預，且對于血流動力學嚴重受損的患者，應立即緊急電復律。
表1
血流動力學不穩定型房顫處理建議
在進行電復律時，電極板位置、波向選擇及復律能量的選擇存在較大差異。目前采用的電極板位置包括前側位與前后位兩種。前側位指電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間與左鎖骨中線上第4肋間下緣。前后位時前位板位置不變，將后位板置于左側肩胛骨下緣。研究[14]表明，兩種電極板放置方案在轉復竇性心律成功率上沒有顯著差異（94% vs. 92%，P=0.68），兩種電極板放置方案沒有顯著的優劣性[19]。考慮到操作上的方便，前側位是急診電復律時優先選擇的電極板放置方案。
在波向選擇上，早期常選用單向波形（即電流有固定方向）。但近來的研究[20-23]證實，與單向波相比，雙向波（即電流從其中一個電極片釋放后從另一個電極片返回）電擊產生的心肌不應期延長的彌散性較小，雙向波實現復律的幾率更高，需要的能量更少，電擊次數更少[24]。在能量選擇上，一項單中心隨機試驗[25]將房顫患者隨機分配至使用最大固定能量電擊組（360 J-360 J-360 J）或低能量遞增電擊組（125 J-150 J-200 J）。最大固定能量電擊組有88%患者在復律后1 min轉為竇性心律，低能量遞增電擊組有66%在復律后1 min轉為竇性心律［組間差異22%，95%CI（13，32），P<0.001］。在第1次電擊后，最大固定能量電擊組有75%患者轉為竇性心律，低能量遞增電擊組有34%轉為竇性心律。兩組在任何安全終點方面差異均無統計學意義。研究結果提示，與遞增能量相比，固定高能量電擊的初始成功率更高。
2023房顫指南建議電復律前可使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高電復律成功率（COR：Ⅱa級；LOE：B級）。同步直流電復律是房顫患者心臟節律轉復為竇性心律的重要治療方式，大部分患者經過電復律后都能成功轉復為竇性心律，但仍有16%～25%的患者會出現復律失敗[26-27]。在電復律前預先給予抗心律失常藥物可以提高患者的轉復成功率。研究[28]發現，與電復律前口服地爾硫卓、葡萄糖-胰島素-鉀治療相比，低劑量口服胺碘酮治療的自發轉化為竇性心律的比例更高（25% vs. 3% vs. 6%，P＜0.005）、電復律成功率更高（88% vs. 65% vs. 56%，P＜0.05）。Um等[29]通過對8項研究結果進行Meta分析，發現轉復前1～6周予以200～800 mg胺碘酮治療、轉復后予以每日0～200 mg胺碘酮治療方案，與高轉復竇性心律率［RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.004］、長期竇性心律的維持［OR=4.39，95%CI（2.99，6.45），P＜0.001］有關。另一項研究[30]證實，在持續性房顫及陣發性房顫患者中，氟卡尼能顯著降低有效除顫的能量需求［持續性房顫：（4.4±1.37）J降至（3.50±1.51）J，P＜0.005；陣發性房顫：（1.68±0.29）J降至（0.84±0.26）J，P＜0.01］，且能減少電擊引起的不適。
此外，國外學者[31]報道了一項新穎的同步直流電復律方式（orthogonal electrical cardioversion，OECV），即同時使用兩部除顫儀，一部除顫儀電極板使用前側位方案放置，另一部使用前后位方案放置，然后同一位操作者同時按下電流開關進行同步放電。這一方法使得5例經過了傳統前側位同步電復律失敗的患者成功轉復竇性心律，提示OECV可能是經傳統同步直流電復律失敗房顫患者的一種替代復律方式。但因該病例報告僅納入了5例患者，有效性需要更多的臨床試驗來證實。
2.2 藥物復律
對于血流動力學穩定的房顫患者，首選藥物復律。由于靜脈制劑是直接將藥物通過靜脈輸注到人體的血液循環，省去了口服制劑經胃腸道吸收的過程，所以在急診，藥物復律通常使用靜脈制劑。常見的靜脈制劑使用方法及注意事項見表2。
表2
房顫節律控制藥物及用法
對于血流動力學穩定的急性房顫患者，靜脈制劑藥物復律是常用的復律方法。2023房顫指南建議，存在病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯或QTc間期延長（>500 ms）的患者，不推薦藥物復律（COR：Ⅲ級；LOE：C級）。存在上述緩慢心律失常的房顫患者，房顫可視為一種代償，針對這類患者的治療，應優先解決其原發心律失常，一線治療是永久起搏器裝置而不是使用抗心律失常藥物[32]。
3 急診心室率控制
關于房顫患者心室率控制的推薦意見（表3），目前尚未確定心室率控制的最佳次數。早期指南[17]推薦對房顫患者進行嚴格的心室率控制，但研究[33]發現，嚴格心室率控制（靜息心室率＜80次/min）患者與寬松心室率控制（靜息心室率＜110次/min）患者，在一系列不良心血管事件組成的復合終點發生率方面差異無統計學意義（嚴格心室率控制組：12.9% vs. 寬松心室率控制組：14.9%），且寬松心室率控制組比嚴格心室率控制組更容易達到目標控制心室率（97.7% vs. 67.0%，P＜0.001），這一結論也在其他研究[34-36]中被證實。基于循證醫學證據，目前國內外最新指南[6,13,18]普遍推薦將靜息心室率＜110次/min（即寬松的心室率控制）作為心室率控制治療的初始心室率目標。
表3
房顫心室率控制建議
用于房顫患者控制心室率的藥物主要包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑及其他抗心律失常藥物。藥物的選擇取決于患者癥狀、合并癥及藥物潛在的副作用。既往指南[13,17]對控制心室率藥物的選擇做了詳細推薦，本文對既往指南[13,17]與2023中國房顫指南[3]做了詳細比較（表4）。
表4
房顫心室率控制藥物選擇建議的比較
4 識別和管理急性房顫誘發因素
2023房顫指南建議繼發于某些急癥或全身性疾病或有誘發因素的房顫，應針對病因和誘因進行治療（COR：Ⅰ級；LOE：C級）。高血壓、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進、急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞和遺傳因素等是房顫的重要易感因素，感染、酗酒、腹瀉、電解質紊亂、短睡眠時長等也是房顫的常見誘因[9, 37]。這些因素常單獨或者相互聯合作用于心肌，刺激心肌產生可逆或不可逆的改變（如電生理改變、心肌纖維化等），使左心房發生電重構及結構重構，從而參與到房顫的發生、發展過程[1,8,13,38]。
高血壓人群較血壓正常人群，房顫發生風險增加50%[39]；肥胖人群較體重指數正常人群，房顫發生風險增加73%[40]；糖尿病人群較無糖尿病人群，房顫發生風險增加40%[41]；長期酗酒人群較不飲酒人群，房顫發生風險增加47%[42]；吸煙人群較不吸煙人群，房顫發生風險增加58%[43]，且吸煙者的后代成年后患房顫的概率也會增加，吸煙包數每增加1包/d，后代房顫發生率增加18%[44]。膿毒癥患者、嚴重膿毒癥患者及膿毒性休克患者房顫發生率分別為10%、22%和40%[45]；肥厚型心肌病患者房顫發生率約為20%[46]。在肥胖人群中，通過對肥胖因素的干預，可減緩房顫患者的疾病進展過程[47]；在飲酒人群中，戒酒可明顯減少房顫復發[48]；在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中，使用正壓通氣治療患者較未使用正壓通氣治療患者，房顫復發率降低57%[49]。因此，對于繼發于急癥、全身性疾病或有誘發因素的房顫患者，應積極針對病因和誘因進行治療，以減少房顫復發。2020 ESC/EACTS房顫指南[13]首次提出“ABC途徑”房顫管理理念，其中“C”指心血管危險因素和共存疾病的管理，強調要綜合管理合并的動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、肥胖以及不健康的生活方式如吸煙、飲酒等。推薦通過體育鍛煉、戒酒等生活方式的優化減少房顫復發。
5 急診房顫效率的提高
2023房顫指南建議建立以心血管內科為主導的多學科合作及過渡性房顫門診。房顫急性發作患者經臨床治療穩定后建議患者至房顫門診就診，評估房顫相關危險因素以及節律控制適應證等。
6 總結
這是首次在房顫指南中對急診處理進行詳細介紹與推薦，不僅包括對房顫患者的早期評估、處理原則及藥物選擇的推薦，還對如何進一步提高急診房顫效率進行了一定的展望。本指南為急診房顫患者的診治與管理提供了基于循證醫學的診治方案，為提高我國房顫診治水平提供了強有力的技術指導。
利益沖突：無。
作者貢獻：田偉帆設計、撰寫文章；李東澤、張海宏、萬智設計、修改文章；廖曉陽、曾銳修改文章；所有作者對已提交文章的全部內容承擔責任并同意提交。
