引用本文： 李智, 張雅玲, 汪曉東, 韋詩友, 黃明君, 李卡. NRS-2002評估術前不同營養狀態對結直腸癌患者生存質量的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 41-45. doi: 10.7507/1007-9424.20140008 復制
結直腸癌患者由于長期的腫瘤消耗，常常在術前出現不同程度的營養不良或存在潛在的營養不良風險[1-2]。營養不良會降低患者對手術的耐受力，導致傷口愈合時間延長，術后并發癥發生率增加，不利于患者的術后康復[3-4]，影響其生存質量。但目前關于術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量影響的研究尚缺乏有效的臨床證據。因此，本研究運用歐洲營養風險篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）[5]評估結直腸癌患者術前營養狀況，同時結合歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）研究其生存質量情況，以探討術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量的影響，并對臨床營養支持與護理干預提出合理建議。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性隊列研究。研究對象來源于2012年9月至2012年12月期間四川大學華西醫院胃腸外科中心收治的結直腸癌患者。納入標準：①年齡18～80歲；②行腸鏡及病理學檢查確診為結直腸癌并擬行手術治療者；③系首次進行手術治療者；④配合調查，神志清楚。排除標準：①術前有腸梗阻、慢性腸炎者；②拒絕參加研究者；③劇烈嘔吐、嚴重腹瀉者；④調查條目有10%空白者；⑤因各種原因手術取消者；⑥術后接受放、化療者。
1.2 方法
1.2.1 營養評估工具
NRS-2002是中國腸外腸內營養學會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）推薦的量表，作為國際上第一個采用循證醫學方法開發的營養評估工具[6]，NRS-2002量表在預測營養不良風險方面具有絕對優勢[7]，目前已在國內廣泛運用[1, 6]。本研究采用NRS-2002量表對所納入的研究對象進行術前營養風險評估，NRS-2002量表包括初篩和最終篩查兩個部分，最終篩查量表根據疾病嚴重程度和營養狀況依次分為：無、輕度、中度和重度4個等級，分別記為0、1、2和3分，超過3分表示具有營養不良風險需要營養支持。有研究[8]顯示，NRS-2002量表的Kappa值為0.67，具有較好的一致性，且專家評定表明其具有良好的內容效度。
1.2.2 生存質量評估工具
歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）廣泛應用于各種惡性腫瘤患者生存質量的評估[9]，有30個條目，分為15個領域，計有5個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況和6個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）。將各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的得分，其中，功能領域和總體健康領域得分越高，生存質量越好；而癥狀領域得分越高，生存質量越差。研究[10-11]顯示，QLQ-C30量表具有良好的信度和效度，且對中國人群是可行、可信、有效和敏感的，其中量表的內部一致性信度為0.814，重測信度為0.693～0.901，結構效度為0.683～0.951。
1.2.3 隨訪
采用電話隨訪的方式。術后1個月對患者進行QLQ-C30生存質量量表資料的收集，由調查員用統一的解釋語指導患者，逐一讀出條目，請患者選擇，然后根據患者選擇立即記錄收回。
1.3 偏倚控制
對隨訪調查員進行詳細正規的培訓，在正式隨訪前進行情景模擬的隨訪預調查，在隨訪階段確保熟悉患者的詳細資料，之后再進行正式隨訪工作。
1.4 統計學方法
所有數據資料均使用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 基本資料
共隨訪患者47例，有效人數44例，有效率為93.62%。故本研究共納入44例結直腸癌患者，其中男27例，女17例；年齡23～79歲，平均年齡59.86歲；直腸癌34例（77.27%），結腸癌10例（22.73%）；按腫瘤組織學類型劃分，腺癌患者41例（93.18%），黏液腺癌2例（4.55%），印戒細胞癌1例（2.27%）；按腫瘤分化程度分，高分化1例（2.27%），中分化33例（75.00%），低分化10例（22.73%）；按按照美國癌癥協會/國際抗癌聯盟推薦的TNM分期劃分：Ⅰ期10例（22.73%），Ⅱ期16例（36.36%），Ⅲ期17例（38.64%），Ⅳ期1例（2.27%）；術前合并有糖尿病2例（4.55%），高血壓9例（20.45%），貧血（中～重度）2例（4.55%）。
2.2 基線資料
2組患者的基線資料詳見表 1。
表1
2組患者的基線資料比較
Table1.
Comparison of the baseline data between two groups
運用NRS-2002量表進行術前營養風險評估，所有患者得分均＞0分，其中，1分27例，2分13例，3分4例。根據該評分將44例患者分為2組，即輕度營養風險組（1分）27例和中重度營養風險組（≥2分）17例。由表 1可見，中重度營養風險組患者的年齡明顯大于輕度營養風險組（P=0.001），2組患者的其余基線資料一致。
2.3 2組患者生存質量比較
結果見表 2。由表 2可見，2組患者在生存質量方面各指標比較其差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者生存質量各指標評分結果比較（分，3 討論
結直腸癌是最常見且危害嚴重的惡性腫瘤之一，發生率占總惡性腫瘤的第3位[12]。現代腫瘤學科一致認為：癌癥患者的生存質量（quality of life，QOL）比生存率、病死率、腫瘤復發率等更能準確反應患者的治療效果和康復狀況[13-14]，且隨著醫療模式的不斷發展，患者的主觀感受日益引起人們的關注。因此，目前人們更傾向于采用生存質量作為評價癌癥患者治療效果的新指標。研究顯示，腫瘤病理學分期是影響結直腸癌患者生存質量的重要因素[15-16]，外科手術及其造成的并發癥可直接影響其術后生存質量[17-18]，且術后放療和化療的進行也對其生存質量有明顯的影響[19-20]。然而，對于消化系統腫瘤患者，營養是我們不可忽視的一個因素[21]。以往研究著重探討患者的營養狀態與術后康復的關系，而忽視了生存質量與營養的關系，因此，本研究旨在探討術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量的影響。
對2組患者基線資料的分析結果顯示，中重度營養風險組組患者的年齡明顯大于輕度營養風險組組（P＜0.05），提示老年結直腸癌患者術前發生營養不良的風險更高，與李卡等[2]的研究結果一致。老年結直腸癌患者術前營養狀態存在一定的特殊性[22-24]：隨著年齡增高，老年患者機體的各項感覺功能如視覺、味覺、嗅覺等減退，致使老年患者的食物攝入量減少；同時伴隨機體消化吸收功能減退，以及伴隨多種內科合并疾病，引起長期慢性的營養消耗；另外，因腫瘤對患者造成的代謝改變，最終導致老年患者的營養不良的風險增高。這也提示在臨床治療以及護理工作中，應特別做好老年結直腸癌患者的術前飲食宣教，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，治療并控制特殊的內科合并疾病。此外，本研究結果顯示，結直腸癌患者營養風險評分的高低與腫瘤TNM分期并無明顯關系，這與其他研究[1-2]指出的隨腫瘤分期的提高，營養分布越差的觀點存在一定差異，這可能與本研究樣本量較少所致有關，但關于腫瘤病理學特點與營養的關系尚需要進一步的臨床證據來驗證。
生存質量能較全面反映患者的健康狀況，而對生存質量的合理評估能更加方便地指導干預措施，使患者生理、心理狀態及社會適應能力在最短時間里得到改變和提高，同時也合理利用了有效的醫療資源。Isenring等[25]曾用PG-SGA量表評估患者的營養狀態，用QLQ-C30量表評估生存質量，結果發現PG-SGA得分的變化與QLQ-C30得分的變化存在一定的關聯性，即營養狀態的變化與生存質量的變化之間有一定聯系。Ravasco等[26]的研究指出，營養狀態對結直腸癌患者的生存質量有著重要的影響，從生理、心理等方面影響患者的生存質量。陳琳等[27]也在研究中明確提出，營養因素對結直腸癌患者的生存質量有著明顯的影響。但在本研究中，反映生存質量的各指標的得分2組患者間的差異并無統計學意義，未得出結直腸癌患者術前營養狀態與其生存質量之間存在一定關系的結論。同時，結直腸癌患者術后短期和中長期生存質量是否有變化，以及是否隨著術前營養狀態的不同而發生變化，在本研究中尚未涉及。因本研究樣本量較小，且生存質量評估的時間點比較單一，因此有待進一步的大樣本、應用多種評估方式和選取多個不同時間點來更客觀地評估結直腸癌患者營養狀態對生存質量的影響。
結直腸癌患者由于長期的腫瘤消耗，常常在術前出現不同程度的營養不良或存在潛在的營養不良風險[1-2]。營養不良會降低患者對手術的耐受力，導致傷口愈合時間延長，術后并發癥發生率增加，不利于患者的術后康復[3-4]，影響其生存質量。但目前關于術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量影響的研究尚缺乏有效的臨床證據。因此，本研究運用歐洲營養風險篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）[5]評估結直腸癌患者術前營養狀況，同時結合歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）研究其生存質量情況，以探討術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量的影響，并對臨床營養支持與護理干預提出合理建議。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性隊列研究。研究對象來源于2012年9月至2012年12月期間四川大學華西醫院胃腸外科中心收治的結直腸癌患者。納入標準：①年齡18～80歲；②行腸鏡及病理學檢查確診為結直腸癌并擬行手術治療者；③系首次進行手術治療者；④配合調查，神志清楚。排除標準：①術前有腸梗阻、慢性腸炎者；②拒絕參加研究者；③劇烈嘔吐、嚴重腹瀉者；④調查條目有10%空白者；⑤因各種原因手術取消者；⑥術后接受放、化療者。
1.2 方法
1.2.1 營養評估工具
NRS-2002是中國腸外腸內營養學會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）推薦的量表，作為國際上第一個采用循證醫學方法開發的營養評估工具[6]，NRS-2002量表在預測營養不良風險方面具有絕對優勢[7]，目前已在國內廣泛運用[1, 6]。本研究采用NRS-2002量表對所納入的研究對象進行術前營養風險評估，NRS-2002量表包括初篩和最終篩查兩個部分，最終篩查量表根據疾病嚴重程度和營養狀況依次分為：無、輕度、中度和重度4個等級，分別記為0、1、2和3分，超過3分表示具有營養不良風險需要營養支持。有研究[8]顯示，NRS-2002量表的Kappa值為0.67，具有較好的一致性，且專家評定表明其具有良好的內容效度。
1.2.2 生存質量評估工具
歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）廣泛應用于各種惡性腫瘤患者生存質量的評估[9]，有30個條目，分為15個領域，計有5個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況和6個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）。將各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的得分，其中，功能領域和總體健康領域得分越高，生存質量越好；而癥狀領域得分越高，生存質量越差。研究[10-11]顯示，QLQ-C30量表具有良好的信度和效度，且對中國人群是可行、可信、有效和敏感的，其中量表的內部一致性信度為0.814，重測信度為0.693～0.901，結構效度為0.683～0.951。
1.2.3 隨訪
采用電話隨訪的方式。術后1個月對患者進行QLQ-C30生存質量量表資料的收集，由調查員用統一的解釋語指導患者，逐一讀出條目，請患者選擇，然后根據患者選擇立即記錄收回。
1.3 偏倚控制
對隨訪調查員進行詳細正規的培訓，在正式隨訪前進行情景模擬的隨訪預調查，在隨訪階段確保熟悉患者的詳細資料，之后再進行正式隨訪工作。
1.4 統計學方法
所有數據資料均使用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 基本資料
共隨訪患者47例，有效人數44例，有效率為93.62%。故本研究共納入44例結直腸癌患者，其中男27例，女17例；年齡23～79歲，平均年齡59.86歲；直腸癌34例（77.27%），結腸癌10例（22.73%）；按腫瘤組織學類型劃分，腺癌患者41例（93.18%），黏液腺癌2例（4.55%），印戒細胞癌1例（2.27%）；按腫瘤分化程度分，高分化1例（2.27%），中分化33例（75.00%），低分化10例（22.73%）；按按照美國癌癥協會/國際抗癌聯盟推薦的TNM分期劃分：Ⅰ期10例（22.73%），Ⅱ期16例（36.36%），Ⅲ期17例（38.64%），Ⅳ期1例（2.27%）；術前合并有糖尿病2例（4.55%），高血壓9例（20.45%），貧血（中～重度）2例（4.55%）。
2.2 基線資料
2組患者的基線資料詳見表 1。
表1
2組患者的基線資料比較
Table1.
Comparison of the baseline data between two groups
運用NRS-2002量表進行術前營養風險評估，所有患者得分均＞0分，其中，1分27例，2分13例，3分4例。根據該評分將44例患者分為2組，即輕度營養風險組（1分）27例和中重度營養風險組（≥2分）17例。由表 1可見，中重度營養風險組患者的年齡明顯大于輕度營養風險組（P=0.001），2組患者的其余基線資料一致。
2.3 2組患者生存質量比較
結果見表 2。由表 2可見，2組患者在生存質量方面各指標比較其差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者生存質量各指標評分結果比較（分，3 討論
結直腸癌是最常見且危害嚴重的惡性腫瘤之一，發生率占總惡性腫瘤的第3位[12]。現代腫瘤學科一致認為：癌癥患者的生存質量（quality of life，QOL）比生存率、病死率、腫瘤復發率等更能準確反應患者的治療效果和康復狀況[13-14]，且隨著醫療模式的不斷發展，患者的主觀感受日益引起人們的關注。因此，目前人們更傾向于采用生存質量作為評價癌癥患者治療效果的新指標。研究顯示，腫瘤病理學分期是影響結直腸癌患者生存質量的重要因素[15-16]，外科手術及其造成的并發癥可直接影響其術后生存質量[17-18]，且術后放療和化療的進行也對其生存質量有明顯的影響[19-20]。然而，對于消化系統腫瘤患者，營養是我們不可忽視的一個因素[21]。以往研究著重探討患者的營養狀態與術后康復的關系，而忽視了生存質量與營養的關系，因此，本研究旨在探討術前營養狀態對結直腸癌患者生存質量的影響。
對2組患者基線資料的分析結果顯示，中重度營養風險組組患者的年齡明顯大于輕度營養風險組組（P＜0.05），提示老年結直腸癌患者術前發生營養不良的風險更高，與李卡等[2]的研究結果一致。老年結直腸癌患者術前營養狀態存在一定的特殊性[22-24]：隨著年齡增高，老年患者機體的各項感覺功能如視覺、味覺、嗅覺等減退，致使老年患者的食物攝入量減少；同時伴隨機體消化吸收功能減退，以及伴隨多種內科合并疾病，引起長期慢性的營養消耗；另外，因腫瘤對患者造成的代謝改變，最終導致老年患者的營養不良的風險增高。這也提示在臨床治療以及護理工作中，應特別做好老年結直腸癌患者的術前飲食宣教，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，治療并控制特殊的內科合并疾病。此外，本研究結果顯示，結直腸癌患者營養風險評分的高低與腫瘤TNM分期并無明顯關系，這與其他研究[1-2]指出的隨腫瘤分期的提高，營養分布越差的觀點存在一定差異，這可能與本研究樣本量較少所致有關，但關于腫瘤病理學特點與營養的關系尚需要進一步的臨床證據來驗證。
生存質量能較全面反映患者的健康狀況，而對生存質量的合理評估能更加方便地指導干預措施，使患者生理、心理狀態及社會適應能力在最短時間里得到改變和提高，同時也合理利用了有效的醫療資源。Isenring等[25]曾用PG-SGA量表評估患者的營養狀態，用QLQ-C30量表評估生存質量，結果發現PG-SGA得分的變化與QLQ-C30得分的變化存在一定的關聯性，即營養狀態的變化與生存質量的變化之間有一定聯系。Ravasco等[26]的研究指出，營養狀態對結直腸癌患者的生存質量有著重要的影響，從生理、心理等方面影響患者的生存質量。陳琳等[27]也在研究中明確提出，營養因素對結直腸癌患者的生存質量有著明顯的影響。但在本研究中，反映生存質量的各指標的得分2組患者間的差異并無統計學意義，未得出結直腸癌患者術前營養狀態與其生存質量之間存在一定關系的結論。同時，結直腸癌患者術后短期和中長期生存質量是否有變化，以及是否隨著術前營養狀態的不同而發生變化，在本研究中尚未涉及。因本研究樣本量較小，且生存質量評估的時間點比較單一，因此有待進一步的大樣本、應用多種評估方式和選取多個不同時間點來更客觀地評估結直腸癌患者營養狀態對生存質量的影響。
