引用本文： 劉學謙, 張天, 鄧俠興, 彭承宏, 沈柏用, 王新景, 顧磊, 溫晨磊. 達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術臨床總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 146-149. doi: 10.7507/1007-9424.20140034 復制
達芬奇外科系統自問世以來，以其靈活精細的操作，放大化的3D成像，微創技術，極低的術后并發癥發生率等一系列優點在普外科、心外科、泌尿外科、婦科等領域得到了廣泛的應用[1]。普外科尤其是肝膽胰外科由于其專業分支豐富，涉及器官廣泛，解剖變化多端且高難度手術較多，使得該系統在微創手術中有著更加廣闊的應用空間。傳統腹腔鏡下的肝臟手術向來是最具挑戰的微創手術之一。距世界報道的第1例腹腔鏡下肝臟切除術已經過去了20多年，盡管腹腔鏡下肝左葉切除已經相對成熟并且成為了一個比較標準的術式，但是由于肝臟本身尤其是肝右葉及周圍鄰近器官組織解剖的復雜性，再加上傳統腹腔鏡的局限性，使得腹腔鏡下肝臟切除術并沒有得到很好地開展[2-4]。而達芬奇外科系統由于其自身優勢，使精細的腔鏡下肝臟手術變得更加便捷。上海交通大學附屬瑞金醫院普通外科自引進達芬奇外科系統以來，開展了大量的達芬奇外科系統肝膽胰手術，積累了豐富的機器人手術經驗。現將2010年3月30日至2013年8月15日期間我科進行的21例達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及觀察指標
所有患者術前經詳細的體格檢查，影像學及實驗室檢查評估，明確病灶的大小、位置、范圍，排除手術禁忌證。觀察記錄21例患者的術中情況，包括手術時間，術中出血量，是否輸血，術中并發癥等，其中手術時間為從切開皮膚開始至關腹結束，術中更換器械時間包括在內；術后恢復情況，包括術后進餐時間、住院時間、術后并發癥等。圍手術期從入院開始至出院后1個月結束。
1.2 達芬奇外科系統肝臟手術納入標準和排除標準
由于達芬奇外科系統肝臟手術尚處于發展階段，國際統一的手術適應證還沒有確立，故我科采取了相對嚴格的患者納入和排除標準。
1.2.1 納入標準
①患者基本情況良好，沒有明顯的循環系統、呼吸系統及其他系統不適宜手術的急慢性疾病，沒有明顯的肝硬變，Child-Pugh評分A級；②腫瘤多位于Couinaud分段法Ⅱ～Ⅵ段的局限性腫塊，可包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他類型腫瘤，腫塊位置利于暴露，位置不宜過深，未侵犯第一、二肝門且未侵及周圍可引起致命性出血的肝內及肝外大血管，但對于腫塊大小并不做嚴格要求；③手術區域無影響操作的復雜粘連。
1.2.2 排除標準
①有嚴重的心肺等器質性病變或合并嚴重肝硬變失代償，Child-Pugh評分B級以下，無法耐受麻醉和手術操作；②病灶侵犯第一、二肝門或其他可引起致命性出血的肝內外大血管；③腫瘤位置過深不利于腔鏡下暴露；④慢性病變，剩余肝體積無法代償正常的肝臟功能；⑤已存在肝內或肝外多發轉移。術前與患者及家屬充分溝通，患者及家屬同意實行達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術，簽署知情同意書。
1.3 手術方法
①麻醉方式及患者體位：患者采取全身麻醉，常規消毒鋪巾。基本體位為頭高腳低分腿位，由于腫瘤位置不同，故在此體位基礎上將身體左側或右側抬高一定角度以利于術中暴露病灶。②達芬奇外科系統器械安裝：本組肝臟腫瘤21例，1例由于中轉開腹故僅行腔鏡下探查，余20例患者三孔法置入腔鏡1例，四孔法置入腔鏡5例，五孔法置入腔鏡14例。腔鏡基本置入方法以五孔法為例：臍孔稍上穿刺建立氣腹至氣腹壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于鏡頭孔以12 mm Trocar進行穿刺置入鏡頭，探查腹腔判斷是否有手術禁忌證，若無手術反指征則按圖示（圖 1）置入其余3個8 mm達芬奇外科系統專用Trocar作為操作孔。R2孔和鏡頭孔之間穿刺12 mm Trocar作為輔助孔，放置機械臂塔。詳細置入圖示見圖 1、2、3。③腫瘤切除：達芬奇外科系統共有R1、R2、R3三個操作臂，其中R1、R2為主操作臂，R3主要進行牽拉、固定、翻轉、暴露等輔助操作。解剖三角韌帶、鐮狀韌帶，充分暴露肝臟，距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm處標記，超聲刀行腫瘤切除，腫瘤切除過程中小血管和膽管可分別用電凝或鈦夾予以閉合，直徑較大而無法以電灼或鈦夾閉合的血管及膽管可以ENDO-GIA閉合。腫塊置入標本袋經Trocar取出。④殘面處理及引流：肝臟殘面嚴密止血，檢查無出血及膽漏，必要時噴灑生物凝膠，于肝臟殘面留置雙腔引流管，由適當Trocar引出，后逐個關閉Trocar孔，撤去機械臂。
圖1
五孔法腔鏡置入示意圖。1A：常用于左肝病灶切除；1B：常用于右肝病灶切除??圖 2三孔法腔鏡置入示意圖??圖 3四孔法腔鏡置入示意圖。A：助手操作孔（12 mm）；C：鏡頭孔（12 mm）；R1：1號主操作臂孔（8 mm）；R2：2號主操作臂孔（8 mm）；R3：3號輔助臂（8 mm）
Figure1.
Trocar placement for 5-hole method. 1A: Left hepatectomy; 1B: Right hepatectomy ??Figure 2 Trocar placement for 3-hole method ??Figure 3 Trocar placement for 4-hole method. A: Assistant operation trocar (12 mm); C: Camera trocar (12 mm); R1: Main operation arm (8 mm); R2: Main operation arm (8 mm); R3: Assistant arm (8 mm)
2 結果
2.1 患者一般情況
瑞金醫院2010年3月30日至2013年8月15日期間共進行達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術21例，其中男13例，女8例；年齡（56.05±12.07）歲（27～75歲）。術后病理診斷原發性肝癌13例（包括12例肝細胞肝癌，1例膽管細胞癌），1例肝臟再生結節，2例轉移性腺癌，2例肝臟脂肪肉瘤，3例肝臟血管瘤。肝臟腫瘤位于Ⅰ段1例，Ⅱ段1例，Ⅲ段1例，Ⅳ段2例，Ⅵ段5例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段間1例，Ⅱ、Ⅲ段間1例，Ⅴ、Ⅵ段間1例，Ⅵ、Ⅶ段間1例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段間1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段間1例，Ⅴ、Ⅵ段間1例。13例原發性肝癌TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲa期5例。均為Child-Pugh A級。
2.2 患者術中及術后恢復情況
中轉手術開腹1例（4.76%），因肝臟血管瘤與鄰近血管關系密切，出血風險較大，手術難度較高，故中轉開腹。手助式腹腔鏡2例（9.52%），其中1例原發性肝癌因腫瘤位置較高靠近膈頂不利于暴露而中轉為手助式腹腔鏡特殊肝段切除術，另1例肝臟血管瘤因腫瘤位置較深而暴露困難改為手助式腹腔鏡特殊肝段切除術。本組手術時間（156.67±92.19）min（60～480 min），術中出血量（585.71±1 076.12）mL（50～5 000 mL），輸血4例（19.05%），腫瘤直徑（4.30±3.00）cm（0.5～10.5 cm），無術中并發癥發生。術后ALT為（74.76±61.87）U/L，AST為（44.38±51.46）U/L，總膽紅素為（19.10±9.10）μmol/L。術后進餐時間為（3.23±1.26）d（2～6 d），術后住院時間為（10.10±9.02）d（5～47 d）。術后并發膽瘺、腹腔感染各1例，均經保守治療后痊愈。所有患者康復出院，無圍手術期死亡和二次手術患者。
3 討論
我院普通外科自2010年引進達芬奇外科系統后至今開展了21例肝臟腫瘤切除術，取得了良好的效果。達芬奇外科系統進行肝臟手術操作的優勢主要在于：①負責牽拉、暴露的R3機械臂提供了良好的視野，立體放大的三維圖像使得醫生的空間感覺更加真實，對手術區域解剖結構尤其是復雜多變的肝門部解剖的判斷更加準確，避免操作中誤傷重要結構。②具有7個自由度的機械臂（人手同樣具有7個自由度）使得內鏡下精細操作包括分離、止血、縫合等變得更加便捷，做到了在手術中對膽管以及血管的精細化處理，降低了術中及術后并發癥的發生率，同時機器濾去了手部的自然震顫，排除了以往非可控的干擾，使得操作更加穩定，提高了手術的安全性。③由于術中、術后并發癥及中轉開腹發生率低，微創手術有利于早起活動、提早進食等術后恢復，這些對于提高患者術后生活質量起很大的作用，也使得一些無法耐受開腹手術的老年患者得到了更好的治療。
Giulianotti等[5]在2011年報道了70例達芬奇外科系統肝臟手術，該研究中平均手術時間為270 min，平均失血量為262 mL，術中輸血率為21.4%，中轉開腹率為5.7%，術后并發癥發生率為21.4%，術后平均住院時間為7 d，圍術期死亡率為0。香港Lai等[6]在2013年報道了42例達芬奇外科系統肝臟切除術，平均手術時間為229.4 min，平均失血量為412.6 mL，中轉開腹率為4.8%，術后并發癥發生率為7.1%，圍手術期死亡率為0，術后平均住院時間為6.2 d。結合Reggiani等[7]在2013年報道的多中心達芬奇外科系統肝臟切除術來看，我科所進行的達芬奇外科系統手術在平均手術時間、術中輸血率、中轉開腹率、術后并發癥發生率、圍手術期死亡率等指標上與國內外文獻[5-7]報道的數據相近，這都充分體現了達芬奇外科系統肝臟切除術的可行性和安全性。雖然從數據上看，我科術中出血量偏多，術后住院時間偏長，其可能與我科樣本例數較少且瘤體平均直徑較大及手術難度較高有關。在本研究中，有6例患者腫瘤位置位于傳統腹腔鏡處理起來非常棘手的Ⅰ、Ⅷ段（其中1例位于Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ段間），除1例位于第Ⅰ段的肝臟血管瘤因為鄰近血管關系密切、致命性出血風險較大中轉開腹外，其余5例均順利完成，包括1例涉及尾狀葉大血管手術難度極高的原發性肝癌，更說明了達芬奇外科系統手術在處理Ⅰ、Ⅷ段腫瘤的優越性，提升了微創技術在肝臟手術的適用性，使得越來越多的肝臟手術可以在微創條件下安全、有效地進行。但我們同樣也看到該技術尚處于不完善階段，故我科手術患者準入標準相對較高，患者一般情況相對較好，手術例數相對較少，這也在一定程度上對結果造成了偏倚。同時，達芬奇外科系統還有本身的一些不足，包括器械較為笨重，手術器械使用周期較短，設備維護費用及手術成本高，其中最為突出的缺點就是手術醫生無法獲得觸覺反饋，這使得醫生無法感知所觸及的組織的質地、彈性等，從而為一些操作如縫合結扎帶來了不便[8]。某些部位的腫瘤如位于第Ⅰ、Ⅷ段的腫瘤，由于位置較深，給病灶的暴露帶來了不便。目前的達芬奇外科系統雖有長足的進步但還沒有完全解決這一問題，仍需在硬件和技術層面進行改進。為方便暴露，手助式腹腔鏡可以說是一個不錯的選擇。另外，在選擇傳統腹腔鏡還是達芬奇外科系統切除方面，對于已經非常成熟的傳統腹腔鏡術式其優勢并不明顯[9]。如Packiam等[2]通過比較分析得出了在肝左葉切除術上機器人手術與傳統腹腔鏡手術并沒有明顯的優勢。同時從國外相關報道[10]來看，各大中心同樣面臨病例數少，結論相對局限這一問題，這提示需要我們今后可能需要采取多中心合作，從而對達芬奇外科手術的適應證達成一個廣泛的共識。
經過初步的數據統計可以看出，達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術是安全、可靠的。本組病例涉及腫瘤類型較多，位置復雜，手術均取得了令人滿意的效果，提示達芬奇外科系統在微創肝臟外科領域有著更加便利和優越的條件，是微創外科技術上的一次革新突破，大大拓寬了微創肝臟手術的適應證。雖然達芬奇外科系統手術目前還不在規范化治療指南之中，但這一技術的出現是微創外科的一個里程碑。隨著該技術的不斷完善、臨床報道的積累以及運用經驗的豐富，相信很快國內外會對達芬奇外科系統對于肝臟腫瘤的治療達成共識，加上其本身具有的優勢，達芬奇外科系統定將發揮更加重要的作用，造福更多的患者。
達芬奇外科系統自問世以來，以其靈活精細的操作，放大化的3D成像，微創技術，極低的術后并發癥發生率等一系列優點在普外科、心外科、泌尿外科、婦科等領域得到了廣泛的應用[1]。普外科尤其是肝膽胰外科由于其專業分支豐富，涉及器官廣泛，解剖變化多端且高難度手術較多，使得該系統在微創手術中有著更加廣闊的應用空間。傳統腹腔鏡下的肝臟手術向來是最具挑戰的微創手術之一。距世界報道的第1例腹腔鏡下肝臟切除術已經過去了20多年，盡管腹腔鏡下肝左葉切除已經相對成熟并且成為了一個比較標準的術式，但是由于肝臟本身尤其是肝右葉及周圍鄰近器官組織解剖的復雜性，再加上傳統腹腔鏡的局限性，使得腹腔鏡下肝臟切除術并沒有得到很好地開展[2-4]。而達芬奇外科系統由于其自身優勢，使精細的腔鏡下肝臟手術變得更加便捷。上海交通大學附屬瑞金醫院普通外科自引進達芬奇外科系統以來，開展了大量的達芬奇外科系統肝膽胰手術，積累了豐富的機器人手術經驗。現將2010年3月30日至2013年8月15日期間我科進行的21例達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及觀察指標
所有患者術前經詳細的體格檢查，影像學及實驗室檢查評估，明確病灶的大小、位置、范圍，排除手術禁忌證。觀察記錄21例患者的術中情況，包括手術時間，術中出血量，是否輸血，術中并發癥等，其中手術時間為從切開皮膚開始至關腹結束，術中更換器械時間包括在內；術后恢復情況，包括術后進餐時間、住院時間、術后并發癥等。圍手術期從入院開始至出院后1個月結束。
1.2 達芬奇外科系統肝臟手術納入標準和排除標準
由于達芬奇外科系統肝臟手術尚處于發展階段，國際統一的手術適應證還沒有確立，故我科采取了相對嚴格的患者納入和排除標準。
1.2.1 納入標準
①患者基本情況良好，沒有明顯的循環系統、呼吸系統及其他系統不適宜手術的急慢性疾病，沒有明顯的肝硬變，Child-Pugh評分A級；②腫瘤多位于Couinaud分段法Ⅱ～Ⅵ段的局限性腫塊，可包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他類型腫瘤，腫塊位置利于暴露，位置不宜過深，未侵犯第一、二肝門且未侵及周圍可引起致命性出血的肝內及肝外大血管，但對于腫塊大小并不做嚴格要求；③手術區域無影響操作的復雜粘連。
1.2.2 排除標準
①有嚴重的心肺等器質性病變或合并嚴重肝硬變失代償，Child-Pugh評分B級以下，無法耐受麻醉和手術操作；②病灶侵犯第一、二肝門或其他可引起致命性出血的肝內外大血管；③腫瘤位置過深不利于腔鏡下暴露；④慢性病變，剩余肝體積無法代償正常的肝臟功能；⑤已存在肝內或肝外多發轉移。術前與患者及家屬充分溝通，患者及家屬同意實行達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術，簽署知情同意書。
1.3 手術方法
①麻醉方式及患者體位：患者采取全身麻醉，常規消毒鋪巾。基本體位為頭高腳低分腿位，由于腫瘤位置不同，故在此體位基礎上將身體左側或右側抬高一定角度以利于術中暴露病灶。②達芬奇外科系統器械安裝：本組肝臟腫瘤21例，1例由于中轉開腹故僅行腔鏡下探查，余20例患者三孔法置入腔鏡1例，四孔法置入腔鏡5例，五孔法置入腔鏡14例。腔鏡基本置入方法以五孔法為例：臍孔稍上穿刺建立氣腹至氣腹壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于鏡頭孔以12 mm Trocar進行穿刺置入鏡頭，探查腹腔判斷是否有手術禁忌證，若無手術反指征則按圖示（圖 1）置入其余3個8 mm達芬奇外科系統專用Trocar作為操作孔。R2孔和鏡頭孔之間穿刺12 mm Trocar作為輔助孔，放置機械臂塔。詳細置入圖示見圖 1、2、3。③腫瘤切除：達芬奇外科系統共有R1、R2、R3三個操作臂，其中R1、R2為主操作臂，R3主要進行牽拉、固定、翻轉、暴露等輔助操作。解剖三角韌帶、鐮狀韌帶，充分暴露肝臟，距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm處標記，超聲刀行腫瘤切除，腫瘤切除過程中小血管和膽管可分別用電凝或鈦夾予以閉合，直徑較大而無法以電灼或鈦夾閉合的血管及膽管可以ENDO-GIA閉合。腫塊置入標本袋經Trocar取出。④殘面處理及引流：肝臟殘面嚴密止血，檢查無出血及膽漏，必要時噴灑生物凝膠，于肝臟殘面留置雙腔引流管，由適當Trocar引出，后逐個關閉Trocar孔，撤去機械臂。
圖1
五孔法腔鏡置入示意圖。1A：常用于左肝病灶切除；1B：常用于右肝病灶切除??圖 2三孔法腔鏡置入示意圖??圖 3四孔法腔鏡置入示意圖。A：助手操作孔（12 mm）；C：鏡頭孔（12 mm）；R1：1號主操作臂孔（8 mm）；R2：2號主操作臂孔（8 mm）；R3：3號輔助臂（8 mm）
Figure1.
Trocar placement for 5-hole method. 1A: Left hepatectomy; 1B: Right hepatectomy ??Figure 2 Trocar placement for 3-hole method ??Figure 3 Trocar placement for 4-hole method. A: Assistant operation trocar (12 mm); C: Camera trocar (12 mm); R1: Main operation arm (8 mm); R2: Main operation arm (8 mm); R3: Assistant arm (8 mm)
2 結果
2.1 患者一般情況
瑞金醫院2010年3月30日至2013年8月15日期間共進行達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術21例，其中男13例，女8例；年齡（56.05±12.07）歲（27～75歲）。術后病理診斷原發性肝癌13例（包括12例肝細胞肝癌，1例膽管細胞癌），1例肝臟再生結節，2例轉移性腺癌，2例肝臟脂肪肉瘤，3例肝臟血管瘤。肝臟腫瘤位于Ⅰ段1例，Ⅱ段1例，Ⅲ段1例，Ⅳ段2例，Ⅵ段5例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段間1例，Ⅱ、Ⅲ段間1例，Ⅴ、Ⅵ段間1例，Ⅵ、Ⅶ段間1例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段間1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段間1例，Ⅴ、Ⅵ段間1例。13例原發性肝癌TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲa期5例。均為Child-Pugh A級。
2.2 患者術中及術后恢復情況
中轉手術開腹1例（4.76%），因肝臟血管瘤與鄰近血管關系密切，出血風險較大，手術難度較高，故中轉開腹。手助式腹腔鏡2例（9.52%），其中1例原發性肝癌因腫瘤位置較高靠近膈頂不利于暴露而中轉為手助式腹腔鏡特殊肝段切除術，另1例肝臟血管瘤因腫瘤位置較深而暴露困難改為手助式腹腔鏡特殊肝段切除術。本組手術時間（156.67±92.19）min（60～480 min），術中出血量（585.71±1 076.12）mL（50～5 000 mL），輸血4例（19.05%），腫瘤直徑（4.30±3.00）cm（0.5～10.5 cm），無術中并發癥發生。術后ALT為（74.76±61.87）U/L，AST為（44.38±51.46）U/L，總膽紅素為（19.10±9.10）μmol/L。術后進餐時間為（3.23±1.26）d（2～6 d），術后住院時間為（10.10±9.02）d（5～47 d）。術后并發膽瘺、腹腔感染各1例，均經保守治療后痊愈。所有患者康復出院，無圍手術期死亡和二次手術患者。
3 討論
我院普通外科自2010年引進達芬奇外科系統后至今開展了21例肝臟腫瘤切除術，取得了良好的效果。達芬奇外科系統進行肝臟手術操作的優勢主要在于：①負責牽拉、暴露的R3機械臂提供了良好的視野，立體放大的三維圖像使得醫生的空間感覺更加真實，對手術區域解剖結構尤其是復雜多變的肝門部解剖的判斷更加準確，避免操作中誤傷重要結構。②具有7個自由度的機械臂（人手同樣具有7個自由度）使得內鏡下精細操作包括分離、止血、縫合等變得更加便捷，做到了在手術中對膽管以及血管的精細化處理，降低了術中及術后并發癥的發生率，同時機器濾去了手部的自然震顫，排除了以往非可控的干擾，使得操作更加穩定，提高了手術的安全性。③由于術中、術后并發癥及中轉開腹發生率低，微創手術有利于早起活動、提早進食等術后恢復，這些對于提高患者術后生活質量起很大的作用，也使得一些無法耐受開腹手術的老年患者得到了更好的治療。
Giulianotti等[5]在2011年報道了70例達芬奇外科系統肝臟手術，該研究中平均手術時間為270 min，平均失血量為262 mL，術中輸血率為21.4%，中轉開腹率為5.7%，術后并發癥發生率為21.4%，術后平均住院時間為7 d，圍術期死亡率為0。香港Lai等[6]在2013年報道了42例達芬奇外科系統肝臟切除術，平均手術時間為229.4 min，平均失血量為412.6 mL，中轉開腹率為4.8%，術后并發癥發生率為7.1%，圍手術期死亡率為0，術后平均住院時間為6.2 d。結合Reggiani等[7]在2013年報道的多中心達芬奇外科系統肝臟切除術來看，我科所進行的達芬奇外科系統手術在平均手術時間、術中輸血率、中轉開腹率、術后并發癥發生率、圍手術期死亡率等指標上與國內外文獻[5-7]報道的數據相近，這都充分體現了達芬奇外科系統肝臟切除術的可行性和安全性。雖然從數據上看，我科術中出血量偏多，術后住院時間偏長，其可能與我科樣本例數較少且瘤體平均直徑較大及手術難度較高有關。在本研究中，有6例患者腫瘤位置位于傳統腹腔鏡處理起來非常棘手的Ⅰ、Ⅷ段（其中1例位于Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ段間），除1例位于第Ⅰ段的肝臟血管瘤因為鄰近血管關系密切、致命性出血風險較大中轉開腹外，其余5例均順利完成，包括1例涉及尾狀葉大血管手術難度極高的原發性肝癌，更說明了達芬奇外科系統手術在處理Ⅰ、Ⅷ段腫瘤的優越性，提升了微創技術在肝臟手術的適用性，使得越來越多的肝臟手術可以在微創條件下安全、有效地進行。但我們同樣也看到該技術尚處于不完善階段，故我科手術患者準入標準相對較高，患者一般情況相對較好，手術例數相對較少，這也在一定程度上對結果造成了偏倚。同時，達芬奇外科系統還有本身的一些不足，包括器械較為笨重，手術器械使用周期較短，設備維護費用及手術成本高，其中最為突出的缺點就是手術醫生無法獲得觸覺反饋，這使得醫生無法感知所觸及的組織的質地、彈性等，從而為一些操作如縫合結扎帶來了不便[8]。某些部位的腫瘤如位于第Ⅰ、Ⅷ段的腫瘤，由于位置較深，給病灶的暴露帶來了不便。目前的達芬奇外科系統雖有長足的進步但還沒有完全解決這一問題，仍需在硬件和技術層面進行改進。為方便暴露，手助式腹腔鏡可以說是一個不錯的選擇。另外，在選擇傳統腹腔鏡還是達芬奇外科系統切除方面，對于已經非常成熟的傳統腹腔鏡術式其優勢并不明顯[9]。如Packiam等[2]通過比較分析得出了在肝左葉切除術上機器人手術與傳統腹腔鏡手術并沒有明顯的優勢。同時從國外相關報道[10]來看，各大中心同樣面臨病例數少，結論相對局限這一問題，這提示需要我們今后可能需要采取多中心合作，從而對達芬奇外科手術的適應證達成一個廣泛的共識。
經過初步的數據統計可以看出，達芬奇外科系統肝臟腫瘤切除術是安全、可靠的。本組病例涉及腫瘤類型較多，位置復雜，手術均取得了令人滿意的效果，提示達芬奇外科系統在微創肝臟外科領域有著更加便利和優越的條件，是微創外科技術上的一次革新突破，大大拓寬了微創肝臟手術的適應證。雖然達芬奇外科系統手術目前還不在規范化治療指南之中，但這一技術的出現是微創外科的一個里程碑。隨著該技術的不斷完善、臨床報道的積累以及運用經驗的豐富，相信很快國內外會對達芬奇外科系統對于肝臟腫瘤的治療達成共識，加上其本身具有的優勢，達芬奇外科系統定將發揮更加重要的作用，造福更多的患者。
