引用本文： 周韜, 黃平, 莫軍揚, 莊亞強. 早中期乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治術后離斷背闊肌止點擴大肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 212-216. doi: 10.7507/1007-9424.20140049 復制
乳腺癌患者行傳統的乳腺癌根治術后，由于乳房缺失、胸壁畸形、腋窩凹陷、姿態變形等，改變了患者的女性生理特征和特有的曲線美，給患者造成了極嚴重的心理影響和心理壓力，甚至影響患者的人際交往關系、社會適應度和家庭穩定[1]。因此，理想的乳腺癌治療模式應是在腫瘤徹底根治的同時保持女性乳房的形態美，乳房再造術現已成為乳腺癌治療的重要組成部分[2]。目前，乳腺癌改良根治術后Ⅰ期乳房重建在國內逐漸開展較多[3-4]。特收集我院2009年11月至2012年10月期間收治的早中期乳腺癌患者共60例，通過與傳統乳腺癌根治術對比討論Ⅰ期擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術的臨床應用價值和意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
60例患者均為女性，年齡26～52歲，平均年齡39歲。全部病例經術前巴德針穿刺后石蠟病理確診為乳腺癌，其中浸潤性導管癌48例，單純癌5例，浸潤性小葉癌4例，硬癌3例。絕經前59例，絕經后1例。腫瘤長徑0.6～3.5 cm，中位數2.2 cm；內側象限24例，外側象限36例。臨床分期（UICC）Ⅰ期35例，Ⅱa期22例，Ⅱb期3例。根據所行手術方式分為乳房再造組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用傳統的保留胸大、小肌的改良根治術（Auc-hincloss手術）；乳房再造組則采用保留乳頭乳暈改良根治術后Ⅰ期離斷背闊肌止點擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術。
1.2 乳房再造組的手術方法
1.2.1 麻醉方式和體位
采用全身麻醉，健側臥位。患側上肢上抬外展并采用繃帶固定于麻醉架上，上抬固定不宜過高，固定張力不宜過大，避免因長時間牽拉上臂導致臂叢神經損傷。
1.2.2 保留乳頭乳暈及皮膚的乳腺癌改良根治術
取腫瘤原發灶為中心的圓形或橢圓形切口，切緣距腫瘤＞5 cm。腫瘤距乳暈＞3 cm可保留乳頭乳暈，腫瘤距乳暈＜3 cm可切除部分乳頭乳暈或完全切除乳頭乳暈。保留的乳頭乳暈下取組織常規送檢，術中快速冰凍病理檢查連續切片排除腫瘤殘留的可能。游離的皮瓣真皮層下注射腎上腺素鹽水（0.9%生理鹽水500 mL，鹽酸腎上腺素1 mg，5%碳酸氫鈉10 mL，利多卡因10 mL），有利于皮瓣的止血和分離，分離皮瓣的厚度為0.5～0.8 cm，靠近腫瘤處皮瓣可相對較薄，遠離腫瘤處皮瓣可稍厚。切除范圍包括整個乳腺組織、含腫瘤在內的部分乳腺皮膚及胸大小肌筋膜。用游標卡尺測量切除腺體的長度、寬度及厚度，三者相乘（估算出腺體的體積（cm3）。清掃腋窩：取平行于腋褶線的斜行切口，長約6～8 cm，清掃范圍至腋窩Ⅱ、Ⅲ站水平，充分暴露腋靜脈、胸長、胸背神經，尤其重要保護好胸背動靜脈及其分支。
1.2.3 供區背闊肌皮瓣的游離和選用
取背闊肌距肩胛下角處約3～5 cm，作斜梭形或新月形切口，寬度約為6～8 cm；皮瓣下注射腎上腺素鹽水，游離皮瓣保留皮下0.5 cm厚度脂肪組織，游離皮瓣時要保護好真皮下的毛細血管網，盡量將皮下脂肪保留在背闊肌上，保持皮下脂肪的厚度，防止供區皮瓣皮膚的壞死。擴大型背闊肌皮瓣的切取范圍應包括背闊肌止點全部切斷、背闊肌完整的肌皮瓣、背闊肌表面的脂肪組織、皮瓣表面島狀皮膚、肩胛區脂肪組織、背闊肌前沿側胸部脂肪組織及髂嵴上方脂肪組織。術中取供區皮瓣時，可用游標卡尺測量長度、寬度及厚度；同時參照對側乳房的形態，以確定切取供區皮瓣的體積量。
1.2.4 重建乳房
充分分離腋窩、肩胛下皮下，供區背闊肌皮瓣經皮下隧道置于胸前，避免出現皮瓣卷曲、折疊；轉移皮瓣時應避免胸背神經動靜脈蒂扭轉、牽拉。肌皮瓣放置位置應根據術中胸部切口而定。根據切除腺體的切口修除多余的供區皮瓣皮膚，皮瓣上端縫合固定于胸大肌上端邊緣處，將背闊肌遠端及邊緣的肌肉脂肪組織折疊成圓錐形，再固定皮瓣內側、外側；根據對側乳房的下皺襞線最后固定皮瓣下方，使兩只乳房的下皺襞線在同一水平上，術中應注意保持與健側乳房的形態、大小一致。背部供區和腋窩分別留置負壓引流管1根。
1.2.5 術后處理
術后患者可采取健側臥位，避免壓迫供區皮膚導致其壞死，保持背部引流管通暢，充分引流積血。健側肩胛下、腰部、臀部可墊軟枕。也可采用半坐臥位，在腰部和臀部可墊軟枕，背部盡量懸空，以保持引流管通暢。術后3 d內患者疼痛較為劇烈，可予以止痛劑行針對性處理，避免患者因疼痛導致體位改變壓迫背部或腋窩引流管而導致引流不暢。背部及腋窩引流管少于10 mL/d方可拔除。盡早使患者下床活動，患者于術后1周行乳腺癌功能康復操進行患側上肢的功能鍛煉恢復，逐漸活動患肢、患側肩關節，盡早恢復上肢功能。所有患者術后行乳腺癌術后化療，化療方案均為ET方案（表柔比星+紫杉醇），腋窩淋巴結有轉移的患者均常規行術后放射治療，ER、PR陽性的患者術后均行他莫昔芬內分泌治療。
1.3 美容效果評價指標
再造乳房的美容效果采用Harris標準[5]進行評價。優：再造乳房與健側乳房比較，形態、大小基本相等，位置對稱，乳頭、乳房下皺襞線位于同一水平線，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房比較，形態、大小有少許差異，相差不大，乳頭、乳房下皺襞線基本位于同一水平，女性著裝后雙乳無明顯區別，患者比較滿意；一般：雙側乳房不對稱，女性著裝后雙乳區別明顯；差：再造乳房嚴重變形，患者不滿意。
1.4 統計學方法
采用統計學SPSS 10.0軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 再造乳房的美容效果評價
乳房再造組再造乳房美容效果評價為優22例，良7例，一般1例，優良率為96.7%（29/30）；對照組完全患側乳房缺失。
2.2 術后并發癥及術后恢復情況
2組患者術后皮瓣積液、皮瓣/皮緣部分壞死及患肢活動障礙比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；切口拆線時間、術區引流時間、住院時間及術后化療開始時間比較，差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組術后并發癥及術后情況比較
Table1.
Comparison of postoperative complications and postoper-ative situations in two groups
2.3 術后患者生存質量的評價
通過調查表的形式調查2組患者術后生存質量，包括是否有心理壓力（自卑/焦慮/恐懼）、第二性征（體型/曲線）滿意度及社會交往的適應度。結果：乳房再造組2例（6.67%）有心理壓力，對照組有25例（83.33%）有心理壓力，乳房再造組心理壓力出現率明顯低于對照組（P < 0.001）；乳房再造組對第二性征不滿意1例（3.33%），對照組30例（100%）均不滿意，乳房再造組對第二性征不滿意率明顯低于對照組（P < 0.001）；乳房再造組有27例（90.00%）社會交往適應，對照組有8例（26.67%）社會交往適應，乳房再造組社會交往適應率明顯高于對照組（P < 0.001）。
2.4 隨訪情況
60例病例均獲隨訪，隨訪率100%。隨訪至2013年1月31日，隨訪時間12～38個月，平均25個月。對照組有1例（1.67%）患者死亡，死于腦轉移；其余59例患者均未發現有局部復發和遠處轉移。
3 討論
3.1 保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術
目前，臨床上要求徹底地根治腫瘤的同時保持乳房外形，手術方式通常可選擇乳腺癌保乳手術和乳腺癌改良根治術后Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造術。我們在臨床工作中發現，由于東方女性乳房普遍較小，有時保乳手術常較難施行，因此我們采用了保留乳頭乳暈復合體改良根治術后Ⅰ期擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術，取得了滿意效果。乳頭乳暈復合體作為女性乳腺的重要特征及組成部分，其在乳房重建手術中的美容效果和患者術后的生活質量方面均有十分重要的意義。王圣應等[6]的研究表明，在早期乳腺癌中完整保留乳頭乳暈復合體的手術方式與傳統的改良根治術相比可取得相似的治療效果，但保留乳頭乳暈復合體可以明顯改善患者乳房重建的美容效果和提高患者術后的生活質量。
研究[7]表明，乳腺癌復發主要來源于遺留的乳腺導管上皮，而不是局部殘留的乳房皮膚組織。劉春生等[8]認為，乳腺癌乳頭乳暈復合體浸潤相關的因素較多，如腫瘤距乳頭乳暈的距離、乳頭乳暈區的臨床表現（有無乳頭溢液、內陷等）、腫瘤大小、分期、組織學類型、淋巴結轉移等，其中乳頭乳暈復合體浸潤轉移的最主要因素為腫瘤距乳暈的距離，其距離越大，乳頭乳暈復合體浸潤發生的幾率就越低。傳統的乳腺癌改良根治術均要求術中完整切除乳頭乳暈復合體，但通過術后病理檢查顯示大部分乳頭乳暈復合體并無腫瘤細胞。Gerber等[9]的研究結果表明，對于原發腫瘤邊緣距乳頭乳暈距離超過2 cm的病例，行保留乳頭乳暈復合體的根治術患者，術后并沒有增加腫瘤復發轉移的風險。
本研究在乳房再造組病例中，我們選擇了保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術，最大限度地保留了乳房的特征及皮膚，從而為Ⅰ期乳房再造獲得滿意的美學效果打下了基礎。本組資料中乳房再造組病例的手術切緣距腫瘤＞5 cm、腫瘤距乳暈＞3 cm才可完全保留乳頭乳暈；腫瘤距乳暈＜3 cm可切除部分乳頭乳暈或完全切除乳頭乳暈。不管哪種情況，均取保留的乳頭乳暈下組織常規送檢，術中快速冰凍病檢排除腫瘤殘留的可能。我們采取的保留標準腫瘤距乳暈＞3 cm超過文獻報道的“2 cm”。筆者認為，原發腫瘤邊緣距離乳頭乳暈復合體是術中考慮是否完整保留乳頭乳暈復合體的重要因素，但是取乳頭乳暈復合體下組織行術中快速病理連續切片證實無腫瘤殘留，才是保證保留乳頭乳暈復合體手術的“金標準”。張斌等[10]的研究也證實了我們的觀點，即只要乳頭乳暈下組織術中經冰凍活檢連續切片檢查無腫瘤侵犯，行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術是安全的，術中可將乳管系統盡量切除，而僅保留該部位的皮膚。
3.2 擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術
背闊肌的優點有血液供應豐富，供血血管位置固定，易于解剖，切取方便，可供切取面積大，肌皮瓣轉移后不影響背部的外形及功能，皮瓣設計靈活等。擴大背闊肌肌皮瓣是將背闊肌周圍脂肪組織連同肌肉形成組織瓣一并轉移，提供了足夠大小、寬度、厚度的乳房重建組織量，從而避免了傳統單純背闊肌乳房再造肌肉組織體積較小的缺點，并同時避免了假體的使用。我們把攜帶背闊肌周圍脂肪組織的背闊肌肌皮瓣稱之為擴大型或擴展型背闊肌肌皮瓣。徐桐等[11]將背闊肌周圍可利用的脂肪組織分為5個區，這5個區的脂肪組織均由背闊肌的肌脂肪穿支血管和背闊肌的肌皮血管供血。Ⅰ區脂肪組織位于皮瓣和背闊肌之間；Ⅱ區為位于皮膚外背闊肌表面脂肪組織；Ⅲ區為背闊肌上緣內側肌瓣延續的肩胛脂肪組織，術中可以折疊增加肌皮瓣體積和厚度；Ⅳ區脂肪組織位于背闊肌外側緣前方；Ⅴ區為背闊肌下緣的延續，位于髂嵴的上方。
本組在切取背闊肌肌皮瓣脂肪組織時，切口設計應以術后患者能被胸罩掩蓋為宜，可斜形也可橫形，斜形可增加皮瓣的切取容量，更有利于切取腰部及髂嵴上方的脂肪組織；同時充分游離好血管蒂，保護好胸背動靜脈及神經，保證轉移皮瓣的血供。完全將背闊肌止點切斷，這樣更增加轉移皮瓣的活動度，避免因轉移皮瓣時出現皮瓣血管蒂的牽拉引起皮瓣的供血障礙，更利于再造乳房的“塑形”，防止術后出現腋下組織肥厚突起，使患者活動受限，影響美觀，也進一步避免以往再造乳房出現的牽拉、張力過大等術后并發癥，這樣再造的乳房自然，形態優美，對稱。本組再造病例中優良率達到96.7%。
我們認為，再造乳房由于為轉移肌皮瓣組織，其中肌肉組織較多，因此術后存在肌肉萎縮性可能，在術中取背闊肌肌皮瓣時應取相對健側乳房稍大的組織量，以多10%～15%為佳。切取的背闊肌肌皮瓣組織量術前應根據多普勒彩色B超先測量出患者背部的脂肪層厚度；術中再根據切除的乳房體積即游標卡尺進行測量的長度、寬度、厚度。根據公式（再造乳房的體積容量=背部脂肪組織厚度×長度×寬度）測量出應切取背闊肌肌皮瓣組織量。因擴大背闊肌肌皮瓣攜帶較多的脂肪組織，再造乳房的萎縮程度要比單純的背闊肌肌皮瓣明顯要小[12]。
3.3 術后常見并發癥及處理
擴展型背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術的術后并發癥比較常見的主要有背部供區皮下積液及皮瓣輕度局限性壞死。
3.3.1 背部供區皮下積液
有文獻[13-14]報道，背部供區皮下積液是背闊肌乳房再造術中最主要和常見的并發癥之一，其主要形成原因與供區皮下分離范圍廣、面積大、術后滲出較多及局部皮膚組織吸收能力有限有關。術后由供區皮膚形成一個暫時囊性空腔，術后比較容易出現積液、積血。本組30例再造手術病例有6例術后在供區皮瓣處出現皮下積液，發生率為20.0%（6/30）。我們的處理經驗為：留置負壓吸引，延長吸引時間，局部加壓包扎，必要時采取彈力繃帶加壓包扎后積液可逐漸吸收或減少。本組病例中平均負壓引流時間一般為10 d，引流量少于10 mL/d左右可拔除引流管，最長引流時間為18 d。我們認為拔管時間的延長可避免術后患者反復抽吸積液的麻煩與痛苦。引流管最好采用1號橡膠普通引流管，側孔要多而大，以保證引流的充分；同時術中要特別注意供區“皮膚量”的留取，既不能太少而增加皮膚縫合的張力，從而導致皮膚表面局部壞死，也不能留取過多而使皮瓣囊性空腔過大從而導致皮下積液，最好是張力適宜，而且術中應嚴格止血，減少創面滲血；保留的供區皮瓣不能過薄從而影響組織吸收能力且增加皮下積液的風險。
3.2.2 皮瓣局限性壞死
乳房再造組有2例（6.67%）出現供區皮膚輕度局限性壞死，表現為供區局部皮膚表皮發黑、壞死，切口邊緣愈合欠佳。供區出現皮膚局部壞死考慮原因為術中供區某處皮瓣分離過薄，影響皮瓣毛細血管網的血供，皮瓣血運欠佳；另外，術中分離皮瓣時使用電刀功率過大，電熱過強，切口縫合張力過大，術區加壓包扎壓力過大，術區引流不暢，這些因素均可導致皮瓣表面皮膚局部壞死。我們的處理經驗為：術后予以皮膚壞死處局部換藥，壞死表面濕敷95%乙醇，使其局部干燥，形成痂皮后自行脫落，新鮮肉芽組織重新覆蓋。術中分離皮瓣時應盡量避免使用電刀分離，可采用大玻璃板剪刀或20號手術刀片進行分離，這樣可進一步減小皮瓣壞死的可能。
綜上所述，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術后Ⅰ期乳房再造術是一種安全、有效的治療早期乳腺癌的方法[15]。對乳腺癌患者施行乳房再造應從腫瘤治療安全及整形美容兩方面考慮，需遵循以下原則[16]：再造所采用的技術不干擾乳腺癌治療的實施和預后，不影響腫瘤復發的即時檢出與再治療。擴大背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術安全，并發癥少，再造乳房形態完美，能夠使乳腺癌在完全根治的基礎上使女性完美地保留了“第二性征”，使廣大乳腺癌婦女能夠更正確、更積極地接受乳腺癌的一系列治療，使患者術后及放化療后能順利地融入社會，不影響患者的生活質量。
乳腺癌患者行傳統的乳腺癌根治術后，由于乳房缺失、胸壁畸形、腋窩凹陷、姿態變形等，改變了患者的女性生理特征和特有的曲線美，給患者造成了極嚴重的心理影響和心理壓力，甚至影響患者的人際交往關系、社會適應度和家庭穩定[1]。因此，理想的乳腺癌治療模式應是在腫瘤徹底根治的同時保持女性乳房的形態美，乳房再造術現已成為乳腺癌治療的重要組成部分[2]。目前，乳腺癌改良根治術后Ⅰ期乳房重建在國內逐漸開展較多[3-4]。特收集我院2009年11月至2012年10月期間收治的早中期乳腺癌患者共60例，通過與傳統乳腺癌根治術對比討論Ⅰ期擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術的臨床應用價值和意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
60例患者均為女性，年齡26～52歲，平均年齡39歲。全部病例經術前巴德針穿刺后石蠟病理確診為乳腺癌，其中浸潤性導管癌48例，單純癌5例，浸潤性小葉癌4例，硬癌3例。絕經前59例，絕經后1例。腫瘤長徑0.6～3.5 cm，中位數2.2 cm；內側象限24例，外側象限36例。臨床分期（UICC）Ⅰ期35例，Ⅱa期22例，Ⅱb期3例。根據所行手術方式分為乳房再造組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用傳統的保留胸大、小肌的改良根治術（Auc-hincloss手術）；乳房再造組則采用保留乳頭乳暈改良根治術后Ⅰ期離斷背闊肌止點擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術。
1.2 乳房再造組的手術方法
1.2.1 麻醉方式和體位
采用全身麻醉，健側臥位。患側上肢上抬外展并采用繃帶固定于麻醉架上，上抬固定不宜過高，固定張力不宜過大，避免因長時間牽拉上臂導致臂叢神經損傷。
1.2.2 保留乳頭乳暈及皮膚的乳腺癌改良根治術
取腫瘤原發灶為中心的圓形或橢圓形切口，切緣距腫瘤＞5 cm。腫瘤距乳暈＞3 cm可保留乳頭乳暈，腫瘤距乳暈＜3 cm可切除部分乳頭乳暈或完全切除乳頭乳暈。保留的乳頭乳暈下取組織常規送檢，術中快速冰凍病理檢查連續切片排除腫瘤殘留的可能。游離的皮瓣真皮層下注射腎上腺素鹽水（0.9%生理鹽水500 mL，鹽酸腎上腺素1 mg，5%碳酸氫鈉10 mL，利多卡因10 mL），有利于皮瓣的止血和分離，分離皮瓣的厚度為0.5～0.8 cm，靠近腫瘤處皮瓣可相對較薄，遠離腫瘤處皮瓣可稍厚。切除范圍包括整個乳腺組織、含腫瘤在內的部分乳腺皮膚及胸大小肌筋膜。用游標卡尺測量切除腺體的長度、寬度及厚度，三者相乘（估算出腺體的體積（cm3）。清掃腋窩：取平行于腋褶線的斜行切口，長約6～8 cm，清掃范圍至腋窩Ⅱ、Ⅲ站水平，充分暴露腋靜脈、胸長、胸背神經，尤其重要保護好胸背動靜脈及其分支。
1.2.3 供區背闊肌皮瓣的游離和選用
取背闊肌距肩胛下角處約3～5 cm，作斜梭形或新月形切口，寬度約為6～8 cm；皮瓣下注射腎上腺素鹽水，游離皮瓣保留皮下0.5 cm厚度脂肪組織，游離皮瓣時要保護好真皮下的毛細血管網，盡量將皮下脂肪保留在背闊肌上，保持皮下脂肪的厚度，防止供區皮瓣皮膚的壞死。擴大型背闊肌皮瓣的切取范圍應包括背闊肌止點全部切斷、背闊肌完整的肌皮瓣、背闊肌表面的脂肪組織、皮瓣表面島狀皮膚、肩胛區脂肪組織、背闊肌前沿側胸部脂肪組織及髂嵴上方脂肪組織。術中取供區皮瓣時，可用游標卡尺測量長度、寬度及厚度；同時參照對側乳房的形態，以確定切取供區皮瓣的體積量。
1.2.4 重建乳房
充分分離腋窩、肩胛下皮下，供區背闊肌皮瓣經皮下隧道置于胸前，避免出現皮瓣卷曲、折疊；轉移皮瓣時應避免胸背神經動靜脈蒂扭轉、牽拉。肌皮瓣放置位置應根據術中胸部切口而定。根據切除腺體的切口修除多余的供區皮瓣皮膚，皮瓣上端縫合固定于胸大肌上端邊緣處，將背闊肌遠端及邊緣的肌肉脂肪組織折疊成圓錐形，再固定皮瓣內側、外側；根據對側乳房的下皺襞線最后固定皮瓣下方，使兩只乳房的下皺襞線在同一水平上，術中應注意保持與健側乳房的形態、大小一致。背部供區和腋窩分別留置負壓引流管1根。
1.2.5 術后處理
術后患者可采取健側臥位，避免壓迫供區皮膚導致其壞死，保持背部引流管通暢，充分引流積血。健側肩胛下、腰部、臀部可墊軟枕。也可采用半坐臥位，在腰部和臀部可墊軟枕，背部盡量懸空，以保持引流管通暢。術后3 d內患者疼痛較為劇烈，可予以止痛劑行針對性處理，避免患者因疼痛導致體位改變壓迫背部或腋窩引流管而導致引流不暢。背部及腋窩引流管少于10 mL/d方可拔除。盡早使患者下床活動，患者于術后1周行乳腺癌功能康復操進行患側上肢的功能鍛煉恢復，逐漸活動患肢、患側肩關節，盡早恢復上肢功能。所有患者術后行乳腺癌術后化療，化療方案均為ET方案（表柔比星+紫杉醇），腋窩淋巴結有轉移的患者均常規行術后放射治療，ER、PR陽性的患者術后均行他莫昔芬內分泌治療。
1.3 美容效果評價指標
再造乳房的美容效果采用Harris標準[5]進行評價。優：再造乳房與健側乳房比較，形態、大小基本相等，位置對稱，乳頭、乳房下皺襞線位于同一水平線，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房比較，形態、大小有少許差異，相差不大，乳頭、乳房下皺襞線基本位于同一水平，女性著裝后雙乳無明顯區別，患者比較滿意；一般：雙側乳房不對稱，女性著裝后雙乳區別明顯；差：再造乳房嚴重變形，患者不滿意。
1.4 統計學方法
采用統計學SPSS 10.0軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 再造乳房的美容效果評價
乳房再造組再造乳房美容效果評價為優22例，良7例，一般1例，優良率為96.7%（29/30）；對照組完全患側乳房缺失。
2.2 術后并發癥及術后恢復情況
2組患者術后皮瓣積液、皮瓣/皮緣部分壞死及患肢活動障礙比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；切口拆線時間、術區引流時間、住院時間及術后化療開始時間比較，差異也無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組術后并發癥及術后情況比較
Table1.
Comparison of postoperative complications and postoper-ative situations in two groups
2.3 術后患者生存質量的評價
通過調查表的形式調查2組患者術后生存質量，包括是否有心理壓力（自卑/焦慮/恐懼）、第二性征（體型/曲線）滿意度及社會交往的適應度。結果：乳房再造組2例（6.67%）有心理壓力，對照組有25例（83.33%）有心理壓力，乳房再造組心理壓力出現率明顯低于對照組（P < 0.001）；乳房再造組對第二性征不滿意1例（3.33%），對照組30例（100%）均不滿意，乳房再造組對第二性征不滿意率明顯低于對照組（P < 0.001）；乳房再造組有27例（90.00%）社會交往適應，對照組有8例（26.67%）社會交往適應，乳房再造組社會交往適應率明顯高于對照組（P < 0.001）。
2.4 隨訪情況
60例病例均獲隨訪，隨訪率100%。隨訪至2013年1月31日，隨訪時間12～38個月，平均25個月。對照組有1例（1.67%）患者死亡，死于腦轉移；其余59例患者均未發現有局部復發和遠處轉移。
3 討論
3.1 保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術
目前，臨床上要求徹底地根治腫瘤的同時保持乳房外形，手術方式通常可選擇乳腺癌保乳手術和乳腺癌改良根治術后Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造術。我們在臨床工作中發現，由于東方女性乳房普遍較小，有時保乳手術常較難施行，因此我們采用了保留乳頭乳暈復合體改良根治術后Ⅰ期擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術，取得了滿意效果。乳頭乳暈復合體作為女性乳腺的重要特征及組成部分，其在乳房重建手術中的美容效果和患者術后的生活質量方面均有十分重要的意義。王圣應等[6]的研究表明，在早期乳腺癌中完整保留乳頭乳暈復合體的手術方式與傳統的改良根治術相比可取得相似的治療效果，但保留乳頭乳暈復合體可以明顯改善患者乳房重建的美容效果和提高患者術后的生活質量。
研究[7]表明，乳腺癌復發主要來源于遺留的乳腺導管上皮，而不是局部殘留的乳房皮膚組織。劉春生等[8]認為，乳腺癌乳頭乳暈復合體浸潤相關的因素較多，如腫瘤距乳頭乳暈的距離、乳頭乳暈區的臨床表現（有無乳頭溢液、內陷等）、腫瘤大小、分期、組織學類型、淋巴結轉移等，其中乳頭乳暈復合體浸潤轉移的最主要因素為腫瘤距乳暈的距離，其距離越大，乳頭乳暈復合體浸潤發生的幾率就越低。傳統的乳腺癌改良根治術均要求術中完整切除乳頭乳暈復合體，但通過術后病理檢查顯示大部分乳頭乳暈復合體并無腫瘤細胞。Gerber等[9]的研究結果表明，對于原發腫瘤邊緣距乳頭乳暈距離超過2 cm的病例，行保留乳頭乳暈復合體的根治術患者，術后并沒有增加腫瘤復發轉移的風險。
本研究在乳房再造組病例中，我們選擇了保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術，最大限度地保留了乳房的特征及皮膚，從而為Ⅰ期乳房再造獲得滿意的美學效果打下了基礎。本組資料中乳房再造組病例的手術切緣距腫瘤＞5 cm、腫瘤距乳暈＞3 cm才可完全保留乳頭乳暈；腫瘤距乳暈＜3 cm可切除部分乳頭乳暈或完全切除乳頭乳暈。不管哪種情況，均取保留的乳頭乳暈下組織常規送檢，術中快速冰凍病檢排除腫瘤殘留的可能。我們采取的保留標準腫瘤距乳暈＞3 cm超過文獻報道的“2 cm”。筆者認為，原發腫瘤邊緣距離乳頭乳暈復合體是術中考慮是否完整保留乳頭乳暈復合體的重要因素，但是取乳頭乳暈復合體下組織行術中快速病理連續切片證實無腫瘤殘留，才是保證保留乳頭乳暈復合體手術的“金標準”。張斌等[10]的研究也證實了我們的觀點，即只要乳頭乳暈下組織術中經冰凍活檢連續切片檢查無腫瘤侵犯，行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術是安全的，術中可將乳管系統盡量切除，而僅保留該部位的皮膚。
3.2 擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術
背闊肌的優點有血液供應豐富，供血血管位置固定，易于解剖，切取方便，可供切取面積大，肌皮瓣轉移后不影響背部的外形及功能，皮瓣設計靈活等。擴大背闊肌肌皮瓣是將背闊肌周圍脂肪組織連同肌肉形成組織瓣一并轉移，提供了足夠大小、寬度、厚度的乳房重建組織量，從而避免了傳統單純背闊肌乳房再造肌肉組織體積較小的缺點，并同時避免了假體的使用。我們把攜帶背闊肌周圍脂肪組織的背闊肌肌皮瓣稱之為擴大型或擴展型背闊肌肌皮瓣。徐桐等[11]將背闊肌周圍可利用的脂肪組織分為5個區，這5個區的脂肪組織均由背闊肌的肌脂肪穿支血管和背闊肌的肌皮血管供血。Ⅰ區脂肪組織位于皮瓣和背闊肌之間；Ⅱ區為位于皮膚外背闊肌表面脂肪組織；Ⅲ區為背闊肌上緣內側肌瓣延續的肩胛脂肪組織，術中可以折疊增加肌皮瓣體積和厚度；Ⅳ區脂肪組織位于背闊肌外側緣前方；Ⅴ區為背闊肌下緣的延續，位于髂嵴的上方。
本組在切取背闊肌肌皮瓣脂肪組織時，切口設計應以術后患者能被胸罩掩蓋為宜，可斜形也可橫形，斜形可增加皮瓣的切取容量，更有利于切取腰部及髂嵴上方的脂肪組織；同時充分游離好血管蒂，保護好胸背動靜脈及神經，保證轉移皮瓣的血供。完全將背闊肌止點切斷，這樣更增加轉移皮瓣的活動度，避免因轉移皮瓣時出現皮瓣血管蒂的牽拉引起皮瓣的供血障礙，更利于再造乳房的“塑形”，防止術后出現腋下組織肥厚突起，使患者活動受限，影響美觀，也進一步避免以往再造乳房出現的牽拉、張力過大等術后并發癥，這樣再造的乳房自然，形態優美，對稱。本組再造病例中優良率達到96.7%。
我們認為，再造乳房由于為轉移肌皮瓣組織，其中肌肉組織較多，因此術后存在肌肉萎縮性可能，在術中取背闊肌肌皮瓣時應取相對健側乳房稍大的組織量，以多10%～15%為佳。切取的背闊肌肌皮瓣組織量術前應根據多普勒彩色B超先測量出患者背部的脂肪層厚度；術中再根據切除的乳房體積即游標卡尺進行測量的長度、寬度、厚度。根據公式（再造乳房的體積容量=背部脂肪組織厚度×長度×寬度）測量出應切取背闊肌肌皮瓣組織量。因擴大背闊肌肌皮瓣攜帶較多的脂肪組織，再造乳房的萎縮程度要比單純的背闊肌肌皮瓣明顯要小[12]。
3.3 術后常見并發癥及處理
擴展型背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術的術后并發癥比較常見的主要有背部供區皮下積液及皮瓣輕度局限性壞死。
3.3.1 背部供區皮下積液
有文獻[13-14]報道，背部供區皮下積液是背闊肌乳房再造術中最主要和常見的并發癥之一，其主要形成原因與供區皮下分離范圍廣、面積大、術后滲出較多及局部皮膚組織吸收能力有限有關。術后由供區皮膚形成一個暫時囊性空腔，術后比較容易出現積液、積血。本組30例再造手術病例有6例術后在供區皮瓣處出現皮下積液，發生率為20.0%（6/30）。我們的處理經驗為：留置負壓吸引，延長吸引時間，局部加壓包扎，必要時采取彈力繃帶加壓包扎后積液可逐漸吸收或減少。本組病例中平均負壓引流時間一般為10 d，引流量少于10 mL/d左右可拔除引流管，最長引流時間為18 d。我們認為拔管時間的延長可避免術后患者反復抽吸積液的麻煩與痛苦。引流管最好采用1號橡膠普通引流管，側孔要多而大，以保證引流的充分；同時術中要特別注意供區“皮膚量”的留取，既不能太少而增加皮膚縫合的張力，從而導致皮膚表面局部壞死，也不能留取過多而使皮瓣囊性空腔過大從而導致皮下積液，最好是張力適宜，而且術中應嚴格止血，減少創面滲血；保留的供區皮瓣不能過薄從而影響組織吸收能力且增加皮下積液的風險。
3.2.2 皮瓣局限性壞死
乳房再造組有2例（6.67%）出現供區皮膚輕度局限性壞死，表現為供區局部皮膚表皮發黑、壞死，切口邊緣愈合欠佳。供區出現皮膚局部壞死考慮原因為術中供區某處皮瓣分離過薄，影響皮瓣毛細血管網的血供，皮瓣血運欠佳；另外，術中分離皮瓣時使用電刀功率過大，電熱過強，切口縫合張力過大，術區加壓包扎壓力過大，術區引流不暢，這些因素均可導致皮瓣表面皮膚局部壞死。我們的處理經驗為：術后予以皮膚壞死處局部換藥，壞死表面濕敷95%乙醇，使其局部干燥，形成痂皮后自行脫落，新鮮肉芽組織重新覆蓋。術中分離皮瓣時應盡量避免使用電刀分離，可采用大玻璃板剪刀或20號手術刀片進行分離，這樣可進一步減小皮瓣壞死的可能。
綜上所述，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術后Ⅰ期乳房再造術是一種安全、有效的治療早期乳腺癌的方法[15]。對乳腺癌患者施行乳房再造應從腫瘤治療安全及整形美容兩方面考慮，需遵循以下原則[16]：再造所采用的技術不干擾乳腺癌治療的實施和預后，不影響腫瘤復發的即時檢出與再治療。擴大背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術安全，并發癥少，再造乳房形態完美，能夠使乳腺癌在完全根治的基礎上使女性完美地保留了“第二性征”，使廣大乳腺癌婦女能夠更正確、更積極地接受乳腺癌的一系列治療，使患者術后及放化療后能順利地融入社會，不影響患者的生活質量。
