引用本文： 周志軍, 姜衛生, 陳勇軍. 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的分型與處理（附12例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 229-231. doi: 10.7507/1007-9424.20140055 復制
我國自1992年首例腹腔鏡膽囊切除術（LC）成功以來，至今已行十萬例以上手術[1]。LC廣泛開展的同時，由其導致的醫源性膽管損傷的報道也越來越多[2]。現對我院2009年4月至2012年4月期間行LC并發生膽管損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，分析膽管損傷的類型并總結其處理經驗，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我院2009年4月至2012年4月期間行LC共407例，其中并發膽管損傷患者12例，男8例，女4例；年齡32～59歲，（41±2.27）歲；住院時間為22～78 d，（35±6.78）d。
1.2 LC手術方法
全部患者首次LC均采用全身麻醉，取頭高腳低、右高左低位，三孔法操作，先臍下10 mm處弧形小切口切開，Veress針建立氣腹，壓力13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），退出該針，臍下（型號10 mm）錐鞘盲穿入腹腔后腹腔鏡探查腹腔，腹腔鏡引導下于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下1 cm進行穿刺，送10 mm、5 mm錐鞘入腹腔并置電凝鉤、剪刀、抓鉗等腔鏡器械進腹后尋找膽囊，辨清膽囊三角并解剖，裸露膽囊動脈及膽囊管，鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈后同樣方法處理離斷膽囊管并游離膽囊。Calot三角關系模糊的可順逆結合處理。
1.3 結果
結合Bismuth等[3]的分類法及膽管損傷的手術修復方式不同分為4型：Ⅰ型，左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm；膽總管側壁縱向線形或近線形損傷，易于直接縫合修復。Ⅱ型，左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm；膽總管側壁縱向缺如，易發生損傷后膽管狹窄者，不易直接縫合。Ⅲ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽總管殘端長度≥2 cm；膽總管橫斷或楔形切斷者。Ⅳ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度＜2 cm的高位膽管損傷或膽總管截斷性缺損。本組資料中的膽管損傷類型：①Ⅰ型損傷，即膽總管側壁縱向線形破損（圖 1）6例，于LC術中發現皆立即中轉開腹。損傷原因為膽囊周圍嚴重炎癥而致Calot三角無法清晰分辨，其中3例術中即直接縫合修補小的破缺的膽總管壁（含修復膽管損傷術后膽總管再次發生狹窄1例），另外3例術中即行膽管修復并支撐T管引流。②Ⅱ型損傷，即膽總管側壁縱向缺如（圖 2）4例。有2例于術后1周內并發嚴重腹膜炎而發現，其損傷原因為膽囊管過短，鈦夾夾閉部分膽總管壁，術中誤切膽總管側壁而損傷，其中1例行膽管修復T管支撐引流+腹腔引流，另1例因膽總管損傷嚴重行膽管空腸Roux-en-Y吻合，該例手術后3個月出現膽腸吻合口狹窄，需再次手術。另外有2例術后2周因一直腹痛而發現損傷，其損傷原因為Calot三角區出血造成手術視野模糊，開腹膽管修復T管支撐引流+腹腔引流。③Ⅲ型損傷，即膽總管橫斷（圖 3）1例，因術后4 d患者一直黃疸高熱不退而發現損傷，其損傷原因為反復膽管炎，肝外膽管硬化萎縮無法清晰辨認，開腹行膽管空腸Roux-en-Y吻合。④Ⅳ型損傷，即膽總管截斷性缺損（圖 4）1例，術后腹腔引流大量膿血性膽汁半個月余并發感染性腹膜炎而發現損傷，其損傷原因為壞疽性膽囊炎而致膽囊三角無法辨認，電鉤直接切除膽總管及肝總管，近乎完全缺如，行肝門部膽管成形+高位膽管空腸Roux-en-Y吻合+膽道內支撐引流術。本組所有患者經相應治療后獲得較滿意的效果。
圖1
膽總管側壁縱向線型破損??圖 2膽總管側壁縱向缺如??圖 3膽總管橫斷??圖 4膽總管截斷性缺損
2 討論
膽囊切除引起的膽管損傷占醫源性膽管損傷的87% [4]，LC又較開腹膽囊切除術中膽管損傷高出2～7倍[5]。由于LC引起的醫源性膽管損傷占膽道手術絕大多數，是外科界極其重視的問題，那么怎么預防及處理醫源性膽管損傷成了LC的“瓶頸”。膽管一旦損傷，若處理不當，后果極其嚴重，甚至危及生命[6]。結合我院LC膽管損傷處理及查閱相關文獻資料綜合分析LC中可能導致膽管損傷的原因，以探討其預防方法。
2.1 膽管損傷的原因
2.1.1 解剖變異[4 ]
①肝外膽管變異。如膽囊管匯入膽總管或極高位或極低位或十二指腸后位，這些變異術中無法區別時，切不可盲目夾閉并剪斷，不要為了追求微創而忽視了中轉開腹；膽囊管過短時可靠近膽囊壺腹部處理；也有少數患者有副肝管存在，其行走于Calot三角內，若將其離斷而未被發現，日后必會引起腹膜炎，還有少數迷走膽管損傷也可出現嚴重腹膜炎，故而副肝管及迷走膽管一定要結扎徹底。②血管變異：常見右肝動脈位置變異，貼近膽囊管行走，容易被誤認為膽囊動脈主干而大塊鉗夾或縫扎，導致肝臟缺血壞死，若損傷該血管造成術中大出血而盲目結扎可能損傷膽管。
2.1.2 病理改變[4 ]
①結石因素：膽囊頸部結石嵌頓時，設法推擠結石入膽囊而暴露膽囊頸部后處理膽囊管。若結石較小不易擠入膽囊時，可膽囊切開吸凈膽汁取出結石后再處理膽囊管。②炎性因素：各種原因導致的上腹炎癥、廣泛粘連等改變正常肝門區解剖結構，手術副損傷隨之增加，尤其是膽管系統損傷。如肝門區及Calot三角急性期廣泛水腫，組織脆性增加，鈦夾不易夾牢易脫落，腔鏡下縫扎易將組織切割，慢性炎癥可使組織纖維粘連，膽囊萎縮，三角區消失，更為嚴重的是三角區冰凍狀。強行鏡下硬性解剖，膽總管損傷不可避免，睿智者膽囊部分切除。可首選或中轉開腹更直觀安全。
2.1.3 技術因素[7 -9 ]
手術技術不嫻熟是LC膽管損傷的人為原因。就我院常見情況分析：①認知不夠，誤把膽總管或肝總管當作膽囊管切斷并夾閉，也就是本組資料中的截斷性損傷，膽總管伴行的右肝動脈也不可避免地連同離斷，造成復雜的膽管損傷，是醫源性膽管損傷中最重的，這種損傷可術中經膽囊管膽道造影檢查來避免，有條件的醫院可腹腔鏡下B查檢查；另外，術中盡可能動作輕柔，避免膽囊的過度牽拉，有導致膽總管變形移位而部分切除可能；再者，術中出血不要驚慌，應先用紗條加壓填塞出血最明顯部位，吸凈出血后，緩慢移開紗條準確定位出血部位，鈦夾夾閉出血兩斷端，不能盲目鉗夾或大塊結扎或縫扎，均可造成膽總管或肝總管發生部分或者是完全夾閉。②LC要求在一個平面上來完成腹腔立體解剖操作，且雙手通過硬質長臂器械操作，缺乏立體感和實質感，如果術者的臨床經驗不足，操作不順手，容易出現膽管損傷，因而豐富的臨床實踐能力、良好的空間位置感和協調能力及良好的心理素質是腔鏡外科醫師必備的。③手術操作中應用的手術器械功率過大，過度燒灼都會帶來直接或間接膽管顯性或隱性灼傷而致膽汁漏或腹膜炎，功率過小也會導致膽汁漏，出血也可導致嚴重膽汁損傷。我院常用的是200 V低壓高頻電凝。對膽囊三角靠近肝總管、膽總管側等進行分離時，應仔細耐心地用電凝鉤小塊小塊地“蟻蝕”，切勿貪大貪快，在該區域減少帶電操作，可降低膽管損傷幾率。④中轉開腹并不意味LC的失敗，而是該手術的延伸，對中轉開腹應低標準嚴要求，中轉手術的時機即是手術者心理徘徊不定時。
2.2 膽管損傷后的處理
結合文獻[5, 10-15]資料及我院實際情況分析，可從以下幾點對膽管損傷進行處理：①在患者身體條件允許的情況下，盡可能早地處理，并且盡量一期處理。若術中發現膽管損傷應即刻修補，術后近期（1周內）發現者亦宜盡早手術處理并行腹腔引流。若腹腔炎癥嚴重、近期處理有風險者，可先行引流控制感染，情況穩定后再行手術。若損傷后發現膽管狹窄，萬遠廉等[4]建議初次手術3個月后再行手術較適宜。②膽管損傷較新鮮（1周內）感染不重者直接修補重建；感染較重或瘢痕狹窄者根據損傷部位和程度選擇性修復、成形、重建。切除原疤痕，用可吸收無創單股縫線在正常管壁上無張力縫合最佳，可避免感染結石再形成，也可減少再次狹窄可能，如Monocryl和Maxon縫線；較大的膽總管側壁缺損可用修補材料進行修復以減少張力，另從正常膽管壁開口置入T管引流。膽管修補或對端吻合必須引流管支撐引流，T管留置半年以上再考慮拔出，膽腸吻合可不放T管。上述所有膽管損傷修復最好放置腹腔引流管，既可引流又可觀察。
綜上所述，LC術后膽管損傷為其比較常見的一種術后并發癥，采取合理的方式治療，均能獲得良好的治療效果。普外科醫師在實際工作中應對其加以重視，適時中轉開腹可減少LC膽管損傷
我國自1992年首例腹腔鏡膽囊切除術（LC）成功以來，至今已行十萬例以上手術[1]。LC廣泛開展的同時，由其導致的醫源性膽管損傷的報道也越來越多[2]。現對我院2009年4月至2012年4月期間行LC并發生膽管損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，分析膽管損傷的類型并總結其處理經驗，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我院2009年4月至2012年4月期間行LC共407例，其中并發膽管損傷患者12例，男8例，女4例；年齡32～59歲，（41±2.27）歲；住院時間為22～78 d，（35±6.78）d。
1.2 LC手術方法
全部患者首次LC均采用全身麻醉，取頭高腳低、右高左低位，三孔法操作，先臍下10 mm處弧形小切口切開，Veress針建立氣腹，壓力13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），退出該針，臍下（型號10 mm）錐鞘盲穿入腹腔后腹腔鏡探查腹腔，腹腔鏡引導下于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下1 cm進行穿刺，送10 mm、5 mm錐鞘入腹腔并置電凝鉤、剪刀、抓鉗等腔鏡器械進腹后尋找膽囊，辨清膽囊三角并解剖，裸露膽囊動脈及膽囊管，鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈后同樣方法處理離斷膽囊管并游離膽囊。Calot三角關系模糊的可順逆結合處理。
1.3 結果
結合Bismuth等[3]的分類法及膽管損傷的手術修復方式不同分為4型：Ⅰ型，左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm；膽總管側壁縱向線形或近線形損傷，易于直接縫合修復。Ⅱ型，左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm；膽總管側壁縱向缺如，易發生損傷后膽管狹窄者，不易直接縫合。Ⅲ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽總管殘端長度≥2 cm；膽總管橫斷或楔形切斷者。Ⅳ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度＜2 cm的高位膽管損傷或膽總管截斷性缺損。本組資料中的膽管損傷類型：①Ⅰ型損傷，即膽總管側壁縱向線形破損（圖 1）6例，于LC術中發現皆立即中轉開腹。損傷原因為膽囊周圍嚴重炎癥而致Calot三角無法清晰分辨，其中3例術中即直接縫合修補小的破缺的膽總管壁（含修復膽管損傷術后膽總管再次發生狹窄1例），另外3例術中即行膽管修復并支撐T管引流。②Ⅱ型損傷，即膽總管側壁縱向缺如（圖 2）4例。有2例于術后1周內并發嚴重腹膜炎而發現，其損傷原因為膽囊管過短，鈦夾夾閉部分膽總管壁，術中誤切膽總管側壁而損傷，其中1例行膽管修復T管支撐引流+腹腔引流，另1例因膽總管損傷嚴重行膽管空腸Roux-en-Y吻合，該例手術后3個月出現膽腸吻合口狹窄，需再次手術。另外有2例術后2周因一直腹痛而發現損傷，其損傷原因為Calot三角區出血造成手術視野模糊，開腹膽管修復T管支撐引流+腹腔引流。③Ⅲ型損傷，即膽總管橫斷（圖 3）1例，因術后4 d患者一直黃疸高熱不退而發現損傷，其損傷原因為反復膽管炎，肝外膽管硬化萎縮無法清晰辨認，開腹行膽管空腸Roux-en-Y吻合。④Ⅳ型損傷，即膽總管截斷性缺損（圖 4）1例，術后腹腔引流大量膿血性膽汁半個月余并發感染性腹膜炎而發現損傷，其損傷原因為壞疽性膽囊炎而致膽囊三角無法辨認，電鉤直接切除膽總管及肝總管，近乎完全缺如，行肝門部膽管成形+高位膽管空腸Roux-en-Y吻合+膽道內支撐引流術。本組所有患者經相應治療后獲得較滿意的效果。
圖1
膽總管側壁縱向線型破損??圖 2膽總管側壁縱向缺如??圖 3膽總管橫斷??圖 4膽總管截斷性缺損
2 討論
膽囊切除引起的膽管損傷占醫源性膽管損傷的87% [4]，LC又較開腹膽囊切除術中膽管損傷高出2～7倍[5]。由于LC引起的醫源性膽管損傷占膽道手術絕大多數，是外科界極其重視的問題，那么怎么預防及處理醫源性膽管損傷成了LC的“瓶頸”。膽管一旦損傷，若處理不當，后果極其嚴重，甚至危及生命[6]。結合我院LC膽管損傷處理及查閱相關文獻資料綜合分析LC中可能導致膽管損傷的原因，以探討其預防方法。
2.1 膽管損傷的原因
2.1.1 解剖變異[4 ]
①肝外膽管變異。如膽囊管匯入膽總管或極高位或極低位或十二指腸后位，這些變異術中無法區別時，切不可盲目夾閉并剪斷，不要為了追求微創而忽視了中轉開腹；膽囊管過短時可靠近膽囊壺腹部處理；也有少數患者有副肝管存在，其行走于Calot三角內，若將其離斷而未被發現，日后必會引起腹膜炎，還有少數迷走膽管損傷也可出現嚴重腹膜炎，故而副肝管及迷走膽管一定要結扎徹底。②血管變異：常見右肝動脈位置變異，貼近膽囊管行走，容易被誤認為膽囊動脈主干而大塊鉗夾或縫扎，導致肝臟缺血壞死，若損傷該血管造成術中大出血而盲目結扎可能損傷膽管。
2.1.2 病理改變[4 ]
①結石因素：膽囊頸部結石嵌頓時，設法推擠結石入膽囊而暴露膽囊頸部后處理膽囊管。若結石較小不易擠入膽囊時，可膽囊切開吸凈膽汁取出結石后再處理膽囊管。②炎性因素：各種原因導致的上腹炎癥、廣泛粘連等改變正常肝門區解剖結構，手術副損傷隨之增加，尤其是膽管系統損傷。如肝門區及Calot三角急性期廣泛水腫，組織脆性增加，鈦夾不易夾牢易脫落，腔鏡下縫扎易將組織切割，慢性炎癥可使組織纖維粘連，膽囊萎縮，三角區消失，更為嚴重的是三角區冰凍狀。強行鏡下硬性解剖，膽總管損傷不可避免，睿智者膽囊部分切除。可首選或中轉開腹更直觀安全。
2.1.3 技術因素[7 -9 ]
手術技術不嫻熟是LC膽管損傷的人為原因。就我院常見情況分析：①認知不夠，誤把膽總管或肝總管當作膽囊管切斷并夾閉，也就是本組資料中的截斷性損傷，膽總管伴行的右肝動脈也不可避免地連同離斷，造成復雜的膽管損傷，是醫源性膽管損傷中最重的，這種損傷可術中經膽囊管膽道造影檢查來避免，有條件的醫院可腹腔鏡下B查檢查；另外，術中盡可能動作輕柔，避免膽囊的過度牽拉，有導致膽總管變形移位而部分切除可能；再者，術中出血不要驚慌，應先用紗條加壓填塞出血最明顯部位，吸凈出血后，緩慢移開紗條準確定位出血部位，鈦夾夾閉出血兩斷端，不能盲目鉗夾或大塊結扎或縫扎，均可造成膽總管或肝總管發生部分或者是完全夾閉。②LC要求在一個平面上來完成腹腔立體解剖操作，且雙手通過硬質長臂器械操作，缺乏立體感和實質感，如果術者的臨床經驗不足，操作不順手，容易出現膽管損傷，因而豐富的臨床實踐能力、良好的空間位置感和協調能力及良好的心理素質是腔鏡外科醫師必備的。③手術操作中應用的手術器械功率過大，過度燒灼都會帶來直接或間接膽管顯性或隱性灼傷而致膽汁漏或腹膜炎，功率過小也會導致膽汁漏，出血也可導致嚴重膽汁損傷。我院常用的是200 V低壓高頻電凝。對膽囊三角靠近肝總管、膽總管側等進行分離時，應仔細耐心地用電凝鉤小塊小塊地“蟻蝕”，切勿貪大貪快，在該區域減少帶電操作，可降低膽管損傷幾率。④中轉開腹并不意味LC的失敗，而是該手術的延伸，對中轉開腹應低標準嚴要求，中轉手術的時機即是手術者心理徘徊不定時。
2.2 膽管損傷后的處理
結合文獻[5, 10-15]資料及我院實際情況分析，可從以下幾點對膽管損傷進行處理：①在患者身體條件允許的情況下，盡可能早地處理，并且盡量一期處理。若術中發現膽管損傷應即刻修補，術后近期（1周內）發現者亦宜盡早手術處理并行腹腔引流。若腹腔炎癥嚴重、近期處理有風險者，可先行引流控制感染，情況穩定后再行手術。若損傷后發現膽管狹窄，萬遠廉等[4]建議初次手術3個月后再行手術較適宜。②膽管損傷較新鮮（1周內）感染不重者直接修補重建；感染較重或瘢痕狹窄者根據損傷部位和程度選擇性修復、成形、重建。切除原疤痕，用可吸收無創單股縫線在正常管壁上無張力縫合最佳，可避免感染結石再形成，也可減少再次狹窄可能，如Monocryl和Maxon縫線；較大的膽總管側壁缺損可用修補材料進行修復以減少張力，另從正常膽管壁開口置入T管引流。膽管修補或對端吻合必須引流管支撐引流，T管留置半年以上再考慮拔出，膽腸吻合可不放T管。上述所有膽管損傷修復最好放置腹腔引流管，既可引流又可觀察。
綜上所述，LC術后膽管損傷為其比較常見的一種術后并發癥，采取合理的方式治療，均能獲得良好的治療效果。普外科醫師在實際工作中應對其加以重視，適時中轉開腹可減少LC膽管損傷
