引用本文： 楊屹, 紀宗正, 吳濤, 徐心, 張心武, 陳熹. PTCD在肝門部膽管癌治療中的臨床作用（附67例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 285-288. doi: 10.7507/1007-9424.20140069 復制
隨著聯合切除范圍的擴大，肝門部膽管癌行根治性切除術的切除率逐步提高，但其遠期生存率卻無明顯改變[1-2]，多數患者只能行姑息性局部減癥治療。無法手術和僅接受引流的肝門部膽管癌患者接受放射治療后的中位生存時間＜10個月[3]。經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD）介入治療和局部放療在肝門部膽管癌綜合治療中的地位日益提高。筆者所在醫院2005年1月至2010年12月期間收治了67例肝門部膽管癌患者，現總結分析其臨床資料，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組肝門部膽管癌患者67例，其中男41例，女26例。年齡26～82歲，平均56.3歲。其分型按目前使用得最為廣泛的Bismuth-Corlette分型[4]：7例（10.4%）為Ⅰ型，即腫瘤位于肝總管，未侵及左右肝管匯合部；16例（23.9%）為Ⅱ型，即腫瘤侵及左右肝管匯合部，未侵及左右肝管；18例（26.9%）為Ⅲa型，即腫瘤侵及匯合部及右肝管；12例（17.9%）為Ⅲb型，即腫瘤侵及匯合部及左肝管；14例（20.9%）為Ⅳ型，即腫瘤侵及匯合部及左右雙側肝管。
1.2 臨床表現和實驗室檢查
全部患者均以阻塞性黃疸為首發癥狀，均伴有皮膚鞏膜黃染、尿黃及皮膚瘙癢，伴上腹隱痛不適31例，伴發熱19例。膽管阻塞7～57 d，平均39 d。術前血清膽紅素210.6～469.6μmol/L，平均350.7μmol/L。67例均經影像學檢查初步診斷。均行B超檢查，54例初步診斷。行經皮肝膽管造影（PTC）檢查50例，行內鏡逆行膽道造影（ERCP）檢查11例，行CT檢查46例。行核磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查51例，48例顯示肝門部腫物。
1.3 治療
按處理方式分組：單純行PTCD膽道內或外引流30例（PTCD組）；PTCD引流后行膽管癌切除手術[5] 20例（手術切除組）；行姑息性手術17例（姑息手術組）。①經術前評估認為不能手術切除、僅行PTCD引流者中，放置膽管支架行內引流10例，放置膽道內外引流管行內引流8例，僅放置膽道外引流管行外引流12例。術后發生并發癥4例，2例膽瘺、膈下積液伴輕度腹膜炎癥狀；1例膽管炎；1例膽道出血。②手術切除組術前均行PTCD引流2～3周，其中行內引流16例，外引流4例。20例患者中，Ⅰ型4例，行腫瘤切除＋膽囊、膽總管及肝總管切除＋肝總管或匯合部肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生切口裂開1例，肝功能不全1例。Ⅱ型3例，行腫瘤及肝總管切除＋左右肝管成形或左右肝管分別與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生吻合口狹窄1例，粘連性腸梗阻1例。Ⅲa型7例，行高位膽管癌切除＋右半肝切除＋肝外膽管切除＋左肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生肝功能衰竭伴大量（2 700 mL）腹水1例，膽瘺2例。Ⅲb型2例，行左半肝切除＋肝外膽管切除＋右肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生吻合口狹窄1例。Ⅳ型4例，2例行肝門膽管切除＋肝方葉部分切除＋尾狀葉切除＋左右二級膽管分別成形及與空腸的Roux-en-Y吻合術，1例行肝方葉切除＋肝內膽管外引流，1例行單純肝內膽管置入U形管外引流。術后發生吻合口狹窄3例。③姑息手術組術前均行PTCD引流2周，其中行內引流10例，外引流7例。17例患者中，行U型管引流7例，引流后發生引流不暢2例，肝功能衰竭1例，膽瘺2例；行T管支撐引流4例，術后發生膽瘺1例，切口感染1例；行肝內膽管置管引流6例，術后發生支架管脫落1例，引流不暢1例，膽管炎1例。經手術取得病理標本37例，其中腺癌26例，腺鱗癌11例。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0軟件對數據進行統計學分析。采用Kaplan-Meier法計算累積生存率，生存分析采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術患者均順利度過手術，無手術死亡。術后獲訪59例（88.1%），隨訪時間為3～30個月（中位隨訪時間為9.3個月）。隨訪期間死亡31例（因復發轉移死亡17例）。其中PTCD組獲訪26例，其中位生存時間為10.2個月；手術切除組獲訪18例，其中位生存時間為21.4個月；姑息手術組獲訪15例，其中位生存時間為8.9個月。隨訪病例中有23例生存超過20個月，其中手術切除組15例，PTCD組4例，姑息手術組4例；19例生存15～20個月，其中PTCD組12例，手術切除組2例，姑息手術組5例；17例存活3～12個月，其中PTCD組10例，手術切除組1例，姑息手術組6例。根治手術組的生存情況好于PTCD組（χ2=13.6，P=0.000 4）和姑息手術組（χ2=15.2，P=0.003 8），PTCD組的生存情況好于姑息手術組（χ2=5.3，P=0.040 1），見圖 1。
圖1
示3組患者的生存曲線
Figure1.
Survival curves of patients in 3 groups
3 討論
肝門部膽管癌是指原發于膽囊管開口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，具有侵犯膽管周圍血管并向肝內侵犯的特點。其處理困難，預后較差。若不治療，肝門部膽管癌的生存期為3個月～1年[6]。由于近年來影像學技術的提高，肝門部膽管癌的診斷率有增加趨勢；同時，手術設備的改進及手術技能的提高，使肝門部膽管癌的切除率較前有所增加，但遠期生存率卻無明顯改變[7]。然而影響肝門部膽管癌遠期生存率的決定因素是患者自身癌癥的生物學特性與轉移范圍。李波等[8]認為，肝門部膽管癌的早期診斷和根治性手術是獲得較好預后的關鍵，并不是聯合切除的范圍越大就越好[9]。因此，我們要加強對膽管癌生物學特性的深入研究[10]，提高手術技巧以爭取腫瘤的根治性切除，使肝門部膽管癌的治療逐步轉為以手術為主的綜合治療方式，這是現階段提高肝門部膽管癌遠期存活率的關鍵。
3.1 PTCD有助于肝門部膽管癌的診斷
B超或CT檢查可診斷肝門部膽管癌，一般被認作為肝門部膽管癌診斷的首選方法。本組67例患者術前均行常規B超檢查，且初步診斷率達80.6%（54/67）。為能清晰、準確顯示肝門部腫物的部位及范圍，可行MRCP檢查。MRCP因可同時顯示梗阻上下兩端的膽管情況，在臨床中的應用日益廣泛。本組MRCP檢查的肝門部腫物顯示率為94.1%（48/51），其中3例術前考慮腫瘤浸潤范圍較大不能確定能否手術切除，行PTCD引流3周后周圍組織水腫減退，最后行手術切除。肝門部膽管癌的病理學和細胞學診斷應是高質量臨床經驗總結的必要條件，早期診斷直接影響患者能否施行腫瘤根治術。應充分利用經皮穿刺活檢的優勢，或充分利用經導管膽管內膽道鏡活檢或脫落細胞學檢查等方法，以提高獲取病理學診斷的機會，并且可明確膽汁中的細菌性質以指導抗生素的應用。
3.2 PTCD有助于肝門部膽管癌的手術切除評估及根治性手術的術前準備
因易向肝內膽管浸潤、侵犯門靜脈，長期以來肝門部膽管癌的切除率甚低。近年來，由于手術技術、圍手術期處理等的進步，其切除率逐步得到提高。董家鴻等[11-12]認為，如患者條件允許，應爭取行根治性手術，不能根治者也趨向于推薦手術切除。PTC檢查可顯示肝內膽管擴張的范圍并了解左右肝管是否相通，引流使水腫減輕或消退后，有利于確定腫塊實際浸潤范圍，提高根治性手術切除率。
手術切除根據手術切緣有無癌細胞殘留可分為：R0切除，即切緣鏡下檢查無癌細胞；R1切除，切緣鏡下可見癌細胞；R2切除，切緣肉眼可見癌細胞[13]。周寧新等[14-16]近年來采用肝葉切除、擴大肝葉切除、肝十二指腸韌帶血管骨骼化治療肝門部膽管癌。丁義濤[17]應用肝臟移植等方法，使肝門部膽管癌的切除率明顯提高。在臨床工作中，對于腫瘤局限于肝總管者，肝門、肝外膽管血管骨骼化切除（HVSR）或肝十二指腸韌帶血管骨骼化切除手術是最常采用的根治性手術。對于腫瘤位于肝膽管左右分叉處者行尾狀葉切除＋HVSR手術時，應切除肝門周圍肝實質，解剖二級膽管；當肝門部腫瘤在一葉內浸潤或腫瘤浸潤超過二級膽管分支、累及肝動脈或門靜脈分支時，應行半肝切除＋尾狀葉切除＋HVSR，包括左右肝切除、肝方葉切除等或擴大切除術。但肝門部膽管癌根治術患者聯合行肝臟切除術時，術后肝功能衰竭的發生明顯增加，尤其對存在較長時間黃疸（超過2周以上）、肝功能儲備較差、具備肝葉切除等根治性手術條件患者，術前PTCD治療可恢復部分肝功能、有利于術前對肝功能的評估，恰當選取適當手術方式以降低手術風險，并且膽管癌的手術切除常常需要依據手術中的判斷。術前放置引流管有利于術中定位及對腫瘤范圍的確定，有利于確定是否行根治性手術[18]。
惡性梗阻性黃疸術前膽道引流缺乏確切的指征，結合國內外已有經驗[19-21]及筆者的臨床經驗，以下的指征可作為參考[11]：①血清膽紅素＞170～205 mmol/L（大于170 mmol/L者可考慮行引流，大于205 mmol/L者一般行引流）；②長期、持續性黃疸患者黃疸已超過2周；③難以區分良惡性、難以評估病情分期和分級及需要膽管樹圖像者；④一般情況差及凝血酶原時間明顯延長、合并嚴重營養不良者；⑤合并嚴重膽管炎者；⑥高位膽管癌必須行擴大肝切除者。筆者現對于PTCD引流效果差的患者盡量避免行根治性手術切除；對需較長時間引流且膽紅素下降緩慢的患者慎重使用姑息性手術治療，并在PTCD引流的基礎上放置支架和內外引流導管，有條件患者可行內照射治療；對于肝功能恢復良好的患者積極行根治性手術治療。
3.3 PTCD為姑息性手術提供后續治療通道
由于腫瘤的發生部位、臨床分期、患者自身狀況等因素，患者往往失去手術機會。介入醫學的穩步發展，使其相關技術漸趨成熟。PTCD因微創性、可重復性、療效顯著等優點，逐漸成為惡性梗阻性黃膽的重要療法，尤其對于不能手術切除的肝門部膽管癌應積極行引流治療，解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響，提高患者的存活質量[18]。一般來講，肝門部膽管癌較少完全將膽管堵塞，很多有潛在間隙存在，因而導絲可通過彎曲、狹窄的間隙。本組有7例因肝門浸潤廣泛而無法切除，且膽道探條不易通過，而在導絲引導下順利放置支架管。因此，即使是姑息性手術也會為吻合口狹窄留下后續治療通道，有利于內外引流治療[18]。在行支架引流的基礎上，通過支架插入192釔內照射源行腔內照射治療，這一技術在國內外已廣泛開展。袁玉華等[22]采用膽管支架置入聯合125碘粒子腔內照射治療惡性膽管梗阻，取得了良好的效果。
PTCD術后的感染和內支架再狹窄仍是介入醫學面臨的挑戰。圍手術期的充分準備、積極抗感染、精細護理、早期診斷再狹窄并進行必要的再次介入治療是當前解決這些難題的有效辦法。如腫瘤生長阻塞支架，可采用用于血管介入的旋切導管切除腫瘤，使支架再通，也可通過支架內再次留置支架治療。使用PTCD結合肝動脈栓塞術（TAE）的雙介入方法治療引起膽管梗阻的腫瘤，則梗阻部位的通暢率達57.4%，患者的中位生存時間達10.2個月[18]。PTCD無論是作為單純的治療手段，還是作為其他治療手段的輔助措施，在患者生存期的改善等多方面都優于單純的姑息性外科治療[18, 23]。
肝門部膽管癌必須行綜合性治療，且應以根治性切除為首選，其次為姑息性切除與非手術減黃。膽管內引流術的效果優于外引流術[24-25]。對有條件者積極進行圍手術期經腔內照射治療，有望緩解支架阻塞、吻合口狹窄等問題，延長患者的存活期。
隨著聯合切除范圍的擴大，肝門部膽管癌行根治性切除術的切除率逐步提高，但其遠期生存率卻無明顯改變[1-2]，多數患者只能行姑息性局部減癥治療。無法手術和僅接受引流的肝門部膽管癌患者接受放射治療后的中位生存時間＜10個月[3]。經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD）介入治療和局部放療在肝門部膽管癌綜合治療中的地位日益提高。筆者所在醫院2005年1月至2010年12月期間收治了67例肝門部膽管癌患者，現總結分析其臨床資料，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組肝門部膽管癌患者67例，其中男41例，女26例。年齡26～82歲，平均56.3歲。其分型按目前使用得最為廣泛的Bismuth-Corlette分型[4]：7例（10.4%）為Ⅰ型，即腫瘤位于肝總管，未侵及左右肝管匯合部；16例（23.9%）為Ⅱ型，即腫瘤侵及左右肝管匯合部，未侵及左右肝管；18例（26.9%）為Ⅲa型，即腫瘤侵及匯合部及右肝管；12例（17.9%）為Ⅲb型，即腫瘤侵及匯合部及左肝管；14例（20.9%）為Ⅳ型，即腫瘤侵及匯合部及左右雙側肝管。
1.2 臨床表現和實驗室檢查
全部患者均以阻塞性黃疸為首發癥狀，均伴有皮膚鞏膜黃染、尿黃及皮膚瘙癢，伴上腹隱痛不適31例，伴發熱19例。膽管阻塞7～57 d，平均39 d。術前血清膽紅素210.6～469.6μmol/L，平均350.7μmol/L。67例均經影像學檢查初步診斷。均行B超檢查，54例初步診斷。行經皮肝膽管造影（PTC）檢查50例，行內鏡逆行膽道造影（ERCP）檢查11例，行CT檢查46例。行核磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查51例，48例顯示肝門部腫物。
1.3 治療
按處理方式分組：單純行PTCD膽道內或外引流30例（PTCD組）；PTCD引流后行膽管癌切除手術[5] 20例（手術切除組）；行姑息性手術17例（姑息手術組）。①經術前評估認為不能手術切除、僅行PTCD引流者中，放置膽管支架行內引流10例，放置膽道內外引流管行內引流8例，僅放置膽道外引流管行外引流12例。術后發生并發癥4例，2例膽瘺、膈下積液伴輕度腹膜炎癥狀；1例膽管炎；1例膽道出血。②手術切除組術前均行PTCD引流2～3周，其中行內引流16例，外引流4例。20例患者中，Ⅰ型4例，行腫瘤切除＋膽囊、膽總管及肝總管切除＋肝總管或匯合部肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生切口裂開1例，肝功能不全1例。Ⅱ型3例，行腫瘤及肝總管切除＋左右肝管成形或左右肝管分別與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生吻合口狹窄1例，粘連性腸梗阻1例。Ⅲa型7例，行高位膽管癌切除＋右半肝切除＋肝外膽管切除＋左肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生肝功能衰竭伴大量（2 700 mL）腹水1例，膽瘺2例。Ⅲb型2例，行左半肝切除＋肝外膽管切除＋右肝管與空腸的Roux-en-Y吻合術，術后發生吻合口狹窄1例。Ⅳ型4例，2例行肝門膽管切除＋肝方葉部分切除＋尾狀葉切除＋左右二級膽管分別成形及與空腸的Roux-en-Y吻合術，1例行肝方葉切除＋肝內膽管外引流，1例行單純肝內膽管置入U形管外引流。術后發生吻合口狹窄3例。③姑息手術組術前均行PTCD引流2周，其中行內引流10例，外引流7例。17例患者中，行U型管引流7例，引流后發生引流不暢2例，肝功能衰竭1例，膽瘺2例；行T管支撐引流4例，術后發生膽瘺1例，切口感染1例；行肝內膽管置管引流6例，術后發生支架管脫落1例，引流不暢1例，膽管炎1例。經手術取得病理標本37例，其中腺癌26例，腺鱗癌11例。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0軟件對數據進行統計學分析。采用Kaplan-Meier法計算累積生存率，生存分析采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術患者均順利度過手術，無手術死亡。術后獲訪59例（88.1%），隨訪時間為3～30個月（中位隨訪時間為9.3個月）。隨訪期間死亡31例（因復發轉移死亡17例）。其中PTCD組獲訪26例，其中位生存時間為10.2個月；手術切除組獲訪18例，其中位生存時間為21.4個月；姑息手術組獲訪15例，其中位生存時間為8.9個月。隨訪病例中有23例生存超過20個月，其中手術切除組15例，PTCD組4例，姑息手術組4例；19例生存15～20個月，其中PTCD組12例，手術切除組2例，姑息手術組5例；17例存活3～12個月，其中PTCD組10例，手術切除組1例，姑息手術組6例。根治手術組的生存情況好于PTCD組（χ2=13.6，P=0.000 4）和姑息手術組（χ2=15.2，P=0.003 8），PTCD組的生存情況好于姑息手術組（χ2=5.3，P=0.040 1），見圖 1。
圖1
示3組患者的生存曲線
Figure1.
Survival curves of patients in 3 groups
3 討論
肝門部膽管癌是指原發于膽囊管開口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，具有侵犯膽管周圍血管并向肝內侵犯的特點。其處理困難，預后較差。若不治療，肝門部膽管癌的生存期為3個月～1年[6]。由于近年來影像學技術的提高，肝門部膽管癌的診斷率有增加趨勢；同時，手術設備的改進及手術技能的提高，使肝門部膽管癌的切除率較前有所增加，但遠期生存率卻無明顯改變[7]。然而影響肝門部膽管癌遠期生存率的決定因素是患者自身癌癥的生物學特性與轉移范圍。李波等[8]認為，肝門部膽管癌的早期診斷和根治性手術是獲得較好預后的關鍵，并不是聯合切除的范圍越大就越好[9]。因此，我們要加強對膽管癌生物學特性的深入研究[10]，提高手術技巧以爭取腫瘤的根治性切除，使肝門部膽管癌的治療逐步轉為以手術為主的綜合治療方式，這是現階段提高肝門部膽管癌遠期存活率的關鍵。
3.1 PTCD有助于肝門部膽管癌的診斷
B超或CT檢查可診斷肝門部膽管癌，一般被認作為肝門部膽管癌診斷的首選方法。本組67例患者術前均行常規B超檢查，且初步診斷率達80.6%（54/67）。為能清晰、準確顯示肝門部腫物的部位及范圍，可行MRCP檢查。MRCP因可同時顯示梗阻上下兩端的膽管情況，在臨床中的應用日益廣泛。本組MRCP檢查的肝門部腫物顯示率為94.1%（48/51），其中3例術前考慮腫瘤浸潤范圍較大不能確定能否手術切除，行PTCD引流3周后周圍組織水腫減退，最后行手術切除。肝門部膽管癌的病理學和細胞學診斷應是高質量臨床經驗總結的必要條件，早期診斷直接影響患者能否施行腫瘤根治術。應充分利用經皮穿刺活檢的優勢，或充分利用經導管膽管內膽道鏡活檢或脫落細胞學檢查等方法，以提高獲取病理學診斷的機會，并且可明確膽汁中的細菌性質以指導抗生素的應用。
3.2 PTCD有助于肝門部膽管癌的手術切除評估及根治性手術的術前準備
因易向肝內膽管浸潤、侵犯門靜脈，長期以來肝門部膽管癌的切除率甚低。近年來，由于手術技術、圍手術期處理等的進步，其切除率逐步得到提高。董家鴻等[11-12]認為，如患者條件允許，應爭取行根治性手術，不能根治者也趨向于推薦手術切除。PTC檢查可顯示肝內膽管擴張的范圍并了解左右肝管是否相通，引流使水腫減輕或消退后，有利于確定腫塊實際浸潤范圍，提高根治性手術切除率。
手術切除根據手術切緣有無癌細胞殘留可分為：R0切除，即切緣鏡下檢查無癌細胞；R1切除，切緣鏡下可見癌細胞；R2切除，切緣肉眼可見癌細胞[13]。周寧新等[14-16]近年來采用肝葉切除、擴大肝葉切除、肝十二指腸韌帶血管骨骼化治療肝門部膽管癌。丁義濤[17]應用肝臟移植等方法，使肝門部膽管癌的切除率明顯提高。在臨床工作中，對于腫瘤局限于肝總管者，肝門、肝外膽管血管骨骼化切除（HVSR）或肝十二指腸韌帶血管骨骼化切除手術是最常采用的根治性手術。對于腫瘤位于肝膽管左右分叉處者行尾狀葉切除＋HVSR手術時，應切除肝門周圍肝實質，解剖二級膽管；當肝門部腫瘤在一葉內浸潤或腫瘤浸潤超過二級膽管分支、累及肝動脈或門靜脈分支時，應行半肝切除＋尾狀葉切除＋HVSR，包括左右肝切除、肝方葉切除等或擴大切除術。但肝門部膽管癌根治術患者聯合行肝臟切除術時，術后肝功能衰竭的發生明顯增加，尤其對存在較長時間黃疸（超過2周以上）、肝功能儲備較差、具備肝葉切除等根治性手術條件患者，術前PTCD治療可恢復部分肝功能、有利于術前對肝功能的評估，恰當選取適當手術方式以降低手術風險，并且膽管癌的手術切除常常需要依據手術中的判斷。術前放置引流管有利于術中定位及對腫瘤范圍的確定，有利于確定是否行根治性手術[18]。
惡性梗阻性黃疸術前膽道引流缺乏確切的指征，結合國內外已有經驗[19-21]及筆者的臨床經驗，以下的指征可作為參考[11]：①血清膽紅素＞170～205 mmol/L（大于170 mmol/L者可考慮行引流，大于205 mmol/L者一般行引流）；②長期、持續性黃疸患者黃疸已超過2周；③難以區分良惡性、難以評估病情分期和分級及需要膽管樹圖像者；④一般情況差及凝血酶原時間明顯延長、合并嚴重營養不良者；⑤合并嚴重膽管炎者；⑥高位膽管癌必須行擴大肝切除者。筆者現對于PTCD引流效果差的患者盡量避免行根治性手術切除；對需較長時間引流且膽紅素下降緩慢的患者慎重使用姑息性手術治療，并在PTCD引流的基礎上放置支架和內外引流導管，有條件患者可行內照射治療；對于肝功能恢復良好的患者積極行根治性手術治療。
3.3 PTCD為姑息性手術提供后續治療通道
由于腫瘤的發生部位、臨床分期、患者自身狀況等因素，患者往往失去手術機會。介入醫學的穩步發展，使其相關技術漸趨成熟。PTCD因微創性、可重復性、療效顯著等優點，逐漸成為惡性梗阻性黃膽的重要療法，尤其對于不能手術切除的肝門部膽管癌應積極行引流治療，解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響，提高患者的存活質量[18]。一般來講，肝門部膽管癌較少完全將膽管堵塞，很多有潛在間隙存在，因而導絲可通過彎曲、狹窄的間隙。本組有7例因肝門浸潤廣泛而無法切除，且膽道探條不易通過，而在導絲引導下順利放置支架管。因此，即使是姑息性手術也會為吻合口狹窄留下后續治療通道，有利于內外引流治療[18]。在行支架引流的基礎上，通過支架插入192釔內照射源行腔內照射治療，這一技術在國內外已廣泛開展。袁玉華等[22]采用膽管支架置入聯合125碘粒子腔內照射治療惡性膽管梗阻，取得了良好的效果。
PTCD術后的感染和內支架再狹窄仍是介入醫學面臨的挑戰。圍手術期的充分準備、積極抗感染、精細護理、早期診斷再狹窄并進行必要的再次介入治療是當前解決這些難題的有效辦法。如腫瘤生長阻塞支架，可采用用于血管介入的旋切導管切除腫瘤，使支架再通，也可通過支架內再次留置支架治療。使用PTCD結合肝動脈栓塞術（TAE）的雙介入方法治療引起膽管梗阻的腫瘤，則梗阻部位的通暢率達57.4%，患者的中位生存時間達10.2個月[18]。PTCD無論是作為單純的治療手段，還是作為其他治療手段的輔助措施，在患者生存期的改善等多方面都優于單純的姑息性外科治療[18, 23]。
肝門部膽管癌必須行綜合性治療，且應以根治性切除為首選，其次為姑息性切除與非手術減黃。膽管內引流術的效果優于外引流術[24-25]。對有條件者積極進行圍手術期經腔內照射治療，有望緩解支架阻塞、吻合口狹窄等問題，延長患者的存活期。
