引用本文： 徐瑜杰, 王震, 陳俊強. 快速康復外科在胃癌根治術中應用的系統評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 423-433. doi: 10.7507/1007-9424.20150112 復制
20世紀90年代丹麥Hvidovre大學醫院胃腸外科醫生Henrik Kehlet率先提出快速康復外科的理念, 也稱之為術后促進康復計劃（ERAS）或加速康復外科（FTS）[1]，由于它的顯著益處和安全性，迅速在世界各地得到普及[2]。ERAS的核心是通過改進有循證醫學證據的圍術期措施，減少手術應激和器官功能障礙。其主要措施包括術前宣教，不常規行腸道準備，避免術前禁食時間過長及術前2 h口服碳水化合物，術前不給予長效鎮靜藥，預防性使用抗生素，預防血栓形成，標準的麻醉方案，術中保溫，圍手術期的液體管理，微創技術，手術切口選擇，不常規留置胃管及引流管，早期拔除尿管，預防術后惡性、嘔吐，最佳的疼痛控制，預防術后腸梗阻，術后早期經口進食，早期活動等[3]。這一系列圍手術期處理可明顯減少術后并發癥的發病率和死亡率，縮短住院時間和減少住院費用，從而更好地促進患者早日康復[4-6]。ERAS已成功地應用于各種手術中，尤其是結直腸手術。對于結直腸手術，2005年ERAS工作組發布了共識指南[7]，并在2009年進行了修改[8]，2013年發布了最新的正式指南[9]。然而，對于胃癌根治術應用ERAS的安全性和有效性一直沒有確定。
胃癌是全世界第4大常見癌癥，而在癌癥死亡率中胃癌是第2大常見病因[10]，它多見于東亞、中歐、東歐和南美[11]。目前，外科手術是治療胃癌最主要的方式，對于胃癌根治術，采用常規圍手術期護理導致的并發癥的發病率為20%～46%，死亡率為0.8%～10%[12]，術后住院時間為8～13 d[13]。較高的并發癥發病率導致住院時間長和住院費用增加。近年，ERAS被證實在胃癌根治術中是有價值的[14]，但其安全性和有效性仍需要進一步評估[15-16]。因此，筆者采用Cochrane系統評價的方法來評估胃癌根治術圍手術期應用ERAS的安全性和有效性，旨在為其臨床應用推廣和進一步研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
選擇擇期開腹胃癌根治術，比較傳統的圍手術期護理和ERAS圍手術期護理的隨機對照研究。根據ERAS的指南，ERAS有20個項目。本研究規定所納入研究的ERAS組在術前、術中和術后期間至少應用其中7個項目。如果同一作者的研究有多次發表，只納入最近的研究；如果研究由同一機構發布，研究結果之間有重疊，其中有更多患者和更高質量的研究被納入。
1.1.2 排除標準
本研究的排除標準包括非隨機臨床對照試驗及隊列、回顧性研究，ERAS組中應用ERAS的指南中的項目少于7個，沒有可提取的數據進行薈萃分析。
1.2 結局指標
本項薈萃分析主要是評估術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、住院費用和總并發癥發病率。次要指標包括消化道癥狀、肺部感染、切口感染或液化、吻合口漏等并發癥及術后再次住院率。
1.3 計算機檢索策略
檢索各數據庫從建庫至2014年3月30日，在Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫學數據庫（CBM）等數據庫中發表的研究報告。語言不限。英文檢索詞包括：“fast track surgery”、“enhanced recovery surgery after surgery”、“ERAS program”、“gastric cancer”、“gastric carcinoma”、“stomach cancer”及“stomach neoplasms”；中文檢索詞包括：“快速康復外科”、“術后促進康復計劃”、“快通道外科”和“胃癌”。
1.4 =數據收集和分析
按照預先制定的納入及排除標準，由兩名評價者獨立審查所有合格的研究，并評估文章質量。任何分歧通過與審查小組的第3名成員一起討論解決。
1.5 數據提取
兩名評價者獨立從納入的研究提取數據。每個納入的研究提取以下信息：第1作者、出版年份、各組患者的數量、年齡、根據ERAS指南使用ERAS的項目數量以及測量結果。
1.6 質量評價
根據Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0評價納入文獻質量：①是否正確進行隨機分配；②是否有分配隱藏方案；③是否采用盲法；④是否描述失訪、退出，若有失訪或退出時是否進行意向性分析（ITT）。若以上4條均滿足為A級；若1條或1條以上為不清楚者為B級；若1條或1條以上為不正確為C級。
1.7 統計學方法
采用Stata 12.0軟件行Meta分析，對二分類變量使用相對危險度（RR）進行分析，連續變量使用加權平均差值（weighted mean difference，WMD）分析。區間估計方法采用95%置信區間（95%CI）。采用χ2檢驗評估各研究結果間是否存在異質性。若沒有統計學異質性（P > 0.05，I2 < 50%），采用固定效應模型；若存在統計學異質性（P < 0.05，I2 > 50%），采用隨機效應模型。同時，通過敏感性分析的方法尋找異質性來源。若研究結果無法定量分析時，采用描述性分析。使用漏斗圖進行判斷是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 檢索結果
根據制定的檢索策略在數據庫中共檢出文獻123篇，通過閱讀文題和摘要，醫學文獻王軟件和手工去除重復的文獻，排除非隨機對照試驗和不符合納入標準的文獻108篇。進一步閱讀全文后，最終納入15個試驗[13, 17-30]共1 533例患者，ERAS組765例，對照組768例（圖 1）。納入的這些研究發表時間從2009～2013年，納入對象均為中國患者，納入的研究總病例數最少的42例，最多的337例。納入研究的一般特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般資料
2.2 納入研究的質量評價
納入的15個試驗中，均采用隨機分組法，但僅5個試驗詳細描述隨機序列的產生方法；3個試驗詳細描述分配隱藏的方法；3個試驗描述了失訪和退出，然而所納入試驗均未做意向性分析；由于外科手術對患者很難采用盲法，本研究納入的15個隨機試驗僅有1個試驗采用單盲法；8個試驗資料完整，其余7個試驗未交待ERAS的指南組與對照組平均年齡。納入研究的質量評價見表 2；所納入的研究使用ERAS的項目數量見表 3。
表2
納入研究的質量評價
表3
ERAS項目
2.3 療效評估
2.3.1 首次肛門排氣時間
10篇文獻[17, 19-20, 23-25, 27-30]報道了傳統開腹手術首次肛門排氣時間，共1 201例，其中ERAS組600例，傳統組601例。Meta分析結果顯示：與傳統組相比，ERAS組患者術后肛門排氣時間縮短，差異有統計學意義〔WMD=-26.557 h，95%置信區間（95%CI）為-34.097～-19.018，P < 0.05，隨機效應模型〕，研究間有統計學異質性（I2=94.7%，P < 0.05）。見圖 2。
圖2
首次肛門排氣時間Meta分析結果
2.3.2 首次肛門排便時間
9篇文獻[17, 19, 21-25, 28, 30]報道了首次肛門排便時間共1 108例，其中ERAS組555例，傳統組553例。Meta分析結果顯示：與傳統組相比，ERAS組患者排便時間更早，差異有統計學意義（WMD=-34.071 h，95%CI為-53.449～-14.693，P < 0.05, 隨機效應模型）, 研究之間存在統計學異質性（I2=98.4%，P < 0.05）。見圖 3。
圖3
首次肛門排便時間Meta分析結果
2.3.3 術后住院時間
12篇文獻[17-24, 27-30]報道了傳統開腹手術胃癌患者的術后住院時間，共1 299例，其中ERAS組646例，傳統組653例。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS顯著縮短了患者的住院時間，差異有統計學意義（WMD=-2.824 d，95% CI：-3.638～-2.010，P < 0.05, 隨機效應模型），研究之間存在統計學異質性（I2=90.2%，P < 0.05）。見圖 4。
圖4
術后住院時間Meta分析結果
2.3.4 住院費用
8篇文獻[13, 18-23, 28]報道了傳統開腹手術胃癌患者的住院費用，共684例患者，其中ERAS組341例，傳統組343例。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS顯著降低了患者的住院費用，差異有統計學意義（WMD=-0.342萬元，95%CI為-0.501～-0.184，P < 0.05，隨機效應模型），研究之間存在統計學異質性（I2=92.9%，P < 0.05）。見圖 5。
圖5
住院費用Meta分析結果
2.3.5 總并發癥發生率
10篇文獻[13, 19-21, 23-24, 26, 28-30]報道了開腹手術總體并發癥情況，共1 134例患者，ERAS組和傳統開腹手術組總并發癥的發生率分別為9.4%和15.6%。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS組患者總并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（RR=0.597，95%CI為0.435～0.820，P < 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。見圖 6。
圖6
總并發癥發生率Meta分析結果
2.3.6 術后并發癥
術后并發癥主要包括消化道癥狀，其主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀，以及肺部感染、切口感染或液化、吻合口漏等。10篇文獻[13, 17, 20-22, 24, 26-29]報道了術后消化道癥狀的發生情況，共1 082例患者，ERAS組和傳統組術后消化道癥狀的發生率分別為6.3%和13.7%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS能降低患者術后消化道癥狀的發生率，差異有統計學意義（RR=0.492，95%CI：0.350～0.693，P < 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。9篇文獻[13, 20-24, 26-28]報道了術后肺部感染的發生情況，共971例患者，ERAS組和傳統組術后肺部感染的發生率分別為2.1%和4.5%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS沒能降低患者術后肺部感染的發生率，差異沒有統計學意義（RR=0.522，95%CI：0.270～1.010，P > 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。10篇文獻[13, 20-24, 26-29]報道了術后切口感染或液化的發生情況，共1 034例患者，ERAS組和傳統組術后切口感染或液化的發生率分別為2.3%和3.5%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS有降低術后切口感染的趨勢，但差異無統計學意（RR=0.685，95%CI：0.343～1.367，P > 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。4篇文獻[20-22, 24]報道了開腹手術吻合口漏的發生情況，共541例患者，ERAS組和傳統組術后吻合口漏的發生率分別為0.4%和1.8%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS沒能減少術后吻合口漏的發生率，差異無統計學意義（RR=0.389，95%CI：0.092～1.647，P > 0.05，固定效應模型），研究之間無統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。3篇文獻[13, 28-29]報道了開腹手術術后再次入院的發生情況，共273例患者，ERAS組和傳統組術后再次入院的發生率分別為1.5%和0.7%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS不能減少術后再次入院的發生率，差異無統計學意義（RR=1.634，95%CI：0.217～12.295，P > 0.05，固定效應模型），研究之間無統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。以上結果見表 4。
表4
ERAS組和傳統手術組并發癥發生情況比較
2.3.7 發表偏倚分析
使用首次肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用、總并發癥發生率、術后消化道癥狀、術后肺部感染、吻合口漏及術后切口感染或液化研究結果進行漏斗圖分析，通過Begg' s檢驗漏斗圖的對稱性，結果顯示均無發表偏倚（圖 7）。術后再次入院率研究結果因納入的文章較少，未能進行漏斗圖分析。
圖7
示各研究結果發表偏倚分析結果（漏斗圖）。7A：首次肛門排氣時間；7B：排便時間；7C：術后住院時間；7D：住院費用；7E：總并發癥發生率；7F：術后消化道癥狀；7G：術后肺部感染；7H：吻合口漏；7I：切口感染或液化
2.3.8 敏感性分析
采用首次肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用、總并發癥發生率、術后消化道癥狀、術后肺部感染、術后切口感染或液化、術后吻合口漏及術后再入院率研究結果進行敏感性分析，逐個剔除研究，結果均未發生明顯變化（圖 8）。
圖8
示各研究結果敏感性分析結果。8A：首次肛門排氣時間；8B：排便時間；8C：術后住院時間；8D:住院費用；8E：總并發癥發生率；8F：術后消化道癥狀；8G：術后肺部感染；8H：吻合口漏；8I：切口感染或液化；8J：術后再入院率
3 討論
本Meta分析結果顯示：與傳統開腹胃癌根治術圍手術期處理比較，ERAS能明顯縮短胃癌患者術后首次肛門排氣、排便和術后住院時間，降低住院費用，同時并未增加并發癥的發生率。目前，國內外關于ERAS在胃癌外科中的應用研究尚較少，遠不如結直腸外科普及。這可能是因為在西方國家，胃癌的發病率較低，所以胃癌并不是研究的重點。本研究就是通過Meta分析的方法系統評價ERAS對胃癌根治術后患者首次肛門排氣、排便時間和住院時間、住院費用、并發癥等幾個方面的影響，并與傳統的圍術期處理進行比較，為其在臨床推廣提供參考依據。
本Meta分析所納入的研究中ERAS組最短平均住院時間為5.68 d [28]，尚未做到同開腹的結直腸切除患者那樣術后2～3 d就可以出院。一部分原因是因為胃癌根治術比結直腸手術的恢復要更為復雜，恢復的時間要更長些。另外，我國的胃癌患者術后康復沒那么快可能是由于患者的傳統觀念和對ERAS的依從性沒那么好的原因，他們認為，手術可能會對自己的身體造成很大的傷害，不能在短時間內恢復，因此會擔心出院后的安全[28]。此外，與歐洲國家的ERAS研究相比，我們的整個圍手術期護理系統和手術用的醫療設備水平與西方國家有一定的差距，這可能是我國實施ERAS后恢復時間比西方國家長的主要原因。在西方國家ERAS能得到廣泛應用還取決于發達的社區醫療保健系統，這也與我國社區衛生保健水平相對較低是分不開的[29]。
本Meta分析結果顯示，ERAS僅縮短胃癌根治術患者2.8 d的術后住院時間。然而我們應更全面地理解ERAS中“快速”的含義。ERAS追求的目標是器官功能的早期康復，而非僅僅的以縮短術后住院時間為目的。一味地追求縮短住院時間可能會造成患者康復質量差、再入院率高或遠期生存率低[31]。
ERAS的一個主要問題是縮短術后住院時間可能會導致再住院率的增加。然而，本Meta分析結果沒有發現在再住院率方面有顯著差異。這一結果是受限于僅有3篇文獻，共納入273例患者，報道了術后再次入院的發生情況，納入研究數少和納入研究的再住院率發病率較低。
在本研究中，與常規手術組相比，盡管ERAS組術后肺部感染、吻合口漏、切口感染或液化率及術后再入院率并未顯著降低，但本Meta分析結果支持ERAS組，ERAS通過優化圍手術期一系列措施，明顯降低了術后并發癥發生率，并減少了消化道并發癥。
本研究對所納入的隨機臨床試驗進行Meta分析結果顯示，在術后首次排氣、排便和住院時間以及住院總費用結果方面是具有較高的統計異質性，但通過敏感性分析，未找到異質性來源。此外，除了統計異質性外，還存在一些臨床異質如并發癥的種類和定義、實行ERAS項目的數目、患者對ERAS項目的依從性、外科醫生的技能、各研究中出院標準等是不一樣的，這些都可能會削弱所得出結果的可靠性。
本Meta分析結果與楊軍蘭等[32]、張俊松等[33]、梁冀望等[34]及Yu等[35]的研究結果基本一致。事實上，楊軍蘭等[32]的研究重復納入了王東升等[13, 36]的研究，且楊軍蘭等[32]、張俊松等[33]、梁冀望等[34] 3個研究均納入了非隨機對照試驗，而Yu等[35]的研究將胃癌根治術開腹手術和腹腔鏡手術一起納入分析，一般來講腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快的特點，且相對于開腹手術，它的手術費用會高一些。因而將腹腔鏡手術與開腹手術一起納入分析有明顯的臨床異質性，這影響了其結果的可信度。故本研究納入的均為開腹胃癌根治術的隨機對照試驗，這使得本研究更加嚴謹，結果更為可信。但本研究也有不足之處，主要表現在：①納入的研究大多樣本量比較小；②納入的研究質量偏低，部分只提及隨機研究字樣，并未詳細說明具體的隨機方法及是否采用盲法；③納入研究之間有一定的臨床和統計學異質性，并且異質性的來源并不十分清楚；④所有納入的研究均在我國完成。這有可能降低了本研究結果的可信度。
綜上所述，本研究納入文獻和病例數較少，文獻質量總體不高；此外，目前納入研究的ERAS的各個組成部分是基于結直腸手術的證據，然而，胃癌根治術比結直腸手術的恢復更為復雜。ERAS應用于胃癌根治術還沒有一個統一的標準方案，各研究之間的治療方案還存在較大的差異。因此期待有更廣泛的優化圍手術期治療的臨床研究，使我們能夠制定更合適胃癌根治術的圍手術期處理的ERAS方案。由于ERAS的需要，外科醫生和患者是不可能實施盲法的，這使得研究之間可能存在較大實施偏倚。因此，就ERAS在胃癌根治術中應用的安全性和有效性期待有多中心、大樣本、高質量的前瞻性隨機對照試驗來進一步證實。
20世紀90年代丹麥Hvidovre大學醫院胃腸外科醫生Henrik Kehlet率先提出快速康復外科的理念, 也稱之為術后促進康復計劃（ERAS）或加速康復外科（FTS）[1]，由于它的顯著益處和安全性，迅速在世界各地得到普及[2]。ERAS的核心是通過改進有循證醫學證據的圍術期措施，減少手術應激和器官功能障礙。其主要措施包括術前宣教，不常規行腸道準備，避免術前禁食時間過長及術前2 h口服碳水化合物，術前不給予長效鎮靜藥，預防性使用抗生素，預防血栓形成，標準的麻醉方案，術中保溫，圍手術期的液體管理，微創技術，手術切口選擇，不常規留置胃管及引流管，早期拔除尿管，預防術后惡性、嘔吐，最佳的疼痛控制，預防術后腸梗阻，術后早期經口進食，早期活動等[3]。這一系列圍手術期處理可明顯減少術后并發癥的發病率和死亡率，縮短住院時間和減少住院費用，從而更好地促進患者早日康復[4-6]。ERAS已成功地應用于各種手術中，尤其是結直腸手術。對于結直腸手術，2005年ERAS工作組發布了共識指南[7]，并在2009年進行了修改[8]，2013年發布了最新的正式指南[9]。然而，對于胃癌根治術應用ERAS的安全性和有效性一直沒有確定。
胃癌是全世界第4大常見癌癥，而在癌癥死亡率中胃癌是第2大常見病因[10]，它多見于東亞、中歐、東歐和南美[11]。目前，外科手術是治療胃癌最主要的方式，對于胃癌根治術，采用常規圍手術期護理導致的并發癥的發病率為20%～46%，死亡率為0.8%～10%[12]，術后住院時間為8～13 d[13]。較高的并發癥發病率導致住院時間長和住院費用增加。近年，ERAS被證實在胃癌根治術中是有價值的[14]，但其安全性和有效性仍需要進一步評估[15-16]。因此，筆者采用Cochrane系統評價的方法來評估胃癌根治術圍手術期應用ERAS的安全性和有效性，旨在為其臨床應用推廣和進一步研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
選擇擇期開腹胃癌根治術，比較傳統的圍手術期護理和ERAS圍手術期護理的隨機對照研究。根據ERAS的指南，ERAS有20個項目。本研究規定所納入研究的ERAS組在術前、術中和術后期間至少應用其中7個項目。如果同一作者的研究有多次發表，只納入最近的研究；如果研究由同一機構發布，研究結果之間有重疊，其中有更多患者和更高質量的研究被納入。
1.1.2 排除標準
本研究的排除標準包括非隨機臨床對照試驗及隊列、回顧性研究，ERAS組中應用ERAS的指南中的項目少于7個，沒有可提取的數據進行薈萃分析。
1.2 結局指標
本項薈萃分析主要是評估術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、住院費用和總并發癥發病率。次要指標包括消化道癥狀、肺部感染、切口感染或液化、吻合口漏等并發癥及術后再次住院率。
1.3 計算機檢索策略
檢索各數據庫從建庫至2014年3月30日，在Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫學數據庫（CBM）等數據庫中發表的研究報告。語言不限。英文檢索詞包括：“fast track surgery”、“enhanced recovery surgery after surgery”、“ERAS program”、“gastric cancer”、“gastric carcinoma”、“stomach cancer”及“stomach neoplasms”；中文檢索詞包括：“快速康復外科”、“術后促進康復計劃”、“快通道外科”和“胃癌”。
1.4 =數據收集和分析
按照預先制定的納入及排除標準，由兩名評價者獨立審查所有合格的研究，并評估文章質量。任何分歧通過與審查小組的第3名成員一起討論解決。
1.5 數據提取
兩名評價者獨立從納入的研究提取數據。每個納入的研究提取以下信息：第1作者、出版年份、各組患者的數量、年齡、根據ERAS指南使用ERAS的項目數量以及測量結果。
1.6 質量評價
根據Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0評價納入文獻質量：①是否正確進行隨機分配；②是否有分配隱藏方案；③是否采用盲法；④是否描述失訪、退出，若有失訪或退出時是否進行意向性分析（ITT）。若以上4條均滿足為A級；若1條或1條以上為不清楚者為B級；若1條或1條以上為不正確為C級。
1.7 統計學方法
采用Stata 12.0軟件行Meta分析，對二分類變量使用相對危險度（RR）進行分析，連續變量使用加權平均差值（weighted mean difference，WMD）分析。區間估計方法采用95%置信區間（95%CI）。采用χ2檢驗評估各研究結果間是否存在異質性。若沒有統計學異質性（P > 0.05，I2 < 50%），采用固定效應模型；若存在統計學異質性（P < 0.05，I2 > 50%），采用隨機效應模型。同時，通過敏感性分析的方法尋找異質性來源。若研究結果無法定量分析時，采用描述性分析。使用漏斗圖進行判斷是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 檢索結果
根據制定的檢索策略在數據庫中共檢出文獻123篇，通過閱讀文題和摘要，醫學文獻王軟件和手工去除重復的文獻，排除非隨機對照試驗和不符合納入標準的文獻108篇。進一步閱讀全文后，最終納入15個試驗[13, 17-30]共1 533例患者，ERAS組765例，對照組768例（圖 1）。納入的這些研究發表時間從2009～2013年，納入對象均為中國患者，納入的研究總病例數最少的42例，最多的337例。納入研究的一般特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般資料
2.2 納入研究的質量評價
納入的15個試驗中，均采用隨機分組法，但僅5個試驗詳細描述隨機序列的產生方法；3個試驗詳細描述分配隱藏的方法；3個試驗描述了失訪和退出，然而所納入試驗均未做意向性分析；由于外科手術對患者很難采用盲法，本研究納入的15個隨機試驗僅有1個試驗采用單盲法；8個試驗資料完整，其余7個試驗未交待ERAS的指南組與對照組平均年齡。納入研究的質量評價見表 2；所納入的研究使用ERAS的項目數量見表 3。
表2
納入研究的質量評價
表3
ERAS項目
2.3 療效評估
2.3.1 首次肛門排氣時間
10篇文獻[17, 19-20, 23-25, 27-30]報道了傳統開腹手術首次肛門排氣時間，共1 201例，其中ERAS組600例，傳統組601例。Meta分析結果顯示：與傳統組相比，ERAS組患者術后肛門排氣時間縮短，差異有統計學意義〔WMD=-26.557 h，95%置信區間（95%CI）為-34.097～-19.018，P < 0.05，隨機效應模型〕，研究間有統計學異質性（I2=94.7%，P < 0.05）。見圖 2。
圖2
首次肛門排氣時間Meta分析結果
2.3.2 首次肛門排便時間
9篇文獻[17, 19, 21-25, 28, 30]報道了首次肛門排便時間共1 108例，其中ERAS組555例，傳統組553例。Meta分析結果顯示：與傳統組相比，ERAS組患者排便時間更早，差異有統計學意義（WMD=-34.071 h，95%CI為-53.449～-14.693，P < 0.05, 隨機效應模型）, 研究之間存在統計學異質性（I2=98.4%，P < 0.05）。見圖 3。
圖3
首次肛門排便時間Meta分析結果
2.3.3 術后住院時間
12篇文獻[17-24, 27-30]報道了傳統開腹手術胃癌患者的術后住院時間，共1 299例，其中ERAS組646例，傳統組653例。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS顯著縮短了患者的住院時間，差異有統計學意義（WMD=-2.824 d，95% CI：-3.638～-2.010，P < 0.05, 隨機效應模型），研究之間存在統計學異質性（I2=90.2%，P < 0.05）。見圖 4。
圖4
術后住院時間Meta分析結果
2.3.4 住院費用
8篇文獻[13, 18-23, 28]報道了傳統開腹手術胃癌患者的住院費用，共684例患者，其中ERAS組341例，傳統組343例。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS顯著降低了患者的住院費用，差異有統計學意義（WMD=-0.342萬元，95%CI為-0.501～-0.184，P < 0.05，隨機效應模型），研究之間存在統計學異質性（I2=92.9%，P < 0.05）。見圖 5。
圖5
住院費用Meta分析結果
2.3.5 總并發癥發生率
10篇文獻[13, 19-21, 23-24, 26, 28-30]報道了開腹手術總體并發癥情況，共1 134例患者，ERAS組和傳統開腹手術組總并發癥的發生率分別為9.4%和15.6%。Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS組患者總并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（RR=0.597，95%CI為0.435～0.820，P < 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。見圖 6。
圖6
總并發癥發生率Meta分析結果
2.3.6 術后并發癥
術后并發癥主要包括消化道癥狀，其主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀，以及肺部感染、切口感染或液化、吻合口漏等。10篇文獻[13, 17, 20-22, 24, 26-29]報道了術后消化道癥狀的發生情況，共1 082例患者，ERAS組和傳統組術后消化道癥狀的發生率分別為6.3%和13.7%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS能降低患者術后消化道癥狀的發生率，差異有統計學意義（RR=0.492，95%CI：0.350～0.693，P < 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。9篇文獻[13, 20-24, 26-28]報道了術后肺部感染的發生情況，共971例患者，ERAS組和傳統組術后肺部感染的發生率分別為2.1%和4.5%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS沒能降低患者術后肺部感染的發生率，差異沒有統計學意義（RR=0.522，95%CI：0.270～1.010，P > 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。10篇文獻[13, 20-24, 26-29]報道了術后切口感染或液化的發生情況，共1 034例患者，ERAS組和傳統組術后切口感染或液化的發生率分別為2.3%和3.5%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS有降低術后切口感染的趨勢，但差異無統計學意（RR=0.685，95%CI：0.343～1.367，P > 0.05，固定效應模型），研究之間不存在統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。4篇文獻[20-22, 24]報道了開腹手術吻合口漏的發生情況，共541例患者，ERAS組和傳統組術后吻合口漏的發生率分別為0.4%和1.8%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS沒能減少術后吻合口漏的發生率，差異無統計學意義（RR=0.389，95%CI：0.092～1.647，P > 0.05，固定效應模型），研究之間無統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。3篇文獻[13, 28-29]報道了開腹手術術后再次入院的發生情況，共273例患者，ERAS組和傳統組術后再次入院的發生率分別為1.5%和0.7%；Meta分析結果顯示：與傳統組比較，ERAS不能減少術后再次入院的發生率，差異無統計學意義（RR=1.634，95%CI：0.217～12.295，P > 0.05，固定效應模型），研究之間無統計學異質性（I2=0.0%，P > 0.05）。以上結果見表 4。
表4
ERAS組和傳統手術組并發癥發生情況比較
2.3.7 發表偏倚分析
使用首次肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用、總并發癥發生率、術后消化道癥狀、術后肺部感染、吻合口漏及術后切口感染或液化研究結果進行漏斗圖分析，通過Begg' s檢驗漏斗圖的對稱性，結果顯示均無發表偏倚（圖 7）。術后再次入院率研究結果因納入的文章較少，未能進行漏斗圖分析。
圖7
示各研究結果發表偏倚分析結果（漏斗圖）。7A：首次肛門排氣時間；7B：排便時間；7C：術后住院時間；7D：住院費用；7E：總并發癥發生率；7F：術后消化道癥狀；7G：術后肺部感染；7H：吻合口漏；7I：切口感染或液化
2.3.8 敏感性分析
采用首次肛門排氣時間、排便時間、術后住院時間、住院費用、總并發癥發生率、術后消化道癥狀、術后肺部感染、術后切口感染或液化、術后吻合口漏及術后再入院率研究結果進行敏感性分析，逐個剔除研究，結果均未發生明顯變化（圖 8）。
圖8
示各研究結果敏感性分析結果。8A：首次肛門排氣時間；8B：排便時間；8C：術后住院時間；8D:住院費用；8E：總并發癥發生率；8F：術后消化道癥狀；8G：術后肺部感染；8H：吻合口漏；8I：切口感染或液化；8J：術后再入院率
3 討論
本Meta分析結果顯示：與傳統開腹胃癌根治術圍手術期處理比較，ERAS能明顯縮短胃癌患者術后首次肛門排氣、排便和術后住院時間，降低住院費用，同時并未增加并發癥的發生率。目前，國內外關于ERAS在胃癌外科中的應用研究尚較少，遠不如結直腸外科普及。這可能是因為在西方國家，胃癌的發病率較低，所以胃癌并不是研究的重點。本研究就是通過Meta分析的方法系統評價ERAS對胃癌根治術后患者首次肛門排氣、排便時間和住院時間、住院費用、并發癥等幾個方面的影響，并與傳統的圍術期處理進行比較，為其在臨床推廣提供參考依據。
本Meta分析所納入的研究中ERAS組最短平均住院時間為5.68 d [28]，尚未做到同開腹的結直腸切除患者那樣術后2～3 d就可以出院。一部分原因是因為胃癌根治術比結直腸手術的恢復要更為復雜，恢復的時間要更長些。另外，我國的胃癌患者術后康復沒那么快可能是由于患者的傳統觀念和對ERAS的依從性沒那么好的原因，他們認為，手術可能會對自己的身體造成很大的傷害，不能在短時間內恢復，因此會擔心出院后的安全[28]。此外，與歐洲國家的ERAS研究相比，我們的整個圍手術期護理系統和手術用的醫療設備水平與西方國家有一定的差距，這可能是我國實施ERAS后恢復時間比西方國家長的主要原因。在西方國家ERAS能得到廣泛應用還取決于發達的社區醫療保健系統，這也與我國社區衛生保健水平相對較低是分不開的[29]。
本Meta分析結果顯示，ERAS僅縮短胃癌根治術患者2.8 d的術后住院時間。然而我們應更全面地理解ERAS中“快速”的含義。ERAS追求的目標是器官功能的早期康復，而非僅僅的以縮短術后住院時間為目的。一味地追求縮短住院時間可能會造成患者康復質量差、再入院率高或遠期生存率低[31]。
ERAS的一個主要問題是縮短術后住院時間可能會導致再住院率的增加。然而，本Meta分析結果沒有發現在再住院率方面有顯著差異。這一結果是受限于僅有3篇文獻，共納入273例患者，報道了術后再次入院的發生情況，納入研究數少和納入研究的再住院率發病率較低。
在本研究中，與常規手術組相比，盡管ERAS組術后肺部感染、吻合口漏、切口感染或液化率及術后再入院率并未顯著降低，但本Meta分析結果支持ERAS組，ERAS通過優化圍手術期一系列措施，明顯降低了術后并發癥發生率，并減少了消化道并發癥。
本研究對所納入的隨機臨床試驗進行Meta分析結果顯示，在術后首次排氣、排便和住院時間以及住院總費用結果方面是具有較高的統計異質性，但通過敏感性分析，未找到異質性來源。此外，除了統計異質性外，還存在一些臨床異質如并發癥的種類和定義、實行ERAS項目的數目、患者對ERAS項目的依從性、外科醫生的技能、各研究中出院標準等是不一樣的，這些都可能會削弱所得出結果的可靠性。
本Meta分析結果與楊軍蘭等[32]、張俊松等[33]、梁冀望等[34]及Yu等[35]的研究結果基本一致。事實上，楊軍蘭等[32]的研究重復納入了王東升等[13, 36]的研究，且楊軍蘭等[32]、張俊松等[33]、梁冀望等[34] 3個研究均納入了非隨機對照試驗，而Yu等[35]的研究將胃癌根治術開腹手術和腹腔鏡手術一起納入分析，一般來講腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快的特點，且相對于開腹手術，它的手術費用會高一些。因而將腹腔鏡手術與開腹手術一起納入分析有明顯的臨床異質性，這影響了其結果的可信度。故本研究納入的均為開腹胃癌根治術的隨機對照試驗，這使得本研究更加嚴謹，結果更為可信。但本研究也有不足之處，主要表現在：①納入的研究大多樣本量比較小；②納入的研究質量偏低，部分只提及隨機研究字樣，并未詳細說明具體的隨機方法及是否采用盲法；③納入研究之間有一定的臨床和統計學異質性，并且異質性的來源并不十分清楚；④所有納入的研究均在我國完成。這有可能降低了本研究結果的可信度。
綜上所述，本研究納入文獻和病例數較少，文獻質量總體不高；此外，目前納入研究的ERAS的各個組成部分是基于結直腸手術的證據，然而，胃癌根治術比結直腸手術的恢復更為復雜。ERAS應用于胃癌根治術還沒有一個統一的標準方案，各研究之間的治療方案還存在較大的差異。因此期待有更廣泛的優化圍手術期治療的臨床研究，使我們能夠制定更合適胃癌根治術的圍手術期處理的ERAS方案。由于ERAS的需要，外科醫生和患者是不可能實施盲法的，這使得研究之間可能存在較大實施偏倚。因此，就ERAS在胃癌根治術中應用的安全性和有效性期待有多中心、大樣本、高質量的前瞻性隨機對照試驗來進一步證實。
