病例資料??2008年1月至2014年10月期間我院完成腹腔鏡直腸癌根治術62例，其中男35例，女27例。平均62歲。既往有腹部手術史9例。術前均由病理證實，高位直腸癌29例，低位直腸癌33例。手術遵循腹腔鏡直腸癌根治規范（圖 1～6），簡要手術步驟:探查，證實可切除；游離，從乙狀結腸系膜根部，在骶岬水平下方1～2 cm處用超聲刀切開后腹膜，進入透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙，分離出腸系膜下血管根部，清掃根部淋巴結，處理腸系膜下血管，繼續游離乙狀結腸、直腸及相應系膜；切除，行Dixon術式者，于腫瘤下方2 cm用腔鏡下直線切割關閉器切斷直腸，在下腹做3～4 cm長的切口，體外完成標本切除，經肛置入管形吻合器行端端吻合；行Miles術式者，將近端腸管在腔鏡下用直線切割閉合器離斷，標本經肛門取出，將切斷的腸管近端提至體外造口，建立人造肛門。會陰部操作同常規開腹手術。62例手術均于腔鏡下完成，手術時間128～240 min，平均160 min；出血25～100 mL，平均50 mL。無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷，無需術后鎮痛，術后48～72 h恢復胃腸功能。發生吻合口漏2例，保守治療后治愈；切口感染2例，抗炎引流換藥后治愈；1例人工肛門缺血壞死，行壞死腸段切除重置人工肛門治愈。術后隨訪1個月～6年（平均37個月），1例盆腔內復發，3例肝轉移，2例肺轉移，因轉移復發而死亡1例，3例失訪，余存活未見復發。

圖1 在骶岬水平下方1～2 cm處用超聲刀切開后腹膜，進入透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙??圖 2??處理腸系膜下血管根部??圖 3??在透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙內游離??圖 4??沿黃白交界線切開乙狀結腸外側腹膜??圖 5??腸鏡下確定腫瘤下緣，鈦夾標記??圖 6??腔鏡下直線切割關閉器切斷直腸

圖選項

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討論??直腸位置深在，盆腔空間狹小，開腹直腸癌手術時分離遠端直腸因視野不佳而操作困難，而腹腔鏡可以放大手術視野，視野清晰。超聲刀切割止血可靠，熱效應小，副損傷少，相應產生的煙霧也小，為腹腔鏡手術提供了理想可靠的組織切割手段，解決了腔鏡下手術出血或滲血及煙霧對視野的干擾問題。腔鏡下直線切割關閉器的運用則解決了直腸腫瘤遠端離斷的無菌、無瘤技術，而對于部分腫瘤不大的超低位直腸癌患者，直腸拖出切除技術不僅減少了高費用耗材的使用，且直視下切除更能保證直腸癌遠斷端陰性切緣。腹腔鏡直腸癌根治術憑借精細靈巧的腹腔鏡手術器械，能夠在狹小的盆腔內完成精準的外科手術，手術對骨盆狹窄的男性尤為方便，能夠辨別狹小的操作平面，找到透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙，做到全直腸系膜切除，同時減少出血并避免不必要的副損傷（如輸尿管），減少腹下神經及盆腔神經叢的損傷，更好地保護患者的排尿功能及性功能；此外，腹腔鏡技術還能分離到更低的解剖平面，直腸后方一直分到尾骨尖、肛提肌水平，可以提高保肛率。因此，腹腔鏡直腸癌根治術有很好的安全性、可行性及腫瘤根治性，且具有創傷小、炎癥反應輕、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、對機體免疫功能影響小、整體機能恢復快等優點。

病例資料??2008年1月至2014年10月期間我院完成腹腔鏡直腸癌根治術62例，其中男35例，女27例。平均62歲。既往有腹部手術史9例。術前均由病理證實，高位直腸癌29例，低位直腸癌33例。手術遵循腹腔鏡直腸癌根治規范（圖 1～6），簡要手術步驟:探查，證實可切除；游離，從乙狀結腸系膜根部，在骶岬水平下方1～2 cm處用超聲刀切開后腹膜，進入透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙，分離出腸系膜下血管根部，清掃根部淋巴結，處理腸系膜下血管，繼續游離乙狀結腸、直腸及相應系膜；切除，行Dixon術式者，于腫瘤下方2 cm用腔鏡下直線切割關閉器切斷直腸，在下腹做3～4 cm長的切口，體外完成標本切除，經肛置入管形吻合器行端端吻合；行Miles術式者，將近端腸管在腔鏡下用直線切割閉合器離斷，標本經肛門取出，將切斷的腸管近端提至體外造口，建立人造肛門。會陰部操作同常規開腹手術。62例手術均于腔鏡下完成，手術時間128～240 min，平均160 min；出血25～100 mL，平均50 mL。無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷，無需術后鎮痛，術后48～72 h恢復胃腸功能。發生吻合口漏2例，保守治療后治愈；切口感染2例，抗炎引流換藥后治愈；1例人工肛門缺血壞死，行壞死腸段切除重置人工肛門治愈。術后隨訪1個月～6年（平均37個月），1例盆腔內復發，3例肝轉移，2例肺轉移，因轉移復發而死亡1例，3例失訪，余存活未見復發。

圖1 在骶岬水平下方1～2 cm處用超聲刀切開后腹膜，進入透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙??圖 2??處理腸系膜下血管根部??圖 3??在透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙內游離??圖 4??沿黃白交界線切開乙狀結腸外側腹膜??圖 5??腸鏡下確定腫瘤下緣，鈦夾標記??圖 6??腔鏡下直線切割關閉器切斷直腸

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討論??直腸位置深在，盆腔空間狹小，開腹直腸癌手術時分離遠端直腸因視野不佳而操作困難，而腹腔鏡可以放大手術視野，視野清晰。超聲刀切割止血可靠，熱效應小，副損傷少，相應產生的煙霧也小，為腹腔鏡手術提供了理想可靠的組織切割手段，解決了腔鏡下手術出血或滲血及煙霧對視野的干擾問題。腔鏡下直線切割關閉器的運用則解決了直腸腫瘤遠端離斷的無菌、無瘤技術，而對于部分腫瘤不大的超低位直腸癌患者，直腸拖出切除技術不僅減少了高費用耗材的使用，且直視下切除更能保證直腸癌遠斷端陰性切緣。腹腔鏡直腸癌根治術憑借精細靈巧的腹腔鏡手術器械，能夠在狹小的盆腔內完成精準的外科手術，手術對骨盆狹窄的男性尤為方便，能夠辨別狹小的操作平面，找到透氏筋膜和腎前筋膜之間的疏松間隙，做到全直腸系膜切除，同時減少出血并避免不必要的副損傷（如輸尿管），減少腹下神經及盆腔神經叢的損傷，更好地保護患者的排尿功能及性功能；此外，腹腔鏡技術還能分離到更低的解剖平面，直腸后方一直分到尾骨尖、肛提肌水平，可以提高保肛率。因此，腹腔鏡直腸癌根治術有很好的安全性、可行性及腫瘤根治性，且具有創傷小、炎癥反應輕、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、對機體免疫功能影響小、整體機能恢復快等優點。