引用本文： 范雷濤, 谷建南, 李玉博, 李春雨. 吻合器痔上黏膜環形切除術輔助剪口結扎治療357例混合痔患者的長期療效評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 623-625. doi: 10.7507/1007-9424.20150162 復制
目前有多種方案治療混合痔，如痔環切術、外剝內扎術、保留齒狀線術、吻合器痔上黏膜環形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、環狀混合痔分段結扎術等[1-2]，較為成熟的方式包括外剝內扎術和PPH。外剝內扎術雖然效果確切，術后復發率低，但術后疼痛劇烈[3-4]。PPH具有符合肛門部生理解剖、易操作、手術時間短、術后疼痛輕、患者恢復快、近期療效佳等優點，在國際上迅速得到推廣[5-6]。但PPH無法切除外痔，混合痔患者在PPH術后仍殘留大部分外痔。因此我們對采用PPH輔助剪口結扎治療的357例混合痔患者進行了長期觀察，分析其療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 混合痔診斷標準、納入和剔除標準
1.1.1 診斷標準
按照2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組所制定的《痔臨床診治指南》[7]李春雨[8]主編的全國高等學校“十二五”規劃教材《肛腸病學》作為混合痔的診斷依據。
1.1.2 納入標準
①符合混合痔的診斷標準；②年齡18～78歲；③隨訪期間未使用針對痔的其他治療手段。
1.1.3 剔除標準
①排除結直腸腫瘤、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、直腸脫垂、血液疾病、免疫疾病、孕婦等患者；②失訪患者。
1.2 一般資料
搜集2007年1月至2009年1月期間在中國醫科大學附屬第四醫院肛腸外科行PPH輔助剪口結扎治療的混合痔患者369例，其中男162例，女207例；年齡（40±12.17）歲；病程（80.07±46.10）個月。Ⅱ度內痔54例，Ⅲ度內痔212例，Ⅳ度內痔104例。靜脈曲張性外痔164例，結締組織性外痔120例，炎性外痔86例。
1.3 方法
1.3.1 術前準備及手術
所用患者術前都進行電子肛門鏡和肛管壓力測定檢查，對痔嚴重程度及肛門功能進行評估。對于50歲以上、經常腹瀉和排便困難患者行纖維結腸鏡檢查排除腸道其他病變。術者為經驗豐富的同一教授，均行雙阻滯麻醉。采用肛腸吻合器（常州市海達醫療器械有限公司產品）行PPH術。剪口結扎術和PPH術參照李春雨編寫的《肛腸外科手術技巧》[1]。
1.3.2 觀察指標
隨訪觀察常見癥狀，如疼痛、出血、瘙癢；術后直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、術后大出血（指術后出血量超過500 mL以上, 或伴有不同程度的全身失血癥狀, 甚至休克）[9]、急性尿潴留、吻合口狹窄、肛門狹窄、肛門失禁、內痔復發、皮贅殘留等的發生情況。
1.3.3 隨訪方法
患者術后30 d、60 d回我院復查，由同一主治醫師對患者行肛門指診檢查，并對每例患者進行至少5年的隨訪，每半年進行1次電話隨訪，對懷疑復發患者要求回院復查，進一步明確診斷。
1.3.4 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析, 計數資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
369例混合痔患者中最終有357例患者完成隨訪，失訪的12例患者皆因聯系方式改變造成，因此對357例患者進行分析。
本組患者手術時間為（20.34±3.25）min，術后住院時間為（4.75±1.21）d，住院費用為（11 203.65±223.43）元，術后開始日常工作時間為（7±1.2）d。
術后發生尿潴留91例（25.5%），肛門下墜感及便急感82例（23.0%），通過讓患者進行提肛運動，長期隨訪患者以上癥狀均消失。所有患者均未發生陰道直腸瘺、陰道尿道瘺、排便失禁、吻合口大出血及吻合口感染并發癥。
隨訪時間5～6年，平均5.8年。術后30 d吻合口狹窄5例（1.7%），通過經肛電按摩，糾正狹窄患者3例。5年隨訪吻合口狹窄2例（0.6%），內痔復發12例（3.4%），外痔復發11例（3.1%），無肛門失禁、肛門狹窄和再次手術患者。
術后6個月時疼痛、出血和瘙癢癥狀患者較術前明顯減少（P < 0.05），術后5年時，疼痛、出血和瘙癢癥狀與術后1年時比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。疼痛、出血、瘙癢的5年隨訪改善率分別為94.9%、96.1%、96.6%。
表1
357例患者基本癥狀改善情況〔例（%）〕
2 討論
混合痔是內痔與相應部位的外痔相互融合而成，主要表現為便血、脫出、肛門不適等癥狀。治療混合痔傳統采用外剝內扎術治療，但是其所造成的術后疼痛以及較長的住院時間、愈合時間等問題常常令患者擔憂害怕，尤其重要的是它破壞了肛墊，導致患者在術后有不同程度的肛門失禁現象，或過多切除肛緣皮膚造成肛門狹窄。PPH于1998年由Longo提出，并且國外文獻早已廣泛報道PPH具有懸吊和斷流的作用，對內痔的治療近期效果較好[10-14]，但對外痔部分懸吊不明顯，術后肛門外形不美觀，容易引起患者不滿意。
筆者研究小組采用PPH輔助剪口結扎治療混合痔，前期研究[15-17]結果顯示效果及安全性良好。我們在前期研究基礎上對其治療效果進行長期觀察，結果發現，疼痛、出血和瘙癢癥狀患者在術后6個月與術前比較人數明顯減少（P < 0.05），術后5年與術后1年比較雖然差異無統計學意義（P > 0.05），但是人數也是在減少，說明了PPH輔助剪口結扎治療混合痔對治療疼痛、出血和瘙癢癥狀短期有明顯的效果，中長期效果比較穩定。5年最終隨訪疼痛患者與手術前比較有94.9%的患者得到改善，出血的改善率達到96.1%，瘙癢、針刺感和不適改善率達到96.6%，比其他報道單純應用PPH患者有更好的緩解[18-19]，術后所有患者均無排便失禁，但有術后肛門下墜感及便急感82例（23.0%），分析原因可能為術后切除一段腸黏膜吻合后，引起腸道牽拉反射、術后吻合釘滯留腸道內刺激腸道、吻合口炎性刺激或術后患者不敢排便，導致糞便堆積腸道內等原因引起肛門墜脹及便急感，通過讓患者做提肛運動，增加肛門括約肌的收縮力，同時促進創面炎癥水腫的吸收和消退，達到有效控制排便的目的。長期觀察發現所有患者肛門墜脹和便急感均緩解或消失，術后所有患者均無陰道直腸瘺、肛門狹窄和大出血并發癥。
對于PPH術后復發率，不同文獻報道結果不同。Laughlan等[10]和Giordano等[20]的回顧性研究表示，PPH較外剝內扎術存在較高的復發風險，PPH與外剝內扎術的復發比為（4.6～5.5）∶1，PPH的復發率為0～50%。Michalik等[19]的PPH長期研究結果顯示，PPH術后黏膜再次脫出的復發率為36%，同時指出復發率與患者病程、性別和女性是否有過陰道分娩密切相關。王國強等[21]指出，PPH的近期療效及安全性有明顯優勢，但是治療費用高，PPH的遠期療效在滿意度方面占優勢，但遠期復發脫垂率（13.43%）及再次手術率（11.93%）高。我們采用PPH輔助剪口結扎治療混合痔，術后5年內痔復發率為3.4%，復發率低，一方面是將肛墊上提復位，盡量保護肛墊，并阻斷痔的血供，再對萎縮不明顯的外痔和懸吊效果欠佳的痔核采用剪口結扎術剪除殘留的外痔，結扎欠佳的痔核，進一步懸吊將未能上提回復的痔組織結扎，雙重阻斷痔的血液供應，減輕了肛墊的壓力，減少術后長期復發率。外痔“V”形剪除，肛管皮膚損傷小，術后肛門狹窄發生率低，創面引流通暢，減少了術后肛緣充血、水腫的發生；其次術后肛門外形平整，更美觀。另一方面復發率的高低與術者的手術技巧有關，我們長期從事肛腸疾病的診治，積累了豐富的經驗，進一步減低了復發率。從本研究的初步研究結果表明，PPH輔助剪口結扎治療混合痔對大部分患者的長期療效滿意。
目前有多種方案治療混合痔，如痔環切術、外剝內扎術、保留齒狀線術、吻合器痔上黏膜環形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、環狀混合痔分段結扎術等[1-2]，較為成熟的方式包括外剝內扎術和PPH。外剝內扎術雖然效果確切，術后復發率低，但術后疼痛劇烈[3-4]。PPH具有符合肛門部生理解剖、易操作、手術時間短、術后疼痛輕、患者恢復快、近期療效佳等優點，在國際上迅速得到推廣[5-6]。但PPH無法切除外痔，混合痔患者在PPH術后仍殘留大部分外痔。因此我們對采用PPH輔助剪口結扎治療的357例混合痔患者進行了長期觀察，分析其療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 混合痔診斷標準、納入和剔除標準
1.1.1 診斷標準
按照2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組所制定的《痔臨床診治指南》[7]李春雨[8]主編的全國高等學校“十二五”規劃教材《肛腸病學》作為混合痔的診斷依據。
1.1.2 納入標準
①符合混合痔的診斷標準；②年齡18～78歲；③隨訪期間未使用針對痔的其他治療手段。
1.1.3 剔除標準
①排除結直腸腫瘤、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、直腸脫垂、血液疾病、免疫疾病、孕婦等患者；②失訪患者。
1.2 一般資料
搜集2007年1月至2009年1月期間在中國醫科大學附屬第四醫院肛腸外科行PPH輔助剪口結扎治療的混合痔患者369例，其中男162例，女207例；年齡（40±12.17）歲；病程（80.07±46.10）個月。Ⅱ度內痔54例，Ⅲ度內痔212例，Ⅳ度內痔104例。靜脈曲張性外痔164例，結締組織性外痔120例，炎性外痔86例。
1.3 方法
1.3.1 術前準備及手術
所用患者術前都進行電子肛門鏡和肛管壓力測定檢查，對痔嚴重程度及肛門功能進行評估。對于50歲以上、經常腹瀉和排便困難患者行纖維結腸鏡檢查排除腸道其他病變。術者為經驗豐富的同一教授，均行雙阻滯麻醉。采用肛腸吻合器（常州市海達醫療器械有限公司產品）行PPH術。剪口結扎術和PPH術參照李春雨編寫的《肛腸外科手術技巧》[1]。
1.3.2 觀察指標
隨訪觀察常見癥狀，如疼痛、出血、瘙癢；術后直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、術后大出血（指術后出血量超過500 mL以上, 或伴有不同程度的全身失血癥狀, 甚至休克）[9]、急性尿潴留、吻合口狹窄、肛門狹窄、肛門失禁、內痔復發、皮贅殘留等的發生情況。
1.3.3 隨訪方法
患者術后30 d、60 d回我院復查，由同一主治醫師對患者行肛門指診檢查，并對每例患者進行至少5年的隨訪，每半年進行1次電話隨訪，對懷疑復發患者要求回院復查，進一步明確診斷。
1.3.4 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析, 計數資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
369例混合痔患者中最終有357例患者完成隨訪，失訪的12例患者皆因聯系方式改變造成，因此對357例患者進行分析。
本組患者手術時間為（20.34±3.25）min，術后住院時間為（4.75±1.21）d，住院費用為（11 203.65±223.43）元，術后開始日常工作時間為（7±1.2）d。
術后發生尿潴留91例（25.5%），肛門下墜感及便急感82例（23.0%），通過讓患者進行提肛運動，長期隨訪患者以上癥狀均消失。所有患者均未發生陰道直腸瘺、陰道尿道瘺、排便失禁、吻合口大出血及吻合口感染并發癥。
隨訪時間5～6年，平均5.8年。術后30 d吻合口狹窄5例（1.7%），通過經肛電按摩，糾正狹窄患者3例。5年隨訪吻合口狹窄2例（0.6%），內痔復發12例（3.4%），外痔復發11例（3.1%），無肛門失禁、肛門狹窄和再次手術患者。
術后6個月時疼痛、出血和瘙癢癥狀患者較術前明顯減少（P < 0.05），術后5年時，疼痛、出血和瘙癢癥狀與術后1年時比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。疼痛、出血、瘙癢的5年隨訪改善率分別為94.9%、96.1%、96.6%。
表1
357例患者基本癥狀改善情況〔例（%）〕
2 討論
混合痔是內痔與相應部位的外痔相互融合而成，主要表現為便血、脫出、肛門不適等癥狀。治療混合痔傳統采用外剝內扎術治療，但是其所造成的術后疼痛以及較長的住院時間、愈合時間等問題常常令患者擔憂害怕，尤其重要的是它破壞了肛墊，導致患者在術后有不同程度的肛門失禁現象，或過多切除肛緣皮膚造成肛門狹窄。PPH于1998年由Longo提出，并且國外文獻早已廣泛報道PPH具有懸吊和斷流的作用，對內痔的治療近期效果較好[10-14]，但對外痔部分懸吊不明顯，術后肛門外形不美觀，容易引起患者不滿意。
筆者研究小組采用PPH輔助剪口結扎治療混合痔，前期研究[15-17]結果顯示效果及安全性良好。我們在前期研究基礎上對其治療效果進行長期觀察，結果發現，疼痛、出血和瘙癢癥狀患者在術后6個月與術前比較人數明顯減少（P < 0.05），術后5年與術后1年比較雖然差異無統計學意義（P > 0.05），但是人數也是在減少，說明了PPH輔助剪口結扎治療混合痔對治療疼痛、出血和瘙癢癥狀短期有明顯的效果，中長期效果比較穩定。5年最終隨訪疼痛患者與手術前比較有94.9%的患者得到改善，出血的改善率達到96.1%，瘙癢、針刺感和不適改善率達到96.6%，比其他報道單純應用PPH患者有更好的緩解[18-19]，術后所有患者均無排便失禁，但有術后肛門下墜感及便急感82例（23.0%），分析原因可能為術后切除一段腸黏膜吻合后，引起腸道牽拉反射、術后吻合釘滯留腸道內刺激腸道、吻合口炎性刺激或術后患者不敢排便，導致糞便堆積腸道內等原因引起肛門墜脹及便急感，通過讓患者做提肛運動，增加肛門括約肌的收縮力，同時促進創面炎癥水腫的吸收和消退，達到有效控制排便的目的。長期觀察發現所有患者肛門墜脹和便急感均緩解或消失，術后所有患者均無陰道直腸瘺、肛門狹窄和大出血并發癥。
對于PPH術后復發率，不同文獻報道結果不同。Laughlan等[10]和Giordano等[20]的回顧性研究表示，PPH較外剝內扎術存在較高的復發風險，PPH與外剝內扎術的復發比為（4.6～5.5）∶1，PPH的復發率為0～50%。Michalik等[19]的PPH長期研究結果顯示，PPH術后黏膜再次脫出的復發率為36%，同時指出復發率與患者病程、性別和女性是否有過陰道分娩密切相關。王國強等[21]指出，PPH的近期療效及安全性有明顯優勢，但是治療費用高，PPH的遠期療效在滿意度方面占優勢，但遠期復發脫垂率（13.43%）及再次手術率（11.93%）高。我們采用PPH輔助剪口結扎治療混合痔，術后5年內痔復發率為3.4%，復發率低，一方面是將肛墊上提復位，盡量保護肛墊，并阻斷痔的血供，再對萎縮不明顯的外痔和懸吊效果欠佳的痔核采用剪口結扎術剪除殘留的外痔，結扎欠佳的痔核，進一步懸吊將未能上提回復的痔組織結扎，雙重阻斷痔的血液供應，減輕了肛墊的壓力，減少術后長期復發率。外痔“V”形剪除，肛管皮膚損傷小，術后肛門狹窄發生率低，創面引流通暢，減少了術后肛緣充血、水腫的發生；其次術后肛門外形平整，更美觀。另一方面復發率的高低與術者的手術技巧有關，我們長期從事肛腸疾病的診治，積累了豐富的經驗，進一步減低了復發率。從本研究的初步研究結果表明，PPH輔助剪口結扎治療混合痔對大部分患者的長期療效滿意。
