引用本文： 李磊, 阿迪力江·買買提明, 地力木拉提·艾斯木吐拉. 乳腺癌改良根治術后皮下積液與皮瓣壞死的原因及防治探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 725-728. doi: 10.7507/1007-9424.20150186 復制
乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，手術是其重要而有效的治療方法[1]。近年來，乳腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢，臨床上多采用以手術為主的綜合治療，手術方式包括保乳手術、改良根治術及根治術。乳腺癌改良根治術保留了胸肌，術后外觀效果良好，并發癥明顯減少，但術后皮下積液及皮瓣壞死仍是較常見的手術并發癥[2]，對患者的軀體、心理及精神造成不同程度的創傷，影響生存率，延遲放化療時間，增加住院時間及費用。因此，減少乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死的發生具有重要的臨床意義。筆者通過對120例行乳腺癌改良根治術患者臨床資料的回顧性分析，探討了術后發生皮下積液及皮瓣壞死的原因及其預防處理措施，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院乳腺外科2012年1月至2013年1月期間行乳癌改良根治術的120例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。120例均為女性，年齡29～71歲，中位年齡為53.6歲。所有患者均經病理學檢查確診為浸潤性導管癌，根據國際抗癌聯盟的TNM分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期90例，Ⅲ期10例；左側72例，右側48例；腫瘤直徑1.5～5.5 cm，平均3.5 cm；伴有淋巴結轉移者25例。
1.2 治療
120例患者均行乳腺癌改良根治術，其手術部位均采用統一梭形切口，并由同一組醫生進行手術。采用手術刀切開皮膚，以電刀游離切開皮瓣，切緣距腫瘤3～5 cm；術畢用蒸餾水泡洗術區5 min，再用生理鹽水沖洗術區，然后填塞鹽水紗布以觀察術區是否有活動性出血，并給予電刀止血；在腋窩及胸骨旁各留置一直徑為0.6 cm的、剪有側孔的乳膠管，從手術皮瓣下方另戳口引出并用縫針方法將其固定，然后接胃管負壓引流器；術區表面及腋窩處用10～12個無菌紗布卷均勻鋪墊，并用寬帶膠布加壓固定后，再用胸帶適度加壓包扎。
1.3 皮下積液的診斷
皮下積液是乳腺癌改良根治術后常見的并發癥之一，其診斷標準[3]：術后第5天引流量>30 mL或引流管拔除后次日術區皮下觸診有波動感、穿刺抽出液體量>5 mL；腋窩引流管拔除后，術區出現局部皮瓣隆起或穿刺抽出不凝固液體。積液量≤10 mL為少量積液，10 ～30 mL為中等量積液，≥30 mL為大量積液[4]。
1.4 皮瓣壞死的診斷
皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術后早期最為嚴重的并發癥，其診斷標準[5]：術后3 d出現皮瓣顏色蒼白、變色，膚質彈性明顯下降，表現為發紺和水腫，數日后局部壞死皮瓣和四周有明顯區別，皮瓣壞死區域呈黑色狀、周圍區域出現紅腫；切緣表皮呈灰白色、有水泡，不完全壞死者皮膚呈暗黑色，完全壞死者成紫黑色。皮瓣壞死面積<2 cm2為輕度壞死，2～5 cm2為中度壞死，>5 cm2為重度壞死。術后4～7 d對患者全層皮瓣顏色進行觀察，以明顯變黑甚至進行切割時亦無液體流出為完全壞死[6]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行分析。t檢驗用于計量資料，χ2檢驗用于計數資料，多因素分析使用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
120例患者中術后發生皮下積液20例，發生率為16.7%；皮下積液最多見于胸骨旁近劍突處（15例）， 其次為切口外下方肋前線處（5例）；積液量為20～ 30 mL，為淡黃色液體，經2～3次穿刺抽吸及切開引流加壓包扎、換藥后痊愈。發生皮瓣壞死25例，發生率為20.8%；皮瓣壞死發生部位主要在切緣，皮瓣分離過薄處皮膚呈紫紅或暗紅色，深及表皮或真皮淺層；其中皮瓣呈中度壞死6例，經3～5次10%生理鹽水紗布填塞壞死處以刺激新鮮肉芽組織生長及乙醇紗布濕敷包扎1個月后痊愈；另外19例屬于輕度壞死，給予每3天換藥1次處理，2周內痊愈。
2.1 乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生影響因素的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，術中操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力高及加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的危險因素（P<0.05），而患者的實驗室指標如紅細胞計數、血紅蛋白含量、血小板計數、血清總蛋白水平、白蛋白水平，腫瘤學項目包括腫瘤直徑及轉移淋巴結數目均與術后皮下積液和皮瓣壞死無關（P>0.05）。
表1
乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死發生影響因素的單因素分析結果
2.2 乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生影響因素的多因素分析結果
結果見表 2。由表 2可見，術中操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力高和加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死發生影響因素的多因素分析結果
3 討論
由于乳腺癌普查方案的完善和醫療綜合水平的提高，其術后生存率得到了很大的提高，因而乳腺癌患者對術后生活質量的要求日益凸顯[7]。文獻[8]報道，腋窩淋巴結清掃術后，皮下積液和皮瓣壞死是嚴重影響乳腺癌患者術后生活質量的因素之一，其發生率為49.1%。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術導致的上肢水腫可發展成慢性、不可治愈[9]，且患者術后皮下積液和皮瓣壞死長期困擾著外科醫生和患者，已成為術后預防和治療的一大難題[10]。
本研究分析了各潛在相關因素對乳腺癌改良根治術后皮下積液與皮瓣壞死的影響，其單因素及多因素分析結果均表明，患者年齡、手術方式，病灶部位、切口方式、是否患有高血壓、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白含量、總蛋白水平、白蛋白水平、腫瘤直徑和轉移淋巴結數目與術后皮下積液和皮瓣壞死的發生均無關；而術中的操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力過高和加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的獨立危險因素（P<0.05）。這與Fu等[11]的報道結果相近。
有學者[12-13]報道，皮下積液是淋巴管損傷導致的淋巴漏，并認為淋巴液是皮下積液產生的主要原因之一，提示皮下積液和皮瓣壞死與上肢淋巴水腫有關。筆者認為：①發生皮下積液后，因多次穿刺抽液可加重傷口感染，易誘發淋巴管炎導致淋巴水腫，皮下積液加重。②腋窩區積液造成了頸、胸部之間的淋巴回流受阻，因腋區組織水腫，淋巴管阻塞甚至纖維化，進而導致癥狀進一步加重。③術后功能鍛煉是預防皮下積液和皮瓣壞死的一個保護因素和治療方法[14]，其可促進患側的淋巴回流和吸收，有利于患肢功能恢復；而出現皮下積液的患者在發生皮下積液后不再進行上肢鍛煉，或部分患者通常被建議減少患側上肢的活動，甚至告知患者鍛煉是有害的，這增加了皮瓣壞死發生的風險。
皮下積液和皮瓣壞死的發生率與過度地清掃腋窩淋巴結和腋窩區的放療有關，但本研究未將術后行放療的患者納入分析，而所有的入選患者均接受了腋窩淋巴結清掃術。曾有部分學者提出，皮下積液和皮瓣壞死的發生與患者高齡[15]、術后行輔助化療[16]和腋窩淋巴結轉移的數目[17]均有密切關系。本組病例分析結果未發現上述因素與皮下積液和皮瓣壞死的相關性。目前對乳腺癌根治術后皮下積液和皮瓣壞死預測因素的爭議頗多，因此需要進一步的大量臨床病例資料的積累來加以證實，為進一步降低乳腺癌根治術后皮下積液和皮瓣壞死的發生率，以及更有效地預防和治療該并發癥提供科學的理論依據。
乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，手術是其重要而有效的治療方法[1]。近年來，乳腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢，臨床上多采用以手術為主的綜合治療，手術方式包括保乳手術、改良根治術及根治術。乳腺癌改良根治術保留了胸肌，術后外觀效果良好，并發癥明顯減少，但術后皮下積液及皮瓣壞死仍是較常見的手術并發癥[2]，對患者的軀體、心理及精神造成不同程度的創傷，影響生存率，延遲放化療時間，增加住院時間及費用。因此，減少乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死的發生具有重要的臨床意義。筆者通過對120例行乳腺癌改良根治術患者臨床資料的回顧性分析，探討了術后發生皮下積液及皮瓣壞死的原因及其預防處理措施，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院乳腺外科2012年1月至2013年1月期間行乳癌改良根治術的120例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。120例均為女性，年齡29～71歲，中位年齡為53.6歲。所有患者均經病理學檢查確診為浸潤性導管癌，根據國際抗癌聯盟的TNM分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期90例，Ⅲ期10例；左側72例，右側48例；腫瘤直徑1.5～5.5 cm，平均3.5 cm；伴有淋巴結轉移者25例。
1.2 治療
120例患者均行乳腺癌改良根治術，其手術部位均采用統一梭形切口，并由同一組醫生進行手術。采用手術刀切開皮膚，以電刀游離切開皮瓣，切緣距腫瘤3～5 cm；術畢用蒸餾水泡洗術區5 min，再用生理鹽水沖洗術區，然后填塞鹽水紗布以觀察術區是否有活動性出血，并給予電刀止血；在腋窩及胸骨旁各留置一直徑為0.6 cm的、剪有側孔的乳膠管，從手術皮瓣下方另戳口引出并用縫針方法將其固定，然后接胃管負壓引流器；術區表面及腋窩處用10～12個無菌紗布卷均勻鋪墊，并用寬帶膠布加壓固定后，再用胸帶適度加壓包扎。
1.3 皮下積液的診斷
皮下積液是乳腺癌改良根治術后常見的并發癥之一，其診斷標準[3]：術后第5天引流量>30 mL或引流管拔除后次日術區皮下觸診有波動感、穿刺抽出液體量>5 mL；腋窩引流管拔除后，術區出現局部皮瓣隆起或穿刺抽出不凝固液體。積液量≤10 mL為少量積液，10 ～30 mL為中等量積液，≥30 mL為大量積液[4]。
1.4 皮瓣壞死的診斷
皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術后早期最為嚴重的并發癥，其診斷標準[5]：術后3 d出現皮瓣顏色蒼白、變色，膚質彈性明顯下降，表現為發紺和水腫，數日后局部壞死皮瓣和四周有明顯區別，皮瓣壞死區域呈黑色狀、周圍區域出現紅腫；切緣表皮呈灰白色、有水泡，不完全壞死者皮膚呈暗黑色，完全壞死者成紫黑色。皮瓣壞死面積<2 cm2為輕度壞死，2～5 cm2為中度壞死，>5 cm2為重度壞死。術后4～7 d對患者全層皮瓣顏色進行觀察，以明顯變黑甚至進行切割時亦無液體流出為完全壞死[6]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行分析。t檢驗用于計量資料，χ2檢驗用于計數資料，多因素分析使用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
120例患者中術后發生皮下積液20例，發生率為16.7%；皮下積液最多見于胸骨旁近劍突處（15例）， 其次為切口外下方肋前線處（5例）；積液量為20～ 30 mL，為淡黃色液體，經2～3次穿刺抽吸及切開引流加壓包扎、換藥后痊愈。發生皮瓣壞死25例，發生率為20.8%；皮瓣壞死發生部位主要在切緣，皮瓣分離過薄處皮膚呈紫紅或暗紅色，深及表皮或真皮淺層；其中皮瓣呈中度壞死6例，經3～5次10%生理鹽水紗布填塞壞死處以刺激新鮮肉芽組織生長及乙醇紗布濕敷包扎1個月后痊愈；另外19例屬于輕度壞死，給予每3天換藥1次處理，2周內痊愈。
2.1 乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生影響因素的單因素分析結果
結果見表 1。由表 1可見，術中操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力高及加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的危險因素（P<0.05），而患者的實驗室指標如紅細胞計數、血紅蛋白含量、血小板計數、血清總蛋白水平、白蛋白水平，腫瘤學項目包括腫瘤直徑及轉移淋巴結數目均與術后皮下積液和皮瓣壞死無關（P>0.05）。
表1
乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死發生影響因素的單因素分析結果
2.2 乳腺癌改良根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生影響因素的多因素分析結果
結果見表 2。由表 2可見，術中操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力高和加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死發生影響因素的多因素分析結果
3 討論
由于乳腺癌普查方案的完善和醫療綜合水平的提高，其術后生存率得到了很大的提高，因而乳腺癌患者對術后生活質量的要求日益凸顯[7]。文獻[8]報道，腋窩淋巴結清掃術后，皮下積液和皮瓣壞死是嚴重影響乳腺癌患者術后生活質量的因素之一，其發生率為49.1%。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術導致的上肢水腫可發展成慢性、不可治愈[9]，且患者術后皮下積液和皮瓣壞死長期困擾著外科醫生和患者，已成為術后預防和治療的一大難題[10]。
本研究分析了各潛在相關因素對乳腺癌改良根治術后皮下積液與皮瓣壞死的影響，其單因素及多因素分析結果均表明，患者年齡、手術方式，病灶部位、切口方式、是否患有高血壓、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白含量、總蛋白水平、白蛋白水平、腫瘤直徑和轉移淋巴結數目與術后皮下積液和皮瓣壞死的發生均無關；而術中的操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、皮瓣張力過高和加壓包扎壓力不均是乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死的獨立危險因素（P<0.05）。這與Fu等[11]的報道結果相近。
有學者[12-13]報道，皮下積液是淋巴管損傷導致的淋巴漏，并認為淋巴液是皮下積液產生的主要原因之一，提示皮下積液和皮瓣壞死與上肢淋巴水腫有關。筆者認為：①發生皮下積液后，因多次穿刺抽液可加重傷口感染，易誘發淋巴管炎導致淋巴水腫，皮下積液加重。②腋窩區積液造成了頸、胸部之間的淋巴回流受阻，因腋區組織水腫，淋巴管阻塞甚至纖維化，進而導致癥狀進一步加重。③術后功能鍛煉是預防皮下積液和皮瓣壞死的一個保護因素和治療方法[14]，其可促進患側的淋巴回流和吸收，有利于患肢功能恢復；而出現皮下積液的患者在發生皮下積液后不再進行上肢鍛煉，或部分患者通常被建議減少患側上肢的活動，甚至告知患者鍛煉是有害的，這增加了皮瓣壞死發生的風險。
皮下積液和皮瓣壞死的發生率與過度地清掃腋窩淋巴結和腋窩區的放療有關，但本研究未將術后行放療的患者納入分析，而所有的入選患者均接受了腋窩淋巴結清掃術。曾有部分學者提出，皮下積液和皮瓣壞死的發生與患者高齡[15]、術后行輔助化療[16]和腋窩淋巴結轉移的數目[17]均有密切關系。本組病例分析結果未發現上述因素與皮下積液和皮瓣壞死的相關性。目前對乳腺癌根治術后皮下積液和皮瓣壞死預測因素的爭議頗多，因此需要進一步的大量臨床病例資料的積累來加以證實，為進一步降低乳腺癌根治術后皮下積液和皮瓣壞死的發生率，以及更有效地預防和治療該并發癥提供科學的理論依據。
