引用本文： 盧鐵成, 周天民, 房莉, 吳尚衛, 魏杰, 黃利利. 腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 97-99. doi: 10.7507/1007-9424.20160026 復制
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創傷小、痛苦少、瘢痕少，恢復快、住院時間短等優點，目前已被外科廣泛接受，并被列為金標準[1]。筆者所在醫院自2002年12月至2012年12月期間共施行LC手術6 038例，其中，中轉開腹168例，占2.8%。現就中轉開腹原因及如何降低中轉開腹率做如下探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組LC中轉開腹手術患者168例中男66例，女102；年齡21～78歲，平均46.8歲；病程1～30年，平均12年。所有患者均在術前行B超或CT檢查明確診斷為膽囊結石（160例）或膽囊息肉樣病變（8例）。
1.2 手術
采用奧利巴斯腹腔鏡，均在全身麻醉下采用3孔法實施LC。中轉開腹手術時取右肋緣下斜切口或經腹直肌切口，長約10～16 cm。
1.3 結果
168例中轉開腹后均完整切除膽囊，同時對相應并發癥作了處理。其中主動中轉開腹120例，占全部中轉開腹的71.4%，所有患者均恢復良好，未發生嚴重并發癥，術后住院時間7～20 d，平均11.5 d，其中膽囊三角及膽囊與周圍組織嚴重粘連86例（51.2%）；膽總管及膽囊管變異12例（7.1%）；因既往腹部手術史無法建立氣腹及膽囊與周圍臟器嚴重粘連無法分離10例（6.0%）；膽囊充滿型結石及萎縮6例（3.6%）；膽囊內瘺3例（1.8%）；術中高度懷疑膽囊癌3例（1.8%）。被迫中轉開腹48例，占全部中轉開腹的28.6%，其中術中出血鏡下難以處理（膽囊床、膽囊動脈損傷等）30例（17.9%）；肝外膽管損傷12例（7.1%）；十二指腸損傷1例（0.6%）；空腸損傷2例（1.2%），大結石嵌頓于膽囊管近端，形成難以處理的嵌頓結石，即Mirizzi綜合征3例（1.8%），術后住院時間為15～30 d，平均20.8 d。被迫中轉開腹手術難度明顯加大，部分病例有并發癥發生，其中3例肝外膽管損傷，均于術中及時發現并做相應處理，患者無明顯后遺癥。所有病例均痊愈出院。因手術過程中分離膽囊與膽總管粘連時發現已經形成因Mirizzi征導致的膽總管壁的破損，從而中轉開腹。
2 討論
2.1 中轉開腹手術時機
自1987年世界上首例LC獲得成功以來，越來越多的患者及外科醫生接受了這一全新的術式，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。但有研究[2]表明，LC的出血、膽管損傷、膽瘺等并發癥的發生率仍高于開腹手術，其中轉開腹率仍較高。LC因本身特殊的手術環境及對設備的高度依賴，有其獨特的局限性和潛在危險；同時因所選病例病變復雜、局部解剖關系變異、術者經驗不足等多方面原因，必要時須中轉開腹治療。選擇合適的中轉時機對于保證手術療效具有重要意義[3]。一般認為，當術者猶豫是否中轉開腹或無把握繼續完成LC時，即是中轉開腹的時機[4]。LC中轉開腹是指LC術中因膽囊自身病變原因、術者技術水平或器械故障等，立即行開腹術[5]。LC中轉開腹有主動和被動兩種，主動是指在尚未發生并發癥之前中轉開腹，而被動則是多于發生出血、膽管損傷等副損傷后被迫中轉開腹。手術中如果發現病變復雜（病理性及解剖異常），以及術者經驗不足等情況，適宜的中轉開腹可以避免嚴重并發癥的發生[6]。開腹手術始終是腹腔鏡技術的堅強后盾。中轉開腹是預防LC嚴重并發癥最重要的手段[7]。
2.2 中轉開腹手術原因
LC中所遇到的困難多種多樣，其中常見的原因有：①膽囊與周圍組織粘連嚴重。由于膽囊結石刺激導致膽囊炎癥反復發作，膽囊與周圍組織及膽囊三角嚴重粘連。②膽囊萎縮及膽囊充滿型結石。膽囊炎癥長期反復發作導致膽囊壁增厚，膽囊腔縮小甚至呈實性改變，陷于肝臟實質，膽囊三角區常呈“冰凍樣”粘連。③難以控制的出血。常見的原因是膽囊動脈損傷，尤其是有膽囊動脈走行變異或存在分支時，從膽囊床分離膽囊時若術中經驗不足，極易損傷走行表淺及變異的門靜脈屬支。③肝外膽管損傷。肝外膽管解剖變異，膽囊三角區炎癥水腫、與周圍組織嚴重粘連，解剖不清，術者經驗不足或盲目自信，易發生膽管損傷。⑤腹腔內重度粘連，建立氣腹后仍然暴露困難。⑥腹部手術史特別是上腹部手術，腹腔內臟器間及臟器與上腹壁發生嚴重黏連，影響分離膽囊和膽囊三角，使膽管系統暴露困難[8]。
2.3 降低LC中轉開腹手術和并發癥發生率
LC創傷小、恢復快、痛苦小，此技術廣泛普及，但LC不可避免地會有一定的中轉開腹率[7]，如何盡量地減少LC手術并發癥是肝膽外科醫師的不懈追求，但因膽囊管、膽囊動脈和膽總管的解剖變異率高，加之膽囊炎癥病理變化的復雜性和多樣性，目前LC手術仍無法避免中轉開腹及手術并發癥發生。通過本組病例資料的分析，筆者認為做到以下幾點可降低LC中轉開腹手術和并發癥發生的概率：①熟練掌握局部解剖及變異。術中正確判斷膽囊、膽管及血管的解剖關系是預防LC手術并發癥的關鍵，一定要在術中充分認識肝外膽管解剖變異、畸形的復雜性。②嫻熟的腹腔鏡操作技術。本組中轉開腹病例中，有2l例發生在剛剛開展LC的前2年，包括1例穿刺損傷（十二指腸球部前壁穿透傷），1例膽總管部分離斷傷，5例膽囊動脈損傷出血。由于LC的學習曲線，在開展LC的初期因LC技術的熟練程度導致的中轉率較高。應防止處理膽囊三角時反復牽拉膽囊動脈致出血，可在分離膽囊管之前先處理膽囊動脈[9]；LC手術開展初期，由于操作醫師經驗不足、鏡下操作技術不夠熟練，肝外膽管損傷概率較高。③嚴格掌握手術時機。對于急性膽囊炎，其炎癥初期（< 72 h）膽囊壁明顯增厚、充血水腫明顯，但由于與周圍組織粘連較輕，與膽囊床間隙一般較清楚，因此在急性膽囊炎早期手術分離較為容易，但分離時較平診手術易出血；當急性發作超過72 h，或同時伴膽囊頸部結石嵌頓，膽囊壁增厚≥6 mm，此時膽囊三角區水腫、粘連嚴重致解剖不清，膽管及血管因炎性刺激導致組織脆弱，分離過程中極易發生膽管及血管的損傷；術前超聲提示膽囊壁增厚被公認為LC術中轉開腹的危險因素[10]，本組中轉手術病例中有95例則屬于此情況。④對膽囊周圍粘連重及膽囊三角解剖不清者，在分離粘連時切忌在膽總管和肝總管處盲目分離，遇粘連組織與解剖關系不清楚時，其原則是寧肯切開膽囊壁而不傷及其他組織，以免發生嚴重的醫源性損傷[11]，同時可采用膽囊后三角分離法或避免損傷其他重要臟器及大出血而行膽囊大部切除術。⑤膽囊管應無張力離斷，應在無張力下辨清三管關系，防止膽總管牽拉成角而致膽管損傷。⑥膽囊動脈主干及分支不應過分“骨骼化”，應留少許組織一同鉗夾；膽囊動脈若與膽囊管緊密粘連時可以一同鉗夾，膽囊動脈損傷出血一般不易自止，處理時要看準出血點再止血，不要盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷周圍臟器。⑦切除膽囊后確認無出血、漏膽及副損傷后再關腹，必要時放置腹腔引流管，以利術后觀察。
綜上，LC術中轉開腹的常見原因有手術區嚴重粘連或意外損傷（肝外膽管損傷、血管損傷）等，單純追求降低中轉開腹率是不明智的做法，適時主動中轉開腹可避免LC的嚴重并發癥。術者應該明白，LC完成與否受病變的復雜性和手術者經驗等諸多因素的影響，有一部分病例必須通過開腹手術才能切除病變的膽囊。正確認識中轉開腹中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗是確保患者安全、減少手術失誤、并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉[12]。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創傷小、痛苦少、瘢痕少，恢復快、住院時間短等優點，目前已被外科廣泛接受，并被列為金標準[1]。筆者所在醫院自2002年12月至2012年12月期間共施行LC手術6 038例，其中，中轉開腹168例，占2.8%。現就中轉開腹原因及如何降低中轉開腹率做如下探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組LC中轉開腹手術患者168例中男66例，女102；年齡21～78歲，平均46.8歲；病程1～30年，平均12年。所有患者均在術前行B超或CT檢查明確診斷為膽囊結石（160例）或膽囊息肉樣病變（8例）。
1.2 手術
采用奧利巴斯腹腔鏡，均在全身麻醉下采用3孔法實施LC。中轉開腹手術時取右肋緣下斜切口或經腹直肌切口，長約10～16 cm。
1.3 結果
168例中轉開腹后均完整切除膽囊，同時對相應并發癥作了處理。其中主動中轉開腹120例，占全部中轉開腹的71.4%，所有患者均恢復良好，未發生嚴重并發癥，術后住院時間7～20 d，平均11.5 d，其中膽囊三角及膽囊與周圍組織嚴重粘連86例（51.2%）；膽總管及膽囊管變異12例（7.1%）；因既往腹部手術史無法建立氣腹及膽囊與周圍臟器嚴重粘連無法分離10例（6.0%）；膽囊充滿型結石及萎縮6例（3.6%）；膽囊內瘺3例（1.8%）；術中高度懷疑膽囊癌3例（1.8%）。被迫中轉開腹48例，占全部中轉開腹的28.6%，其中術中出血鏡下難以處理（膽囊床、膽囊動脈損傷等）30例（17.9%）；肝外膽管損傷12例（7.1%）；十二指腸損傷1例（0.6%）；空腸損傷2例（1.2%），大結石嵌頓于膽囊管近端，形成難以處理的嵌頓結石，即Mirizzi綜合征3例（1.8%），術后住院時間為15～30 d，平均20.8 d。被迫中轉開腹手術難度明顯加大，部分病例有并發癥發生，其中3例肝外膽管損傷，均于術中及時發現并做相應處理，患者無明顯后遺癥。所有病例均痊愈出院。因手術過程中分離膽囊與膽總管粘連時發現已經形成因Mirizzi征導致的膽總管壁的破損，從而中轉開腹。
2 討論
2.1 中轉開腹手術時機
自1987年世界上首例LC獲得成功以來，越來越多的患者及外科醫生接受了這一全新的術式，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。但有研究[2]表明，LC的出血、膽管損傷、膽瘺等并發癥的發生率仍高于開腹手術，其中轉開腹率仍較高。LC因本身特殊的手術環境及對設備的高度依賴，有其獨特的局限性和潛在危險；同時因所選病例病變復雜、局部解剖關系變異、術者經驗不足等多方面原因，必要時須中轉開腹治療。選擇合適的中轉時機對于保證手術療效具有重要意義[3]。一般認為，當術者猶豫是否中轉開腹或無把握繼續完成LC時，即是中轉開腹的時機[4]。LC中轉開腹是指LC術中因膽囊自身病變原因、術者技術水平或器械故障等，立即行開腹術[5]。LC中轉開腹有主動和被動兩種，主動是指在尚未發生并發癥之前中轉開腹，而被動則是多于發生出血、膽管損傷等副損傷后被迫中轉開腹。手術中如果發現病變復雜（病理性及解剖異常），以及術者經驗不足等情況，適宜的中轉開腹可以避免嚴重并發癥的發生[6]。開腹手術始終是腹腔鏡技術的堅強后盾。中轉開腹是預防LC嚴重并發癥最重要的手段[7]。
2.2 中轉開腹手術原因
LC中所遇到的困難多種多樣，其中常見的原因有：①膽囊與周圍組織粘連嚴重。由于膽囊結石刺激導致膽囊炎癥反復發作，膽囊與周圍組織及膽囊三角嚴重粘連。②膽囊萎縮及膽囊充滿型結石。膽囊炎癥長期反復發作導致膽囊壁增厚，膽囊腔縮小甚至呈實性改變，陷于肝臟實質，膽囊三角區常呈“冰凍樣”粘連。③難以控制的出血。常見的原因是膽囊動脈損傷，尤其是有膽囊動脈走行變異或存在分支時，從膽囊床分離膽囊時若術中經驗不足，極易損傷走行表淺及變異的門靜脈屬支。③肝外膽管損傷。肝外膽管解剖變異，膽囊三角區炎癥水腫、與周圍組織嚴重粘連，解剖不清，術者經驗不足或盲目自信，易發生膽管損傷。⑤腹腔內重度粘連，建立氣腹后仍然暴露困難。⑥腹部手術史特別是上腹部手術，腹腔內臟器間及臟器與上腹壁發生嚴重黏連，影響分離膽囊和膽囊三角，使膽管系統暴露困難[8]。
2.3 降低LC中轉開腹手術和并發癥發生率
LC創傷小、恢復快、痛苦小，此技術廣泛普及，但LC不可避免地會有一定的中轉開腹率[7]，如何盡量地減少LC手術并發癥是肝膽外科醫師的不懈追求，但因膽囊管、膽囊動脈和膽總管的解剖變異率高，加之膽囊炎癥病理變化的復雜性和多樣性，目前LC手術仍無法避免中轉開腹及手術并發癥發生。通過本組病例資料的分析，筆者認為做到以下幾點可降低LC中轉開腹手術和并發癥發生的概率：①熟練掌握局部解剖及變異。術中正確判斷膽囊、膽管及血管的解剖關系是預防LC手術并發癥的關鍵，一定要在術中充分認識肝外膽管解剖變異、畸形的復雜性。②嫻熟的腹腔鏡操作技術。本組中轉開腹病例中，有2l例發生在剛剛開展LC的前2年，包括1例穿刺損傷（十二指腸球部前壁穿透傷），1例膽總管部分離斷傷，5例膽囊動脈損傷出血。由于LC的學習曲線，在開展LC的初期因LC技術的熟練程度導致的中轉率較高。應防止處理膽囊三角時反復牽拉膽囊動脈致出血，可在分離膽囊管之前先處理膽囊動脈[9]；LC手術開展初期，由于操作醫師經驗不足、鏡下操作技術不夠熟練，肝外膽管損傷概率較高。③嚴格掌握手術時機。對于急性膽囊炎，其炎癥初期（< 72 h）膽囊壁明顯增厚、充血水腫明顯，但由于與周圍組織粘連較輕，與膽囊床間隙一般較清楚，因此在急性膽囊炎早期手術分離較為容易，但分離時較平診手術易出血；當急性發作超過72 h，或同時伴膽囊頸部結石嵌頓，膽囊壁增厚≥6 mm，此時膽囊三角區水腫、粘連嚴重致解剖不清，膽管及血管因炎性刺激導致組織脆弱，分離過程中極易發生膽管及血管的損傷；術前超聲提示膽囊壁增厚被公認為LC術中轉開腹的危險因素[10]，本組中轉手術病例中有95例則屬于此情況。④對膽囊周圍粘連重及膽囊三角解剖不清者，在分離粘連時切忌在膽總管和肝總管處盲目分離，遇粘連組織與解剖關系不清楚時，其原則是寧肯切開膽囊壁而不傷及其他組織，以免發生嚴重的醫源性損傷[11]，同時可采用膽囊后三角分離法或避免損傷其他重要臟器及大出血而行膽囊大部切除術。⑤膽囊管應無張力離斷，應在無張力下辨清三管關系，防止膽總管牽拉成角而致膽管損傷。⑥膽囊動脈主干及分支不應過分“骨骼化”，應留少許組織一同鉗夾；膽囊動脈若與膽囊管緊密粘連時可以一同鉗夾，膽囊動脈損傷出血一般不易自止，處理時要看準出血點再止血，不要盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷周圍臟器。⑦切除膽囊后確認無出血、漏膽及副損傷后再關腹，必要時放置腹腔引流管，以利術后觀察。
綜上，LC術中轉開腹的常見原因有手術區嚴重粘連或意外損傷（肝外膽管損傷、血管損傷）等，單純追求降低中轉開腹率是不明智的做法，適時主動中轉開腹可避免LC的嚴重并發癥。術者應該明白，LC完成與否受病變的復雜性和手術者經驗等諸多因素的影響，有一部分病例必須通過開腹手術才能切除病變的膽囊。正確認識中轉開腹中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗是確保患者安全、減少手術失誤、并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉[12]。