引用本文： 黃登, 鄭樹國, 李建偉, 陳健, 范毓東, 郭鵬, 王小軍. 腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤78例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 156-159. doi: 10.7507/1007-9424.20160042 復制
肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，隨著國人健康體檢意識的提高，我國肝血管瘤患者的檢出率呈增高趨勢，但由于肝血管瘤多生長緩慢，極少癌變，且患者多無臨床癥狀，大多數患者無需治療。肝血管瘤最佳的治療方法為手術切除，但手術治療指征仍存在爭議[1]。傳統開腹肝切除術治療肝血管瘤存在一定的手術創傷，近年來迅速發展的腹腔鏡肝切除技術為肝血管瘤的治療提供了新的選擇。自2014年1月至2014年12月期間本中心共對78例肝血管瘤患者實施腹腔鏡肝切除術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組78例肝血管瘤患者中男21例，女57例。年齡31～66歲，（47.3±7.8）歲。腹部脹痛不適就診32例，右背部疼痛1例，隨訪發現血管瘤呈明顯增大趨勢17例，射頻消融術后病灶殘留1例，肝臟占位性質不定7例，無癥狀者19例，術前考慮肝內膽管癌1例。術前B超、CT或MRI檢查病灶分布部位見表 1。肝血管瘤多發6例，單發72例，合并膽囊結石5例，合并膽囊息肉4例，合并膽總管囊腫1例。血管瘤直徑為5.1～21.0 cm，（9.77±2.46）cm。術前檢查患者AFP均為陰性，均無合并肝硬化，評估肝功能均為Child A級。
表1
78例肝血管瘤患者瘤體部位及手術方式
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管插管吸入和靜脈復合全身麻醉。患者取仰臥、頭高腳低位，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡探查腹腔、肝臟大體情況及肝血管瘤大小、位置，根據血管瘤的大小和位置的不同，決定Trocar的數量及相應位置。Trocar分布原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點。經Winslow孔預置自行設計的腔鏡下肝門阻斷裝置（專利號ZL200920127107.7）。根據病變部位、大小、手術方式選擇不同的肝血流阻斷方式。解剖性肝切除時，可首先解剖出預切除肝葉（段）的Glisson蒂行區域性入肝血流阻斷；非解剖性切除時，可用Pringle法間歇性阻斷第一肝門入肝血流或在不阻斷入肝血流條件下施行肝切除術。
在切肝前，常規行術中B超探查，以明確病灶的大小、位置及與肝臟重要管道的關系，然后根據病灶大小、部位來決定肝切除方式。對于病變位于肝臟邊緣或表面以及外生型病灶采用腹腔鏡下非解剖性肝切除，對于范圍大、累及整個肝葉（段）或位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝切除。非解剖性肝切除是指在肝臟表面距離腫瘤約1 cm處切開肝實質，至深部沿瘤體包膜與周圍肝組織之間間隙剝離切除；解剖性肝切除時，首先解剖出預切除肝葉（段）的Glisson蒂行區域性入肝血流阻斷，沿缺血分界線及解剖標志進行肝實質離斷和切除。
用超聲刀離斷肝實質，術者與助手相互配合，使肝實質離斷平面保持適度張力，所遇管道用血管夾夾閉后離斷，肝蒂或者肝靜脈用腔鏡下直線切割閉合器離斷。肝斷面用雙擊電凝止血，活動性出血用Prolene線縫扎。若術中出現腹腔鏡下難以控制的大出血，及時中轉開腹。反復用無菌生理鹽水沖洗肝斷面，確認無出血及膽汁漏。
將切除標本裝入標本袋，經腹上區操作孔破碎取出。徹底清洗腹腔，常規放置腹腔引流管，縫合各Trocar孔后結束手術。
2 結果
78例患者中1例中轉開腹，其余77例完成腹腔鏡肝切除術。①解剖性肝切除術35例，其中左肝外葉切除術23例，包括1例行單孔腹腔鏡左肝外葉切除術，1例因膽囊結石行聯合膽囊切除術，1例因腹腔粘連嚴重行聯合腹腔鏡腹腔粘連松解術；左半肝切除術4例；右半肝切除術3例；肝Ⅲ段切除術1例；肝Ⅵ段切除術1例，因膽囊息肉行聯合膽囊切除術；肝Ⅵ、Ⅶ段切除術2例，左肝外葉聯合Ⅵ、Ⅶ段切除術1例，因膽囊結石行聯合膽囊切除術。②非解剖性肝切除術43例，其中1例行單孔腹腔鏡肝血管瘤切除術，1例行聯合肝表面血管瘤電凝毀損術，2例行聯合肝囊腫（Ⅵ段）開窗術，2例因膽囊結石行聯合膽囊切除術，1例因膽囊息肉行聯合膽囊切除術，1例因膽管囊腫行聯合膽囊切除術+膽管囊腫切除術+膽腸吻合術，1例中轉開腹切除肝血管瘤，這1例中轉開腹患者血管瘤位于Ⅶ、Ⅷ段，直徑大小約12 cm，因創面及瘤體出血較多且快，進一步探查瘤體與下腔靜脈關系密切，腹腔鏡下難以安全完成，遂中轉開腹完成手術。
手術時間75～335 min，（163.6±62.3）min。術中出血量50～1 700 mL，（273.6±282.4）mL。5例患者術中輸血，術后未輸血。9例在區域性半肝血流阻斷條件下手術；38例在間斷性阻斷入肝血流的條件下手術，阻斷1～5次，（2.1±1.1）次，每次阻斷時間5～15 min，（9.8±2.1）min；31例未行入肝血流阻斷。
術后腹腔引流時間為2～9 d，（4.2±1.5）d；術后恢復飲食時間為1～4 d，（2.6±0.7）d。術后住院時間4～20 d，（7.2±2.5）d。1例患者術后出現功能性腸梗阻，3例患者術后出現胸腔積液，經保守治療均順利恢復。全組無手術死亡，無腹腔內出血、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥發生。術后病理診斷均為肝海綿狀血管瘤。
3 討論
3.1 手術方式選擇
肝血管瘤的治療方法主要包括手術切除、射頻消融、介入、肝移植等。
3.1.1 射頻消融
該方法治療肝血管瘤具有微創、術中出血少、術后住院時間短、費用低、可重復等優點，但其對肝血管瘤的位置要求嚴格，不宜應用于瘤體鄰近肝門、膈肌、膽囊、腸管等的血管瘤患者[2]，且對較大血管瘤治療不徹底，血管瘤可短期內增大，易復發[3]。
3.1.2 肝動脈栓塞
近年來選擇性肝動脈栓塞治療受到臨床的重視，介入栓塞治療通過閉塞供血動脈末梢小分支，使血管瘤纖維化，從而達到終止腫瘤生長、縮小瘤體、改善臨床癥狀的目的[4]。但是由于單純選擇性肝動脈栓塞術效果不夠穩定、復發率高等缺點限制了其在臨床上的應用[5]。
3.1.3 手術切除
目前手術切除仍是公認的治療肝血管瘤的最佳方法[6-7]。肝血管瘤手術切除術分為傳統開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術。傳統開腹肝切除術治療肝血管瘤技術成熟，療效確切，但手術創傷較大。近年來，腹腔鏡肝切除術越來越廣泛地應用于肝血管瘤的治療。有學者[8-10]對比研究了腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝血管瘤的療效，發現腹腔鏡手術不僅可達到與開腹手術相同的療效，而且創傷小，尤其適合手術耐受力較差的患者，在術中出血量、術后恢復飲食時間、術后腹腔引流液量、術后住院時間等方面均優于開腹手術。本組78例肝血管瘤患者中77例成功實施腹腔鏡肝切除術，包括右半肝、右肝后葉、Ⅶ、Ⅷ段等高難度、高風險手術，且瘤體直徑均大于5 cm，最大者達21 cm，僅1例中轉開腹，無手術死亡，無腹腔內感染、出血、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥發生，患者均順利康復，近期隨訪期間癥狀未再出現，未見血管瘤復發，表明腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤安全可行，療效確切，可應用于不同部位、不同大小的肝臟海綿狀血管瘤的治療，較射頻消融和介入治療更為徹底，較傳統開腹手術具有創傷小、恢復快、切口美容等優勢。
3.2 手術指征
目前，國內外對肝血管瘤的手術指征存在較大爭議。本組病例選擇標準是[11]：①癥狀頑固，保守治療難以控制，尤其是伴有精神負擔過重者；②瘤體直徑≥10 cm的肝血管瘤，或瘤體直徑5～10 cm但生長速度快，尤其是瘤體位于特殊部位肝段及鄰近第一、二、三肝門；③術前診斷困難，不能排除惡性腫瘤；④合并有手術指征的膽囊結石等良性疾病者。隨著腹腔鏡技術的成熟及腹腔鏡專用器械的發展，腹腔鏡肝切除術的應用指征得到了較大的擴展[12]。文獻報道及本組資料均表明肝血管瘤病灶的大小已不再是腹腔鏡肝切除術的禁忌證[13]；尾狀葉、Ⅷ段等特殊部位的腫瘤也不再是腹腔鏡手術的禁區，腹腔鏡下切除位于門靜脈、下腔靜脈等大血管附近的血管瘤，雖然有一定手術難度和風險，但在腔鏡下仍可安全實施。對于肝血管瘤合并嚴重肝硬變、凝血功能異常等情況，應被視為現階段腹腔鏡肝切除術治療的禁忌證。
3.3 腹腔鏡肝切除術的主要問題
腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的主要問題是術中出血。由于肝血管瘤血供豐富、張力高、本身易出血，術中若操作不當，很容易導致瘤體破裂，出現難以控制的大出血。本組病例中有1例中轉開腹，其主要原因是瘤體破裂出血所致。入肝血流阻斷是控制術中出血的重要手段，肝血管瘤患者大多無肝炎肝硬化病史，肝臟質地及功能較好，可以耐受較長時間的入肝血流阻斷[14]。對于位于外周單個肝段或肝臟邊緣的血管瘤，多在不阻斷肝血流條件下實施切除；而對于累及多個肝段或位置較深的血管瘤，則主要采用第一肝門入肝血流阻斷或選擇性半肝血流阻斷法來減少斷肝過程中的出血。術中有效地阻斷入肝血流后，瘤體明顯縮小、萎陷，張力降低，不僅可防止瘤體破裂出血，亦可減少肝斷面出血，降低肝臟游離和較大血管瘤切除的難度。
在切肝前，常規行術中B超探查，以明確病灶的大小、位置及與肝臟重要管道的關系，然后根據病灶大小、部位來決定肝切除方式。對于手術方式的選擇，我們的主張是，對于病變位于肝臟邊緣或表面，以及外生型病灶采用腹腔鏡下非解剖性肝切除；對于范圍大、累及整個肝葉（段）或位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝切除。本組78例患者中行解剖性肝切除35例，非解剖性肝切除43例。由于血管瘤的膨脹生長，對周圍正常肝臟組織產生推擠作用，使血管瘤與正常肝臟組織之間存在疏松的間隙，因而在行非解剖性肝切除時，我們一般在肝臟表面距離瘤體約1 cm處切開肝實質，至肝實質深部，則沿瘤體包膜與周圍肝實質之間間隙進行剝離切除，這樣可避免術野過深、操作不便及斷面不規則。肝斷面反復檢查處理的目的是確切止血和防止膽汁漏，可視肝斷面情況局部使用或不使用止血材料，并妥善放置引流管。
總之，從本研究結果來看，腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤安全、可行，療效確切，可應用于不同部位、不同大小的肝臟海綿狀血管瘤的治療。該技術的關鍵在于嚴格把握手術指征，正確選擇肝實質離斷平面，有效控制入肝血流及妥善處理肝斷面。
肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，隨著國人健康體檢意識的提高，我國肝血管瘤患者的檢出率呈增高趨勢，但由于肝血管瘤多生長緩慢，極少癌變，且患者多無臨床癥狀，大多數患者無需治療。肝血管瘤最佳的治療方法為手術切除，但手術治療指征仍存在爭議[1]。傳統開腹肝切除術治療肝血管瘤存在一定的手術創傷，近年來迅速發展的腹腔鏡肝切除技術為肝血管瘤的治療提供了新的選擇。自2014年1月至2014年12月期間本中心共對78例肝血管瘤患者實施腹腔鏡肝切除術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組78例肝血管瘤患者中男21例，女57例。年齡31～66歲，（47.3±7.8）歲。腹部脹痛不適就診32例，右背部疼痛1例，隨訪發現血管瘤呈明顯增大趨勢17例，射頻消融術后病灶殘留1例，肝臟占位性質不定7例，無癥狀者19例，術前考慮肝內膽管癌1例。術前B超、CT或MRI檢查病灶分布部位見表 1。肝血管瘤多發6例，單發72例，合并膽囊結石5例，合并膽囊息肉4例，合并膽總管囊腫1例。血管瘤直徑為5.1～21.0 cm，（9.77±2.46）cm。術前檢查患者AFP均為陰性，均無合并肝硬化，評估肝功能均為Child A級。
表1
78例肝血管瘤患者瘤體部位及手術方式
1.2 手術方法
所有患者均采用氣管插管吸入和靜脈復合全身麻醉。患者取仰臥、頭高腳低位，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡探查腹腔、肝臟大體情況及肝血管瘤大小、位置，根據血管瘤的大小和位置的不同，決定Trocar的數量及相應位置。Trocar分布原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點。經Winslow孔預置自行設計的腔鏡下肝門阻斷裝置（專利號ZL200920127107.7）。根據病變部位、大小、手術方式選擇不同的肝血流阻斷方式。解剖性肝切除時，可首先解剖出預切除肝葉（段）的Glisson蒂行區域性入肝血流阻斷；非解剖性切除時，可用Pringle法間歇性阻斷第一肝門入肝血流或在不阻斷入肝血流條件下施行肝切除術。
在切肝前，常規行術中B超探查，以明確病灶的大小、位置及與肝臟重要管道的關系，然后根據病灶大小、部位來決定肝切除方式。對于病變位于肝臟邊緣或表面以及外生型病灶采用腹腔鏡下非解剖性肝切除，對于范圍大、累及整個肝葉（段）或位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝切除。非解剖性肝切除是指在肝臟表面距離腫瘤約1 cm處切開肝實質，至深部沿瘤體包膜與周圍肝組織之間間隙剝離切除；解剖性肝切除時，首先解剖出預切除肝葉（段）的Glisson蒂行區域性入肝血流阻斷，沿缺血分界線及解剖標志進行肝實質離斷和切除。
用超聲刀離斷肝實質，術者與助手相互配合，使肝實質離斷平面保持適度張力，所遇管道用血管夾夾閉后離斷，肝蒂或者肝靜脈用腔鏡下直線切割閉合器離斷。肝斷面用雙擊電凝止血，活動性出血用Prolene線縫扎。若術中出現腹腔鏡下難以控制的大出血，及時中轉開腹。反復用無菌生理鹽水沖洗肝斷面，確認無出血及膽汁漏。
將切除標本裝入標本袋，經腹上區操作孔破碎取出。徹底清洗腹腔，常規放置腹腔引流管，縫合各Trocar孔后結束手術。
2 結果
78例患者中1例中轉開腹，其余77例完成腹腔鏡肝切除術。①解剖性肝切除術35例，其中左肝外葉切除術23例，包括1例行單孔腹腔鏡左肝外葉切除術，1例因膽囊結石行聯合膽囊切除術，1例因腹腔粘連嚴重行聯合腹腔鏡腹腔粘連松解術；左半肝切除術4例；右半肝切除術3例；肝Ⅲ段切除術1例；肝Ⅵ段切除術1例，因膽囊息肉行聯合膽囊切除術；肝Ⅵ、Ⅶ段切除術2例，左肝外葉聯合Ⅵ、Ⅶ段切除術1例，因膽囊結石行聯合膽囊切除術。②非解剖性肝切除術43例，其中1例行單孔腹腔鏡肝血管瘤切除術，1例行聯合肝表面血管瘤電凝毀損術，2例行聯合肝囊腫（Ⅵ段）開窗術，2例因膽囊結石行聯合膽囊切除術，1例因膽囊息肉行聯合膽囊切除術，1例因膽管囊腫行聯合膽囊切除術+膽管囊腫切除術+膽腸吻合術，1例中轉開腹切除肝血管瘤，這1例中轉開腹患者血管瘤位于Ⅶ、Ⅷ段，直徑大小約12 cm，因創面及瘤體出血較多且快，進一步探查瘤體與下腔靜脈關系密切，腹腔鏡下難以安全完成，遂中轉開腹完成手術。
手術時間75～335 min，（163.6±62.3）min。術中出血量50～1 700 mL，（273.6±282.4）mL。5例患者術中輸血，術后未輸血。9例在區域性半肝血流阻斷條件下手術；38例在間斷性阻斷入肝血流的條件下手術，阻斷1～5次，（2.1±1.1）次，每次阻斷時間5～15 min，（9.8±2.1）min；31例未行入肝血流阻斷。
術后腹腔引流時間為2～9 d，（4.2±1.5）d；術后恢復飲食時間為1～4 d，（2.6±0.7）d。術后住院時間4～20 d，（7.2±2.5）d。1例患者術后出現功能性腸梗阻，3例患者術后出現胸腔積液，經保守治療均順利恢復。全組無手術死亡，無腹腔內出血、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥發生。術后病理診斷均為肝海綿狀血管瘤。
3 討論
3.1 手術方式選擇
肝血管瘤的治療方法主要包括手術切除、射頻消融、介入、肝移植等。
3.1.1 射頻消融
該方法治療肝血管瘤具有微創、術中出血少、術后住院時間短、費用低、可重復等優點，但其對肝血管瘤的位置要求嚴格，不宜應用于瘤體鄰近肝門、膈肌、膽囊、腸管等的血管瘤患者[2]，且對較大血管瘤治療不徹底，血管瘤可短期內增大，易復發[3]。
3.1.2 肝動脈栓塞
近年來選擇性肝動脈栓塞治療受到臨床的重視，介入栓塞治療通過閉塞供血動脈末梢小分支，使血管瘤纖維化，從而達到終止腫瘤生長、縮小瘤體、改善臨床癥狀的目的[4]。但是由于單純選擇性肝動脈栓塞術效果不夠穩定、復發率高等缺點限制了其在臨床上的應用[5]。
3.1.3 手術切除
目前手術切除仍是公認的治療肝血管瘤的最佳方法[6-7]。肝血管瘤手術切除術分為傳統開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術。傳統開腹肝切除術治療肝血管瘤技術成熟，療效確切，但手術創傷較大。近年來，腹腔鏡肝切除術越來越廣泛地應用于肝血管瘤的治療。有學者[8-10]對比研究了腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝血管瘤的療效，發現腹腔鏡手術不僅可達到與開腹手術相同的療效，而且創傷小，尤其適合手術耐受力較差的患者，在術中出血量、術后恢復飲食時間、術后腹腔引流液量、術后住院時間等方面均優于開腹手術。本組78例肝血管瘤患者中77例成功實施腹腔鏡肝切除術，包括右半肝、右肝后葉、Ⅶ、Ⅷ段等高難度、高風險手術，且瘤體直徑均大于5 cm，最大者達21 cm，僅1例中轉開腹，無手術死亡，無腹腔內感染、出血、膽汁漏、肝功能衰竭等并發癥發生，患者均順利康復，近期隨訪期間癥狀未再出現，未見血管瘤復發，表明腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤安全可行，療效確切，可應用于不同部位、不同大小的肝臟海綿狀血管瘤的治療，較射頻消融和介入治療更為徹底，較傳統開腹手術具有創傷小、恢復快、切口美容等優勢。
3.2 手術指征
目前，國內外對肝血管瘤的手術指征存在較大爭議。本組病例選擇標準是[11]：①癥狀頑固，保守治療難以控制，尤其是伴有精神負擔過重者；②瘤體直徑≥10 cm的肝血管瘤，或瘤體直徑5～10 cm但生長速度快，尤其是瘤體位于特殊部位肝段及鄰近第一、二、三肝門；③術前診斷困難，不能排除惡性腫瘤；④合并有手術指征的膽囊結石等良性疾病者。隨著腹腔鏡技術的成熟及腹腔鏡專用器械的發展，腹腔鏡肝切除術的應用指征得到了較大的擴展[12]。文獻報道及本組資料均表明肝血管瘤病灶的大小已不再是腹腔鏡肝切除術的禁忌證[13]；尾狀葉、Ⅷ段等特殊部位的腫瘤也不再是腹腔鏡手術的禁區，腹腔鏡下切除位于門靜脈、下腔靜脈等大血管附近的血管瘤，雖然有一定手術難度和風險，但在腔鏡下仍可安全實施。對于肝血管瘤合并嚴重肝硬變、凝血功能異常等情況，應被視為現階段腹腔鏡肝切除術治療的禁忌證。
3.3 腹腔鏡肝切除術的主要問題
腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的主要問題是術中出血。由于肝血管瘤血供豐富、張力高、本身易出血，術中若操作不當，很容易導致瘤體破裂，出現難以控制的大出血。本組病例中有1例中轉開腹，其主要原因是瘤體破裂出血所致。入肝血流阻斷是控制術中出血的重要手段，肝血管瘤患者大多無肝炎肝硬化病史，肝臟質地及功能較好，可以耐受較長時間的入肝血流阻斷[14]。對于位于外周單個肝段或肝臟邊緣的血管瘤，多在不阻斷肝血流條件下實施切除；而對于累及多個肝段或位置較深的血管瘤，則主要采用第一肝門入肝血流阻斷或選擇性半肝血流阻斷法來減少斷肝過程中的出血。術中有效地阻斷入肝血流后，瘤體明顯縮小、萎陷，張力降低，不僅可防止瘤體破裂出血，亦可減少肝斷面出血，降低肝臟游離和較大血管瘤切除的難度。
在切肝前，常規行術中B超探查，以明確病灶的大小、位置及與肝臟重要管道的關系，然后根據病灶大小、部位來決定肝切除方式。對于手術方式的選擇，我們的主張是，對于病變位于肝臟邊緣或表面，以及外生型病灶采用腹腔鏡下非解剖性肝切除；對于范圍大、累及整個肝葉（段）或位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝切除。本組78例患者中行解剖性肝切除35例，非解剖性肝切除43例。由于血管瘤的膨脹生長，對周圍正常肝臟組織產生推擠作用，使血管瘤與正常肝臟組織之間存在疏松的間隙，因而在行非解剖性肝切除時，我們一般在肝臟表面距離瘤體約1 cm處切開肝實質，至肝實質深部，則沿瘤體包膜與周圍肝實質之間間隙進行剝離切除，這樣可避免術野過深、操作不便及斷面不規則。肝斷面反復檢查處理的目的是確切止血和防止膽汁漏，可視肝斷面情況局部使用或不使用止血材料，并妥善放置引流管。
總之，從本研究結果來看，腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤安全、可行，療效確切，可應用于不同部位、不同大小的肝臟海綿狀血管瘤的治療。該技術的關鍵在于嚴格把握手術指征，正確選擇肝實質離斷平面，有效控制入肝血流及妥善處理肝斷面。
