引用本文： 李雪松, 夏鋒. 肝血管瘤手術血流阻斷方法的選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 164-166. doi: 10.7507/1007-9424.20160044 復制
肝血管瘤是良性疾病，進展緩慢，無癥狀的血管瘤可保守觀察，但部分血管瘤體積持續增長或生長在特殊部位，因導致相應的臨床癥狀或并發癥而需要進一步處理。雖然目前肝血管瘤的治療手段日益增多以及介入及射頻治療也有了長足的發展，但肝臟切除或沿瘤體剝除仍然是肝血管瘤最為徹底的治療方法。盡管外科手術技術越來越成熟，但術中面臨的最大問題仍然是術中出血量控制的問題，肝血管瘤手術的成敗與其他的肝切除手術一樣，不僅與醫生的臨床經驗相關，而且與術中的出血、輸血量密切相關[1]。因此，肝血管瘤切除，尤其是巨大或特殊部位的肝血管瘤，術中根據個體情況選擇合適的血流控制方法，對入肝及出肝血流實施精細、安全、可靠的控制，是避免對患者造成不必要的傷害并保障手術安全、促進患者順利恢復的必要措施[2]。
1 肝血管瘤的手術指征
隨著對肝血管瘤認識的加深以及手術可能帶來的較大創傷，現在對肝血管瘤手術指征的把握越來越嚴格。建議如下情況可選擇手術治療：①肝血管瘤并發自發破裂出血或意外情況，有明確肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明顯臨床癥狀，如腹痛、腹部腫塊或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板減少綜合征）；③伴包膜下大血管瘤的計劃懷孕婦女，建議行預防性手術切除，可避免懷孕期間腫瘤破裂出血的風險；④急癥需緊急處理的救命處置；⑤無法區別良惡性的病變，特別是合并乙型肝炎和肝硬化者；⑥對于無癥狀或腫瘤直徑小于5 cm但強烈要求手術治療的患者不推薦手術[3-4]。
2 術中血流阻斷的方法
肝血管瘤在臨床上以海綿狀血管瘤最多見，主要由大量血管組織構成，與正常肝實質間僅由一層纖維鞘分隔，主要由來源于肝動脈的供血支供血，而門靜脈分支供血較少，血管瘤大小和部位、肝組織切除量、術中失血、輸血情況等是影響術后并發癥發生的危險因素，但手術風險主要與術中失血量及輸血情況有關。隨著肝臟外科技術的發展，術中精細的結構解剖，許多的肝血流阻斷技術應用于臨床，以保障手術的安全，并盡量減少術中失血量，促進患者盡快康復，避免術中、術后出現不必要的并發癥。目前常用的血流阻斷的方式有如下幾種。
2.1 無入肝血流阻斷
既往肝切除術后的主要死亡原因之一是肝功能衰竭，尤其是合并肝硬化且肝功能較差的患者，術中對失血或缺血的耐受性較差，長時間的阻斷入肝血流，易使處于功能代償邊緣的肝臟無法順利恢復，術后易出現嚴重的肝功能不全或衰竭的表現。因此，對肝功能較差或小兒巨大肝血管瘤患者，為避免缺血時間過長對肝功能的影響，對能嚴格掌控失血量、腫瘤直徑較小、未緊鄰肝門或毗鄰肝內大血管結構的部分患者，也可在不阻斷血流的情況下實行部分肝臟切除或血管瘤剝除[5-6]。但術前要精確評估，對于出血風險較高、預估出血量較多的情況，應預先設計血流阻斷方式；術中操作要求精細，多以超聲刀或Cusa或鉗夾法逐步離斷肝實質，對于直徑2 mm以上的管道均予以結扎或縫扎后離斷，減少術中的失血量。由于肝血管瘤患者較少合并肝硬化等肝臟的基礎疾病，對缺血的耐受相對較好，但無證據支持此方法比血流阻斷更具優勢，應慎重選擇。
2.2 Pringle法阻斷
與其他疾病行肝切除類似，Pringle法阻斷是目前肝切除術中應用最廣泛的入肝血流控制手段，與非血流阻斷法行肝切除術比較，其能有效地減少術中出血量及術中輸血量，可分為持續性Pringle法阻斷和間歇性Pringle法阻斷。術中先游離肝十二指腸韌帶，以束帶或橡皮管束緊后達到完全阻斷入肝血流。有文獻[7]報道持續性Pringle法阻斷最長時間可達120 min，但缺點是其對全身的血流動力學影響明顯，受時間的限制，并可能對肝臟造成缺血再灌注損傷；而改良的間歇性Pringle法血流控制則相對安全，常用的阻斷或松弛時間為15 min或5 min。隨機前瞻性研究[7-8]結果顯示，間歇性Pringle法阻斷及阻斷前行預阻斷均較Pringle法連續阻斷有效且安全。
2.3 選擇性半肝血流阻斷
選擇性半肝血流阻斷避免了保留側肝臟的缺血再灌注損傷，切除范圍界線清晰，術中血流動力學平穩，可以允許更長時間的肝血流阻斷，使術者有充分的時間對斷面進行精細的處理，尤其是腸系膜血流仍可通過健側肝臟回流入體循環，不會發生因肝門阻斷造成的腸內細菌及內毒素易位和腸黏膜損傷。術后并發癥發生率低，肝功能損害輕，恢復快，特別適用于半肝切除或擴大肝葉切除，可以有效減少切除對側半肝的缺血再灌注損傷。
Pringle法與選擇性半肝血流阻斷方法均可應用在肝血管瘤肝切除術中。兩種方法的比較研究[9]表明，選擇性半肝血流阻斷的確可以減少肝血管瘤術中的失血量和縮短手術時間，其術中對患者的血流動力學的干擾較Pringle法阻斷明顯小。術后ALT、AST、總膽紅素等在選擇性半肝血流阻斷組較Pringle法組明顯降低，表明Pringle法組缺血再灌注損傷較輕，選擇性半肝血流阻斷時間可超過60 min，患者可以得到更好的恢復。盡管目前選擇性半肝血流阻斷對外科醫生的經驗及肝門部的解剖技術要求較高，但對巨大肝血管瘤（直徑大于4 cm），需行半肝或超半肝切除的患者，術中行選擇性半肝血流阻斷比Pringle法阻斷對患者有更多的益處，且是安全有效的。
2.4 連續肝動脈阻斷+間歇Pringle法阻斷
肝臟有兩套供血系統，其中70%的血供來源于門靜脈系統，暫時性肝動脈阻斷對肝臟血流及術后肝功能的影響較小。我們中心行肝血管瘤切除術中，采取持續的肝動脈阻斷+間斷的Pringle法阻斷方法，術中先行游離肝十二指腸韌帶，預置阻斷帶，若血管瘤分離困難，預估出血較多，術者根據情況游離肝固有動脈，以動脈夾夾閉，Pringle法阻斷及間隔時間為15 min和5 min，結果肝固有動脈的持續阻斷時間可達到1 h都是安全的，與不阻斷肝動脈組相比，可以明顯減少術中失血量和術中輸血量，2組間在術后的轉氨酶、膽紅素及其他肝功能相關指標、術后并發癥方面比較差異均無統計學意義[10]。因此，間歇Pringle法阻斷聯合持續肝固有動脈阻斷，對實施巨大肝血管瘤的剝除或切除可明顯減少術中失血量，且是安全和有效的。對于此方法與選擇性半肝血流阻方法的相關比較，也值得我們更進一步去深入研究和探討。
2.5 全肝(入肝及出肝)血流阻斷
對于一些直徑超過10 cm的巨大肝血管瘤，腫瘤可能壓迫第一肝門、肝靜脈及下腔靜脈，手術分離困難，出血風險較高，此時可考慮行全肝血流阻斷。Choi等[3]對平均直徑14.5 cm、均行大范圍肝切除(大于3個肝段)的巨大肝血管瘤的外科處理分析認為，所有患者使用Pringle法和肝臟懸吊法對血流早期阻斷，以及預備的肝上、肝下的下腔靜脈全血流阻斷，對肝血管瘤的切除是安全有效的，其具體方式為游離Glission鞘及左右肝蒂，分別預置阻斷帶，建立肝后下腔靜脈前通道，將肝臟懸吊，以15 min控制、5 min放松的規律，以前入路的方法切肝，肝上、肝下下腔靜脈預置阻斷帶，主要防止在出現較大的出血時及時控制出血以減少失血量。推薦全肝（入肝及出肝）血流阻斷順序是：先阻斷第一肝門，后阻斷肝下下腔靜脈，再阻斷肝上下腔靜脈。在完成全肝（入肝及出肝）血流阻斷后，開放時逆序放鉗，阻斷的時間不宜超過30 min [11]。
2.6 選擇性肝靜脈血流阻斷
選擇性肝靜脈血流阻斷是在阻斷入肝血流的基礎上，再在肝外阻斷肝右、肝中靜脈或肝左靜脈，避免干擾下腔靜脈的血流動力學。選擇性肝靜脈血流阻斷的操作方法為：先游離肝十二指腸韌帶，預置阻斷帶，再分別游離出肝右、肝左及肝中靜脈，分別繞以止血帶或以Satinsky鉗夾阻斷，術中先阻斷第一肝門，再阻斷肝靜脈。有研究[12-13]應用選擇性肝靜脈血流阻斷和Pringle法對232例腫瘤位于肝靜脈及肝下腔靜脈結合部、至少壓迫1支主肝靜脈的患者行肝血管瘤切除，結果選擇性肝靜脈血流阻斷在控制因肝靜脈撕裂導致的大出血、預防術后并發癥等方面具有一定優勢，能明顯減少術中出血量及降低術后并發癥的發生率。Yang等[14]對589例肝血管瘤行肝切除術的患者分析結果表明，若巨大肝血管瘤伴某一支肝靜脈壓迫，行選擇性肝靜脈血流阻斷較Pringle法阻斷能明顯減少術中失血量，預防術中大量出血及空氣栓塞，并有效減少術后肝功能衰竭及術后并發癥的發生。
3 小結
肝血管瘤是良性疾病，雖然隨著精準肝臟外科理念的發展，肝臟的結構解剖日益清晰，肝切除手術的并發癥發生率逐漸降低，但是由于肝血管瘤的直徑、數量、生長部位等對手術的風險及手術的難度均有相當大的影響，外科醫師應當根據術前的評估及術中的情況，個體化選擇合適的血流阻斷方法，以減少術中出血為最大的目的，使患者獲益，避免手術加重患者的創傷。
肝血管瘤是良性疾病，進展緩慢，無癥狀的血管瘤可保守觀察，但部分血管瘤體積持續增長或生長在特殊部位，因導致相應的臨床癥狀或并發癥而需要進一步處理。雖然目前肝血管瘤的治療手段日益增多以及介入及射頻治療也有了長足的發展，但肝臟切除或沿瘤體剝除仍然是肝血管瘤最為徹底的治療方法。盡管外科手術技術越來越成熟，但術中面臨的最大問題仍然是術中出血量控制的問題，肝血管瘤手術的成敗與其他的肝切除手術一樣，不僅與醫生的臨床經驗相關，而且與術中的出血、輸血量密切相關[1]。因此，肝血管瘤切除，尤其是巨大或特殊部位的肝血管瘤，術中根據個體情況選擇合適的血流控制方法，對入肝及出肝血流實施精細、安全、可靠的控制，是避免對患者造成不必要的傷害并保障手術安全、促進患者順利恢復的必要措施[2]。
1 肝血管瘤的手術指征
隨著對肝血管瘤認識的加深以及手術可能帶來的較大創傷，現在對肝血管瘤手術指征的把握越來越嚴格。建議如下情況可選擇手術治療：①肝血管瘤并發自發破裂出血或意外情況，有明確肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明顯臨床癥狀，如腹痛、腹部腫塊或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板減少綜合征）；③伴包膜下大血管瘤的計劃懷孕婦女，建議行預防性手術切除，可避免懷孕期間腫瘤破裂出血的風險；④急癥需緊急處理的救命處置；⑤無法區別良惡性的病變，特別是合并乙型肝炎和肝硬化者；⑥對于無癥狀或腫瘤直徑小于5 cm但強烈要求手術治療的患者不推薦手術[3-4]。
2 術中血流阻斷的方法
肝血管瘤在臨床上以海綿狀血管瘤最多見，主要由大量血管組織構成，與正常肝實質間僅由一層纖維鞘分隔，主要由來源于肝動脈的供血支供血，而門靜脈分支供血較少，血管瘤大小和部位、肝組織切除量、術中失血、輸血情況等是影響術后并發癥發生的危險因素，但手術風險主要與術中失血量及輸血情況有關。隨著肝臟外科技術的發展，術中精細的結構解剖，許多的肝血流阻斷技術應用于臨床，以保障手術的安全，并盡量減少術中失血量，促進患者盡快康復，避免術中、術后出現不必要的并發癥。目前常用的血流阻斷的方式有如下幾種。
2.1 無入肝血流阻斷
既往肝切除術后的主要死亡原因之一是肝功能衰竭，尤其是合并肝硬化且肝功能較差的患者，術中對失血或缺血的耐受性較差，長時間的阻斷入肝血流，易使處于功能代償邊緣的肝臟無法順利恢復，術后易出現嚴重的肝功能不全或衰竭的表現。因此，對肝功能較差或小兒巨大肝血管瘤患者，為避免缺血時間過長對肝功能的影響，對能嚴格掌控失血量、腫瘤直徑較小、未緊鄰肝門或毗鄰肝內大血管結構的部分患者，也可在不阻斷血流的情況下實行部分肝臟切除或血管瘤剝除[5-6]。但術前要精確評估，對于出血風險較高、預估出血量較多的情況，應預先設計血流阻斷方式；術中操作要求精細，多以超聲刀或Cusa或鉗夾法逐步離斷肝實質，對于直徑2 mm以上的管道均予以結扎或縫扎后離斷，減少術中的失血量。由于肝血管瘤患者較少合并肝硬化等肝臟的基礎疾病，對缺血的耐受相對較好，但無證據支持此方法比血流阻斷更具優勢，應慎重選擇。
2.2 Pringle法阻斷
與其他疾病行肝切除類似，Pringle法阻斷是目前肝切除術中應用最廣泛的入肝血流控制手段，與非血流阻斷法行肝切除術比較，其能有效地減少術中出血量及術中輸血量，可分為持續性Pringle法阻斷和間歇性Pringle法阻斷。術中先游離肝十二指腸韌帶，以束帶或橡皮管束緊后達到完全阻斷入肝血流。有文獻[7]報道持續性Pringle法阻斷最長時間可達120 min，但缺點是其對全身的血流動力學影響明顯，受時間的限制，并可能對肝臟造成缺血再灌注損傷；而改良的間歇性Pringle法血流控制則相對安全，常用的阻斷或松弛時間為15 min或5 min。隨機前瞻性研究[7-8]結果顯示，間歇性Pringle法阻斷及阻斷前行預阻斷均較Pringle法連續阻斷有效且安全。
2.3 選擇性半肝血流阻斷
選擇性半肝血流阻斷避免了保留側肝臟的缺血再灌注損傷，切除范圍界線清晰，術中血流動力學平穩，可以允許更長時間的肝血流阻斷，使術者有充分的時間對斷面進行精細的處理，尤其是腸系膜血流仍可通過健側肝臟回流入體循環，不會發生因肝門阻斷造成的腸內細菌及內毒素易位和腸黏膜損傷。術后并發癥發生率低，肝功能損害輕，恢復快，特別適用于半肝切除或擴大肝葉切除，可以有效減少切除對側半肝的缺血再灌注損傷。
Pringle法與選擇性半肝血流阻斷方法均可應用在肝血管瘤肝切除術中。兩種方法的比較研究[9]表明，選擇性半肝血流阻斷的確可以減少肝血管瘤術中的失血量和縮短手術時間，其術中對患者的血流動力學的干擾較Pringle法阻斷明顯小。術后ALT、AST、總膽紅素等在選擇性半肝血流阻斷組較Pringle法組明顯降低，表明Pringle法組缺血再灌注損傷較輕，選擇性半肝血流阻斷時間可超過60 min，患者可以得到更好的恢復。盡管目前選擇性半肝血流阻斷對外科醫生的經驗及肝門部的解剖技術要求較高，但對巨大肝血管瘤（直徑大于4 cm），需行半肝或超半肝切除的患者，術中行選擇性半肝血流阻斷比Pringle法阻斷對患者有更多的益處，且是安全有效的。
2.4 連續肝動脈阻斷+間歇Pringle法阻斷
肝臟有兩套供血系統，其中70%的血供來源于門靜脈系統，暫時性肝動脈阻斷對肝臟血流及術后肝功能的影響較小。我們中心行肝血管瘤切除術中，采取持續的肝動脈阻斷+間斷的Pringle法阻斷方法，術中先行游離肝十二指腸韌帶，預置阻斷帶，若血管瘤分離困難，預估出血較多，術者根據情況游離肝固有動脈，以動脈夾夾閉，Pringle法阻斷及間隔時間為15 min和5 min，結果肝固有動脈的持續阻斷時間可達到1 h都是安全的，與不阻斷肝動脈組相比，可以明顯減少術中失血量和術中輸血量，2組間在術后的轉氨酶、膽紅素及其他肝功能相關指標、術后并發癥方面比較差異均無統計學意義[10]。因此，間歇Pringle法阻斷聯合持續肝固有動脈阻斷，對實施巨大肝血管瘤的剝除或切除可明顯減少術中失血量，且是安全和有效的。對于此方法與選擇性半肝血流阻方法的相關比較，也值得我們更進一步去深入研究和探討。
2.5 全肝(入肝及出肝)血流阻斷
對于一些直徑超過10 cm的巨大肝血管瘤，腫瘤可能壓迫第一肝門、肝靜脈及下腔靜脈，手術分離困難，出血風險較高，此時可考慮行全肝血流阻斷。Choi等[3]對平均直徑14.5 cm、均行大范圍肝切除(大于3個肝段)的巨大肝血管瘤的外科處理分析認為，所有患者使用Pringle法和肝臟懸吊法對血流早期阻斷，以及預備的肝上、肝下的下腔靜脈全血流阻斷，對肝血管瘤的切除是安全有效的，其具體方式為游離Glission鞘及左右肝蒂，分別預置阻斷帶，建立肝后下腔靜脈前通道，將肝臟懸吊，以15 min控制、5 min放松的規律，以前入路的方法切肝，肝上、肝下下腔靜脈預置阻斷帶，主要防止在出現較大的出血時及時控制出血以減少失血量。推薦全肝（入肝及出肝）血流阻斷順序是：先阻斷第一肝門，后阻斷肝下下腔靜脈，再阻斷肝上下腔靜脈。在完成全肝（入肝及出肝）血流阻斷后，開放時逆序放鉗，阻斷的時間不宜超過30 min [11]。
2.6 選擇性肝靜脈血流阻斷
選擇性肝靜脈血流阻斷是在阻斷入肝血流的基礎上，再在肝外阻斷肝右、肝中靜脈或肝左靜脈，避免干擾下腔靜脈的血流動力學。選擇性肝靜脈血流阻斷的操作方法為：先游離肝十二指腸韌帶，預置阻斷帶，再分別游離出肝右、肝左及肝中靜脈，分別繞以止血帶或以Satinsky鉗夾阻斷，術中先阻斷第一肝門，再阻斷肝靜脈。有研究[12-13]應用選擇性肝靜脈血流阻斷和Pringle法對232例腫瘤位于肝靜脈及肝下腔靜脈結合部、至少壓迫1支主肝靜脈的患者行肝血管瘤切除，結果選擇性肝靜脈血流阻斷在控制因肝靜脈撕裂導致的大出血、預防術后并發癥等方面具有一定優勢，能明顯減少術中出血量及降低術后并發癥的發生率。Yang等[14]對589例肝血管瘤行肝切除術的患者分析結果表明，若巨大肝血管瘤伴某一支肝靜脈壓迫，行選擇性肝靜脈血流阻斷較Pringle法阻斷能明顯減少術中失血量，預防術中大量出血及空氣栓塞，并有效減少術后肝功能衰竭及術后并發癥的發生。
3 小結
肝血管瘤是良性疾病，雖然隨著精準肝臟外科理念的發展，肝臟的結構解剖日益清晰，肝切除手術的并發癥發生率逐漸降低，但是由于肝血管瘤的直徑、數量、生長部位等對手術的風險及手術的難度均有相當大的影響，外科醫師應當根據術前的評估及術中的情況，個體化選擇合適的血流阻斷方法，以減少術中出血為最大的目的，使患者獲益，避免手術加重患者的創傷。