引用本文： 彭民浩, 文張. 結直腸癌肝轉移的外科治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 773-776. doi: 10.7507/1007-9424.20160204 復制
結直腸癌合并肝轉移是普通外科的焦點，因為每年全世界范圍將近有上百萬的新發結直腸癌病例，并且發病率呈現上升趨勢[1]。亞洲國家如中國、日本、韓國和新加坡，在過去10年里結直腸癌的發病率以2～4倍的速度增加[2]。西方國家，結直腸癌是排在第3位的多發腫瘤，同時也是老年人群（年齡> 75歲）最常見的惡性腫瘤[3]
約25%的結直腸癌患者在最初診斷時即發現存在肝臟轉移灶，另外約25%的患者在疾病進展過程中發生肝轉移[4]。Ⅰ期的結直腸癌患者10年的生存率為90%，Ⅳ期患者僅為5%[3]。對于存在肝轉移的結直腸癌患者，總治療策略是：通過多學科協作治療，使得肝轉移病灶爭取獲得手術切除機會。現有的多學科治療包括：化療藥物、門靜脈栓塞的介入治療、腫瘤的射頻、外科策略和技術的改進，使得20%～30%的結直腸癌肝轉移患者獲得了外科手術切除，部分患者的5年生存率提高到35%～50% [5]。現就結直腸癌肝轉移的外科治療進展綜述如下。
1 肝轉移灶可切除性的定義和評估
結直腸癌肝轉移灶可切除性的評估除了考慮獲得外科R0切緣外，還需要考慮剩余肝臟體積、腫瘤生物學性質、疾病分期以及復發風險。外科醫生需要平衡外科手術風險與獲得良好的腫瘤治療預后之間的平衡。目前已有多種技術方法如：保留肝實質肝臟切除、術中射頻、門靜脈栓塞、Ⅱ期肝切除等，使得我們可以安全切除較大腫瘤負荷的肝轉移瘤。因此，結直腸癌肝轉移的可切除定義，除了外科技術的可切除評估外，還應包括生物學可切除性（如何獲得長期的生存時間）[6]。
結直腸癌肝轉移瘤數目≥4個，因其5年生存率低，曾被認為是肝臟外科切除的手術禁忌證。然而，這些有關的臨床研究在腫瘤分期、影像學評估、化學藥物治療等方面存在一定缺陷，影響了研究結果的可靠性[7]。多個中心的臨床研究結果[8-10]發現，結直腸癌肝轉移瘤數目≥4個的患者，經肝轉移瘤切除仍可獲得較好的5年生存率（23%～51%）。關于肝轉移瘤數目的多少是肝臟外科手術的禁忌，目前仍未達成共識[11]。有研究[12]報道，肝轉移瘤數目≥8個的患者預后極差，建議將肝轉移瘤數目≥8個，作為肝臟外科切除的禁忌證。與此同時，肝轉移瘤數目≥4個的患者接受肝轉移瘤切除術后復發風險較高，治愈率大約為5%～10% [10]。
關于肝轉移瘤切緣目前仍有爭議，大多數研究認為無論距離肝轉移瘤邊界如何，只要獲得陰性切緣，就可獲得理想的預后。Smith等[6]和Scheele等[12]的臨床研究表明，切緣（< 1 cm）是預后不良的獨立危險因素，然而，距離肝轉移瘤切緣不足1 cm的陰性切緣患者同樣可獲得較長的生存時間。肝轉移瘤進行肝切除的策略，選擇解剖型肝切除或非解剖性肝切除，目前仍有爭議。Scheele等[12]報道肝轉移瘤的非解剖性肝切除與預后不良相關。DeMatteo等[13]報道267例結直腸癌肝轉移患者，與接受非解剖性肝切除的患者相比，接受解剖性肝段切除的患者獲得更長的生存時間。肝轉移瘤的外科手術切除首要目標是獲得陰性切緣的R0切除，在患者情況允許的條件下，可進行更大范圍的解剖性肝切除[14]。
肝轉移瘤可切除的評估過程中，另一重點考慮因素是局限可切除的肝外轉移病灶。既往曾認為存在肝外轉移是肝轉移瘤切除的禁忌證。目前研究[6]認為，合并局限可切除肝外轉移病灶的肝轉移瘤患者亦可通過切除肝外轉移灶，獲得較長的生存時間。但是合并肝外轉移病灶的肝轉移瘤患者接受肝轉移瘤切除術后的復發風險高。Elias等[15]對224例結直腸癌無肝外轉移病灶患者和84例結直腸癌合并肝外轉移病灶患者進行了回顧性對比分析，通過隨訪證實無肝外轉移病灶的患者5年生存率更高（5年生存率35%比28%）；但同時該項臨床研究亦提出當肝外轉移灶可切除時，肝外轉移灶的存在并不是結直腸癌肝轉移切除的手術禁忌證。Smith等[6]研究發現，最常見的結直腸癌肝外轉移灶-肺部轉移灶的切除是安全可行的，納入該項研究的144例結直腸癌患者通過對肺部轉移灶的切除獲得了較好的長期生存率（5年生存率為44%，10年生存率為30%）。然而，良好的預后僅限于單個肝轉移病灶、無瘤生存期超過1年、年齡小于55歲的患者。因此，對于此類患者需要嚴格把握手術適應證，方可獲得較好的長期療效。
2 肝臟轉移灶切除策略選擇（同期或分期）
影響結直腸癌肝轉移瘤手術切除的一個關鍵因素就是無法切除的原發腫瘤。約25%的結直腸癌患者同時合并有肝轉移瘤。目前存在3種外科治療策略：①結直腸癌原發灶和肝轉移瘤同期切除；②依次分期切除結直腸癌原發灶及肝轉移瘤；③最新的肝轉移瘤治療優先（liver-first）的策略。該策略主要針對原發病灶無臨床癥狀，肝轉移瘤需要進行大范圍的肝切除。肝轉移瘤治療優先亦同樣用于術前需要進行放化療的結直腸癌患者[16]。有回顧性研究[17-18]比較了上述3種治療策略的治療效果，3種治療策略的患者預后無明顯差別，有學者[6]傾向于同期切除結直腸癌和肝轉移瘤病灶，以減少術后并發癥及縮短住院時間。然而，采用肝轉移瘤分期切除策略的患者，由于肝轉移瘤的大小及數目，多數需要進行大范圍的肝切除以清除肝內轉移病灶，因此這些研究在設計方面存在較大的偏倚[17-20]。在治療結直腸癌肝轉移瘤方面，肝臟外科醫生的盡早參與，有助于制訂全面及合理的治療策略，獲得良好的治療效果。若患者整體情況允許，目前仍傾向于結直腸癌及肝轉移瘤的同期切除治療策略。對于需要進行擴大的結直腸癌切除手術及大范圍的肝切除術清除肝轉移瘤的患者，分期進行結直腸癌及肝轉移瘤的切除策略或許更為合理。
3 降期化療（conversion chemotherapy）：疾病分期降期后獲得手術切除機會
盡管進行肝轉移瘤切除的結直腸癌患者其生存時間可顯著延長，但僅有10%～20%的結直腸癌適合進行肝轉移瘤的外科切除治療。隨著化學藥物治療的進步，通過肝轉移瘤的降期治療，較多肝轉移瘤患者獲得了外科手術切除的機會。法國Paul Brousse醫院報道[21]，1 104例最初評估無法切除肝轉移瘤的患者，通過降期化療，12.5%的患者獲得了肝轉移瘤外科手術切除的機會，并獲得良好的長期生存（5年生存率為33%，10年生存率為23%）。一些回顧性研究以及前瞻性隨機對照研究結果[22-23]提示，通過系統化療可使得部分無法手術切除的肝轉移瘤患者獲得手術切除機會，化學治療使得肝轉移瘤成功降期的比率為10%～60%；這些研究還發現，通過降期獲得肝轉移瘤切除的結腸癌患者可獲得與一期進行肝轉移瘤切除的結直腸癌患者相似的生存時間。
經肝動脈灌注（HAI）有可能成為結直腸癌患者降期化療的重要治療方法。一項Ⅰ期臨床試驗（HAI的FUDR化療+依替立康+奧沙立鉑）[24]使得49例無法切除的肝轉移瘤患者最終均獲得肝轉移瘤手術切除機會。隨后，為了進一步驗證這一臨床研究結果，該中心設計了一項前瞻性臨床Ⅱ期研究[6]，納入49例肝轉移瘤不可切除的結直腸癌患者，這項前瞻性研究再次證實系統性化療以及HAI化療的有效性。然而，采用何種最佳的降期化療使得更多無法切除的結直腸癌肝轉移瘤獲得外科手術切除機會，需要更多高質量的臨床研究進行探索。靶向藥物（如貝伐單抗）在結直腸癌降期化療中的作用尚未確定，需要更多高質量的臨床研究進一步探討。Kemeny等[25]在一項隨機臨床Ⅱ期研究中探討HAI應用貝伐單抗聯合系統化療在肝轉移灶切除中的效果，該項臨床研究最終因為貝伐單抗的膽道毒性而最終終止；該研究結果提示，聯合使用靶向藥物貝伐單抗并未改善結直腸癌肝轉移患者的預后，使用貝伐單抗與未使用貝伐單抗的治療組相比，4年生存率無明顯差別（85%比81%），相反貝伐單抗治療組膽道并發癥增加。2015年美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）關于結直腸癌治療更新內容[26]，不推薦貝伐單抗用于切除術后Ⅳ期疾病的輔助性治療，除非治療時可見貝伐單抗治療反應。
4 獲得手術切除機會的其他方法
肝轉移瘤獲得手術切除機會的其他方法包括門靜脈栓塞（PVE）、門靜脈結扎（PVL）、聯合肝實質離斷及門靜脈結扎的二期肝切除（ALPPS）、肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除手術（RAPID）。針對二葉多發肝轉移瘤，采用PVE或PVL進行二期肝轉移瘤切除的策略已被證明是安全及可行的[27]。ALPPS在2007年首次應用于臨床[28]，其作為快速有效誘導肝臟代償增生新方法，在治療肝轉移瘤切除的安全性仍有待進一步的研究驗證，它通常用于PVE后肝臟增生效果欠佳的病例。ALPPS的具體指征為：健康的剩余肝臟體積（FLR）小于全肝體積20%～30%的病例，或化療后膽汁淤積病例的FLR小于30%～40%。有文獻[29]回顧ALPPS的術后并發癥發生率達9.6%，ALPPS治療結直腸癌肝轉移瘤的手術切除率為97.1%。隨著患者適應證的嚴格把握以及相關治療方法經驗的積累，ALPPS術后并發癥發生率越來越低。但是，ALPPS的長期治療效果仍有待更多的臨床研究進行一步證實。
隨著活體肝臟移植及輔助性肝移植技術的不斷推廣，越來越多的相關技術被應用到二葉多發肝轉移瘤的外科治療中。Line等[30]最新報道了采用RAPID策略治療結直腸癌肝轉移瘤。作者報道1例二葉多發肝轉移瘤的患者，Ⅰ期手術：切除肝左外葉，將肝左外葉的移植物（腦死亡捐獻供體）移植至結直腸癌患者的肝左外葉所在解剖位置；Ⅱ期手術：待肝左外葉移植肝臟代償增生后，將含有肝轉移瘤的右半肝切除。但該種治療方法的安全性及長期療效需要進一步評估論證。
5 肝轉移灶切除術后復發的再次切除
對于肝轉移瘤切除術后復發病灶的再次切除并未達成共識。最新NCCN及歐洲腫瘤學會的結直腸癌指南[26, 31]均未對肝轉移灶切除術后復發的再次切除提出明確的意見。截至目前，尚未有足夠文獻證據支持結直腸癌肝轉移瘤切除術后復發病灶的切除。Fong等[32]通過一項為期6年的臨床研究，探討結直腸癌肝轉移瘤切除術后再次外科切除的相關并發癥發生率及生存獲益情況。該研究納入499例結直腸癌接受肝轉移瘤切除的患者，其中44例接受肝轉移瘤術后復發灶的再次手術探查，25例患者的復發灶可以再次手術切除；住院及30 d內死亡率為0，并發癥發生率為28%，與既往研究報道相似（并發癥發生率為15%～50%）；復發病灶術后無瘤生存時間為9個月（第1次肝轉移瘤切除術后無瘤生存時間為12個月），11例患者的生存時間超過2年，5年生存率為0。該項臨床研究證實了結直腸癌肝轉移瘤術后復發的再次手術切除的可行性，但長期的預后有待進一步的臨床研究。Pinson等[33]報道95例結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發病例，其中10例患者接受復發病灶的再次肝切除，手術死亡率為0，但是并發癥發生率為60%；隨訪33個月，無死亡病例；1年及3年無瘤生存率分別為60%及45%；60%的患者行再次肝切除術后平均9個月后出現復發，其中20%的患者行第3次肝切除。2002年法蘭克福大學的研究[34]報道，在1985～2001年期間126例結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發再切除，平均隨訪時間為59個月，2例患者圍手術期30 d內出現死亡，并發癥發生率為28%，中位生存時間為37個月，其中孤立或復發病灶較小的患者預后較好。上述臨床研究證實了結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發再切除安全可行，嚴格把握適應證可使部分患者獲得長期生存。
6 總結
結直腸癌肝轉移瘤的治療需要多學科協同合作，肝臟外科醫生的早期參與，有助于制訂針對肝轉移瘤的全面及合理的治療策略。可切除性的準確評估，為保證患者手術安全及獲得較好的腫瘤治療效果提供了基礎；腫瘤數目的多少及肝外轉移病灶是否作為肝轉移瘤切除的禁忌證，仍需要進一步深入探討。在患者身體狀況允許的基礎上，建議結直腸癌原發灶和肝轉移瘤同期切除。無法同期切除者，可考慮通過降期化療或非化療的方法，獲得肝轉移瘤的外科手術切除機會。在嚴格把握適應證的基礎上，部分肝轉移瘤切除術后復發的患者，可通過再次手術切除肝復發灶獲得較長的生存時間。
結直腸癌合并肝轉移是普通外科的焦點，因為每年全世界范圍將近有上百萬的新發結直腸癌病例，并且發病率呈現上升趨勢[1]。亞洲國家如中國、日本、韓國和新加坡，在過去10年里結直腸癌的發病率以2～4倍的速度增加[2]。西方國家，結直腸癌是排在第3位的多發腫瘤，同時也是老年人群（年齡> 75歲）最常見的惡性腫瘤[3]
約25%的結直腸癌患者在最初診斷時即發現存在肝臟轉移灶，另外約25%的患者在疾病進展過程中發生肝轉移[4]。Ⅰ期的結直腸癌患者10年的生存率為90%，Ⅳ期患者僅為5%[3]。對于存在肝轉移的結直腸癌患者，總治療策略是：通過多學科協作治療，使得肝轉移病灶爭取獲得手術切除機會。現有的多學科治療包括：化療藥物、門靜脈栓塞的介入治療、腫瘤的射頻、外科策略和技術的改進，使得20%～30%的結直腸癌肝轉移患者獲得了外科手術切除，部分患者的5年生存率提高到35%～50% [5]。現就結直腸癌肝轉移的外科治療進展綜述如下。
1 肝轉移灶可切除性的定義和評估
結直腸癌肝轉移灶可切除性的評估除了考慮獲得外科R0切緣外，還需要考慮剩余肝臟體積、腫瘤生物學性質、疾病分期以及復發風險。外科醫生需要平衡外科手術風險與獲得良好的腫瘤治療預后之間的平衡。目前已有多種技術方法如：保留肝實質肝臟切除、術中射頻、門靜脈栓塞、Ⅱ期肝切除等，使得我們可以安全切除較大腫瘤負荷的肝轉移瘤。因此，結直腸癌肝轉移的可切除定義，除了外科技術的可切除評估外，還應包括生物學可切除性（如何獲得長期的生存時間）[6]。
結直腸癌肝轉移瘤數目≥4個，因其5年生存率低，曾被認為是肝臟外科切除的手術禁忌證。然而，這些有關的臨床研究在腫瘤分期、影像學評估、化學藥物治療等方面存在一定缺陷，影響了研究結果的可靠性[7]。多個中心的臨床研究結果[8-10]發現，結直腸癌肝轉移瘤數目≥4個的患者，經肝轉移瘤切除仍可獲得較好的5年生存率（23%～51%）。關于肝轉移瘤數目的多少是肝臟外科手術的禁忌，目前仍未達成共識[11]。有研究[12]報道，肝轉移瘤數目≥8個的患者預后極差，建議將肝轉移瘤數目≥8個，作為肝臟外科切除的禁忌證。與此同時，肝轉移瘤數目≥4個的患者接受肝轉移瘤切除術后復發風險較高，治愈率大約為5%～10% [10]。
關于肝轉移瘤切緣目前仍有爭議，大多數研究認為無論距離肝轉移瘤邊界如何，只要獲得陰性切緣，就可獲得理想的預后。Smith等[6]和Scheele等[12]的臨床研究表明，切緣（< 1 cm）是預后不良的獨立危險因素，然而，距離肝轉移瘤切緣不足1 cm的陰性切緣患者同樣可獲得較長的生存時間。肝轉移瘤進行肝切除的策略，選擇解剖型肝切除或非解剖性肝切除，目前仍有爭議。Scheele等[12]報道肝轉移瘤的非解剖性肝切除與預后不良相關。DeMatteo等[13]報道267例結直腸癌肝轉移患者，與接受非解剖性肝切除的患者相比，接受解剖性肝段切除的患者獲得更長的生存時間。肝轉移瘤的外科手術切除首要目標是獲得陰性切緣的R0切除，在患者情況允許的條件下，可進行更大范圍的解剖性肝切除[14]。
肝轉移瘤可切除的評估過程中，另一重點考慮因素是局限可切除的肝外轉移病灶。既往曾認為存在肝外轉移是肝轉移瘤切除的禁忌證。目前研究[6]認為，合并局限可切除肝外轉移病灶的肝轉移瘤患者亦可通過切除肝外轉移灶，獲得較長的生存時間。但是合并肝外轉移病灶的肝轉移瘤患者接受肝轉移瘤切除術后的復發風險高。Elias等[15]對224例結直腸癌無肝外轉移病灶患者和84例結直腸癌合并肝外轉移病灶患者進行了回顧性對比分析，通過隨訪證實無肝外轉移病灶的患者5年生存率更高（5年生存率35%比28%）；但同時該項臨床研究亦提出當肝外轉移灶可切除時，肝外轉移灶的存在并不是結直腸癌肝轉移切除的手術禁忌證。Smith等[6]研究發現，最常見的結直腸癌肝外轉移灶-肺部轉移灶的切除是安全可行的，納入該項研究的144例結直腸癌患者通過對肺部轉移灶的切除獲得了較好的長期生存率（5年生存率為44%，10年生存率為30%）。然而，良好的預后僅限于單個肝轉移病灶、無瘤生存期超過1年、年齡小于55歲的患者。因此，對于此類患者需要嚴格把握手術適應證，方可獲得較好的長期療效。
2 肝臟轉移灶切除策略選擇（同期或分期）
影響結直腸癌肝轉移瘤手術切除的一個關鍵因素就是無法切除的原發腫瘤。約25%的結直腸癌患者同時合并有肝轉移瘤。目前存在3種外科治療策略：①結直腸癌原發灶和肝轉移瘤同期切除；②依次分期切除結直腸癌原發灶及肝轉移瘤；③最新的肝轉移瘤治療優先（liver-first）的策略。該策略主要針對原發病灶無臨床癥狀，肝轉移瘤需要進行大范圍的肝切除。肝轉移瘤治療優先亦同樣用于術前需要進行放化療的結直腸癌患者[16]。有回顧性研究[17-18]比較了上述3種治療策略的治療效果，3種治療策略的患者預后無明顯差別，有學者[6]傾向于同期切除結直腸癌和肝轉移瘤病灶，以減少術后并發癥及縮短住院時間。然而，采用肝轉移瘤分期切除策略的患者，由于肝轉移瘤的大小及數目，多數需要進行大范圍的肝切除以清除肝內轉移病灶，因此這些研究在設計方面存在較大的偏倚[17-20]。在治療結直腸癌肝轉移瘤方面，肝臟外科醫生的盡早參與，有助于制訂全面及合理的治療策略，獲得良好的治療效果。若患者整體情況允許，目前仍傾向于結直腸癌及肝轉移瘤的同期切除治療策略。對于需要進行擴大的結直腸癌切除手術及大范圍的肝切除術清除肝轉移瘤的患者，分期進行結直腸癌及肝轉移瘤的切除策略或許更為合理。
3 降期化療（conversion chemotherapy）：疾病分期降期后獲得手術切除機會
盡管進行肝轉移瘤切除的結直腸癌患者其生存時間可顯著延長，但僅有10%～20%的結直腸癌適合進行肝轉移瘤的外科切除治療。隨著化學藥物治療的進步，通過肝轉移瘤的降期治療，較多肝轉移瘤患者獲得了外科手術切除的機會。法國Paul Brousse醫院報道[21]，1 104例最初評估無法切除肝轉移瘤的患者，通過降期化療，12.5%的患者獲得了肝轉移瘤外科手術切除的機會，并獲得良好的長期生存（5年生存率為33%，10年生存率為23%）。一些回顧性研究以及前瞻性隨機對照研究結果[22-23]提示，通過系統化療可使得部分無法手術切除的肝轉移瘤患者獲得手術切除機會，化學治療使得肝轉移瘤成功降期的比率為10%～60%；這些研究還發現，通過降期獲得肝轉移瘤切除的結腸癌患者可獲得與一期進行肝轉移瘤切除的結直腸癌患者相似的生存時間。
經肝動脈灌注（HAI）有可能成為結直腸癌患者降期化療的重要治療方法。一項Ⅰ期臨床試驗（HAI的FUDR化療+依替立康+奧沙立鉑）[24]使得49例無法切除的肝轉移瘤患者最終均獲得肝轉移瘤手術切除機會。隨后，為了進一步驗證這一臨床研究結果，該中心設計了一項前瞻性臨床Ⅱ期研究[6]，納入49例肝轉移瘤不可切除的結直腸癌患者，這項前瞻性研究再次證實系統性化療以及HAI化療的有效性。然而，采用何種最佳的降期化療使得更多無法切除的結直腸癌肝轉移瘤獲得外科手術切除機會，需要更多高質量的臨床研究進行探索。靶向藥物（如貝伐單抗）在結直腸癌降期化療中的作用尚未確定，需要更多高質量的臨床研究進一步探討。Kemeny等[25]在一項隨機臨床Ⅱ期研究中探討HAI應用貝伐單抗聯合系統化療在肝轉移灶切除中的效果，該項臨床研究最終因為貝伐單抗的膽道毒性而最終終止；該研究結果提示，聯合使用靶向藥物貝伐單抗并未改善結直腸癌肝轉移患者的預后，使用貝伐單抗與未使用貝伐單抗的治療組相比，4年生存率無明顯差別（85%比81%），相反貝伐單抗治療組膽道并發癥增加。2015年美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）關于結直腸癌治療更新內容[26]，不推薦貝伐單抗用于切除術后Ⅳ期疾病的輔助性治療，除非治療時可見貝伐單抗治療反應。
4 獲得手術切除機會的其他方法
肝轉移瘤獲得手術切除機會的其他方法包括門靜脈栓塞（PVE）、門靜脈結扎（PVL）、聯合肝實質離斷及門靜脈結扎的二期肝切除（ALPPS）、肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除手術（RAPID）。針對二葉多發肝轉移瘤，采用PVE或PVL進行二期肝轉移瘤切除的策略已被證明是安全及可行的[27]。ALPPS在2007年首次應用于臨床[28]，其作為快速有效誘導肝臟代償增生新方法，在治療肝轉移瘤切除的安全性仍有待進一步的研究驗證，它通常用于PVE后肝臟增生效果欠佳的病例。ALPPS的具體指征為：健康的剩余肝臟體積（FLR）小于全肝體積20%～30%的病例，或化療后膽汁淤積病例的FLR小于30%～40%。有文獻[29]回顧ALPPS的術后并發癥發生率達9.6%，ALPPS治療結直腸癌肝轉移瘤的手術切除率為97.1%。隨著患者適應證的嚴格把握以及相關治療方法經驗的積累，ALPPS術后并發癥發生率越來越低。但是，ALPPS的長期治療效果仍有待更多的臨床研究進行一步證實。
隨著活體肝臟移植及輔助性肝移植技術的不斷推廣，越來越多的相關技術被應用到二葉多發肝轉移瘤的外科治療中。Line等[30]最新報道了采用RAPID策略治療結直腸癌肝轉移瘤。作者報道1例二葉多發肝轉移瘤的患者，Ⅰ期手術：切除肝左外葉，將肝左外葉的移植物（腦死亡捐獻供體）移植至結直腸癌患者的肝左外葉所在解剖位置；Ⅱ期手術：待肝左外葉移植肝臟代償增生后，將含有肝轉移瘤的右半肝切除。但該種治療方法的安全性及長期療效需要進一步評估論證。
5 肝轉移灶切除術后復發的再次切除
對于肝轉移瘤切除術后復發病灶的再次切除并未達成共識。最新NCCN及歐洲腫瘤學會的結直腸癌指南[26, 31]均未對肝轉移灶切除術后復發的再次切除提出明確的意見。截至目前，尚未有足夠文獻證據支持結直腸癌肝轉移瘤切除術后復發病灶的切除。Fong等[32]通過一項為期6年的臨床研究，探討結直腸癌肝轉移瘤切除術后再次外科切除的相關并發癥發生率及生存獲益情況。該研究納入499例結直腸癌接受肝轉移瘤切除的患者，其中44例接受肝轉移瘤術后復發灶的再次手術探查，25例患者的復發灶可以再次手術切除；住院及30 d內死亡率為0，并發癥發生率為28%，與既往研究報道相似（并發癥發生率為15%～50%）；復發病灶術后無瘤生存時間為9個月（第1次肝轉移瘤切除術后無瘤生存時間為12個月），11例患者的生存時間超過2年，5年生存率為0。該項臨床研究證實了結直腸癌肝轉移瘤術后復發的再次手術切除的可行性，但長期的預后有待進一步的臨床研究。Pinson等[33]報道95例結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發病例，其中10例患者接受復發病灶的再次肝切除，手術死亡率為0，但是并發癥發生率為60%；隨訪33個月，無死亡病例；1年及3年無瘤生存率分別為60%及45%；60%的患者行再次肝切除術后平均9個月后出現復發，其中20%的患者行第3次肝切除。2002年法蘭克福大學的研究[34]報道，在1985～2001年期間126例結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發再切除，平均隨訪時間為59個月，2例患者圍手術期30 d內出現死亡，并發癥發生率為28%，中位生存時間為37個月，其中孤立或復發病灶較小的患者預后較好。上述臨床研究證實了結直腸癌行肝轉移瘤切除術后復發再切除安全可行，嚴格把握適應證可使部分患者獲得長期生存。
6 總結
結直腸癌肝轉移瘤的治療需要多學科協同合作，肝臟外科醫生的早期參與，有助于制訂針對肝轉移瘤的全面及合理的治療策略。可切除性的準確評估，為保證患者手術安全及獲得較好的腫瘤治療效果提供了基礎；腫瘤數目的多少及肝外轉移病灶是否作為肝轉移瘤切除的禁忌證，仍需要進一步深入探討。在患者身體狀況允許的基礎上，建議結直腸癌原發灶和肝轉移瘤同期切除。無法同期切除者，可考慮通過降期化療或非化療的方法，獲得肝轉移瘤的外科手術切除機會。在嚴格把握適應證的基礎上，部分肝轉移瘤切除術后復發的患者，可通過再次手術切除肝復發灶獲得較長的生存時間。