引用本文： 劉雪娟, 汪靜, 李穩. 合并同側鎖骨上淋巴結轉移但無遠處轉移的浸潤性乳腺癌患者行鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥及其安全性探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1040-1043. doi: 10.7507/1007-9424.20160270 復制
浸潤性乳腺癌合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的發生率占乳腺癌的1%～4% [1]。雖然合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌仍然被認為是局部晚期乳腺癌，但其預后較合并遠處轉移的乳腺癌要好，合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌的5年總生存率在15%～25%左右[2-4]。從2002年起，美國癌癥聯合會（AJCC）-TNM分期將同側鎖骨上淋巴結轉移的分期確定為N3C期，合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌的分期為Ⅲc期（任何T、N3、M0）。對于此類患者的治療以綜合治療為主，治療方案通常依次為：新輔助化療，化療降期降級后再行乳腺及腋窩淋巴結相關手術治療，術后繼續輔助化療及放療，并根據患者病檢結果及病情決定是否進行內分泌治療及分子靶向治療。在多數合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的治療中，對鎖骨上轉移淋巴結的治療通常以放療為主，且常常是唯一的治療手段[5-14]。但是大劑量的鎖骨上區放療會增加放療后臂叢神經并發癥的發生[15-18]，增加術后上肢遲發型腫脹的發生率，顯著降低患者的生活質量。且由于鎖骨上區轉移淋巴結沒有被清除，局部治療的徹底性并不明確。
隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的整體治療效果明顯改善，如何在提高鎖骨上區腫瘤治療徹底性的同時減少放療相關并發癥的發生，是目前治療同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者時面臨的挑戰。在既往的觀念中，普遍認為鎖骨上淋巴結清掃術的手術風險大，術后并發癥多，患者對手術的耐受性差，故現有乳腺癌各類治療指南中并沒有把鎖骨上淋巴結清掃術列為推薦治療方案。但隨著外科手術技術的進步，有少數文獻[17-21]表明鎖骨上淋巴結清掃術后并發癥的發生明顯減少，患者對于該手術方式的耐受性明顯提高，且鎖骨上淋巴結清掃術通過清除鎖骨上區腫瘤病灶，提高了鎖骨上區腫瘤治療的徹底性，可能是同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的預后因素之一，此類患者可通過該術式改善預后[22-25]。但是，該類文獻大多沒有詳細分析鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥發生率，對于該術式安全性的探討也多基于小樣本量的分析。因此，筆者回顧性分析了2014年1月至2015年12月期間于華西醫院接受鎖骨上淋巴結清掃術的合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者術后并發癥的發生情況，對該術式的安全性進行探討和分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組98例患者均為女性；年齡31～65歲，中位年齡為48歲；病灶位于右側39例，位于左側59例；浸潤性導管癌92例，浸潤性小葉癌5例，浸潤性導管癌伴髓樣癌1例；Luminal型48例，人類表皮生長因子受體2（HER-2）過表達型35例，三陰性15例。
1.2 治療
98例患者均經彩超引導下行同側鎖骨上淋巴結穿刺活檢后確診癌轉移，并行新輔助化療，化療達到臨床緩解后進行乳腺癌相關手術（該98例患者接受新輔助化療后經彩超評估同側鎖骨上轉移淋巴結均未消失），并行同側鎖骨上淋巴結清掃術，術后完成輔助化療及放療，并根據患者石蠟病檢結果及免疫組化結果進行內分泌治療及分子靶向治療。
98例患者的新輔助化療方案均包含蒽環類藥物和紫杉醇，其中85例化療3～4個周期后評估療效達到臨床緩解，遂進行手術；13例在化療2個周期后評估為臨床穩定或臨床進展，調整為包含鉑類藥物的新輔助化療方案，化療3～4個周期、達到臨床緩解后手術。本組患者的手術方式以乳腺癌改良根治術為主，其中86例行乳腺癌改良根治術，12例行乳腺癌根治術；5例行胸壁植皮術。對同側鎖骨上區均施行鎖骨上淋巴結清掃術。術后均完成輔助化療，并行胸壁放療，其中90例行鎖骨上區放療，8例患者未行鎖骨上區放療。35例HER-2過表達型患者中有22例使用曲妥珠單抗進行分子靶向治療，其余13例因經濟原因未行分子靶向治療。激素受體陽性患者均接受內分泌治療。
1.3 隨訪
術后患者的隨訪均采用門診就診和電話回訪的方式。隨訪內容包括引流管引流量及拔管時間、患者上肢測量及胸部X線平片（或CT），隨訪截止時間為2016年8月1日。
2 結果
本組98例患者均獲訪，隨訪時間為8～24個月，中位數為15個月。98例患者中，有3例于術后1個月內發生同側上肢遲發型腫脹，8例于術后3個月左右發生同側上肢遲發型腫脹，9例于術后6個月以后發生同側上肢遲發型腫脹，同側上肢遲發型腫脹的發生率為20.4%（20/98），其中9例（9.2%）發生在同側鎖骨上區放療后。至2016年8月止，有4例患者的同側上肢遲發型腫脹未完全消退。4例患者（4.1%）于術后1個月內出現同側上臂內側感覺減退，上肢其余部位感覺均正常。4例患者（4.1%）出現同側上肢肩關節外展不能完全恢復至術前狀態，其余患者上肢運動功能均正常。所有患者均無肩關節外形改變及上臂外展不能情況發生。有78例患者的腋窩及胸壁引流管拔管時間在術后1個月內，18例在術后1～2個月期間，2例在術后2～3個月期間。14例（14.3%）在拔管后再次出現同側腋窩或胸壁積液，其中4例經再次安置引流管后痊愈，10例經多次抽吸積液后痊愈。鎖骨上引流管拔管時間均在術后3～7 d，中位數為4.5 d。其中3例（3.1%）于術后1～3 d出現乳糜樣引流液（2例為左側鎖骨上淋巴結清掃術后，1例為右側鎖骨上淋巴結清掃術后），但量均少于100 mL/d，且經過禁食脂肪及蛋白質飲食2～3 d后乳糜樣引流液自行消失，于引流量顯著減少后拔管，之后鎖骨上區均無再次積液發生。所有患者均未出現頭面部水腫及頭頸部活動障礙，沒有胸腔積液或乳糜胸發生。
3 討論
在多數合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的治療中，對鎖骨上轉移淋巴結的治療通常以放療為主，且常常是唯一的治療手段。究其原因，一方面是因為，既往的研究[5-10]中，鎖骨上區放療已被證明能夠顯著改善該類患者的預后，能提高無瘤生存率和總生存率。此外，既往文獻[5, 11-14]顯示，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者經過新輔助化療、乳腺癌相關手術、鎖骨上區放療等綜合治療后，其5年無瘤生存率和總生存率分別在20%～35%及30%～50%左右。另一方面，既往觀念認為，鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥多，患者對該手術方式的耐受性差。因此，鎖骨上區放療被認為是同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的重要預后因素，但鎖骨上淋巴結清掃術并不被推薦。
然而，大劑量的鎖骨上區放療會增加放療后臂叢神經并發癥的發生[15-18]，增加術后上肢遲發型腫脹的發生率，顯著降低患者的生活質量。且由于鎖骨上區轉移淋巴結沒有清除，局部治療的徹底性并不明確。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的整體治療效果明顯改善，且提高鎖骨上區腫瘤治療的徹底性對于降低患者局部復發和遠處轉移率、延長患者的無瘤生存時間均具有重要作用。目前也有觀念認為，隨著現代外科手術技術的進步，鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥發生明顯減少，患者對于該手術方式的耐受性明顯提高。因此，部分學者對同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者施行了鎖骨上淋巴結清掃術，且認為鎖骨上淋巴結清掃術可通過進一步去除腫瘤灶而增加局部腫瘤治療的徹底性，可能降低區域淋巴結復發的風險[16]，改善預后[17-19]。因此鎖骨上淋巴結清掃術對于同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移乳腺癌患者的預后的影響再次受到重視。
通過回顧性分析2014年1月至2015年12月期間于筆者所在醫院接受鎖骨上淋巴結清掃術的合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的術后并發癥資料，筆者發現，鎖骨上淋巴結清掃術的風險并沒有我們以往所認為的那么大。98例患者中，同側上肢遲發型腫脹的發生率為20.4%，且有9例（9.2%）是發生在同側鎖骨上區放療后。究其原因，除手術本身可能影響上肢淋巴循環外，放療也會加重遲發型腫脹的發生率。此外，本組僅4.1%的患者發生同側上臂內側感覺減退，沒有上肢感覺障礙的發生，肩關節及上肢運動功能均正常，僅少數患者（4.1%）肩關節外展不能完全恢復至術前狀態，但對患者生活及工作均無影響；所有患者均無肩關節外形改變及上臂外展不能情況發生。同時，本組患者的術后鎖骨上引流管帶管時間均在1周以內，均早于腋窩及胸壁引流管拔管時間，且無嚴重乳糜漏、需要長期留置鎖骨上引流管病例。如果排除放療因素，鎖骨上淋巴結清掃術本身并不會增加同側上肢遲發型腫脹、上肢感覺或運動障礙的發生率，且術后引流管帶管時間不會太長。
此外，本組患者中，鎖骨上區乳糜漏的發生率僅為3.1%，沒有胸腔積液或乳糜胸發生。本組鎖骨上淋巴結清掃術后乳糜漏的發生率并不高，一方面是因為鎖骨上淋巴結清掃術僅局限于頸部Ⅳ區淋巴結群，即頸內靜脈淋巴結下組，對頸根部淋巴循環的干擾并不大；另一方面，隨著手術技術的改進及對胸導管及右淋巴導管保護意識的加強，術者術中注意辨識和保護胸導管或右淋巴導管，避免盲目地切除和結扎脂肪淋巴組織，因此術后乳糜漏的發生率低于既往文獻[3]報道。同時，由于單純鎖骨上區淋巴結清掃不涉及胸鎖乳突肌的切除，以及頸內靜脈的切除或結扎，故本組患者中沒有頭面部水腫及頭頸部活動障礙的發生。
筆者通過對既往2年中接受鎖骨上淋巴結清掃術患者臨床資料的統計發現，隨著外科手術技術的進步，鎖骨上淋巴結清掃術的風險并非既往觀念認為的那么大。本組患者中，乳糜漏、患側上肢遲發型腫脹、患側上肢感覺及運動障礙等并發癥的發生率均較低，且無嚴重并發癥發生，患者對于該手術方式的耐受性高，該術式并不會導致嚴重的安全問題。鎖骨上淋巴結清掃術可通過進一步去除腫瘤灶，增加鎖骨上區腫瘤治療的徹底性，對改善預后和增加療效可能存在積極影響。
浸潤性乳腺癌合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的發生率占乳腺癌的1%～4% [1]。雖然合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌仍然被認為是局部晚期乳腺癌，但其預后較合并遠處轉移的乳腺癌要好，合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌的5年總生存率在15%～25%左右[2-4]。從2002年起，美國癌癥聯合會（AJCC）-TNM分期將同側鎖骨上淋巴結轉移的分期確定為N3C期，合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌的分期為Ⅲc期（任何T、N3、M0）。對于此類患者的治療以綜合治療為主，治療方案通常依次為：新輔助化療，化療降期降級后再行乳腺及腋窩淋巴結相關手術治療，術后繼續輔助化療及放療，并根據患者病檢結果及病情決定是否進行內分泌治療及分子靶向治療。在多數合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的治療中，對鎖骨上轉移淋巴結的治療通常以放療為主，且常常是唯一的治療手段[5-14]。但是大劑量的鎖骨上區放療會增加放療后臂叢神經并發癥的發生[15-18]，增加術后上肢遲發型腫脹的發生率，顯著降低患者的生活質量。且由于鎖骨上區轉移淋巴結沒有被清除，局部治療的徹底性并不明確。
隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的整體治療效果明顯改善，如何在提高鎖骨上區腫瘤治療徹底性的同時減少放療相關并發癥的發生，是目前治療同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者時面臨的挑戰。在既往的觀念中，普遍認為鎖骨上淋巴結清掃術的手術風險大，術后并發癥多，患者對手術的耐受性差，故現有乳腺癌各類治療指南中并沒有把鎖骨上淋巴結清掃術列為推薦治療方案。但隨著外科手術技術的進步，有少數文獻[17-21]表明鎖骨上淋巴結清掃術后并發癥的發生明顯減少，患者對于該手術方式的耐受性明顯提高，且鎖骨上淋巴結清掃術通過清除鎖骨上區腫瘤病灶，提高了鎖骨上區腫瘤治療的徹底性，可能是同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的預后因素之一，此類患者可通過該術式改善預后[22-25]。但是，該類文獻大多沒有詳細分析鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥發生率，對于該術式安全性的探討也多基于小樣本量的分析。因此，筆者回顧性分析了2014年1月至2015年12月期間于華西醫院接受鎖骨上淋巴結清掃術的合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者術后并發癥的發生情況，對該術式的安全性進行探討和分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組98例患者均為女性；年齡31～65歲，中位年齡為48歲；病灶位于右側39例，位于左側59例；浸潤性導管癌92例，浸潤性小葉癌5例，浸潤性導管癌伴髓樣癌1例；Luminal型48例，人類表皮生長因子受體2（HER-2）過表達型35例，三陰性15例。
1.2 治療
98例患者均經彩超引導下行同側鎖骨上淋巴結穿刺活檢后確診癌轉移，并行新輔助化療，化療達到臨床緩解后進行乳腺癌相關手術（該98例患者接受新輔助化療后經彩超評估同側鎖骨上轉移淋巴結均未消失），并行同側鎖骨上淋巴結清掃術，術后完成輔助化療及放療，并根據患者石蠟病檢結果及免疫組化結果進行內分泌治療及分子靶向治療。
98例患者的新輔助化療方案均包含蒽環類藥物和紫杉醇，其中85例化療3～4個周期后評估療效達到臨床緩解，遂進行手術；13例在化療2個周期后評估為臨床穩定或臨床進展，調整為包含鉑類藥物的新輔助化療方案，化療3～4個周期、達到臨床緩解后手術。本組患者的手術方式以乳腺癌改良根治術為主，其中86例行乳腺癌改良根治術，12例行乳腺癌根治術；5例行胸壁植皮術。對同側鎖骨上區均施行鎖骨上淋巴結清掃術。術后均完成輔助化療，并行胸壁放療，其中90例行鎖骨上區放療，8例患者未行鎖骨上區放療。35例HER-2過表達型患者中有22例使用曲妥珠單抗進行分子靶向治療，其余13例因經濟原因未行分子靶向治療。激素受體陽性患者均接受內分泌治療。
1.3 隨訪
術后患者的隨訪均采用門診就診和電話回訪的方式。隨訪內容包括引流管引流量及拔管時間、患者上肢測量及胸部X線平片（或CT），隨訪截止時間為2016年8月1日。
2 結果
本組98例患者均獲訪，隨訪時間為8～24個月，中位數為15個月。98例患者中，有3例于術后1個月內發生同側上肢遲發型腫脹，8例于術后3個月左右發生同側上肢遲發型腫脹，9例于術后6個月以后發生同側上肢遲發型腫脹，同側上肢遲發型腫脹的發生率為20.4%（20/98），其中9例（9.2%）發生在同側鎖骨上區放療后。至2016年8月止，有4例患者的同側上肢遲發型腫脹未完全消退。4例患者（4.1%）于術后1個月內出現同側上臂內側感覺減退，上肢其余部位感覺均正常。4例患者（4.1%）出現同側上肢肩關節外展不能完全恢復至術前狀態，其余患者上肢運動功能均正常。所有患者均無肩關節外形改變及上臂外展不能情況發生。有78例患者的腋窩及胸壁引流管拔管時間在術后1個月內，18例在術后1～2個月期間，2例在術后2～3個月期間。14例（14.3%）在拔管后再次出現同側腋窩或胸壁積液，其中4例經再次安置引流管后痊愈，10例經多次抽吸積液后痊愈。鎖骨上引流管拔管時間均在術后3～7 d，中位數為4.5 d。其中3例（3.1%）于術后1～3 d出現乳糜樣引流液（2例為左側鎖骨上淋巴結清掃術后，1例為右側鎖骨上淋巴結清掃術后），但量均少于100 mL/d，且經過禁食脂肪及蛋白質飲食2～3 d后乳糜樣引流液自行消失，于引流量顯著減少后拔管，之后鎖骨上區均無再次積液發生。所有患者均未出現頭面部水腫及頭頸部活動障礙，沒有胸腔積液或乳糜胸發生。
3 討論
在多數合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的治療中，對鎖骨上轉移淋巴結的治療通常以放療為主，且常常是唯一的治療手段。究其原因，一方面是因為，既往的研究[5-10]中，鎖骨上區放療已被證明能夠顯著改善該類患者的預后，能提高無瘤生存率和總生存率。此外，既往文獻[5, 11-14]顯示，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者經過新輔助化療、乳腺癌相關手術、鎖骨上區放療等綜合治療后，其5年無瘤生存率和總生存率分別在20%～35%及30%～50%左右。另一方面，既往觀念認為，鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥多，患者對該手術方式的耐受性差。因此，鎖骨上區放療被認為是同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的重要預后因素，但鎖骨上淋巴結清掃術并不被推薦。
然而，大劑量的鎖骨上區放療會增加放療后臂叢神經并發癥的發生[15-18]，增加術后上肢遲發型腫脹的發生率，顯著降低患者的生活質量。且由于鎖骨上區轉移淋巴結沒有清除，局部治療的徹底性并不明確。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的整體治療效果明顯改善，且提高鎖骨上區腫瘤治療的徹底性對于降低患者局部復發和遠處轉移率、延長患者的無瘤生存時間均具有重要作用。目前也有觀念認為，隨著現代外科手術技術的進步，鎖骨上淋巴結清掃術后的并發癥發生明顯減少，患者對于該手術方式的耐受性明顯提高。因此，部分學者對同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者施行了鎖骨上淋巴結清掃術，且認為鎖骨上淋巴結清掃術可通過進一步去除腫瘤灶而增加局部腫瘤治療的徹底性，可能降低區域淋巴結復發的風險[16]，改善預后[17-19]。因此鎖骨上淋巴結清掃術對于同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移乳腺癌患者的預后的影響再次受到重視。
通過回顧性分析2014年1月至2015年12月期間于筆者所在醫院接受鎖骨上淋巴結清掃術的合并同側鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的乳腺癌患者的術后并發癥資料，筆者發現，鎖骨上淋巴結清掃術的風險并沒有我們以往所認為的那么大。98例患者中，同側上肢遲發型腫脹的發生率為20.4%，且有9例（9.2%）是發生在同側鎖骨上區放療后。究其原因，除手術本身可能影響上肢淋巴循環外，放療也會加重遲發型腫脹的發生率。此外，本組僅4.1%的患者發生同側上臂內側感覺減退，沒有上肢感覺障礙的發生，肩關節及上肢運動功能均正常，僅少數患者（4.1%）肩關節外展不能完全恢復至術前狀態，但對患者生活及工作均無影響；所有患者均無肩關節外形改變及上臂外展不能情況發生。同時，本組患者的術后鎖骨上引流管帶管時間均在1周以內，均早于腋窩及胸壁引流管拔管時間，且無嚴重乳糜漏、需要長期留置鎖骨上引流管病例。如果排除放療因素，鎖骨上淋巴結清掃術本身并不會增加同側上肢遲發型腫脹、上肢感覺或運動障礙的發生率，且術后引流管帶管時間不會太長。
此外，本組患者中，鎖骨上區乳糜漏的發生率僅為3.1%，沒有胸腔積液或乳糜胸發生。本組鎖骨上淋巴結清掃術后乳糜漏的發生率并不高，一方面是因為鎖骨上淋巴結清掃術僅局限于頸部Ⅳ區淋巴結群，即頸內靜脈淋巴結下組，對頸根部淋巴循環的干擾并不大；另一方面，隨著手術技術的改進及對胸導管及右淋巴導管保護意識的加強，術者術中注意辨識和保護胸導管或右淋巴導管，避免盲目地切除和結扎脂肪淋巴組織，因此術后乳糜漏的發生率低于既往文獻[3]報道。同時，由于單純鎖骨上區淋巴結清掃不涉及胸鎖乳突肌的切除，以及頸內靜脈的切除或結扎，故本組患者中沒有頭面部水腫及頭頸部活動障礙的發生。
筆者通過對既往2年中接受鎖骨上淋巴結清掃術患者臨床資料的統計發現，隨著外科手術技術的進步，鎖骨上淋巴結清掃術的風險并非既往觀念認為的那么大。本組患者中，乳糜漏、患側上肢遲發型腫脹、患側上肢感覺及運動障礙等并發癥的發生率均較低，且無嚴重并發癥發生，患者對于該手術方式的耐受性高，該術式并不會導致嚴重的安全問題。鎖骨上淋巴結清掃術可通過進一步去除腫瘤灶，增加鎖骨上區腫瘤治療的徹底性，對改善預后和增加療效可能存在積極影響。