引用本文： 侯國峰, 卞策, 朱廣昌, 郭巍, 馬超, 汪忠鎬. 導管直接溶栓對下肢急性深靜脈血栓形成的治療效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1106-1111. doi: 10.7507/1007-9424.20160282 復制
下肢急性深靜脈血栓形成（acute deep venous thrombosis，ADVT）是血管外科常見的急癥之一，其發生率高，并有逐年遞增趨勢，美國ADVT的發病率高達1‰ [1]。ADVT急性期并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE）時，可危及生命，且后期因血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）的發生[2]，導致下肢酸脹、淺靜脈曲張、潰瘍等并發癥，嚴重影響生活質量。因此早期施行積極有效的治療，是治療ADVT及減少并發癥發生的關鍵。近年來導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）以其迅速和高效的治療效果，被廣泛應用[3]。現對2014年1月至2015年10月期間于筆者所在醫院接受CDT治療的46例下肢ADVT患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組46例ADVT患者中，男17例，女29例；年齡22～74歲，平均42.7歲；其中左下肢ADVT 33例，右下肢ADVT 13例；血栓形成時間2 h～10 d，平均3.4 d。臨床癥狀除3例有胸部不適、輕度呼吸不暢外，其余43例均主要以患肢進行性腫脹、疼痛，皮膚發熱，淺靜脈充血及不同程度活動受限入院。4例下肢高度腫脹、皮膚顏色青紫，足背動脈搏動減弱，皮溫涼；32例下肢中度腫脹（全程28例，小腿為主4例）；10例下肢輕度腫脹。病因：外傷4例，妊娠、分娩早期3例（妊娠1例，分娩2例），長期臥床6例，腫瘤3例，股靜脈穿刺置管后1例，既往有深靜脈血栓病史3例（雙側1例，患側2例），外科術后5例（普外科術后2例，骨科術后2例，婦科術后1例），長途乘坐交通工具2例，劇烈活動后2例，口服避孕藥1例，左髂靜脈壓迫綜合征1例，不明原因15例。位置：單純髂股靜脈段1例；股淺靜脈、腘靜脈全程21例（其中累及膝下肌間靜脈5例）；髂靜脈、股靜脈、腘靜脈全程24例（其中累及膝下肌間靜脈5例，累及下腔靜脈1例）。全部病例均經下肢彩色多普勒超聲檢查診斷為中央型或混合型深靜脈血栓形成（DVT）。超聲檢查示：血管腔內低回聲填充34例，中等回聲填充9例，低回聲、偏強回聲混合回聲填充3例；完全閉塞38例，8例有部分血流。治療前對5例考慮可能有PE的患者行肺部計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查示：左肺主干不全栓塞2例，右肺主干不全栓塞1例，右下肺分支肺動脈栓塞2例。46例患者均無溶栓禁忌證（妊娠患者放棄妊娠，分娩患者停止母乳喂養），給予CDT治療。
1.2 治療
1.2.1 下腔靜脈濾器（IVCF）和溶栓導管置入
46例患者取仰臥位，局麻下應用Seldinger技術常規穿刺健側股靜脈，在數字減影血管造影（DSA）技術下了解下腔靜脈情況，置入IVCF（先建科技公司）頂端于右腎靜脈下0.5～1.0 cm處。5例患者置入IVCF后應用導管“翻山”技術，經健側髂靜脈逆行置入溶栓導管（AngioDynamics，美國），其中1例在開通過程中使用了球囊擴張技術。1例單純髂股靜脈段血栓患者，置入IVCF后于患側股靜脈順行穿刺留置動脈鞘管（5 F Medtronic），未置入溶栓導管。余下40例患者在置入IVCF后取俯臥位，在超聲引導下經患側腘靜脈順行穿刺，在導絲配合下依次置入動脈鞘管和溶栓導管（除單純留置動脈鞘管的1例患者外，其余患者置入溶栓導管的長度均根據血栓部位及其范圍而定）。溶栓過程中根據凝血功能指標的變化，以及造影顯示的血管再通和溶栓效果，綜合評價拔出溶栓導管時間。
1.2.2 溶栓治療
本組46例患者中除1例單純置入動脈鞘管、行外周抗凝外，其余45例患者于溶栓導管置入完畢后，將溶栓導管末端及動脈鞘管分別連接1個微量泵。連接動脈鞘管的微量泵按10 mg/kg持續泵入普通肝素抗凝。連接溶栓導管微量泵的尿激酶劑量按患者體質量、年齡及體質綜合制定。常規將25 WU尿激酶在0.5 h內分4次以加壓脈沖式泵入，剩余尿激酶以（1～2）×104 U/h的速度持續泵入溶栓。抗凝、溶栓期間每4～6小時監測凝血功能指標1次，維持活化部分凝血酶原時間（APTT）達正常值上限的1.5～2.0倍，保持纖維蛋白原為1 g/L以上。治療結束3 d后行靜脈造影，觀察患者血栓變化和血管再通情況，同時調整溶栓導管位置，若效果滿意，即可拔出溶栓導管，反之需繼續溶栓（溶栓劑量保持不變）。但如果溶栓過程中出現出血、纖維蛋白原 < 1 g/L、溶栓導管穿破血管壁等情況，應立刻停止溶栓。術后除6例依從性較差、經濟條件較好患者給予利伐沙班片（拜瑞妥）口服抗凝外，其余患者常規口服華法林抗凝（維持國際標準比值為2.0～3.0）。所有患者患肢長期穿彈力襪行壓力治療。本組46例患者的尿激酶總用量為50～75 WU，平均62.5 WU。
1.3 觀察指標
1.3.1 患肢周徑
用來評價患者經CDT治療后的效果。方法：于治療前和治療后12 d分別測量患者患肢膝上15 cm周徑和患肢膝下15 cm周徑，以觀察治療前后患肢膝上和膝下15 cm周徑的變化情況。
1.3.2 通暢改善度評分[4 -5 ]
治療后12 d對通暢改善度進行評分，對象包括患肢每段靜脈管腔，如下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈及肌間靜脈：①完全通暢，0分；②部分通暢，1分；③閉塞未累及整個節段，2分；④閉塞累及整個節段，3分。通暢改善度=（溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（M）表示。全人群、22～45歲組和46～74歲組治療前后的療效指標比較、患側治療后與健側的指標比較采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗；22～45歲組和46～74歲組治療前后的療效指標差值比較采用成組t檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
本組46例患者均成功置管溶栓，溶栓時間3～12 d、（4.7±1.8）d。46例置入IVCF的患者中，45例取出IVCF，1例的IVCF因為血栓頑固，置管溶栓、吸栓效果欠佳，放棄取出。6例行IVCF取出時，造影顯示濾器內攔截到大塊血栓。3例行下腔靜脈置管溶栓后取出濾器。2例下腔靜脈置管溶栓效果欠佳，在血栓抽吸技術下取出濾器。溶栓導管拔管時間為2～10 d、（4.3±1.6）d。拔管造影過程中，發生髂靜脈壓迫綜合征（Cockett）1例，給予左髂靜脈球囊擴張處理，但是患者拒絕支架置入。治療過程中無死亡，無急性PE發生；發生血尿3例，牙齦出血1例，腘窩置管處血腫1例，纖維蛋白原濃度一過性低于1 g/L 2例，均給予停止溶栓和血腫壓迫處理；1例患者溶栓2 d時溶栓導管穿破下腔靜脈壁，給予直接拔出處理。本組患者的住院時間為10～22 d、（14.7±1.8）d。出院前超聲檢查提示血管完全再通15例（32.6%），部分再通28例（60.9%），管腔未通3例（6.5%）。治療后43例患者獲訪，隨訪時間1～24個月，中位數為18個月。隨訪期間，活動后患肢腫脹、皮膚顏色明顯加深5例，患肢酸脹明顯19例，部分再通者中DVT復發9例，發生PTS 11例。
2.1 治療前后的患肢周徑比較
同組內與治療前比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組治療后患側的膝上15 cm周徑（P=0.028，P=0.017，P=0.031）和膝下15 cm周徑（P=0.035，P=0.038，P=0.047）均較小；同組內與健側比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組治療后患側膝上15 cm周徑（P=0.073，P=0.387，P=0.358）和膝下15 cm周徑（P=0.416，P=0.625，P=0.253）的差異均無統計學意義。22～45歲組與46～74歲組的患側治療前后膝上15 cm周徑的差值和患側治療前后膝下15 cm周徑的差值比較差異均無統計學意義（P=0.782，P=0.817）。見表 1。
表1
治療前后的膝上15 cm周徑和膝下15 cm周徑比較（cm，x±s）
2.2 治療前后的通暢改善度評分及通暢改善度比較
同組內與治療前比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組的患側通暢度評分均較低（P=0.023，P=0.028，P=0.031），且3類人群的效果均較明顯，通暢度改善度均高于60%。22～45歲組與46～74歲組治療前后的患側通暢度評分差值和通暢度改善度比較差異均無統計學意義（P=0.831，P=0.627），見表 2。
表2
治療前后的通暢改善度評分及通暢改善度結果（x±s）
3 討論
DVT是血管外科的常見病，約占外周血管疾病的40% [6]。因其血栓形成導致靜脈管腔狹窄、閉塞，血流淤滯、靜脈瓣膜破壞、血液倒流、管壁炎性反應、靜脈壓力增高等，遠期還可引起下肢靜脈功能不全如PTS的發生，影響生活質量。嚴重者急性期發生血栓脫落導致PE，危及生命，或導致遠期肺動脈高壓形成[7]。在美國每年大約有200萬人患下肢DVT，20萬人死于PE，45萬人有肺動脈高壓形成[8]。因此，迅速去除血栓、抑制蔓延、保護恢復受損靜脈瓣的功能、降低靜脈壓力及減少PTS發生是治療ADVT和提高患者生活質量的關鍵[9]。肝素抗凝是目前公認的治療DVT、防止PE的方法[10]，但全身肝素化抗凝治療不能迅速有效地緩解患者的臨床癥狀。若肝素抗凝不達標或患者自身肝素抵抗更可能致使血栓進一步蔓延，據統計在肝素抗凝過程中大約有40%的患者發生血栓蔓延[11]。此外，肝素在對抗DVT的過程中主要是抗凝，僅有少量血栓可以溶解，不利于靜脈瓣膜功能的恢復，且遠期PTS的發生率可達85%以上[12]。也有學者[13]主張對ADVT在患側腹股溝區行手術切開取栓，但是手術取栓的創傷大、出血多，且應用Fogarty球囊取栓導管取栓過程中，對靜脈內膜及瓣膜的損傷遠遠大于溶栓[14]，術后血栓復發率及PTS發生率高，故在臨床治療中較少采用。但對于嚴重髂股靜脈血栓發生“股青腫”或“股白腫”時，為挽救肢體，靜脈切開取栓仍為首選方法[15]。
溶栓治療能夠有效地溶解血栓、防止血栓蔓延、恢復血流通暢及緩解癥狀，保護靜脈瓣膜功能。特別是近年來CDT技術以其良好的效果和安全性，成為目前臨床上治療ADVT的首選方法[16]。美國胸科醫師學會推薦將CDT作為ADVT的首選治療方法（證據級別為ⅡB級）[17]。本組患者均行CDT治療，5例應用導管“翻山”技術經健側逆行置管，40例在超聲引導下經患肢腘靜脈順行穿刺置管，1例經患側股靜脈順行穿刺留置動脈鞘管，未置入溶栓導管。出院前超聲檢查提示血管完全再通15例（32.6%），部分再通28例（60.9%），管腔未通3例（6.5%），總有效率為93.5%（43/46）。通過全人群及2個年齡段亞組治療前后的患側膝上、膝下15 cm周徑比較，可知三類人群患側置管溶栓后，膝上及膝下15 cm周徑均低于術前，且治療12 d后血管通暢度明顯改善。該結果更加說明了CDT技術在ADVT血栓溶解和提高血管通暢度方面的優越性。本組資料結果還表明，22～45歲組與46～74歲組的患側治療前后膝上15 cm周徑的差值、患側治療前后膝下15 cm周徑的差值、患側治療前后通暢度評分差值和通暢度改善度比較差異均無統計學意義，原因可能歸結于：ADVT置管溶栓治療的效果與年齡的相關性不大，而與疾病發病時間、起病原因、血栓位置、身體條件等綜合因素有關。
本組患者在治療過程中有1例術后2 d溶栓導管穿破下腔靜脈，該例患者在尿激酶沖擊量泵入時，腰背部劇烈疼痛，誤診為泌尿系結石，后經腹部CT檢查確診，給予拔管后癥狀消失。考慮是由于溶栓導管留置位置較高，術后患者腘窩不適、一過性屈曲所致。筆者認為，血栓溶解效果主要取決于以下兩個方面。①取決于血栓處于的階段，而不在于溶栓時間長短。因為血栓形成后1周即出現機化，所以越早溶栓效果越好。②取決于藥物接觸血栓的面積，而不在于藥物總量。既往系統抗凝、溶栓時，全身用藥劑量大，但局部藥物濃度低，故溶栓效果差、并發癥多。CDT治療時，溶栓導管置于血栓之中，置管過程有一定的血栓機械開通作用[18]。溶栓導管利用本身自帶的金屬內芯將頂端封堵，使其藥物自溶栓側孔持續噴射，有效地增加了藥物血栓的接觸面積[19]，提高了溶栓效果，盡可能保護了靜脈瓣膜功能，促進側支循環開放，改善循環，從而有利于恢復肌肉泵功能，減少了全身用藥劑量及副反應的發生。特別是間斷沖擊式泵藥可以瞬間加大局部藥物濃度并起到沖擊碎栓的作用[20]，增強持續泵藥溶栓的治療效果，縮短血栓開通時間。同時通過動脈鞘管給予肝素抗凝，能提高局部抗凝藥物濃度，有效地減少溶栓導管周圍血栓的形成[21]。
在操作上逆行“翻山”置管溶栓可以減少患者多次穿刺的痛苦，并且有利于患者術后體位的變換。但“翻山”置管過程中導絲逆行通過靜脈瓣膜，阻力較大，必要時需應用翻山鞘及球囊擴張配合導入，這對靜脈瓣的損傷較大。腘靜脈為小腿的“咽喉靜脈”，位置淺而固定，變異較小，管徑較為粗大，超聲定位較為方便、成功率高，是超聲引導順行置管的最佳靜脈[22]。順行置管符合血流動力學原理，對瓣膜的損傷較小，有利于靜脈功能的恢復。但是此部位穿刺需術中更換體位，術后肢體活動不便，維護較為困難，易發生穿刺點疼痛，且感染概率較“翻山”置管高[23]。所以雖然腘靜脈置管方便且成功率高，但術后維護仍至關重要。
至于溶栓導管拔管時間，筆者認為不要局限于24～72 h，應當根據溶栓后D-二聚體（D-dimer，D-D）和纖維蛋白降解產物（FDP）濃度變化[24]，以及造影結果綜合確定。D-D是纖溶酶被激活后，降解交聯纖維蛋白多聚體的特異性產物，它的存在表明體內有纖維蛋白形成和溶解，甚至表明有纖維蛋白溶解亢進的存在，是反映體內血液高凝和纖維蛋白溶解亢進的理想分子標志物之一。溶栓后D-D及FDP濃度明顯升高，提示溶栓效果良好。如D-D含量升高或下降緩慢，提示可能溶栓藥物用量不足或置管位置欠佳，應當結合血管造影，必要時調整置管位置及溶栓藥物劑量，繼續溶栓。當D-D濃度下降至較低范圍而FDP濃度變化較小時，這時需結合血管造影確定是否拔管。
總而言之，CDT以其全身用藥量小，局部血藥濃度高、血管開通率高、遠期PTS發生率低[25]、嚴重并發癥發生少及操作簡單的優勢成為目前治療ADVT的首選方法，但早期診斷、早期治療及堅持患肢長期壓力治療[26]依舊是提高DVT患者預后及減少PTS發生的關鍵。
下肢急性深靜脈血栓形成（acute deep venous thrombosis，ADVT）是血管外科常見的急癥之一，其發生率高，并有逐年遞增趨勢，美國ADVT的發病率高達1‰ [1]。ADVT急性期并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE）時，可危及生命，且后期因血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）的發生[2]，導致下肢酸脹、淺靜脈曲張、潰瘍等并發癥，嚴重影響生活質量。因此早期施行積極有效的治療，是治療ADVT及減少并發癥發生的關鍵。近年來導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）以其迅速和高效的治療效果，被廣泛應用[3]。現對2014年1月至2015年10月期間于筆者所在醫院接受CDT治療的46例下肢ADVT患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組46例ADVT患者中，男17例，女29例；年齡22～74歲，平均42.7歲；其中左下肢ADVT 33例，右下肢ADVT 13例；血栓形成時間2 h～10 d，平均3.4 d。臨床癥狀除3例有胸部不適、輕度呼吸不暢外，其余43例均主要以患肢進行性腫脹、疼痛，皮膚發熱，淺靜脈充血及不同程度活動受限入院。4例下肢高度腫脹、皮膚顏色青紫，足背動脈搏動減弱，皮溫涼；32例下肢中度腫脹（全程28例，小腿為主4例）；10例下肢輕度腫脹。病因：外傷4例，妊娠、分娩早期3例（妊娠1例，分娩2例），長期臥床6例，腫瘤3例，股靜脈穿刺置管后1例，既往有深靜脈血栓病史3例（雙側1例，患側2例），外科術后5例（普外科術后2例，骨科術后2例，婦科術后1例），長途乘坐交通工具2例，劇烈活動后2例，口服避孕藥1例，左髂靜脈壓迫綜合征1例，不明原因15例。位置：單純髂股靜脈段1例；股淺靜脈、腘靜脈全程21例（其中累及膝下肌間靜脈5例）；髂靜脈、股靜脈、腘靜脈全程24例（其中累及膝下肌間靜脈5例，累及下腔靜脈1例）。全部病例均經下肢彩色多普勒超聲檢查診斷為中央型或混合型深靜脈血栓形成（DVT）。超聲檢查示：血管腔內低回聲填充34例，中等回聲填充9例，低回聲、偏強回聲混合回聲填充3例；完全閉塞38例，8例有部分血流。治療前對5例考慮可能有PE的患者行肺部計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查示：左肺主干不全栓塞2例，右肺主干不全栓塞1例，右下肺分支肺動脈栓塞2例。46例患者均無溶栓禁忌證（妊娠患者放棄妊娠，分娩患者停止母乳喂養），給予CDT治療。
1.2 治療
1.2.1 下腔靜脈濾器（IVCF）和溶栓導管置入
46例患者取仰臥位，局麻下應用Seldinger技術常規穿刺健側股靜脈，在數字減影血管造影（DSA）技術下了解下腔靜脈情況，置入IVCF（先建科技公司）頂端于右腎靜脈下0.5～1.0 cm處。5例患者置入IVCF后應用導管“翻山”技術，經健側髂靜脈逆行置入溶栓導管（AngioDynamics，美國），其中1例在開通過程中使用了球囊擴張技術。1例單純髂股靜脈段血栓患者，置入IVCF后于患側股靜脈順行穿刺留置動脈鞘管（5 F Medtronic），未置入溶栓導管。余下40例患者在置入IVCF后取俯臥位，在超聲引導下經患側腘靜脈順行穿刺，在導絲配合下依次置入動脈鞘管和溶栓導管（除單純留置動脈鞘管的1例患者外，其余患者置入溶栓導管的長度均根據血栓部位及其范圍而定）。溶栓過程中根據凝血功能指標的變化，以及造影顯示的血管再通和溶栓效果，綜合評價拔出溶栓導管時間。
1.2.2 溶栓治療
本組46例患者中除1例單純置入動脈鞘管、行外周抗凝外，其余45例患者于溶栓導管置入完畢后，將溶栓導管末端及動脈鞘管分別連接1個微量泵。連接動脈鞘管的微量泵按10 mg/kg持續泵入普通肝素抗凝。連接溶栓導管微量泵的尿激酶劑量按患者體質量、年齡及體質綜合制定。常規將25 WU尿激酶在0.5 h內分4次以加壓脈沖式泵入，剩余尿激酶以（1～2）×104 U/h的速度持續泵入溶栓。抗凝、溶栓期間每4～6小時監測凝血功能指標1次，維持活化部分凝血酶原時間（APTT）達正常值上限的1.5～2.0倍，保持纖維蛋白原為1 g/L以上。治療結束3 d后行靜脈造影，觀察患者血栓變化和血管再通情況，同時調整溶栓導管位置，若效果滿意，即可拔出溶栓導管，反之需繼續溶栓（溶栓劑量保持不變）。但如果溶栓過程中出現出血、纖維蛋白原 < 1 g/L、溶栓導管穿破血管壁等情況，應立刻停止溶栓。術后除6例依從性較差、經濟條件較好患者給予利伐沙班片（拜瑞妥）口服抗凝外，其余患者常規口服華法林抗凝（維持國際標準比值為2.0～3.0）。所有患者患肢長期穿彈力襪行壓力治療。本組46例患者的尿激酶總用量為50～75 WU，平均62.5 WU。
1.3 觀察指標
1.3.1 患肢周徑
用來評價患者經CDT治療后的效果。方法：于治療前和治療后12 d分別測量患者患肢膝上15 cm周徑和患肢膝下15 cm周徑，以觀察治療前后患肢膝上和膝下15 cm周徑的變化情況。
1.3.2 通暢改善度評分[4 -5 ]
治療后12 d對通暢改善度進行評分，對象包括患肢每段靜脈管腔，如下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈及肌間靜脈：①完全通暢，0分；②部分通暢，1分；③閉塞未累及整個節段，2分；④閉塞累及整個節段，3分。通暢改善度=（溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（M）表示。全人群、22～45歲組和46～74歲組治療前后的療效指標比較、患側治療后與健側的指標比較采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗；22～45歲組和46～74歲組治療前后的療效指標差值比較采用成組t檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.050。
2 結果
本組46例患者均成功置管溶栓，溶栓時間3～12 d、（4.7±1.8）d。46例置入IVCF的患者中，45例取出IVCF，1例的IVCF因為血栓頑固，置管溶栓、吸栓效果欠佳，放棄取出。6例行IVCF取出時，造影顯示濾器內攔截到大塊血栓。3例行下腔靜脈置管溶栓后取出濾器。2例下腔靜脈置管溶栓效果欠佳，在血栓抽吸技術下取出濾器。溶栓導管拔管時間為2～10 d、（4.3±1.6）d。拔管造影過程中，發生髂靜脈壓迫綜合征（Cockett）1例，給予左髂靜脈球囊擴張處理，但是患者拒絕支架置入。治療過程中無死亡，無急性PE發生；發生血尿3例，牙齦出血1例，腘窩置管處血腫1例，纖維蛋白原濃度一過性低于1 g/L 2例，均給予停止溶栓和血腫壓迫處理；1例患者溶栓2 d時溶栓導管穿破下腔靜脈壁，給予直接拔出處理。本組患者的住院時間為10～22 d、（14.7±1.8）d。出院前超聲檢查提示血管完全再通15例（32.6%），部分再通28例（60.9%），管腔未通3例（6.5%）。治療后43例患者獲訪，隨訪時間1～24個月，中位數為18個月。隨訪期間，活動后患肢腫脹、皮膚顏色明顯加深5例，患肢酸脹明顯19例，部分再通者中DVT復發9例，發生PTS 11例。
2.1 治療前后的患肢周徑比較
同組內與治療前比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組治療后患側的膝上15 cm周徑（P=0.028，P=0.017，P=0.031）和膝下15 cm周徑（P=0.035，P=0.038，P=0.047）均較小；同組內與健側比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組治療后患側膝上15 cm周徑（P=0.073，P=0.387，P=0.358）和膝下15 cm周徑（P=0.416，P=0.625，P=0.253）的差異均無統計學意義。22～45歲組與46～74歲組的患側治療前后膝上15 cm周徑的差值和患側治療前后膝下15 cm周徑的差值比較差異均無統計學意義（P=0.782，P=0.817）。見表 1。
表1
治療前后的膝上15 cm周徑和膝下15 cm周徑比較（cm，x±s）
2.2 治療前后的通暢改善度評分及通暢改善度比較
同組內與治療前比較，全人群、22～45歲組及46～74歲組的患側通暢度評分均較低（P=0.023，P=0.028，P=0.031），且3類人群的效果均較明顯，通暢度改善度均高于60%。22～45歲組與46～74歲組治療前后的患側通暢度評分差值和通暢度改善度比較差異均無統計學意義（P=0.831，P=0.627），見表 2。
表2
治療前后的通暢改善度評分及通暢改善度結果（x±s）
3 討論
DVT是血管外科的常見病，約占外周血管疾病的40% [6]。因其血栓形成導致靜脈管腔狹窄、閉塞，血流淤滯、靜脈瓣膜破壞、血液倒流、管壁炎性反應、靜脈壓力增高等，遠期還可引起下肢靜脈功能不全如PTS的發生，影響生活質量。嚴重者急性期發生血栓脫落導致PE，危及生命，或導致遠期肺動脈高壓形成[7]。在美國每年大約有200萬人患下肢DVT，20萬人死于PE，45萬人有肺動脈高壓形成[8]。因此，迅速去除血栓、抑制蔓延、保護恢復受損靜脈瓣的功能、降低靜脈壓力及減少PTS發生是治療ADVT和提高患者生活質量的關鍵[9]。肝素抗凝是目前公認的治療DVT、防止PE的方法[10]，但全身肝素化抗凝治療不能迅速有效地緩解患者的臨床癥狀。若肝素抗凝不達標或患者自身肝素抵抗更可能致使血栓進一步蔓延，據統計在肝素抗凝過程中大約有40%的患者發生血栓蔓延[11]。此外，肝素在對抗DVT的過程中主要是抗凝，僅有少量血栓可以溶解，不利于靜脈瓣膜功能的恢復，且遠期PTS的發生率可達85%以上[12]。也有學者[13]主張對ADVT在患側腹股溝區行手術切開取栓，但是手術取栓的創傷大、出血多，且應用Fogarty球囊取栓導管取栓過程中，對靜脈內膜及瓣膜的損傷遠遠大于溶栓[14]，術后血栓復發率及PTS發生率高，故在臨床治療中較少采用。但對于嚴重髂股靜脈血栓發生“股青腫”或“股白腫”時，為挽救肢體，靜脈切開取栓仍為首選方法[15]。
溶栓治療能夠有效地溶解血栓、防止血栓蔓延、恢復血流通暢及緩解癥狀，保護靜脈瓣膜功能。特別是近年來CDT技術以其良好的效果和安全性，成為目前臨床上治療ADVT的首選方法[16]。美國胸科醫師學會推薦將CDT作為ADVT的首選治療方法（證據級別為ⅡB級）[17]。本組患者均行CDT治療，5例應用導管“翻山”技術經健側逆行置管，40例在超聲引導下經患肢腘靜脈順行穿刺置管，1例經患側股靜脈順行穿刺留置動脈鞘管，未置入溶栓導管。出院前超聲檢查提示血管完全再通15例（32.6%），部分再通28例（60.9%），管腔未通3例（6.5%），總有效率為93.5%（43/46）。通過全人群及2個年齡段亞組治療前后的患側膝上、膝下15 cm周徑比較，可知三類人群患側置管溶栓后，膝上及膝下15 cm周徑均低于術前，且治療12 d后血管通暢度明顯改善。該結果更加說明了CDT技術在ADVT血栓溶解和提高血管通暢度方面的優越性。本組資料結果還表明，22～45歲組與46～74歲組的患側治療前后膝上15 cm周徑的差值、患側治療前后膝下15 cm周徑的差值、患側治療前后通暢度評分差值和通暢度改善度比較差異均無統計學意義，原因可能歸結于：ADVT置管溶栓治療的效果與年齡的相關性不大，而與疾病發病時間、起病原因、血栓位置、身體條件等綜合因素有關。
本組患者在治療過程中有1例術后2 d溶栓導管穿破下腔靜脈，該例患者在尿激酶沖擊量泵入時，腰背部劇烈疼痛，誤診為泌尿系結石，后經腹部CT檢查確診，給予拔管后癥狀消失。考慮是由于溶栓導管留置位置較高，術后患者腘窩不適、一過性屈曲所致。筆者認為，血栓溶解效果主要取決于以下兩個方面。①取決于血栓處于的階段，而不在于溶栓時間長短。因為血栓形成后1周即出現機化，所以越早溶栓效果越好。②取決于藥物接觸血栓的面積，而不在于藥物總量。既往系統抗凝、溶栓時，全身用藥劑量大，但局部藥物濃度低，故溶栓效果差、并發癥多。CDT治療時，溶栓導管置于血栓之中，置管過程有一定的血栓機械開通作用[18]。溶栓導管利用本身自帶的金屬內芯將頂端封堵，使其藥物自溶栓側孔持續噴射，有效地增加了藥物血栓的接觸面積[19]，提高了溶栓效果，盡可能保護了靜脈瓣膜功能，促進側支循環開放，改善循環，從而有利于恢復肌肉泵功能，減少了全身用藥劑量及副反應的發生。特別是間斷沖擊式泵藥可以瞬間加大局部藥物濃度并起到沖擊碎栓的作用[20]，增強持續泵藥溶栓的治療效果，縮短血栓開通時間。同時通過動脈鞘管給予肝素抗凝，能提高局部抗凝藥物濃度，有效地減少溶栓導管周圍血栓的形成[21]。
在操作上逆行“翻山”置管溶栓可以減少患者多次穿刺的痛苦，并且有利于患者術后體位的變換。但“翻山”置管過程中導絲逆行通過靜脈瓣膜，阻力較大，必要時需應用翻山鞘及球囊擴張配合導入，這對靜脈瓣的損傷較大。腘靜脈為小腿的“咽喉靜脈”，位置淺而固定，變異較小，管徑較為粗大，超聲定位較為方便、成功率高，是超聲引導順行置管的最佳靜脈[22]。順行置管符合血流動力學原理，對瓣膜的損傷較小，有利于靜脈功能的恢復。但是此部位穿刺需術中更換體位，術后肢體活動不便，維護較為困難，易發生穿刺點疼痛，且感染概率較“翻山”置管高[23]。所以雖然腘靜脈置管方便且成功率高，但術后維護仍至關重要。
至于溶栓導管拔管時間，筆者認為不要局限于24～72 h，應當根據溶栓后D-二聚體（D-dimer，D-D）和纖維蛋白降解產物（FDP）濃度變化[24]，以及造影結果綜合確定。D-D是纖溶酶被激活后，降解交聯纖維蛋白多聚體的特異性產物，它的存在表明體內有纖維蛋白形成和溶解，甚至表明有纖維蛋白溶解亢進的存在，是反映體內血液高凝和纖維蛋白溶解亢進的理想分子標志物之一。溶栓后D-D及FDP濃度明顯升高，提示溶栓效果良好。如D-D含量升高或下降緩慢，提示可能溶栓藥物用量不足或置管位置欠佳，應當結合血管造影，必要時調整置管位置及溶栓藥物劑量，繼續溶栓。當D-D濃度下降至較低范圍而FDP濃度變化較小時，這時需結合血管造影確定是否拔管。
總而言之，CDT以其全身用藥量小，局部血藥濃度高、血管開通率高、遠期PTS發生率低[25]、嚴重并發癥發生少及操作簡單的優勢成為目前治療ADVT的首選方法，但早期診斷、早期治療及堅持患肢長期壓力治療[26]依舊是提高DVT患者預后及減少PTS發生的關鍵。
