引用本文： 劉清, 金俊哲, 呂洪洋, 邢保健. 膽囊結石的相關危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1492-1495. doi: 10.7507/1007-9424.20160376 復制
近年來，隨著人們生活水平的提高、飲食結構和生活習慣的改變及人口老齡化的日益加重，膽囊結石的發病率呈現明顯上升趨勢。2013年文獻[1]報道我國膽囊結石的發病率已達10%，而1997年報道的我國自然人群膽囊結石的發病率僅為5% [2]。目前，肥胖、女性、高齡及多產已被公認是膽囊結石的危險因素，且國內外已有較多關于膽囊結石發病風險與血脂、血糖、性別、年齡、糖尿病等關系的研究[3-7]，但大多采用的是單因素分析方法，未控制可能混雜因素的影響。故筆者采用logistic回歸模型對膽囊結石的相關危險因素進行了分析，旨在為膽囊結石的病因研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
入選標準：①年齡≥20歲；②糖尿病患者為2型糖尿病患者。排除標準：①合并肝硬變、肝內外膽管結石、腎疾病、甲狀腺疾病、心血管系統疾病、惡性腫瘤或妊娠者；②既往有消化系統手術史者；③重復病例。回顧性收集2015年4月至2016年4月期間在筆者所在醫院普外科住院的、符合標準的511例患者，其中經彩超及手術診斷為膽囊結石274例（膽囊結石組），結石性質主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的結石；經彩超診斷無膽囊結石237例（對照組）。2組患者的基本特征見表 1。
表1
膽囊結石組與對照組的臨床特征比較
1.2 檢測指標及方法
所有患者均空腹12 h以上抽靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖（FBG）水平。TC、TG及FBG水平測定采用酶法，HDL-C和LDL-C水平測定采用遮蔽法。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析。分析時重復病例納入其最新或資料最全者。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，2組間均數比較采用成組Z檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸分析（后退法LR），變量納入依據單因素分析結果及既往文獻結果。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 膽囊結石影響因素的單因素分析
膽囊結石組和對照組患者的年齡、性別構成及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但膽囊結石組的TC、TG、LDL-C及FBG水平均高于對照組（P < 0.050），而HDL-C水平低于對照組（P=0.001），見表 1。
2.2 膽囊結石影響因素的多因素logistic回歸分析
單因素分析表明，年齡、性別及合并糖尿病均不是膽囊結石的影響因素，但有文獻[5-7]報道，年齡、性別及糖尿病均與膽囊結石的發生有關，為避免因混雜因素的影響而使其與膽囊結石的發病風險的相關性被削弱，筆者將年齡、性別、合并糖尿病，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C和FBG均作為自變量納入logistic回歸模型。各協變量的賦值情況見表 2。多因素logistic回歸分析結果表明：合并糖尿病、TC、HDL-C及FBG均是膽囊結石的影響因素（P < 0.050），合并糖尿病者的膽囊結石的發生率高于未合并糖尿病者；TC和FBG水平越高，膽囊結石的發生率越高；HDL-C水平越高，膽囊結石的發生率越低，見表 3。
表2
膽囊結石相關危險因素及賦值
表3
膽囊結石影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的結石，膽固醇結石形成有三個重要因素：①膽固醇超飽和膽汁的形成；②膽汁促成核異常；③膽囊運動障礙導致膽汁淤積[8]。脂質代謝異常是膽囊膽固醇結石較為肯定的危險因素，膽汁中脂類濃度與血脂濃度密切相關，而血脂濃度可反映肝臟的脂類代謝情況。本組單因素分析結果顯示：膽囊結石組的TC、TG及LDL-C水平均高于對照組（P < 0.050），而HDL-C水平低于對照組（P=0.001），與Liu等[9]和沈安紅[10]的研究結果相符。進一步行多因素logistic回歸分析，結果顯示：TC和HDL-C均是膽囊結石的影響因素，TC水平越高，膽囊結石的發生率越高；而HDL-C水平越高，膽囊結石的發生率越低。血膽固醇可經肝細胞漿膜分泌入膽汁，也可經LDL受體相關蛋白途徑分泌入膽汁[11]。LDL-C是轉運肝臟內源性膽固醇到全身組織細胞的主要載體。有文獻[12]報道，肝臟能選擇性地利用HDL-C合成膽汁酸，并抑制膽固醇的合成。HDL-C主要參與膽固醇的逆向轉運，其將組織細胞中的膽固醇轉運至肝，再轉變為膽汁酸后排出。沈安東等[13]認為，血清TG水平與膽汁TC水平密切相關，且血清TG/膽汁TC值與血清TG水平呈明顯正相關。因此筆者認為，高TC水平、低HDL-C水平是膽囊結石的危險因素，而TG和LDL-C水平升高后可能是通過影響TC代謝或轉運等途徑而具有間接致石風險。
本組多因素分析結果表明，糖尿病為膽囊結石的危險因素，與劉江偉等[6]和Wang等[7]的研究結果相符。糖尿病患者中膽囊結石的發病率為25%~30%，且2型糖尿病患者膽囊結石的發病率遠高于1型糖尿病患者[14-16]。糖尿病容易導致膽囊結石可能與下列因素有關[16]：①胰島素抵抗和高胰島素血癥；②糖尿病可導致肝臟損傷，使其攝取和合成膽汁酸的能力下降；③脂代謝紊亂；④糖尿病損害膽囊功能，致使膽囊運動障礙；⑤糖尿病患者機體免疫力低下，膽囊容易發生細菌感染。此外，本組單因素分析結果表明，膽囊結石組的血清FBG水平高于對照組（P=0.009），與陳子廣[17]和孫明德[18]的報道結果一致。進一步進行多因素logistic回歸分析，結果表明，血清FBG水平是膽囊結石的危險因素，提示高血糖水平有利于膽囊結石的發生，與朱穎等[19]的研究結果相似。而Abu-Eshy等[20]和張靜等[21]認為，血糖不是膽囊結石的危險因素，本組研究結果與之不符，可能與樣本量、地域等因素有關，需進一步探索。
國外研究[22]表明，妊娠和性激素使女性更易患膽囊結石。張超等[23]認為，膽囊結石發病具有明顯的性別差異，女性膽固醇結石的發病率是男性的4倍。Einarsson等[24]報道，年齡與膽汁膽固醇飽和度呈正相關，與膽汁酸合成及膽酸池大小呈負相關。本組單因素及多因素分析結果均表明：年齡和性別均不是膽囊結石的危險因素。而同樣采用多因素logistic回歸分析方法，Ansari-Moghaddam等[25]、劉江偉等[6]及朱穎等[19]的研究結果均顯示，女性和高齡是膽囊結石的危險因素；張靜等[21]的研究結果表明，年齡是膽囊結石的危險因素，而性別不是膽囊結石的危險因素；Abu-Eshy等[20]的研究結果表明，女性是膽囊結石的危險因素，而年齡與膽囊結石的相關性不具有統計學意義。各研究間結論未達成一致，可能受樣本量、研究對象納入和排除標準、研究變量類型、地域、環境等影響，也需進一步探索。
綜上所述，膽囊結石的發生是多因素共同作用的結果。本組資料結果顯示，高TC和FBG水平、低HDL-C水平及糖尿病為膽囊結石的危險因素。因此，日常生活中可通過監控血脂、血糖水平，調節飲食，運動減肥，必要時接受降糖降脂藥物治療等來預防膽囊結石的發生。
近年來，隨著人們生活水平的提高、飲食結構和生活習慣的改變及人口老齡化的日益加重，膽囊結石的發病率呈現明顯上升趨勢。2013年文獻[1]報道我國膽囊結石的發病率已達10%，而1997年報道的我國自然人群膽囊結石的發病率僅為5% [2]。目前，肥胖、女性、高齡及多產已被公認是膽囊結石的危險因素，且國內外已有較多關于膽囊結石發病風險與血脂、血糖、性別、年齡、糖尿病等關系的研究[3-7]，但大多采用的是單因素分析方法，未控制可能混雜因素的影響。故筆者采用logistic回歸模型對膽囊結石的相關危險因素進行了分析，旨在為膽囊結石的病因研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
入選標準：①年齡≥20歲；②糖尿病患者為2型糖尿病患者。排除標準：①合并肝硬變、肝內外膽管結石、腎疾病、甲狀腺疾病、心血管系統疾病、惡性腫瘤或妊娠者；②既往有消化系統手術史者；③重復病例。回顧性收集2015年4月至2016年4月期間在筆者所在醫院普外科住院的、符合標準的511例患者，其中經彩超及手術診斷為膽囊結石274例（膽囊結石組），結石性質主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的結石；經彩超診斷無膽囊結石237例（對照組）。2組患者的基本特征見表 1。
表1
膽囊結石組與對照組的臨床特征比較
1.2 檢測指標及方法
所有患者均空腹12 h以上抽靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖（FBG）水平。TC、TG及FBG水平測定采用酶法，HDL-C和LDL-C水平測定采用遮蔽法。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析。分析時重復病例納入其最新或資料最全者。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，2組間均數比較采用成組Z檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸分析（后退法LR），變量納入依據單因素分析結果及既往文獻結果。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 膽囊結石影響因素的單因素分析
膽囊結石組和對照組患者的年齡、性別構成及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P > 0.050），但膽囊結石組的TC、TG、LDL-C及FBG水平均高于對照組（P < 0.050），而HDL-C水平低于對照組（P=0.001），見表 1。
2.2 膽囊結石影響因素的多因素logistic回歸分析
單因素分析表明，年齡、性別及合并糖尿病均不是膽囊結石的影響因素，但有文獻[5-7]報道，年齡、性別及糖尿病均與膽囊結石的發生有關，為避免因混雜因素的影響而使其與膽囊結石的發病風險的相關性被削弱，筆者將年齡、性別、合并糖尿病，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C和FBG均作為自變量納入logistic回歸模型。各協變量的賦值情況見表 2。多因素logistic回歸分析結果表明：合并糖尿病、TC、HDL-C及FBG均是膽囊結石的影響因素（P < 0.050），合并糖尿病者的膽囊結石的發生率高于未合并糖尿病者；TC和FBG水平越高，膽囊結石的發生率越高；HDL-C水平越高，膽囊結石的發生率越低，見表 3。
表2
膽囊結石相關危險因素及賦值
表3
膽囊結石影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的結石，膽固醇結石形成有三個重要因素：①膽固醇超飽和膽汁的形成；②膽汁促成核異常；③膽囊運動障礙導致膽汁淤積[8]。脂質代謝異常是膽囊膽固醇結石較為肯定的危險因素，膽汁中脂類濃度與血脂濃度密切相關，而血脂濃度可反映肝臟的脂類代謝情況。本組單因素分析結果顯示：膽囊結石組的TC、TG及LDL-C水平均高于對照組（P < 0.050），而HDL-C水平低于對照組（P=0.001），與Liu等[9]和沈安紅[10]的研究結果相符。進一步行多因素logistic回歸分析，結果顯示：TC和HDL-C均是膽囊結石的影響因素，TC水平越高，膽囊結石的發生率越高；而HDL-C水平越高，膽囊結石的發生率越低。血膽固醇可經肝細胞漿膜分泌入膽汁，也可經LDL受體相關蛋白途徑分泌入膽汁[11]。LDL-C是轉運肝臟內源性膽固醇到全身組織細胞的主要載體。有文獻[12]報道，肝臟能選擇性地利用HDL-C合成膽汁酸，并抑制膽固醇的合成。HDL-C主要參與膽固醇的逆向轉運，其將組織細胞中的膽固醇轉運至肝，再轉變為膽汁酸后排出。沈安東等[13]認為，血清TG水平與膽汁TC水平密切相關，且血清TG/膽汁TC值與血清TG水平呈明顯正相關。因此筆者認為，高TC水平、低HDL-C水平是膽囊結石的危險因素，而TG和LDL-C水平升高后可能是通過影響TC代謝或轉運等途徑而具有間接致石風險。
本組多因素分析結果表明，糖尿病為膽囊結石的危險因素，與劉江偉等[6]和Wang等[7]的研究結果相符。糖尿病患者中膽囊結石的發病率為25%~30%，且2型糖尿病患者膽囊結石的發病率遠高于1型糖尿病患者[14-16]。糖尿病容易導致膽囊結石可能與下列因素有關[16]：①胰島素抵抗和高胰島素血癥；②糖尿病可導致肝臟損傷，使其攝取和合成膽汁酸的能力下降；③脂代謝紊亂；④糖尿病損害膽囊功能，致使膽囊運動障礙；⑤糖尿病患者機體免疫力低下，膽囊容易發生細菌感染。此外，本組單因素分析結果表明，膽囊結石組的血清FBG水平高于對照組（P=0.009），與陳子廣[17]和孫明德[18]的報道結果一致。進一步進行多因素logistic回歸分析，結果表明，血清FBG水平是膽囊結石的危險因素，提示高血糖水平有利于膽囊結石的發生，與朱穎等[19]的研究結果相似。而Abu-Eshy等[20]和張靜等[21]認為，血糖不是膽囊結石的危險因素，本組研究結果與之不符，可能與樣本量、地域等因素有關，需進一步探索。
國外研究[22]表明，妊娠和性激素使女性更易患膽囊結石。張超等[23]認為，膽囊結石發病具有明顯的性別差異，女性膽固醇結石的發病率是男性的4倍。Einarsson等[24]報道，年齡與膽汁膽固醇飽和度呈正相關，與膽汁酸合成及膽酸池大小呈負相關。本組單因素及多因素分析結果均表明：年齡和性別均不是膽囊結石的危險因素。而同樣采用多因素logistic回歸分析方法，Ansari-Moghaddam等[25]、劉江偉等[6]及朱穎等[19]的研究結果均顯示，女性和高齡是膽囊結石的危險因素；張靜等[21]的研究結果表明，年齡是膽囊結石的危險因素，而性別不是膽囊結石的危險因素；Abu-Eshy等[20]的研究結果表明，女性是膽囊結石的危險因素，而年齡與膽囊結石的相關性不具有統計學意義。各研究間結論未達成一致，可能受樣本量、研究對象納入和排除標準、研究變量類型、地域、環境等影響，也需進一步探索。
綜上所述，膽囊結石的發生是多因素共同作用的結果。本組資料結果顯示，高TC和FBG水平、低HDL-C水平及糖尿病為膽囊結石的危險因素。因此，日常生活中可通過監控血脂、血糖水平，調節飲食，運動減肥，必要時接受降糖降脂藥物治療等來預防膽囊結石的發生。
