引用本文： 張德杰, 林國樑, 張銘, 楊先榮, 張迪添, 廖銘興, 王啟才. 雙極電刀聯合精細被膜解剖在甲狀腺手術中的優勢分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 322-327. doi: 10.7507/1007-9424.201607055 復制
甲狀腺外科經歷了百余年的發展歷史，目前已逐漸走向規范化，國內多數三甲醫院都已設置了專門的甲狀腺外科，一定程度上降低了甲狀腺手術并發癥的發生率。目前包括術中探查喉返神經的甲狀腺真假被膜間解剖手術仍然是主流的手術方式，然而由于手術中牽拉、結扎止血等操作的影響，不可避免地會對喉返神經及甲狀旁腺產生一定的影響，短期內聲音嘶啞、手足麻木等并發癥的發生率仍然偏高[1-2]。文獻[3]報道，與傳統的甲狀腺手術相比，被膜甲狀腺手術在減少喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷方面具有明顯的優勢。另外，雙極電刀的作用范圍僅限于鑷子兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠小于單極電刀，故傳統的雙極電刀主要用于顱腦外科、顯微外科、五官科等較為精細的手術中，將雙極電刀應用于甲狀腺手術也符合甲狀腺手術精細化操作的發展趨勢。筆者所在醫院近年來將雙極電刀應用到甲狀腺被膜解剖手術中，進一步降低了甲狀腺手術并發癥的發生率。現對這一成果進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2015 年 7 月期間因甲狀腺腫瘤于筆者所在醫院行至少一側腺葉切除術的患者為研究對象。納入標準：① 手術方式為單側腺葉及峽部切除，包括單側中央區淋巴結清掃及對側行甲狀腺部分切除者；② 術前無肢體麻木、抽搐，發音正常，電子鼻咽喉鏡檢查提示聲帶運動正常；③ 術前血鈣、血甲狀旁腺激素（PTH）處于正常范圍內（血鈣測定采用偶氮胂Ⅲ方法，正常參考值范圍為 2.03～2.54 mmol/L；血 PTH 測定采用酶免電化學發光法，正常參考值范圍為 15～65 ng/L）。排除標準：① 術前因腫瘤侵犯已出現聲音嘶啞者；② 術前合并甲狀腺功能亢進者；③ 胸骨后甲狀腺腫；④ 二次手術者。經過篩選，共有 203 例患者入組，所有患者均于筆者所在醫院接受由有經驗的彩超科醫師施行的甲狀腺彩超檢查，考慮惡性者行頸部增強 CT 檢查，術前電子鼻咽喉鏡檢查提示雙側聲帶運動正常。其中行傳統手術者 98 例，為對照組；行雙極電刀甲狀腺被膜解剖手術者 105 例，為觀察組。術前 2 組患者的血鈣和血 PTH 水平均在正常范圍之內，且 2 組患者的性別、年齡、疾病類型及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表 1。
表1
2 組患者的術前基本資料對比
1.2 手術方式
所有患者均采用靜吸復合全麻，于鎖骨上兩橫指沿頸部皮紋取弧形切口，沿頸白線切開，切開氣管前筋膜，暴露雙側甲狀腺。對照組采用普通電刀及超聲刀在甲狀腺真假被膜間分離，緊靠甲狀腺上下極分別結扎切斷甲狀腺上下動靜脈，注意仔細辨認上下甲狀旁腺并保留其血供，探查喉返神經至入喉處，在確定未損傷喉返神經的情況下結扎甲狀腺中靜脈。觀察組采用雙極電刀緊貼甲狀腺真被膜結扎甲狀腺上動靜脈，在處理甲狀腺下動脈時，不結扎甲狀腺下動脈主干，緊貼甲狀腺被膜離斷其分支，探查見到下位甲狀旁腺后采用雙極電刀緩慢離斷其與甲狀腺之間的組織，避免損傷下位甲狀旁腺的血供。緊貼甲狀腺真被膜分離甲狀腺背側，切斷并結扎甲狀腺中靜脈，直至氣管壁后切除患者甲狀腺腺葉及峽部，整個操作過程中無需刻意尋找喉返神經及甲狀旁腺。
1.3 相關定義
記錄手術時間和術中出血量。自切皮開始至完全閉合切口為止記錄為手術時間。術中出血量的評估采用目測法，采用切口紗布（規格為 10 cm×8 cm），1 塊完全為血液浸濕的切口紗布的吸血量為 20 mL，另外需加入創面沖洗前的吸引器內液體量。
所有患者術后未常規預防性補鈣，當出現癥狀性低鈣血癥時，根據監測的血鈣水平給予口服或靜脈補充葡萄糖酸鈣。術后第 1 天、第 4 天清晨復查血鈣和血 PTH，并觀察患者聲音嘶啞情況，術后任意一次監測結果低于正常參考值范圍（血鈣：2.03～2.54 mmol/L，血 PTH：15～65 ng/L）即診斷為暫時性低鈣血癥及暫時性甲狀旁腺功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退的診斷則按照 Vassiliou 等[4]報道的標準，即手術后 6 個月仍然需要口服補鈣和補充維生素 D 者。喉返神經損傷的診斷參照秦堅等[5]報道的標準：術后發生聲音嘶啞，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶居旁正中位，并伴有不同程度的聲帶張力下降，除外插管導致的環勺關節脫位者。對于喉返神經損傷患者，術后 6 個月仍存在發音障礙及聲帶麻痹，電子喉鏡提示聲帶位置和活動未恢復者定義為永久性喉返神經損傷[6]。
1.4 隨訪
術后采用電話回訪方式進行隨訪，告知患者術后 3 個月內每個月返院復查，隨訪內容包括是否出現手足麻木癥狀，并監測血鈣、血 PTH 及甲狀腺功能。隨訪截止時間為 2016 年 6 月 30 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對所得數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（ ）表示（均服從正態分布），統計方法采用成組t 檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術時間和術中出血量比較
203 例患者的手術過程基本順利，無手術死亡。對照組和觀察組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但對照組的術中出血量卻高于觀察組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術時間和術中出血量對比（
）
2.2 2 組患者的甲狀旁腺損傷情況比較
術中觀察到 27 例患者的 29 枚甲狀旁腺出現血液循環障礙或誤切，其中 19 枚來自于對照組，10 枚來自于觀察組，均即刻行甲狀旁腺自體移植術，切碎后種植于胸鎖乳突肌內。經術后常規病理檢查證實，切下的甲狀腺及淋巴組織標本中包括誤切的甲狀旁腺 11 枚（其中 6 枚來自于對照組，5 枚來自于觀察組），均來源于甲狀腺惡性腫瘤行中央區淋巴結清掃患者。術后發生暫時性低鈣血癥 25 例，其中對照組 18 例，觀察組 7 例；發生暫時性甲狀旁腺功能減退 38 例，其中對照組 24 例，觀察組 14 例。2 組患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退。2 組患者的暫時性低鈣血癥發生率（χ2=6.426，P<0.05）和暫時性甲狀旁腺功能減退發生率（χ2=4.147，P<0.05）比較差異均具有統計學意義，均是觀察組較低。
表3
2 組患者手術前后的血 PHT 和血鈣水平（
）
2.3 2 組患者的喉返神經損傷情況比較
術后對照組有 17 例患者出現聲音嘶啞表現，觀察組有 14 例患者出現聲音嘶啞表現，但 2 組患者均未出現飲水嗆咳等喉上神經損傷表現。2 組患者的聲音嘶啞發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.637，P＞0.05）。31 例聲音嘶啞患者經糖皮質激素、化痰等藥物對癥治療后逐步改善，未出現永久性聲音嘶啞患者。
2.4 隨訪結果
本組患者獲訪 198 例，其中對照組獲訪 96 例，觀察組獲訪 102 例，其余患者均因無法取得聯系而失訪。獲訪患者的隨訪時間為 12～30 個月，中位隨訪時間為 18.5 個月。隨訪期間患者無死亡，未出現因腫瘤復發而再次手術者，未出現因低鈣血癥引起的手足麻木等癥狀。
3 討論
隨著甲狀腺外科的發展，甲狀腺癌的手術治療逐漸規范，多個版本指南對甲狀腺癌手術的切除范圍做了一些規定。例如 2015 年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）更新的指南指出，腫瘤直徑大于 1 cm 的甲狀腺癌患者建議行全甲狀腺切除，少部分低復發風險患者可行單側腺葉切除[7]；美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）[8]規定，對考慮淋巴結轉移、雙側結節等患者行全甲狀腺切除；中華醫學會內分泌學分會等[9]的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南建議對腫瘤直徑＞4 cm 等高復發風險患者行全甲狀腺切除。與國外相比，中華醫學會內分泌學分會等[9]的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南對甲狀腺全切除持有相對謹慎的態度，但是至少切除甲狀腺癌患側腺葉的手術方式已經達成共識。另外，雖然甲狀腺良性腫瘤的手術原則是盡量保留正常甲狀腺組織，但是臨床中常常碰到一側或雙側無正常甲狀腺組織的情況，此時也需要行單側腺葉或全甲狀腺切除。
甲狀腺手術范圍的擴大在腫瘤治療方面降低了復發風險，但是會增加手術相關并發癥的發生概率。在專業劃分逐漸走向精細的情況下，由于對喉返神經解剖的重視，加上術中喉返神經監護儀的廣泛應用[10]，甲狀腺術后喉返神經損傷發生率比較低。復旦大學附屬腫瘤醫院[11]的資料顯示，僅 0.3% 的患者術后出現喉返神經麻痹。而甲狀旁腺作為機體維持體內血鈣和血磷平衡的重要內分泌器官，逐漸引起人們的重視[12]。近年國際的一項研究[1]顯示，甲狀腺手術中暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率仍較高，且手術范圍越大其并發癥發生率越高。因此，進一步提高甲狀腺手術成功率，降低甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷等并發癥的發生率仍然是甲狀腺外科面臨的重要問題。
甲狀腺被膜解剖技術要求緊靠甲狀腺真被膜解剖，遇到細小血管進行結扎，尤其在處理甲狀腺下極時應避免遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈，這樣不但能夠保留甲狀旁腺及其血供，同時還能夠有效地保護喉返神經和喉上神經，減少甲狀腺手術并發癥的發生[13-14]，它是建立在精確和熟練的甲狀腺外科解剖技術基礎之上的手術方式[15]。與傳統手術方式相比，精細被膜解剖技術在操作過程中自然暴露喉返神經，其優勢主要體現在：① 降低了喉返神經分離中造成的甲狀旁腺血供被破壞的發生機會；② 精細被膜解剖可以避免刻意顯露喉返神經，減少人為顯露神經過程中對神經的損傷；③ 精細被膜解剖技術使傳統手術中大面積出血的發生率降低，減少了因盲目止血引起神經損傷的機會[16]。據梁健文等[17]的報道，全甲狀腺切除手術中應用被膜解剖技術可以將暫時性喉返神經麻痹和暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率降低至 1.27% 及 2.53%，且未出現永久性喉返神經損傷和永久性甲狀旁腺功能減退。
甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜之間，其血液供應來源于甲狀腺上、下動脈，且主要來源于甲狀腺下動脈[18]，傳統甲狀腺手術中遵循的“上近下遠”的解剖原則容易影響甲狀旁腺的功能。甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退一方面是由于手術中誤切甲狀旁腺，另一方面則是由于手術中對甲狀旁腺血管的破壞導致其血供障礙，且由血供障礙引起的甲狀旁腺功能減退所占的比例更高，約 80% 是因術中結扎甲狀腺下動脈主干引起的[19]。而精細被膜解剖法遵循“上近下也近”“緊貼真被膜”的解剖原則，在進行甲狀腺切除操作時始終緊貼甲狀腺真被膜，分離結扎甲狀腺下動脈進出甲狀腺的 3 級終末血管分支，避免結扎甲狀腺下動脈主干[12]，減少對甲狀旁腺血供的影響，對下位甲狀旁腺的保護作用尤為突出，可降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率。
雙極電刀通過熱效應的原理封閉患者的局部病變、破損血管而達到止血的目的，同時其電凝過程中產生的熱量主要聚集作用于兩側鑷子夾持的少量組織內部，對周圍組織的損傷較小[20]。根據鄧偉光等[21]的總結，高頻雙極電凝具有利于精細解剖、熱損傷小、有效減少甲狀腺手術并發癥等優點，將雙極電刀應用于甲狀腺外科領域符合甲狀腺手術精細化操作的要求。近年來，國外已有報道[22]雙極電刀應用于甲狀腺外科是切實可行的，另外也有國內的部分報道[23-24]得出了雙極電刀具有組織損傷小、術后并發癥少等優勢的結論，非常適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管[25]。尤其需要注意的是，雙極電刀作為電外科手術的一種，仍然不可避免地存在一定程度的熱損傷效應，而甲狀腺手術在處理喉返神經入喉等處的操作時要求動作非常精細，對喉返神經的輕度刺激都可能引起聲音嘶啞，因此要求在雙極電刀導致組織蛋白凝固、脫水、彈力纖維收縮時即立刻停止電凝，以盡量減少熱傳導[26]。
本組資料結果表明，觀察組患者術后第 1 天和第 4 天的血 PTH 水平均高于對照組，考慮與精細被膜解剖能夠更好地保護甲狀旁腺功能有關。由于術后對出現低鈣血癥者會行補鈣治療，因此術后第 4 天觀察組和對照組的血鈣水平比較差異并無統計學意義。此外，本組資料結果還表明，觀察組的術中出血量較對照組減少；觀察組術后暫時性低鈣血癥發生率和暫時性甲狀旁腺功能減退發生率均低于對照組，而 2 組患者的聲音嘶啞發生率比較差異無統計學意義，這可能與樣本量偏小有關。由此可見，對于需要術中精細化操作的甲狀腺外科而言，雙極電刀的使用比普通電刀更具優勢。
綜上所述，甲狀腺手術中應用精細被膜解剖法能夠減少術后暫時性低鈣血癥和暫時性甲狀旁腺功能減退的發生，更好地保護甲狀旁腺血供，同時應用雙極電刀對周圍組織熱損傷小，止血效果確切，該種手術方式在未來甲狀腺外科中具有良好的應用前景，值得進一步推廣。
甲狀腺外科經歷了百余年的發展歷史，目前已逐漸走向規范化，國內多數三甲醫院都已設置了專門的甲狀腺外科，一定程度上降低了甲狀腺手術并發癥的發生率。目前包括術中探查喉返神經的甲狀腺真假被膜間解剖手術仍然是主流的手術方式，然而由于手術中牽拉、結扎止血等操作的影響，不可避免地會對喉返神經及甲狀旁腺產生一定的影響，短期內聲音嘶啞、手足麻木等并發癥的發生率仍然偏高[1-2]。文獻[3]報道，與傳統的甲狀腺手術相比，被膜甲狀腺手術在減少喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷方面具有明顯的優勢。另外，雙極電刀的作用范圍僅限于鑷子兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠小于單極電刀，故傳統的雙極電刀主要用于顱腦外科、顯微外科、五官科等較為精細的手術中，將雙極電刀應用于甲狀腺手術也符合甲狀腺手術精細化操作的發展趨勢。筆者所在醫院近年來將雙極電刀應用到甲狀腺被膜解剖手術中，進一步降低了甲狀腺手術并發癥的發生率。現對這一成果進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2015 年 7 月期間因甲狀腺腫瘤于筆者所在醫院行至少一側腺葉切除術的患者為研究對象。納入標準：① 手術方式為單側腺葉及峽部切除，包括單側中央區淋巴結清掃及對側行甲狀腺部分切除者；② 術前無肢體麻木、抽搐，發音正常，電子鼻咽喉鏡檢查提示聲帶運動正常；③ 術前血鈣、血甲狀旁腺激素（PTH）處于正常范圍內（血鈣測定采用偶氮胂Ⅲ方法，正常參考值范圍為 2.03～2.54 mmol/L；血 PTH 測定采用酶免電化學發光法，正常參考值范圍為 15～65 ng/L）。排除標準：① 術前因腫瘤侵犯已出現聲音嘶啞者；② 術前合并甲狀腺功能亢進者；③ 胸骨后甲狀腺腫；④ 二次手術者。經過篩選，共有 203 例患者入組，所有患者均于筆者所在醫院接受由有經驗的彩超科醫師施行的甲狀腺彩超檢查，考慮惡性者行頸部增強 CT 檢查，術前電子鼻咽喉鏡檢查提示雙側聲帶運動正常。其中行傳統手術者 98 例，為對照組；行雙極電刀甲狀腺被膜解剖手術者 105 例，為觀察組。術前 2 組患者的血鈣和血 PTH 水平均在正常范圍之內，且 2 組患者的性別、年齡、疾病類型及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表 1。
表1
2 組患者的術前基本資料對比
1.2 手術方式
所有患者均采用靜吸復合全麻，于鎖骨上兩橫指沿頸部皮紋取弧形切口，沿頸白線切開，切開氣管前筋膜，暴露雙側甲狀腺。對照組采用普通電刀及超聲刀在甲狀腺真假被膜間分離，緊靠甲狀腺上下極分別結扎切斷甲狀腺上下動靜脈，注意仔細辨認上下甲狀旁腺并保留其血供，探查喉返神經至入喉處，在確定未損傷喉返神經的情況下結扎甲狀腺中靜脈。觀察組采用雙極電刀緊貼甲狀腺真被膜結扎甲狀腺上動靜脈，在處理甲狀腺下動脈時，不結扎甲狀腺下動脈主干，緊貼甲狀腺被膜離斷其分支，探查見到下位甲狀旁腺后采用雙極電刀緩慢離斷其與甲狀腺之間的組織，避免損傷下位甲狀旁腺的血供。緊貼甲狀腺真被膜分離甲狀腺背側，切斷并結扎甲狀腺中靜脈，直至氣管壁后切除患者甲狀腺腺葉及峽部，整個操作過程中無需刻意尋找喉返神經及甲狀旁腺。
1.3 相關定義
記錄手術時間和術中出血量。自切皮開始至完全閉合切口為止記錄為手術時間。術中出血量的評估采用目測法，采用切口紗布（規格為 10 cm×8 cm），1 塊完全為血液浸濕的切口紗布的吸血量為 20 mL，另外需加入創面沖洗前的吸引器內液體量。
所有患者術后未常規預防性補鈣，當出現癥狀性低鈣血癥時，根據監測的血鈣水平給予口服或靜脈補充葡萄糖酸鈣。術后第 1 天、第 4 天清晨復查血鈣和血 PTH，并觀察患者聲音嘶啞情況，術后任意一次監測結果低于正常參考值范圍（血鈣：2.03～2.54 mmol/L，血 PTH：15～65 ng/L）即診斷為暫時性低鈣血癥及暫時性甲狀旁腺功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退的診斷則按照 Vassiliou 等[4]報道的標準，即手術后 6 個月仍然需要口服補鈣和補充維生素 D 者。喉返神經損傷的診斷參照秦堅等[5]報道的標準：術后發生聲音嘶啞，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶居旁正中位，并伴有不同程度的聲帶張力下降，除外插管導致的環勺關節脫位者。對于喉返神經損傷患者，術后 6 個月仍存在發音障礙及聲帶麻痹，電子喉鏡提示聲帶位置和活動未恢復者定義為永久性喉返神經損傷[6]。
1.4 隨訪
術后采用電話回訪方式進行隨訪，告知患者術后 3 個月內每個月返院復查，隨訪內容包括是否出現手足麻木癥狀，并監測血鈣、血 PTH 及甲狀腺功能。隨訪截止時間為 2016 年 6 月 30 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對所得數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（ ）表示（均服從正態分布），統計方法采用成組t 檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術時間和術中出血量比較
203 例患者的手術過程基本順利，無手術死亡。對照組和觀察組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但對照組的術中出血量卻高于觀察組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術時間和術中出血量對比（
）
2.2 2 組患者的甲狀旁腺損傷情況比較
術中觀察到 27 例患者的 29 枚甲狀旁腺出現血液循環障礙或誤切，其中 19 枚來自于對照組，10 枚來自于觀察組，均即刻行甲狀旁腺自體移植術，切碎后種植于胸鎖乳突肌內。經術后常規病理檢查證實，切下的甲狀腺及淋巴組織標本中包括誤切的甲狀旁腺 11 枚（其中 6 枚來自于對照組，5 枚來自于觀察組），均來源于甲狀腺惡性腫瘤行中央區淋巴結清掃患者。術后發生暫時性低鈣血癥 25 例，其中對照組 18 例，觀察組 7 例；發生暫時性甲狀旁腺功能減退 38 例，其中對照組 24 例，觀察組 14 例。2 組患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退。2 組患者的暫時性低鈣血癥發生率（χ2=6.426，P<0.05）和暫時性甲狀旁腺功能減退發生率（χ2=4.147，P<0.05）比較差異均具有統計學意義，均是觀察組較低。
表3
2 組患者手術前后的血 PHT 和血鈣水平（
）
2.3 2 組患者的喉返神經損傷情況比較
術后對照組有 17 例患者出現聲音嘶啞表現，觀察組有 14 例患者出現聲音嘶啞表現，但 2 組患者均未出現飲水嗆咳等喉上神經損傷表現。2 組患者的聲音嘶啞發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.637，P＞0.05）。31 例聲音嘶啞患者經糖皮質激素、化痰等藥物對癥治療后逐步改善，未出現永久性聲音嘶啞患者。
2.4 隨訪結果
本組患者獲訪 198 例，其中對照組獲訪 96 例，觀察組獲訪 102 例，其余患者均因無法取得聯系而失訪。獲訪患者的隨訪時間為 12～30 個月，中位隨訪時間為 18.5 個月。隨訪期間患者無死亡，未出現因腫瘤復發而再次手術者，未出現因低鈣血癥引起的手足麻木等癥狀。
3 討論
隨著甲狀腺外科的發展，甲狀腺癌的手術治療逐漸規范，多個版本指南對甲狀腺癌手術的切除范圍做了一些規定。例如 2015 年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）更新的指南指出，腫瘤直徑大于 1 cm 的甲狀腺癌患者建議行全甲狀腺切除，少部分低復發風險患者可行單側腺葉切除[7]；美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）[8]規定，對考慮淋巴結轉移、雙側結節等患者行全甲狀腺切除；中華醫學會內分泌學分會等[9]的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南建議對腫瘤直徑＞4 cm 等高復發風險患者行全甲狀腺切除。與國外相比，中華醫學會內分泌學分會等[9]的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南對甲狀腺全切除持有相對謹慎的態度，但是至少切除甲狀腺癌患側腺葉的手術方式已經達成共識。另外，雖然甲狀腺良性腫瘤的手術原則是盡量保留正常甲狀腺組織，但是臨床中常常碰到一側或雙側無正常甲狀腺組織的情況，此時也需要行單側腺葉或全甲狀腺切除。
甲狀腺手術范圍的擴大在腫瘤治療方面降低了復發風險，但是會增加手術相關并發癥的發生概率。在專業劃分逐漸走向精細的情況下，由于對喉返神經解剖的重視，加上術中喉返神經監護儀的廣泛應用[10]，甲狀腺術后喉返神經損傷發生率比較低。復旦大學附屬腫瘤醫院[11]的資料顯示，僅 0.3% 的患者術后出現喉返神經麻痹。而甲狀旁腺作為機體維持體內血鈣和血磷平衡的重要內分泌器官，逐漸引起人們的重視[12]。近年國際的一項研究[1]顯示，甲狀腺手術中暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率仍較高，且手術范圍越大其并發癥發生率越高。因此，進一步提高甲狀腺手術成功率，降低甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷等并發癥的發生率仍然是甲狀腺外科面臨的重要問題。
甲狀腺被膜解剖技術要求緊靠甲狀腺真被膜解剖，遇到細小血管進行結扎，尤其在處理甲狀腺下極時應避免遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈，這樣不但能夠保留甲狀旁腺及其血供，同時還能夠有效地保護喉返神經和喉上神經，減少甲狀腺手術并發癥的發生[13-14]，它是建立在精確和熟練的甲狀腺外科解剖技術基礎之上的手術方式[15]。與傳統手術方式相比，精細被膜解剖技術在操作過程中自然暴露喉返神經，其優勢主要體現在：① 降低了喉返神經分離中造成的甲狀旁腺血供被破壞的發生機會；② 精細被膜解剖可以避免刻意顯露喉返神經，減少人為顯露神經過程中對神經的損傷；③ 精細被膜解剖技術使傳統手術中大面積出血的發生率降低，減少了因盲目止血引起神經損傷的機會[16]。據梁健文等[17]的報道，全甲狀腺切除手術中應用被膜解剖技術可以將暫時性喉返神經麻痹和暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率降低至 1.27% 及 2.53%，且未出現永久性喉返神經損傷和永久性甲狀旁腺功能減退。
甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜之間，其血液供應來源于甲狀腺上、下動脈，且主要來源于甲狀腺下動脈[18]，傳統甲狀腺手術中遵循的“上近下遠”的解剖原則容易影響甲狀旁腺的功能。甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退一方面是由于手術中誤切甲狀旁腺，另一方面則是由于手術中對甲狀旁腺血管的破壞導致其血供障礙，且由血供障礙引起的甲狀旁腺功能減退所占的比例更高，約 80% 是因術中結扎甲狀腺下動脈主干引起的[19]。而精細被膜解剖法遵循“上近下也近”“緊貼真被膜”的解剖原則，在進行甲狀腺切除操作時始終緊貼甲狀腺真被膜，分離結扎甲狀腺下動脈進出甲狀腺的 3 級終末血管分支，避免結扎甲狀腺下動脈主干[12]，減少對甲狀旁腺血供的影響，對下位甲狀旁腺的保護作用尤為突出，可降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率。
雙極電刀通過熱效應的原理封閉患者的局部病變、破損血管而達到止血的目的，同時其電凝過程中產生的熱量主要聚集作用于兩側鑷子夾持的少量組織內部，對周圍組織的損傷較小[20]。根據鄧偉光等[21]的總結，高頻雙極電凝具有利于精細解剖、熱損傷小、有效減少甲狀腺手術并發癥等優點，將雙極電刀應用于甲狀腺外科領域符合甲狀腺手術精細化操作的要求。近年來，國外已有報道[22]雙極電刀應用于甲狀腺外科是切實可行的，另外也有國內的部分報道[23-24]得出了雙極電刀具有組織損傷小、術后并發癥少等優勢的結論，非常適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管[25]。尤其需要注意的是，雙極電刀作為電外科手術的一種，仍然不可避免地存在一定程度的熱損傷效應，而甲狀腺手術在處理喉返神經入喉等處的操作時要求動作非常精細，對喉返神經的輕度刺激都可能引起聲音嘶啞，因此要求在雙極電刀導致組織蛋白凝固、脫水、彈力纖維收縮時即立刻停止電凝，以盡量減少熱傳導[26]。
本組資料結果表明，觀察組患者術后第 1 天和第 4 天的血 PTH 水平均高于對照組，考慮與精細被膜解剖能夠更好地保護甲狀旁腺功能有關。由于術后對出現低鈣血癥者會行補鈣治療，因此術后第 4 天觀察組和對照組的血鈣水平比較差異并無統計學意義。此外，本組資料結果還表明，觀察組的術中出血量較對照組減少；觀察組術后暫時性低鈣血癥發生率和暫時性甲狀旁腺功能減退發生率均低于對照組，而 2 組患者的聲音嘶啞發生率比較差異無統計學意義，這可能與樣本量偏小有關。由此可見，對于需要術中精細化操作的甲狀腺外科而言，雙極電刀的使用比普通電刀更具優勢。
綜上所述，甲狀腺手術中應用精細被膜解剖法能夠減少術后暫時性低鈣血癥和暫時性甲狀旁腺功能減退的發生，更好地保護甲狀旁腺血供，同時應用雙極電刀對周圍組織熱損傷小，止血效果確切，該種手術方式在未來甲狀腺外科中具有良好的應用前景，值得進一步推廣。
