引用本文： 楊勇, 李衛平, 廖宗源, 熊輝, 張江南. 食管胃結合部腺癌的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 765-769. doi: 10.7507/1007-9424.201609058 復制
食管胃交界部（EGJ）是連接食管遠端與胃近端的區域，食管胃交界部腺癌（AEG）即指發生于此處的腺癌。由于 EGJ 的解剖學界限與賁門相似，臨床上又把 AEG 泛稱為賁門癌。AEG 相比于胃遠端癌和食管上段癌，具有特殊的生物學行為，且在預后方面，AEG 均有別于真正意義上的食管癌和胃癌，是一種獨特的臨床病理類型。AEG 的定義、病因、分型、淋巴結轉移規律、治療方法等方面尚存在爭議。筆者現總結了近年來 AEG 的研究進展，以提高對該病的進一步認識。
1 AEG 的定義及分型
1.1 AEG 的定義
AEG 的定義有很多，日本胃癌協會[1]定義 AEG 為食管胃連接線（齒狀線）上下 2 cm 區域內發生的腫瘤；之后 Siewert 等[2]于 1998 年進行了修正，定義為食管胃連接線上下 5 cm 范圍內的腺癌。日本胃癌協會的定義存在一些缺陷，其僅包含一小部分區域（上下 2 cm），并未對腫瘤類型進行區分，且其定義的 AEG 的組織學類型包括了鱗癌和腺癌。
1.2 AEG 的分型
目前關于 AEG 的分型主要有 Siewert 分型、世界衛生組織（WHO）分型及 Liver-PooL 分型。Siewert 等[2]根據癌腫主體部位與齒狀線的關系將 AEG 分為 3 型：Ⅰ 型指癌腫主體位于齒狀線上 1～5 cm 范圍內，Ⅱ 型指癌腫主體位于齒狀線上 1 cm 到齒狀線下 2 cm 的范圍內，Ⅲ 型指癌腫主體位于齒狀線下 2～5 cm 范圍內。但在臨床中確定 Siewert 分型時常常遇到挑戰，因為胃的充盈度、人的體形和身體姿勢變化都會影響胃的大小和形態，且在體內和體外進行標本的測量也常得到不同的結果。目前，日本胃癌協會的分類在胃癌分類這方面顯得更加科學，根據《日本治療指南（第 3 版）》[3]，胃在解剖上可由胃小彎向胃大彎的連線均分為上（U）、中（M）及下（L）三部分[4]。因此也有文獻[5]報道，可將 AEG 定義為位于胃近端 1/3 和食管下部（齒狀線上 5 cm 以內）的腺癌。此外，2000 年消化道腫瘤分類提出了一種新的分類法，根據這一分類，可將發生于齒狀線附近的腫瘤分為 3 型，食管腺癌全部位于齒狀線上方，AEG 跨過齒狀線，近端胃腺癌全部位于齒狀線下方，此分類的優點是便于區分臨床特征各不相同的食管與近端胃腺癌。此外，英國利物浦 Dolan 等[6]對遠端食管癌和賁門癌的臨床流行病學、病理學、分子機制等進行研究后提出了 Liver-PooL 分型，此分型將自咽至十二指腸間的上消化道分為食管、EGJ 以及胃三部分。Siewert 分型是當前較為公認的AEG分型，目前 Siewert 分型已被國際胃癌協會[7]、國際食管疾病學會[8]等學術機構所接受。
2 AEG 的病因學進展
2.1 胃食管反流病
長期的胃食管反流可導致食管炎，在此基礎上演變成腸化生，經異型增生進而發展為下段食管腺癌，這是 SiewertⅠ 型 AEG 的重要致病因素。有文獻[9]報道，SiewertⅠ 型 AEG 與胃食管反流病相關，但胃食管反流病與 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 之間卻并未發現有密切聯系。胃食管反流病導致食管腺癌的發病機制是，患者黏膜受反流物中的胃酸、胃蛋白酶、非結合膽鹽、胰酶等攻擊因子攻擊，長期刺激致損傷黏膜，使食管鱗狀上皮被破壞，誘發食管黏膜發生腸上皮化生并最終發生癌變[10]。
2.2 Barrett 食管（BE）
我國《 Barrett 食管診治共識（2011 修訂版，重慶）》[11]將 BE 定義為食管下段鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴或不伴腸化生，其中伴有腸化生被認為是食管腺癌的癌前病變。BE 在我國的發生率較低，而在西方國家幾乎所有的食管腺癌均發生于 BE 后，BE 被認為是食管腺癌的癌前病變[12]。越來越多的學者認為，中國人的 AEG 多為賁門腺癌[13]，真正的食管腺癌較少。因此，可以認為，BE 與美國人 AEG 的發生有著密切的關聯，而BE與中國人 AEG 的相關性還需近一步研究證實。
2.3 幽門螺桿菌（HP）感染
HP 感染與胃癌密切相關，這已得到全世界學者的普遍認可，然而 HP 與 AEG 發生的相關性卻存在爭議。國外學者[14]推測 HP 是 BE 的保護因素，該研究結果提示 HP 可提高食管下括約肌壓力、降低胃內酸度及影響食管對酸的敏感性。國內學者[15]認為，HP 在 BE 發生中的作用尚存在爭議。目前大多學者[16-17]認為，HP 感染是 AEG 的致病因素，當機械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導致炎癥、糜爛發生時，HP 可通過其外層的植物血凝素選擇性地與黏液層和上皮細胞膜的碳水化合物結合，并呈聚集生長，其所含的空泡毒素、尿素酶、磷脂等釋放可進一步損傷黏膜上皮細胞，引起炎性細胞浸潤，進而導致萎縮、腸上皮化生或不典型增生，并在此基礎上進一步發展為癌。國外學者[18]報道，HP 感染對 EGJ 的影響較大，因此 HP 在 AEG 發病過程中的確切機制尚需進一步研究。
3 AEG 的淋巴結轉移規律
AEG 的主要轉移方式是淋巴結轉移，因此，掌握淋巴結的轉移規律并選擇合適的淋巴結清掃范圍可明顯提高 AEG 患者的生存率。Feith 等[19]研究發現，SiewertⅠ 型 AEG 的縱隔淋巴結轉移率為 15%，而食管裂孔旁淋巴結轉移率高達 50%，此外 SiewertⅠ 型 AEG 可轉移至胃大小彎、胃左動脈、腹腔動脈周圍等處的淋巴結。因此 SiewertⅠ 型 AEG 應重點清掃 No.110、111、20、1、2、3a、3b、4sa、4sb、7 組等部位淋巴結，其次為 No.8a、9、10、11p、11d、5、6 及 19 組淋巴結[20]，而 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 應重點清掃腹腔淋巴結，要求施行標準的 D2 根治術，對伴有食管浸潤的患者需選擇性行下縱隔淋巴結清掃。
4 治療
4.1 手術治療
由于 AEG 采用單純手術治療的預后較差，因此很多學者認為，針對 AEG 應采取手術為主的綜合治療[21]。手術治療的首要目標是，完全切除腫瘤的原發灶并徹底清掃區域淋巴結。
4.1.1 SiewertⅠ 型 AEG 的手術徑路和切除范圍 臨床上 SiewertⅠ 型 AEG 的手術徑路主要包括經胸和經腹徑路兩類，經胸包括經左胸、經右胸、經左側胸腹聯合徑路等，經腹徑路通常采用的是經腹食管裂孔徑路（TH 徑路）。經胸徑路的手術暴露充分，縱隔淋巴結清掃徹底，能夠切除足夠長的食管，保證切緣陰性，但經胸徑路的肺部并發癥、乳糜漏以及切口感染率高于經腹徑路。Hulscher 等[22]研究發現，對 SiewertⅠ 型 AEG 患者，經腹徑路組和經胸徑路組患者的術后生存率比較差異無統計學意義，但 2 組患者的生存曲線出現分離趨勢，因此，經胸徑路組患者可能有生存獲益。目前大多數學者認為，SiewertⅠ 型 AEG 首選經胸徑路手術，而TH徑路更適用于高齡、心肺功能儲備差及不能耐受經胸手術的患者[23]。SiewertⅠ 型 AEG 的手術切除范圍包括遠端食管切除聯合近端胃大部分切除。
4.1.2 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術徑路與切除范圍 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術徑路包括經左側胸腹聯合徑路和 TH 徑路兩類。經左側胸腹聯合徑路能保證食管上切緣陰性，保證縱隔淋巴結的徹底清掃和便于消化道的重建。長期以來，經左側胸腹聯合徑路一直是 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 的首選手術徑路。然而，Kurokawa 等[24]的研究表明，經左側胸腹聯合徑路并沒有提高 AEG 患者的 5 年生存率，但卻增加了手術并發癥發生率和圍手術期死亡率。研究[25]表明，TH 徑路在保證手術安全的前提下可以滿足淋巴結清掃的要求。目前對于 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術入路已基本達成共識：SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選 TH 徑路[26]，經左側胸腹聯合徑路僅適用于腫瘤浸潤食管 3 cm 以上且可行根治手術的患者。
SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 手術范圍爭論的焦點是選擇全胃切除還是近端胃大部分切除。國內學者[27]建議，SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除。國外文獻[28]報道，SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 最常用的手術方式為經腹全胃切除和經擴大食管裂孔遠端食管切除。國外的一項研究[29]表明，近端早期胃癌行全胃切除或近端胃切除術后的5年生存曲線比較差異無統計學意義。Nozaki 等[30]認為，對于 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 應采用全胃切除術，其依據為：近端胃癌的惡性程度較高，全胃切除術可提高根治程度；此外，近端胃大部切除術還會導致反流性食管炎、吻合口狹窄及長期反流性食管炎引起的食管腺癌。然而有其他研究者[31]認為，對大多數 AEG 患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果。此外，全胃切除術有導致無胃綜合征的可能，有部分患者無胃綜合征的癥狀較重，嚴重影響患者術后的生存質量[32]。目前大多認為，SiewerttⅡ、Ⅲ 型進展期 AEG 采用經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除[33]。近端胃大部切除僅適用于 T1 期癌腫，且必須保留遠側 1/2 以上的胃。關于食管切除的范圍，通常認為早期腫瘤上切緣應距離腫瘤邊緣 2～3 cm，進展期腫瘤上切緣應距離腫瘤邊緣 4～5 cm。
4.2 內鏡微創治療
內鏡微創治療主要包括內鏡下黏膜切除術（EMR）及內鏡下黏膜剝離術（ESD）兩種。日本《胃癌治療指南（第 3 版）》規定，T1a 期 AEG 患者可考慮行 EMR 及 ESD[34]。兩種內鏡微創手術與傳統的開腹手術相比，5 年生存率差別不大，基本上可以達到根治的目的；與開腹手術相比，兩種內鏡微創手術均具有創傷小和術后恢復快的特點[35]。內鏡治療的適用條件是：中分化或高分化，缺乏淋巴血管侵犯、病變直徑小于 3 cm 且局限于黏膜的腫瘤[5]。如果腫瘤直徑超過 2 cm，EMR 不能一次性切除，則需采用分片切除法（EPMP）。EPMP 容易造成病變殘留和復發，而 ESD 則可以很好地解決這個問題[35]，但 ESD 的操作技術要求高，如治療不完全或腫瘤侵犯黏膜下層，則需追加外科治療。
4.3 新輔助治療
進展期 AEG 的輔助放化療效果在許多研究中都已得到驗證。2013 年胃癌薈萃分析協作組開展了一項 meta 分析[36]，該 meta 分析共納入了 14 項隨機對照研究，共 2 422 例患者，其研究結果顯示：與單純手術切除比較，可切除的胃癌或食管癌行圍術期化療能夠帶來顯著的生存獲益，后者的 5 年相對生存率和絕對生存率分別提高了 19% 和 9%；與上消化道其他部位的腫瘤比較，AEG 的生存獲益更大，且放、化療的效果又優于單純化療。最近另一項 meta 分析[37]結果也顯示，術前行化療或放、化療并沒有增加術后病死率和并發癥發生率，肯定了新輔助治療的安全性。2015 年荷蘭 CROSS 試驗[38]結果顯示：術前對 AEG 患者采用卡鉑和紫杉醇聯合放療后，接受術前放、化療的 AEG 患者的中位生存時間為 43.2 個月，與單純手術組（27.1 個月）比較，前者明顯延長（P=0.038）。這些報道均證實了圍手術期放、化療作為 AEG 輔助治療手段對患者遠期生存帶來的獲益。
4.4 靶向治療
有研究[39-40]曾報道，人表皮生長因子受體 2（HER-2）基因在胃癌組織中呈高表達。在正常情況下，HER-2 基因處于非激活狀態，當受到體內外某些因素作用后被激活，從而具有腫瘤轉化活性，最終導致腫瘤的復發和轉移。Soularue 等[41]開展了 ToGA 多中心的隨機對照臨床研究，該研究者在 5-氟尿嘧啶+順鉑標準化療方案中加入了曲妥珠單抗，結果顯示，曲妥珠單抗聯合化療方案可以使 HER-2 陽性的晚期 AEG 患者的中位生存時間延長。目前美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）胃癌指南已經將該化療方案歸入二線的化療方案[42]。
4.5 多學科團隊（MDT）在 AEG 診斷與治療中的應用
MDT 理念在歐美國家腫瘤學術界開始興起，并逐漸在全世界范圍內得到倡導和推廣，目前已得到廣泛認同。AEG 是一種解剖部位特殊的惡性腫瘤，在術前分型、手術治療、圍手術期治療等方面尚未達成共識，因此建立和推廣 MDT 診斷與治療模式很有必要。AEG 診斷與治療的 MDT 核心成員中應包括胃腸外科、腫瘤內科、消化內科、內鏡中心、放療科、放射科、病理科、胸外科和麻醉醫師的共同參與[43]。
5 小結
AEG 具有獨特的組織學、生物學及臨床病理學特征，其發病因素和治療原則一直存在爭議。目前，Siewert 分型是較為公認的分型，胃食管反流病、BE 和 HP 感染可能是其發病的重要因素。SiewertⅠ 型 AEG 患者由于其淋巴結轉移規律符合食管下段癌的轉移規律，需清掃胸腔及腹腔淋巴結；SiewertⅡ、Ⅲ 型 AGE 需重點清掃腹腔淋巴結，且對伴有食管浸潤者需選擇性地行下縱隔淋巴結的清掃。SiewertⅠ 型 AEG 患者首選經胸徑路手術，而 TH 徑路更適用于高齡、心肺功能儲備差及不能耐受經胸手術的患者。SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選 TH 徑路，推薦經腹全胃切除及經隔肌裂孔食管遠端部分切除。內鏡微創技術、新輔助治療、靶向治療、MDT 等治療方法或理念越來越受到重視。在腫瘤治療個體化的時代如何將各種治療方法有機地結合起來，選擇最佳治療方案，仍需要多中心大樣本的臨床實驗結果支持。
食管胃交界部（EGJ）是連接食管遠端與胃近端的區域，食管胃交界部腺癌（AEG）即指發生于此處的腺癌。由于 EGJ 的解剖學界限與賁門相似，臨床上又把 AEG 泛稱為賁門癌。AEG 相比于胃遠端癌和食管上段癌，具有特殊的生物學行為，且在預后方面，AEG 均有別于真正意義上的食管癌和胃癌，是一種獨特的臨床病理類型。AEG 的定義、病因、分型、淋巴結轉移規律、治療方法等方面尚存在爭議。筆者現總結了近年來 AEG 的研究進展，以提高對該病的進一步認識。
1 AEG 的定義及分型
1.1 AEG 的定義
AEG 的定義有很多，日本胃癌協會[1]定義 AEG 為食管胃連接線（齒狀線）上下 2 cm 區域內發生的腫瘤；之后 Siewert 等[2]于 1998 年進行了修正，定義為食管胃連接線上下 5 cm 范圍內的腺癌。日本胃癌協會的定義存在一些缺陷，其僅包含一小部分區域（上下 2 cm），并未對腫瘤類型進行區分，且其定義的 AEG 的組織學類型包括了鱗癌和腺癌。
1.2 AEG 的分型
目前關于 AEG 的分型主要有 Siewert 分型、世界衛生組織（WHO）分型及 Liver-PooL 分型。Siewert 等[2]根據癌腫主體部位與齒狀線的關系將 AEG 分為 3 型：Ⅰ 型指癌腫主體位于齒狀線上 1～5 cm 范圍內，Ⅱ 型指癌腫主體位于齒狀線上 1 cm 到齒狀線下 2 cm 的范圍內，Ⅲ 型指癌腫主體位于齒狀線下 2～5 cm 范圍內。但在臨床中確定 Siewert 分型時常常遇到挑戰，因為胃的充盈度、人的體形和身體姿勢變化都會影響胃的大小和形態，且在體內和體外進行標本的測量也常得到不同的結果。目前，日本胃癌協會的分類在胃癌分類這方面顯得更加科學，根據《日本治療指南（第 3 版）》[3]，胃在解剖上可由胃小彎向胃大彎的連線均分為上（U）、中（M）及下（L）三部分[4]。因此也有文獻[5]報道，可將 AEG 定義為位于胃近端 1/3 和食管下部（齒狀線上 5 cm 以內）的腺癌。此外，2000 年消化道腫瘤分類提出了一種新的分類法，根據這一分類，可將發生于齒狀線附近的腫瘤分為 3 型，食管腺癌全部位于齒狀線上方，AEG 跨過齒狀線，近端胃腺癌全部位于齒狀線下方，此分類的優點是便于區分臨床特征各不相同的食管與近端胃腺癌。此外，英國利物浦 Dolan 等[6]對遠端食管癌和賁門癌的臨床流行病學、病理學、分子機制等進行研究后提出了 Liver-PooL 分型，此分型將自咽至十二指腸間的上消化道分為食管、EGJ 以及胃三部分。Siewert 分型是當前較為公認的AEG分型，目前 Siewert 分型已被國際胃癌協會[7]、國際食管疾病學會[8]等學術機構所接受。
2 AEG 的病因學進展
2.1 胃食管反流病
長期的胃食管反流可導致食管炎，在此基礎上演變成腸化生，經異型增生進而發展為下段食管腺癌，這是 SiewertⅠ 型 AEG 的重要致病因素。有文獻[9]報道，SiewertⅠ 型 AEG 與胃食管反流病相關，但胃食管反流病與 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 之間卻并未發現有密切聯系。胃食管反流病導致食管腺癌的發病機制是，患者黏膜受反流物中的胃酸、胃蛋白酶、非結合膽鹽、胰酶等攻擊因子攻擊，長期刺激致損傷黏膜，使食管鱗狀上皮被破壞，誘發食管黏膜發生腸上皮化生并最終發生癌變[10]。
2.2 Barrett 食管（BE）
我國《 Barrett 食管診治共識（2011 修訂版，重慶）》[11]將 BE 定義為食管下段鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴或不伴腸化生，其中伴有腸化生被認為是食管腺癌的癌前病變。BE 在我國的發生率較低，而在西方國家幾乎所有的食管腺癌均發生于 BE 后，BE 被認為是食管腺癌的癌前病變[12]。越來越多的學者認為，中國人的 AEG 多為賁門腺癌[13]，真正的食管腺癌較少。因此，可以認為，BE 與美國人 AEG 的發生有著密切的關聯，而BE與中國人 AEG 的相關性還需近一步研究證實。
2.3 幽門螺桿菌（HP）感染
HP 感染與胃癌密切相關，這已得到全世界學者的普遍認可，然而 HP 與 AEG 發生的相關性卻存在爭議。國外學者[14]推測 HP 是 BE 的保護因素，該研究結果提示 HP 可提高食管下括約肌壓力、降低胃內酸度及影響食管對酸的敏感性。國內學者[15]認為，HP 在 BE 發生中的作用尚存在爭議。目前大多學者[16-17]認為，HP 感染是 AEG 的致病因素，當機械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導致炎癥、糜爛發生時，HP 可通過其外層的植物血凝素選擇性地與黏液層和上皮細胞膜的碳水化合物結合，并呈聚集生長，其所含的空泡毒素、尿素酶、磷脂等釋放可進一步損傷黏膜上皮細胞，引起炎性細胞浸潤，進而導致萎縮、腸上皮化生或不典型增生，并在此基礎上進一步發展為癌。國外學者[18]報道，HP 感染對 EGJ 的影響較大，因此 HP 在 AEG 發病過程中的確切機制尚需進一步研究。
3 AEG 的淋巴結轉移規律
AEG 的主要轉移方式是淋巴結轉移，因此，掌握淋巴結的轉移規律并選擇合適的淋巴結清掃范圍可明顯提高 AEG 患者的生存率。Feith 等[19]研究發現，SiewertⅠ 型 AEG 的縱隔淋巴結轉移率為 15%，而食管裂孔旁淋巴結轉移率高達 50%，此外 SiewertⅠ 型 AEG 可轉移至胃大小彎、胃左動脈、腹腔動脈周圍等處的淋巴結。因此 SiewertⅠ 型 AEG 應重點清掃 No.110、111、20、1、2、3a、3b、4sa、4sb、7 組等部位淋巴結，其次為 No.8a、9、10、11p、11d、5、6 及 19 組淋巴結[20]，而 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 應重點清掃腹腔淋巴結，要求施行標準的 D2 根治術，對伴有食管浸潤的患者需選擇性行下縱隔淋巴結清掃。
4 治療
4.1 手術治療
由于 AEG 采用單純手術治療的預后較差，因此很多學者認為，針對 AEG 應采取手術為主的綜合治療[21]。手術治療的首要目標是，完全切除腫瘤的原發灶并徹底清掃區域淋巴結。
4.1.1 SiewertⅠ 型 AEG 的手術徑路和切除范圍 臨床上 SiewertⅠ 型 AEG 的手術徑路主要包括經胸和經腹徑路兩類，經胸包括經左胸、經右胸、經左側胸腹聯合徑路等，經腹徑路通常采用的是經腹食管裂孔徑路（TH 徑路）。經胸徑路的手術暴露充分，縱隔淋巴結清掃徹底，能夠切除足夠長的食管，保證切緣陰性，但經胸徑路的肺部并發癥、乳糜漏以及切口感染率高于經腹徑路。Hulscher 等[22]研究發現，對 SiewertⅠ 型 AEG 患者，經腹徑路組和經胸徑路組患者的術后生存率比較差異無統計學意義，但 2 組患者的生存曲線出現分離趨勢，因此，經胸徑路組患者可能有生存獲益。目前大多數學者認為，SiewertⅠ 型 AEG 首選經胸徑路手術，而TH徑路更適用于高齡、心肺功能儲備差及不能耐受經胸手術的患者[23]。SiewertⅠ 型 AEG 的手術切除范圍包括遠端食管切除聯合近端胃大部分切除。
4.1.2 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術徑路與切除范圍 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術徑路包括經左側胸腹聯合徑路和 TH 徑路兩類。經左側胸腹聯合徑路能保證食管上切緣陰性，保證縱隔淋巴結的徹底清掃和便于消化道的重建。長期以來，經左側胸腹聯合徑路一直是 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 的首選手術徑路。然而，Kurokawa 等[24]的研究表明，經左側胸腹聯合徑路并沒有提高 AEG 患者的 5 年生存率，但卻增加了手術并發癥發生率和圍手術期死亡率。研究[25]表明，TH 徑路在保證手術安全的前提下可以滿足淋巴結清掃的要求。目前對于 SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 的手術入路已基本達成共識：SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選 TH 徑路[26]，經左側胸腹聯合徑路僅適用于腫瘤浸潤食管 3 cm 以上且可行根治手術的患者。
SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 手術范圍爭論的焦點是選擇全胃切除還是近端胃大部分切除。國內學者[27]建議，SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除。國外文獻[28]報道，SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 最常用的手術方式為經腹全胃切除和經擴大食管裂孔遠端食管切除。國外的一項研究[29]表明，近端早期胃癌行全胃切除或近端胃切除術后的5年生存曲線比較差異無統計學意義。Nozaki 等[30]認為，對于 SiewerttⅡ、Ⅲ 型 AEG 應采用全胃切除術，其依據為：近端胃癌的惡性程度較高，全胃切除術可提高根治程度；此外，近端胃大部切除術還會導致反流性食管炎、吻合口狹窄及長期反流性食管炎引起的食管腺癌。然而有其他研究者[31]認為，對大多數 AEG 患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果。此外，全胃切除術有導致無胃綜合征的可能，有部分患者無胃綜合征的癥狀較重，嚴重影響患者術后的生存質量[32]。目前大多認為，SiewerttⅡ、Ⅲ 型進展期 AEG 采用經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除[33]。近端胃大部切除僅適用于 T1 期癌腫，且必須保留遠側 1/2 以上的胃。關于食管切除的范圍，通常認為早期腫瘤上切緣應距離腫瘤邊緣 2～3 cm，進展期腫瘤上切緣應距離腫瘤邊緣 4～5 cm。
4.2 內鏡微創治療
內鏡微創治療主要包括內鏡下黏膜切除術（EMR）及內鏡下黏膜剝離術（ESD）兩種。日本《胃癌治療指南（第 3 版）》規定，T1a 期 AEG 患者可考慮行 EMR 及 ESD[34]。兩種內鏡微創手術與傳統的開腹手術相比，5 年生存率差別不大，基本上可以達到根治的目的；與開腹手術相比，兩種內鏡微創手術均具有創傷小和術后恢復快的特點[35]。內鏡治療的適用條件是：中分化或高分化，缺乏淋巴血管侵犯、病變直徑小于 3 cm 且局限于黏膜的腫瘤[5]。如果腫瘤直徑超過 2 cm，EMR 不能一次性切除，則需采用分片切除法（EPMP）。EPMP 容易造成病變殘留和復發，而 ESD 則可以很好地解決這個問題[35]，但 ESD 的操作技術要求高，如治療不完全或腫瘤侵犯黏膜下層，則需追加外科治療。
4.3 新輔助治療
進展期 AEG 的輔助放化療效果在許多研究中都已得到驗證。2013 年胃癌薈萃分析協作組開展了一項 meta 分析[36]，該 meta 分析共納入了 14 項隨機對照研究，共 2 422 例患者，其研究結果顯示：與單純手術切除比較，可切除的胃癌或食管癌行圍術期化療能夠帶來顯著的生存獲益，后者的 5 年相對生存率和絕對生存率分別提高了 19% 和 9%；與上消化道其他部位的腫瘤比較，AEG 的生存獲益更大，且放、化療的效果又優于單純化療。最近另一項 meta 分析[37]結果也顯示，術前行化療或放、化療并沒有增加術后病死率和并發癥發生率，肯定了新輔助治療的安全性。2015 年荷蘭 CROSS 試驗[38]結果顯示：術前對 AEG 患者采用卡鉑和紫杉醇聯合放療后，接受術前放、化療的 AEG 患者的中位生存時間為 43.2 個月，與單純手術組（27.1 個月）比較，前者明顯延長（P=0.038）。這些報道均證實了圍手術期放、化療作為 AEG 輔助治療手段對患者遠期生存帶來的獲益。
4.4 靶向治療
有研究[39-40]曾報道，人表皮生長因子受體 2（HER-2）基因在胃癌組織中呈高表達。在正常情況下，HER-2 基因處于非激活狀態，當受到體內外某些因素作用后被激活，從而具有腫瘤轉化活性，最終導致腫瘤的復發和轉移。Soularue 等[41]開展了 ToGA 多中心的隨機對照臨床研究，該研究者在 5-氟尿嘧啶+順鉑標準化療方案中加入了曲妥珠單抗，結果顯示，曲妥珠單抗聯合化療方案可以使 HER-2 陽性的晚期 AEG 患者的中位生存時間延長。目前美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）胃癌指南已經將該化療方案歸入二線的化療方案[42]。
4.5 多學科團隊（MDT）在 AEG 診斷與治療中的應用
MDT 理念在歐美國家腫瘤學術界開始興起，并逐漸在全世界范圍內得到倡導和推廣，目前已得到廣泛認同。AEG 是一種解剖部位特殊的惡性腫瘤，在術前分型、手術治療、圍手術期治療等方面尚未達成共識，因此建立和推廣 MDT 診斷與治療模式很有必要。AEG 診斷與治療的 MDT 核心成員中應包括胃腸外科、腫瘤內科、消化內科、內鏡中心、放療科、放射科、病理科、胸外科和麻醉醫師的共同參與[43]。
5 小結
AEG 具有獨特的組織學、生物學及臨床病理學特征，其發病因素和治療原則一直存在爭議。目前，Siewert 分型是較為公認的分型，胃食管反流病、BE 和 HP 感染可能是其發病的重要因素。SiewertⅠ 型 AEG 患者由于其淋巴結轉移規律符合食管下段癌的轉移規律，需清掃胸腔及腹腔淋巴結；SiewertⅡ、Ⅲ 型 AGE 需重點清掃腹腔淋巴結，且對伴有食管浸潤者需選擇性地行下縱隔淋巴結的清掃。SiewertⅠ 型 AEG 患者首選經胸徑路手術，而 TH 徑路更適用于高齡、心肺功能儲備差及不能耐受經胸手術的患者。SiewertⅡ、Ⅲ 型 AEG 首選 TH 徑路，推薦經腹全胃切除及經隔肌裂孔食管遠端部分切除。內鏡微創技術、新輔助治療、靶向治療、MDT 等治療方法或理念越來越受到重視。在腫瘤治療個體化的時代如何將各種治療方法有機地結合起來，選擇最佳治療方案，仍需要多中心大樣本的臨床實驗結果支持。